Stageverslag

Medicamenteuze preventie
Fraxiparine
Naam student: Dilek Agirkaya-Batur
Studentnummer: 500603765
Klas: 3HK
Studiejaar: 3e jaars
Email adres: [email protected]
Stage afdeling: VU medisch centrum/ Keel-, neus- en oorheelkunde met hoofd-, hals- en kaakchirurgie en
oogheelkunde 1C
Stageperiode: 03-09-2013 t/m 31-01-2014
Praktijkbegeleider: Inez de Jonge
Werkbegeleider: Esther Hoolwerf
Docentbegeleider: Cees Salentijn
1
Inhoudsopgave
1. Inleiding ………………………….……………………….……….……………………………………………………..… Blz 3
2. Medicamenteuze preventie …………….…………………………………………………………………………. Blz 4
2.1. Fraxiparine …………….……………………………………………………………………………….……………. Blz 4
2.1.1. Werking …………….……………………………………………………………………………………..……. Blz 4
2.1.2. Mogelijke bijwerkingen …………….……………………………………………………………...……. Blz 4
2.1.3. Wisselwerking met andere medicatie …………….………………………………………………. Blz 5
2.1.4. Contra- indicaties …………….…………………………………………………………………….………. Blz 5
2.1.5. Toedieningwijze …………….………………………………………………………………………………. Blz 5
2.2. Preventief gebruik tegen trombose …………….……………………………………………….………. Blz 6
2.2.1. Risicofactoren …………….…………………………………………………………………….……………. Blz 6
2.2.2. Stappenplan …………….………………………………………………………………………………….…. Blz 7
2.2.3. Aanbevolen profylaxe …………….………………………………………………………………………. Blz 8
3. Waar gaat het fout? …………….……………………………………………………………………..………………. Blz 9
4. Aanbevelingen …………….………………………………………………………………………………………………. Blz 9
2
1. Inleiding
Momenteel loop ik mijn derde jaar stage op de afdeling Keel-, neus- en oorheelkunde met de hoofd-,
hals- en kaakchirurgie.
Op deze afdeling komen vrijwel bijna alle patiënten voor een operatie en/of onderzoek wat onder
narcose moet gebeuren. De operaties verschillen uit kleine eenvoudige tot (zeer) complexe ingrepen.
Maar bijna voor alle patiënten bestaat de standaard medicamenteuze preventie van de afdeling,
namelijk fraxiparine. Ook wordt bij bepaalde ingrepen preventief gehandeld met antibiotica.
Ik zal in dit document verdieping geven in de stof van de meest toegepaste medicamenteuze
preventie (fraxiparine), weergeven waar het op de afdeling fout gaat en zal klinisch onderbouwde
aanbevelingen doen op verpleegkundig gebied.
De uitvoering van dit document is een onderdeel van mijn stagewerkplan voor het derde studiejaar,
en uiteraard bevat het een aantal beroepscompetenties.
3
2. Medicamenteuze preventie
Preventie is bedoeld om ervoor te zorgen dat mensen gezond blijven door hun gezondheid te
bevorderen en te beschermen. Een ander doel van preventie is het voorkomen van ziekten en
complicaties van ziekten, of juist om deze in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. 1
Preventie kan in vele manieren uitgeoefend worden, waaronder ook door middel van een profylaxe
oftewel door gebruik van medicijnen.
Op de afdeling KNO wordt bij post- operatieve patiënten ook gebruik gemaakt van preventie door
middel van medicatie. De meest gebruikte profylaxe is de fraxiparine, wat een antitrombotisch
middel is. Dit middel wordt bij alle patiënten toegepast wegens een (kans op) verminderde mobiliteit
na de ingreep.
2.1.Fraxiparine
Fraxiparine is een antistollingsmiddel, en wordt voorgeschreven bij de behandeling of voorkoming
van trombose na een operatie en/of na een hartinfarct.2
2.1.1. Werking
Na een operatie zal het bloed rond de verwondingen van de wand van de bloedvaten zich samen
klonteren, en het bloeden stoppen. Alleen bestaat er de mogelijkheid dat deze stolsels los schieten
van de wand, op dat moment spreekt men van trombose.
Door trombose kan het bloed minder goed stromen en kan het bloedstolsel een ader deels of in zijn
geheel afsluiten. Hierdoor ontstaat het gevaar dat bepaalde delen van het lichaam niet meer kunnen
voorzien van bloed.2
Fraxiparine vermindert als het ware het samenklonteren van het bloed, waarmee het de kans op
bloedstolsels verkleint. Ook helpt het bij het oplossen van al ontstane bloedstolsels.3
Patiënten die een operatie ondergaan of patiënten die geen operatie ondergaan maar verminderd
mobiel zijn tijdens een ziekenhuisopname, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van
trombose.4 Hierdoor word dit middel ook toegepast bij alle patiënten die op de afdeling KNO komen
te liggen, met uitzondering voor patiënten die voor een dagbehandeling komen.
2.1.2. Mogelijke bijwerkingen
Zoals elk geneesmiddel kan dit middel ook bijwerkingen hebben, al hoeft niet iedereen hier last van
te hebben.5
 Zeer vaak: Bloedingen en kleine bloeduitstortingen op de injectieplaats.
1
http://www.nationaalkompas.nl/preventie/wat-is-preventie/, geraadpleegd op 2014 januari 10
http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/Producten/Fraxiparine.aspx?mId=10704&rId=1979,
geraadpleegd op 2014 januari 10
2
3
http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h11876.pdf, geraadpleegd op 2014 januari 10
4
Hofstee. Zweegman. Richtlijn Veneuze Tromboembolie Profylaxe. VUmc; Amsterdam: 2011
5
Bijsluiter: Informatie voor de gebruikers fraxiparine. GlaxoSmithKline BV; Zeist: 2012
4
 Vaak: Roodheid, zwellingsreactie op de injectieplaats. Verhoging leverenzymen in het bloed
waardoor verminderde leverfunctie te zien is in bloedtesten.
 Zelden: Huiduitslag eventueel met hevige jeuk, roodheid en bultjes. Neerslag van
calciumzouten ter hoogte van de injectieplaats (met name bij verminderde nierfunctie).
Verhoogde aantal bloedplaatjes in bloedtesten.
 Zeer zelden: Huidnecrose op de injectieplaats, overgevoeligheidsreacties, aanhoudende
pijnlijke erectie van de penis. Verhoogde kaliumgehalte in het bloed te zien in bloedtesten.
2.1.3. Wisselwerking met andere medicatie
Wanneer tijdens het gebruik van fraxiparine ook andere medicijnen gebruikt worden, kunnen in
enkele gevallen wisselwerking ontstaan. Dit betekent dat het gebruik van fraxiparine de werking van
andere medicatie negatief of positief kan beïnvloeden.
Bij de volgende medicatie is dit ter sprake6;





Orale antistollingsmiddelen
Systemische corticosteroïden
Acetylsalicylzuur
Niet- steroïdale ontstekingsremmerd
Trombocytenaggregatieremmers
2.1.4. Contra- indicatie
Het kan zijn dat door bepaalde ziekten/aandoeningen geen fraxiparine gebruikt kan worden. De
reden hiervoor is dat het gebruik voor ernstige gevolgen en/of complicaties kan veroorzaken.
Het gebruik van fraxiparine wordt afgeraden bij6;
 Allergie voor een van de stoffen die in het geneesmiddel zitten
 Verlaging van het aantal bloedplaatjes als gevolg van eerdere fraxiparine gebruik
 Bloedingen of bloederziekte door stollingsstoornissen of een verlaagd aantal bloedplaatjes,
tenzij er bloedstolsels geconstateerd zijn
 Ernstige hoge bloeddruk
 Bloedende maag- of darmzweer
 Aandoening van het oognetvlies veroorzaakt door hoge bloeddruk of diabetes
 Operaties aan de hersenen, het oog of het ruggenmerg
 Lumbale punctie
 Plaatselijke verdoving door middel van bijvoorbeeld een ruggenprik
 CVA in het verleden
 Bacteriële endocarditis
 Ernstige stoornissen in de werking van de nieren
2.1.5. Toedieningwijze
Fraxiparine wordt in de vorm van een spuit toegediend. De onderdelen van de spuit zijn als volgt6;
1. Naaldhuls
2. Zuiger
3. Vingergrip
6
Bijsluiter: Informatie voor de gebruikers fraxiparine. GlaxoSmithKline BV; Zeist: 2012
5
4. Veiligheidshuls
De toediening is als volgt7;
1. Was uw handen goed met water en zeep en droog uw handen.
2. Verwijder de spuit uit de verpakking en controleer dat de uiterste houdbaarheidsdatum niet
gepasseerd is en de spuit niet beschadigd is of open is.
3. Ga in een comfortabele positie zitten of liggen. Kies een plaats in het onderbuikgebied, ten
minste 5 cm onder de navel (zie figuur hiernaast).
4. Verwijder de naaldhuls door deze eerst te draaien en trek deze dan
in een rechte lijn van de naald af en gooi dit weg.
5. Neem een huidplooi tussen duim en wijsvinger en houd deze
huidplooi tussen duim en wijsvinger gedurende de gehele injectie.
6. Houd de spuit stevig rechtop bij de vingergrip. Breng de naald in zijn
geheel loodrecht in de huidplooi. Niet opzuigen. Zie figuur beneden.
7. Spuit alle vloeistof langzaam in, door de zuiger zo ver mogelijk naar beneden te duwen.
Verwijder dan voorzichtig de naald uit de huid. Niet wrijven. Als de injectieplaats gaat
bloeden, moet u enkele minuten met een vinger op de injectieplaats drukken.
8. Na de injectie schuift u de veiligheidshuls over de spuit in de richting van de naald totdat u
“klik” hoort. Houd daarbij de veiligheidshuls in één hand vast en houd met de ander hand de
vingergrip stevig vast. Trek de veiligheidshuls stevig over de spuit, zie ook figuur boven.
9. Gooi de gebruikte spuit niet weg met het huishoudelijk afval. Verwijder deze volgens de
instructies van uw arts of apotheker.
2.2.Preventief gebruik tegen trombose
Vanaf hier zal ik verder gaan als het gebruik van fraxiparine ter voorkoming van trombose.
2.2.1. Risicofactoren
In tabel 1 zijn de patiënt- en opnamegerelateerde risicofactoren benoemd, waarbij de kans op het
ontwikkelen van trombose verhoogd is. Alleen al hebben van een risicofactor is een indicatie om
preventief fraxiparine te gebruiken. 8
In tabel 2 zijn de bloedingrisicofactoren benoemd, waarbij de kans op bloeden verhoogd is. Alleen al
hebben van een risicofactor is een afweging voor preventief handelen met fraxiparine. 8
7
Bijsluiter: Informatie voor de gebruikers fraxiparine. GlaxoSmithKline BV; Zeist: 2012
8
Hofstee. Zweegman. Richtlijn Veneuze Tromboembolie Profylaxe. VUmc; Amsterdam: 2011
6
Tabel 1. Risicofactoren voor het ontwikkelen van trombose9
Patiënt gerelateerde factoren
 Leeftijd > 60 jaar
 Dehydratie
 Actieve maligniteit of behandeling hiervoor
 Bekende trombofilie
 Obesitas (BMI > 30)
 Voorgeschiedenis of familieanamnese in 1e lijn positief
voor trombose
 Gebruik van oestrogenen
 Co- morbiteit (bijv. hartfalen, chr. longaandoening,
infectie, inflammatoire darmziekte)
 Varicosis met tromboflebitis in de anamnese
Opname gerelateerde factoren
 Verwachte verminderde mobiliteit gedurende 3 of meer
dagen
 Totale anesthesie- en chirurgietijd > 90 minuten
 Totale anesthesie- en chirurgietijd > 60 minuten bij
chirurgische bekken of onderste extremiteiten
 Opname Intensive Care
 Orthopedische ingrepen
 Chirurgie in het kleine bekken
Tabel 2. Risicofactoren voor een verhoogd bloedingrisico9
Patiënt gerelateerde factoren
 Actieve bloeding
 Verworven of onbehandelde aangeboren verhoogde
bloedingneiging (bijv. hemofilie, acuut leverfalen)
 Gebruik van antistolling in therapeutisch gebied
 Acuut herseninfarct of –bloeding
 Trombocyten < 75x1012/l
 Bloeddruk > 230/130 mmHg
Opname gerelateerde factoren
 Neurochirurgie, wervelkanaalchirurgie of oogchirurgie
(met uitzondering van cataract)
 Overige ingrepen met hoog bloedingrisico
 Lumbaal punctie, epidurale of spinale anesthesie
verwacht/verricht in de komende of voorafgaande 12 uur
2.2.2. Stappenplan
Er moet tijdens de opname en bij alle veranderingen continu beoordeeld worden of de huidige
fraxiparine van belang is, en zo ja of het voldoende is. Om dit zo kritisch mogelijk te kunnen
beoordelen kan er gebruik gemaakt worden van een stappenplan. Deze is als volgt9;
9
Hofstee. Zweegman. Richtlijn Veneuze Tromboembolie Profylaxe. VUmc; Amsterdam: 2011
7
1) De eerste stap is bij de opname, er moet namelijk beoordeeld worden of er sprake is van
verminderde mobiliteit, of een verwachte verminderde mobiliteit ten opzichte van voor de
opname.
2) De tweede stap is het beoordelen van de aanwezige risicofactoren bij de patiënt, deze zijn
terug te vinden in Tabel 1 Risicofactoren voor het ontwikkelen van trombose.
3) De derde stap is het beoordelen van de aanwezige risicofactoren voor een verhoogd
bloedingrisico bij de patiënt, deze zijn terug te vinden in Tabel 2 Risicofactoren voor een
verhoogd bloedingrisico.
4) Beoordeel of de patiënt een contra- indicatie heeft voor trombose, zoals allergie voor
fraxiparine, ernstige bloedingsneiging e.d.
5) De arts geeft advies betreffende het preventief gebruik van fraxiparine en schrijft dit voor.
2.2.3. Aanbevolen profylaxe
Volgens de richtlijn van het VU medisch centrum, is de aanbevolen profylaxe als volgt10;
Patiënten die een ingreep
ondergaan
Aanwezigheid van meerdere
risicofactoren voor het
ontwikkelen van trombose
en een laag bloedingrisico
Aanwezigheid van meerdere
risicofactoren voor het
ontwikkelen van trombose
en een hoog bloedingrisico
Aanwezigheid van een
risicofactor voor het
ontwikkelen van trombose
en geen bloedingrisico
Overige patiënten
Fraxiparine 1x dd 2850 IE (0,3
ml) subcutaan + TED kousen
(antitrombose kousen) + vroege
mobilisatie
Fraxiparine 1x dd 2850 IE (0,3
ml) subcutaan + vroege
mobilisatie
TED kousen (antitrombose
kousen) + vroege mobilisatie
Vroege mobilisatie
Vroege mobilisatie
Vroege mobilisatie
De tijd voor toediening van de profylaxe is als volgt6;
 Bij patiënten die een ingreep moeten ondergaan op de dag dat ze opgenomen worden en
een of meer risicofactoren hebben uit tabel 1 (zie pagina 5); Start fraxiparine 6-12 uur post
operatief waarna dagelijks
 Bij al opgenomen patiënten die een ingreep moeten ondergaan en een of meer
risicofactoren hebben uit tabel 1 (zie pagina 5); Laatste gift fraxiparine 12 uur voor de
ingreep en start fraxiparine 6 uur post operatief waarna dagelijks
 Bij alle overige patiënten; Start fraxiparine de ochtend na opname, vervolgens dagelijks
10
Hofstee. Zweegman. Richtlijn Veneuze Tromboembolie Profylaxe. VUmc; Amsterdam: 2011
8
3. Waar gaat het fout?
De fraxiparine wordt dagelijks gebruikt op de afdeling KNO. Alle patiënten, met uitzondering voor
patiënten die voor een dagbehandeling komen, krijgen elke avond om 18:00 uur 0,3 ml fraxiparine
gespoten. Enkele patiënten krijgen twee keren op de dag fraxiparine. Dit hangt samen met o.a. het
gewicht en de bedlegerigheid van de patiënt, oftewel de immobiliteit.
Alle verpleegkundigen weten waarvoor de profylaxe dient en hoe deze toegediend wordt. Ook is de
verpleegkundige er attent op dat er juist gedoseerd wordt op basis van het gewicht. Dit betekent dat
wanneer de arts een te lage dosering uitschrijft voor een zware patiënt, de verpleegkundige dit bij de
arts zal aankaarten. De verpleegkundige op de afdeling is hier attent op.
Op de afdeling zijn er verschillende vragen over de eerste gift fraxiparine na een operatie. Op de
afdeling gaven ze de eerste gift altijd op de volgende dag van de operatie, tot ongeveer een maand
terug een arts aan gaf dat het al na zes uur gegeven kon worden.
Vanaf toen tot op heden wordt na elk operatie nagevraagd bij de arts wanneer de eerste gift
fraxiparine gegeven kan worden. Als antwoord wordt vrijwel standaard verteld dat het na 6 uur
gegeven kan worden.
Zoals ook boven beschreven is, mag de eerste gift na een operatie al na 6 uur gegeven worden.
Hierdoor lijkt het onnodig om dit iedere keer weer na te vragen bij de arts. Ook kost dit onnodig veel
tijd.
Verder is het belangrijk om als verpleegkundige attent te blijven op het gebied van preventief
fraxiparine gebruik. Patiënten krijgen het dagelijks, terwijl sommigen al vrij mobiel zijn. Een arts kan
misschien niet geheel het toezicht hierop hebben, maar het is de taak van de verpleegkundige om dit
dan door te geven aan de arts. Het is natuurlijk onnodig om een patiënt fraxiparine te geven terwijl
de patiënt dit niet nodig heeft.
4. Aanbevelingen
Bij toediening van eerste gift na een operatie;
 Neem als verpleegkundige je eigen verantwoordelijkheid en neem het richtlijn van het VU
medisch centrum door betreffende profylaxe gebruik fraxiparine
 Zoals ook in de richtlijn aangegeven is, kan de eerste gift na een operatie al na 6 uur gegeven
worden. Volg dit op, en verlies onnodig tijd aan het bellen van de arts en navragen.
 Bel de arts alleen indien je de situatie niet vertrouwd, bijvoorbeeld door een ernstige
nabloeding van de operatie.
Bij langdurige opnames;
 Beoordeel en observeer regelmatig als verpleegkundige de mobiliteit van de patiënt
 Rapporteer zo concreet mogelijk de situatie van de patiënt
 Kaart de mobiliteit van de patiënt aan bij de arts
 Beredeneer als verpleegkundige je mening en gedachte en onderbouw zonodig met literatuur
 Neem de verantwoordelijkheid als verpleegkundig om ervoor te zorgen dat de patiënt onnodig
preventief fraxiparine krijgt door de stappen door te nemen
9