OnCOlOgIsCHE OBsERvATIE Desmoïdtype fibromatose: vaak lastig

7
Oncologische observatie
Desmoïdtype fibromatose: vaak lastig voor de patiënt en
minstens zo lastig voor behandelaars
Editorial bij de bijdrage van Z. Faiz, C. Verhoef, M.A. den Bakker, G. Kazemier,
en B.P.L. Wijnhoven, getiteld ‘Intra-abdominale desmoïdtumoren: een casusbespreking en overzicht van de literatuur’.
F. van Coevorden
(Ned Tijdschr Oncol 2011;8:289-90)
In deze uitgave van het Nederlands Tijdschrift voor
Oncologie bespreken Faiz et al. naar aanleiding van
een casus de huidige inzichten betreffende de diagnostiek, de moleculaire achtergronden en behandeling
van desmoïdtype fibromatose. Enkele aanvullende
kanttekeningen bij dit overigens heldere en actuele
overzicht zijn op zijn plaats.
In de beschreven casus wordt allereerst duidelijk dat
de diagnostiek van mesenchymale intra-abdominale
tumoren niet altijd even gemakkelijk is. Bovendien is
ook de afweging vaak lastig hoever en hoe invasief de
diagnostiek moet en mag zijn om een preoperatieve
diagnose rond te krijgen. Dat die preoperatieve diagnose echter van essentieel belang kan zijn, is de laatste
10 jaar wel duidelijk geworden. Het onderscheiden
van carcinomen, lymfomen en mesenchymale tumoren
is gezien de hedendaagse multidisciplinaire (en vaak
niet primair chirurgische) aanpak van groot belang.
Behandeling van intra-abdominale darmgerelateerde
lymfomen behoeft geen chirurgie, en zeker geen uitgebreide multi-orgaan-‘enbloc’-resecties. En met de
komst van tyrosinekinaseremmers in de behandeling van de gastro-intestinale stromatumoren moet
neoadjuvant imatinib sterk worden overwogen bij
‘locally advanced’ tumoren, zodat bij adequate respons
het chirurgische trauma beperkt kan blijven en daarmee de kans op recidief lager.
Voor de diagnose van desmoïdtype fibromatose is een
positieve immuunhistochemische nucleaire β-cateninekleuring een belangrijke ondersteuning geworden,
zo ook in deze casus. Moleculair biologische mutatieanalyse kan ook steun geven. Lev et al. lieten in een
grote serie sporadische desmoïdtumoren zien dat bij
117 van de 138 (85%) patiënten een mutatie werd
gevonden in het CTNNB1-gen, dat de β-catenineregulering codeert.1 Hierbij werden 3 specifieke mutaties in 2 codons van het CTNNB1-exon 3 geïdentificeerd: 41A (59%), 45F (33%) en zeldzaam 45P
(8%). De vijfjaars recidiefvrije overleving was significant slechter bij de 45F-gemuteerde desmoïden (23%)
versus de 41A-mutatie (57%) of de niet-gemuteerde
tumoren (65%)(p<0,0001). Verder was er bij 98%
van de specimens een nucleaire β-catenine-expressie,
waarvan de intensiteit omgekeerd correleerde met
de incidentie van desmoïdrecidief (p<0,01). In een
grote Franse studie van Domont et al. werden vergelijkbare mutatiefrequenties gezien, al was de recidiefcorrelatie iets minder uitgesproken.2 Naast de inmiddels routinematige β-cateninekleuring zou daarom
standaard ook een mutatieanalyse nuttig kunnen
zijn, zodat in de therapeutische overwegingen in de
toekomst een meer of minder gunstige mutatie tot
verschillende strategische keuzes kunnen leiden.
In de klinische presentatie wordt ook door de schrijvers begrijpelijkerwijs onderscheid gemaakt tussen
syndromaal/familiair voorkomen en de frequentere
zogenoemde ‘sporadische’ vorm van fibromatose,
en tussen de extra-abdominale en intra-abdominale
lokalisaties, waarvan de laatste juist bij de familiaire
vorm vaker wordt gezien, waar de biologische ‘trigger’
tot de activatie van fibromatose in het FAP-gen kan
worden gevonden en de klinische ‘trigger’ niet zelden
de FAP-gerelateerde chirurgie is.
Dat het bij deze in principe agressieve, maar nietmetastaserende ziekte, met zijn nog steeds niet goed
begrepen en slecht voorspelbare groei en regressiegedrag, niet makkelijk is de juiste behandelkeuze te
Auteur: dhr. dr. F. van Coevorden, chirurgisch oncoloog, afdeling Heelkundige Oncologische Disciplines, Het Nederlands Kanker Instituut Antoni van Leeuwenhoek, Postbus 90203, 1006 BE Amsterdam, tel.: 020 512 29 95, e-mailadres: [email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Oncologie
Jaargang 8 - nr. 7 - 2011
289
Oncologische observatie
maken, moge duidelijk zijn. Het ‘do no harm’-principe
(Fred Eilber) vormt bij deze ziekte een wel heel belangrijke leidraad.3 Velen zijn teruggekomen van de
mutilerende chirurgie.4 Tijd van leven is vaak niet het
probleem, wel het omgaan met de complicaties van
te agressieve chirurgie, bestraling of chemotherapie,
of combinaties hiervan. Asymptomatische ziekte moet
niet door behandeling symptomatisch worden.
Probleem blijft natuurlijk die groep patiënten met
aantoonbare progressieve en symptomatische ziekte,
waar een expectatief beleid geen mogelijkheid kan
zijn. In het artikel komen vele behandelmogelijkheden
aan bod. Naast de genoemde ‘non-steroidal antiinflammatory drugs’, anti-oestrogenen en chemotherapie is er de laatste jaren met wisselend succes
ook ervaring opgedaan met ‘targeted therapy’, zoals
tyrosinekinaseremmers, waarbij stabilisatie van ziekte
en dus een ziekteprogressievrije periode meestal het
best bereikbare resultaat is.5,6
ling van desmoïdtype fibromatose, waar mogelijk,
een terughoudend conservatief beleid moet worden
gevoerd. Daar waar behandeling noodzakelijk wordt,
is bij de keuze uit het scala aan therapeutische mogelijkheden, expertise vereist en is kennis van de achtergronden van desmoïdtype fibromatose, en zeker de
intra-abdominale vorm, een ‘must’. Dat maakt dat
behandeling dus in centra met expertise in de behandeling van wekedelentumoren thuishoort.
Referenties
1. Lazar AJ, Tuvin D, Hajibashi S, Habeeb S, Bolshakov S, MayordomoAranda E, et al. Specific mutations in the β-catenin gene (CTNNB1) correlate with local recurrence in sporadic desmoid tumors. Am J of Pathol
2008;173;1518-27.
2. Dômont J, Salas S, Lacroix L, Brouste V, Saulnier P, Terrier P, et al.
High frequency of β-catenin heterozygous mutations in extra-abdominal
fibromatosis: a potential molecular tool for disease management. Br J
Cancer 2010;102:1032-6.
Waar voor de intra-abdominale mesenteriale fibromatose radiotherapie meestal geen aantrekkelijke
mogelijkheid is, ook al vanwege de vaak vele verklevingen na eerdere chirurgie, kan bij progressieve extraabdominale symptomatische ziekte met radiotherapie
als ‘single modality treatment’ een vergelijkbare stabilisatie van ziekte en afname van klachten worden bereikt. De resultaten van een fase II-EORTC-studie (protocol 62991) worden in de nabije toekomst verwacht.
3. Eilber FR, UCLA, personal communication 1999.
4. Fiore M, Rimareix F, Mariani L, Domont J, Collini P, Le Péchoux C, et al.
Desmoid-type fibromatosis: a front-line conservative approach to select
patients for surgical treatment. Ann Surg Oncol 2009;16:2587-93.
5. Heinrich MC, McArthur GA, Demetri GD, Joensuu H, Bono P, Hermann R,
et al. Clinical and molecular studies of the effect of imatinib on advanced
aggressive fibromatosis (desmoid tumor). J Clin Oncol 2006;24:1195203.
6. Fiore M, Colombo C, Radaelli S, Prestianni P, Sanfilippo R, Morosi C,
et al. Activity of toremifene in sporadic desmoid-type fibromatosis. ASCO
De schrijvers concluderen terecht dat bij de behande-
290
Nederlands Tijdschrift voor Oncologie
2011, abstract 10033.
Jaargang 8 - nr. 7 - 2011