Behandeling van type 2 diabetes

Diabetes, opstarten van
insulinebehandeling
Dr. P. Abrams
Sint Augustinus - Sint–Vincentiusziekenhuis
Antwerpen
21/03/2009
Indicaties voor opstarten
insulinetherapie
• type 1 diabetespatiënten
• type 2 diabetespatiënten met onvoldoende
metabole controle onder orale medicatie
• sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min )
• leverfunctiestoornissen
2
3
Doelstellingen van de
behandeling met insuline
• preventie van typische complicaties van
diabetes door een optimale metabole controle
• aanpassing van de behandelingsschema’s aan
de betrokken patiënten om de sociale en
professionele activiteiten zoveel mogelijk te
integreren in een ‘normaal’ leven
4
Algoritme in de behandeling van diabetes mellitus
Daarom....“Nieuw” behandelingsalgoritme
voor type 2 diabetes
Diabetes
5 Care 2008
Nieuw behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes
Consensus statement van “American Diabetes Association” &
“European Association for the Study of Diabetes”
Stap 1
Stap 2
Toevoegen van
sulfonylureum
Verandering van
levensstijl
+
metformine
Dieet
+
na 3 maanden
Indien
Hb A1c  7 %
of
Toevoegen van
glitazone
Stap 3
Indien
Hb A1c  7 %
na 3 maanden
Indien
Hb A1c  7 %
na 3 maanden
Toevoegen van
basale insuline of
sulfonylureum
of
Toevoegen van
basale insuline
Indien
Hb A1c  7 %
na 3 maanden
6
Toevoegen van basale
insuline of glitazone
Intensifiëren van
insuline behandeling
Insulinetherapie
alleen of in combinatie met
orale antidiabetica
•
•
•
•
insulinedeficiëntie versus resistentie
nierinsufficiëntie – leverfalen
Glucophage behouden tenzij contra-indicatie
Glitazones mogen NIET gecombineerd worden
met insuline
• max. dosis perorale medicatie
7
• Metformine (Glucophage 3 000 mg / Metformax)
• Repaglinide (Novonorm 16 mg)
• Pioglitazones (Actos 30 mg )
• Rosiglitazones (Avandia 8 mg)
• Combinatieproducten (Glucovance, Eucreas)
8
• Glibenclamide (Daonil, Euglucon) max. 15 mg
• activiteit: 24 u
• Gliclazide (Diamicron max. 320 mg,
Unidiamicron max. 120 mg)
• activiteit: 12 u/24u
• Gliquidone (Glurenorm max. 90 mg)
• activiteit: 7 u
• Glipizide (Minidiab max 15 mg, Glibenese 15
mg)
• activiteit: 4 u
• Glimepiride (Amarylle max. 6 mg)
• activiteit: 5 - 8 u
9
Contra-indicaties
voor perorale medicatie
• Metformine
• 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min
• 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min
• 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min
• < 30 ml/min stop metformine
• voor SU afh. van type
10
• Type 2 diabetes = progressieve aftakeling
van de bèta-cellen
• Bepaling van C-peptide nuchter en PP
11
Insuline: mogelijke schema’s
Aantal injecties + soort insuline = individueel bepaald
Vaak voorkomende schema’s:
1. 1x traagwerkende insuline/d
2. 2x traagwerkende insuline/d
3. 2x gemengde insuline/d
4. 3x gemengde insuline (analogen)/d
5. 3x snelwerkende + 1 of 2x traagwerkende insuline/d
6. 3x ultrasnelwerkende + 1x of 2x traagwerkende
insuline/d
7. 3x ultrasnelwerkende + 1x ultratraagwerkende insuline/d
12
Opstarten insulinetherapie:
1 injecties - indicaties
• start 1 injectie + in combinatie met perorale
medicatie
• bij onvoldoende metabole controle op
maximale dosis medicatie
• opletten met snacks: afhankelijk van type
insuline (geen avondsnack bij Lantus
insuline)
13
Opstarten insulinetherapie:
1 injectie
• start met 1 injectie Insulatard of Humuline
NPH in combinatie met perorale medicatie
• bij hoge dosissen: switch naar 2 injecties
• optriteren op basis van ochtendglycemie
14
16
 Lantus wordt terugbetaald voor een periode van 12
maanden
NIEUWE AANVRAAG
1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal
bolusschema)
2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie
insuline/menginsuline) met
•
•
ofwel: Hb A1c > 7,5 %
ofwel: een ernstige hypoglycemie
VERLENGING
1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal
bolusschema)
2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie Lantus)
voorwaarde = Hb A1c < 7 %
17
Opstarten insulinetherapie:
2 injecties
• Start met:
• 2 injecties Insulatard/Humuline NPH of
• 2 injecties mix-insulines (Mixtard / Novomix /
Humalog mix) indien orale medicatie dient
gestopt te worden
18
Opstarten insulinetherapie:
2 injecties - indicaties
• indien perorale medicatie dienen gestopt te
worden
• bij onvoldoende metabole controle op 1
injectie
• opletten met snacks: afhankelijk van type
insuline
19
Opstarten insulinetherapie
2 injecties
•
•
•
•
•
20
start 0.2 eenheden/kg/d
2 injecties/d: 2/3 ‘s morgens en 1/3 s’ avonds
verdeling snel/traagwerkende : 1/3 : 2/3
nadeel: moeilijk op te tritreren
Mixtard 30 / Novomix 30-50-70 /Humalog mix
25-50
2 injecties: soorten schema ’s
•
•
•
21
2x halfwerkende insuline in combinatie met
bloedsuikerverlagende medicatie
(tussenmaaltijden gewenst)
2x gecombineerde insuline, niet in combinatie
met tabletten bv. 2x Mixtard (tussenmaaltijden
gewenst)
2x gecombineerde insulineanalogen (geen
tussenmaaltijden)
Hoe beginnen met insulineanalogen
Wordt de orale behandeling behouden?
aanvangsdosis
(E/kg/dag)1
NEE
JA
0,4-0,6
0,2-0,3
ontbijt - avondmaal
OF
lunch – avondmaal 2
‘Treat-To-Target’
HbA1c < 7%
1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac:
2006; 71: 105 - 107
22
Hoe overschakelen
van humane voorgemengde insuline 2
injecties/d naar NovoMix® 30 2 injecties/d
‘dosis per dosis’
analyse van de voedings- en
snackgewoonten1
ontbijt - avondmaal
OF
lunch - avondmaal
‘Treat-To-Target’
HbA1c < 7%
1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac:
2006; 71: 105 - 107
23
2
Dosistitratie
voor een ‘Treat-To-Target’
met NovoMix® 30,
2 injecties/d
1
aanpassing van de avondmaaldosis
in functie van de nuchtere glycemie
2
aanpassing van de ontbijtdosis
in functie van de preprandiale glycemie bij avondmaal
Hb A1c < 7 %
Garber AJ et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006; 8:58-66.
25
Opstarten van insulinetherapie
• Aard van klinische symptomen en snelheid
ervan
• Ketoacidose?
• Bij nieuwe type 2 diabetespatiënten met
hyperosmolariteit, symptomen van
hyperglycemie en Hb A1c > 10 %
• Toch type 1 patiënt?
26
Insuline: insulinepennen
•
•
•
•
•
•
•
•
27
Novopen 3
Flexpen (Novorapid/Levemir)
Novopen 4 (in het voorjaar)
Solostar (Apidra – Lantus)
Opticlick (Apidra - Lantus)
Autopen 24 (groen en blauw)
Optipen pro1(witte-blauwe pen)
Humapen Luxura/Memorypen
Metabole controle diabetes:
aanbevelingen zelfcontrole
• Doel:
• 50 % van de zelfmonitoringswaarden
binnen de streefwaarde
• voor eten: 80 - 140 mg/dl
• postprandiaal: < 160 mg/dl
• voor slapen: 100 - 160 mg/dl
• geen ernstige of nachtelijke
hypoglycemie
28
Behandeling van type 2 diabetes
•
•
•
•
•
29
dieetmaatregelen
lichaamsbeweging
medicamenteuze behandeling
insulinetherapie
combinatietherapie (insuline + orale)
Take home message
voor behandeling
diabetes type 2 patiënten
• Hb A1c < 7 %, ideaal 6.5 %
• lifestyle en metformine blijven basis
• snel toevoegen sulfonylureum zo onvoldoende
effect op Hb a1c en voldoende hoog titreren
• multifactoriële aanpak: BD, lipiden, antiaggregantia
• jaarlijkse screening: oogfundus,
microalbuminurie en ECG
31
It’s not enough to have a good
idea or the best tool, it’s about
using it properly
32
Bedankt voor jullie aandacht!
Bring diabetes to light
33