Formulier risico-inventarisatie op cliëntniveau

Formulier risico-inventarisatie op cliëntniveau
Cliëntgegevens
Naam:
BSN:
Cliëntnummer Mainport:
Datum:
Ingevuld door (naam begeleider):
In samenspraak met cliënt:
Ja
Nee, omdat
Hebben zich afgelopen jaar incidenten of voorvallen voorgedaan bij
de REAKTGROEP waar de cliënt bij betrokken was (check Mainport)?1
Zo ja, welke en zijn hier toekomstige risico’s uit af te leiden?
1. Lichamelijke gezondheid
Is er op dit punt
sprake van een
risico?
Nee
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
Diabetes
Epilepsie
Beperkt gehoorvermogen (ondanks hulpmiddelen)
Beperkt gezichtvermogen (ondanks hulpmiddelen)
Hartklachten
Medicatiegebruik
Overig, nl:
2. Psychische gezondheid
Is er op dit punt
sprake van een
risico?
Nee
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
1
Ja
Indien ja:
maatregel of
verhoogde
aandacht nodig?
Nee
Ja
Ja
Indien ja:
maatregel of
verhoogde
aandacht nodig?
Nee
Ja
Alcoholverslaving
Drugsverslaving
Suïcidaal
Depressief
Psychoses
Zelfverwonding
Overig, nl:
Deze vraag kan tijdens de 1e risico-inventarisatie worden overgeslagen.
1 maart 2013; versie 1.2
1
3. Gedrag en omgang
Is er op dit punt
sprake van een
risico?
Nee
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.0
Fysiek geweld
Verbale agressie
Gebrekkig ziekte-inzicht
Seksueel probleemgedrag
Prikkelgevoelig
Moeite met gezag / leidinggevenden
Moeite met (gedrag van) andere cliënten
Relatie met andere cliënt van de
REAKTGROEP2
Strafbare feiten
Overig, nl:
4. Cliëntveiligheid
Is er op dit punt
sprake van een
risico?
Nee
4.1
4.2
4.3
4.4
Nr.
Ja
Indien ja:
maatregel of
verhoogde
aandacht nodig?
Nee
Ja
Ja
Indien ja:
maatregel of
verhoogde
aandacht nodig?
Nee
Ja
Zelfverwaarlozing
Vervuiling
Eenzaamheid
Overig, nl:
Te nemen maatregelen (bv. begeleidingsafspraken)
en/of aandachtspunten n.a.v. de risico–inventarisatie
Risico’s kunnen liggen in bijvoorbeeld een explosieve of stukgelopen liefdesrelatie, verbroken vriendschap,
jaloezie, niet afgeloste geldschuld etc.
2
1 maart 2013; versie 1.2
2