Uveïtis tuberculosa - KNCV Tuberculosefonds

K lini s che le s
Marleen Bakker
longarts Erasmus MC, Rotterdam
Aniki Rothova
hoogleraar oogheelkunde en oogarts
Erasmus MC, Rotterdam
Uveïtis tuberculosa
I
In de rubriek ‘Klinische les’
bespreken we aan de hand van
casuïstiek verschillende aspecten
van tuberculose. In deze les wordt
ingegaan op uveïtis tuberculosa,
een relatief onbekend ziektebeeld
waarover nog steeds veel
onduidelijkheid bestaat. De
diagnose uveïtis tuberculosa wordt
in Nederland de laatste jaren zo’n
20 tot 30 maal per jaar gesteld (1).
Casus
Een 42-jarige man, geboren in
Nederland, heeft forse visusstoornissen aan beide ogen. Patiënt is bij de
GGD sinds tien jaar bekend met een
positieve tuberculinehuidtest (THT),
vastgesteld bij contactonderzoek,
waarvoor destijds röntgenologische
controles zijn afgesproken. Bij de
laatste controle, twee jaar na vaststellen van de THT-omslag, klaagt
patiënt over nachtzweten en wordt
een afwijking in de linker longtop
vastgesteld. Sputumkweken worden
ingezet maar blijven negatief. Een en
ander heeft dan geen vervolg, waarschijnlijk omdat patiënt zich aan de
zorg onttrekt.
Late diagnose
Vier jaar later krijgt patiënt klachten
aan beide ogen, waarop de oogarts
de diagnose uveïtis posterior beiderzijds stelt. Screening op auto-immuunaandoeningen en infectieziekten die een uveïtis kunnen
veroorzaken brengt een positieve
Quantiferontest aan het licht van 15
IU/l. Alle andere onderzoeken geven
een negatieve uitslag, inclusief een
SMS-scan die geen aanwijzingen
geeft voor sarcoïdose. Patiënt wordt
vanwege de oogklachten gedurende
drie jaar behandeld met immuunsuppressieve medicatie, zowel lokaal als
systemisch. Dat heeft in eerste
instantie een gunstig effect op de
visus maar uiteindelijk verergeren de
visusstoornissen. Zijn zicht is dan fors
14
afgenomen, met rechts nog 50 procent visus en links nog 40 procent.
Hij is lichtschuw en kan niet meer
lezen of autorijden.
Patiënt wordt nu - drie jaar na de
positieve Quantiferontest - verwezen
naar de longarts voor behandeling
van een mogelijke uveïtis tuberculosa. Bij de longarts vertelt patiënt
zich volledig gezond te voelen. Er
zijn geen klachten van hoesten,
nachtzweten of gewichtsverlies. De
thoraxfoto laat onveranderd een
beeld zien van restafwijkingen in de
linker longtop. Een CT-thorax toont
eveneens in de top van de linker
bovenkwab een gebied met destructie en verkalkingen, een beeld dat
goed zou kunnen passen bij een
doorgemaakte tuberculose. Patiënt
kan geen sputum ophoesten en geeft
geen toestemming voor het verrichten van een bronchoscopie.
Tbc-behandeling
Ondanks het feit dat er geen harde
diagnose is gesteld, is patiënt zeer
gemotiveerd om met de tbc-behandeling te starten, die hij goed verdraagt. Vanwege de ernst van de
uveïtis behandelt de oogarts hem
nog met corticosteroïdinjecties in het
oog ten tijde van de start van de tbcbehandeling. Drie weken na de start
merkt patiënt al verbetering van de
visus; na zes weken is patiënt weer in
staat auto te rijden, en na drie maanden behandeling kan hij zijn mobiel
weer aflezen. Daarna stabiliseert het
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014
beeld: de visus is verbeterd tot beiderzijds 80 procent, waarbij het ontstekingsbeeld fors is afgenomen.
Bespreking
Uveïtis is een ontsteking van het
vaatvlies in het oog, maar omdat het
oog een klein orgaan is, doen meestal
ook andere lagen van het oog mee en
wordt de term uveïtis gebruikt voor
alle inwendige oogontstekingen.
Uveïtis kan een uiting zijn van zowel
infectieziekten als auto-immuunaandoeningen, maar kan ook ontstaan
als bijwerking van medicatie (onder
andere moxifloxacine en rifabutine),
en (zelden) uiting zijn van maligne
processen (maligne lymfoom bijvoorbeeld). In ongeveer 30 procent van
de gevallen wordt geen oorzaak van
de uveïtis gevonden.
Voorbeelden van infectieziekten die
geassocieerd zijn met uveïtis zijn
infecties met Toxoplasma gondii,
Bartonella henselae, syphilis, cytomegalo- en herpesvirus en Mycobacterium tuberculosis.
Voorbeelden van auto-immuunaandoeningen die zijn geassocieerd met
uveïtis zijn sarcoïdose, de ziekte van
Crohn, colitis ulcerosa, systemische
lupus erythematodes, ziekte van Sjögren, ziekte van Bechterew (ankyloserende spondylitis) en andere
systeemaandoeningen. Een auto-immuunaandoening als de ziekte van
Behçet geeft bij 80 procent van de
patiënten een uveïtis.
Tbc-patiënten, ook die zonder klachten van de ogen, zouden in 1,4 tot
18 procent betrokkenheid van het
oog laten zien (2).
Klachten en bevindingen
Het klachtenpatroon van uveïtis kan
bestaan uit roodheid en pijn, maar
ook uitsluitend uit visusstoornissen,
variërend van het zien van vlekken in
het beeld tot volledig verlies van
zicht. Er is vaak sprake van een
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014
terugkerend klachtenpatroon: episodes zonder klachten worden afgewisseld met periodes met klachten.
De bevindingen van de oogarts bij
oogafwijkingen waarvan we veronderstellen dat deze te maken hebben
met tuberculose (infectie), zijn niet
specifiek. Ontsteking kan in alle
delen van het oog voorkomen en de
typische granulomen zijn niet altijd
zichtbaar.
Diagnostiek
De diagnose uveïtis tuberculosa is
lastig omdat het orgaan zich niet
gemakkelijk leent voor diagnostiek.
Glasvochtpuncties zijn mogelijk,
maar dragen het risico op een bloeding en netvliesloslating, en zijn geen
standaardonderdeel van de work-up
van uveïtis. Bij die patiënten bij wie
wel oogvocht verkregen wordt voor
diagnostiek valt het microbiologisch
onderzoek (auramines, PCR, kweek)
op oogvocht vrijwel altijd negatief
uit. Positieve PCR-uitslagen in oogvocht worden wel gerapporteerd in
landen met een hoge tbc-incidentie
zoals India.
Eén mogelijke verklaring voor negatief uitvallen van microbiologisch
onderzoek zou kunnen zijn dat bacteriën slechts in zeer lage hoeveelheden in het oog aanwezig zijn, ofwel
dat deze zich alleen in de pigmentepitheellaag van de retina zouden
bevinden. Een tweede mogelijke verklaring is dat er in het oog uitsluitend
sprake is van een hypersensitiviteitsreactie, en niet zozeer van de aanwezigheid van micro-organismen in
het oog.
Uitgebreid onderzoek
Onderzoek naar de oorzaak van uveïtis bestaat uit uitgebreid onderzoek
van het oog gecombineerd met uitgebreid laboratoriumonderzoek naar
infectieuze en auto-immuun condities die dit ziektebeeld kunnen ver-
oorzaken. Ook een thoraxfoto is
onderdeel van deze work-up, omdat
sarcoïdose en tuberculose frequent
voorkomende oorzaken van uveïtis
lijken te zijn.
Om tot de diagnose uveïtis tuberculosa te komen moet er òf sprake zijn
van actieve tuberculose buiten het
oog, òf er moet sprake zijn van een
positieve test voor latente tbc-infectie zonder dat er een andere verklaring is voor de uveïtis. Het is zinvol
om bij voorkeur de Quantiferontest
(of een andere interferon-gamma
release assay) te gebruiken vanwege
de grotere specificiteit dan de THT
(die ook positief kan zijn na alleen
een BCG-vaccinatie). Onze ervaring
is dat bij een verdenking op een uveïtis tuberculosa de Quantiferontest
vaak sterk positief is (groter dan 2-3
IU/ml; 41% > 10 IU/ml, gemiddeld
7,5 IU/ml (3)). Deze hoog positieve
uitslagen zijn suggestief voor een
sterke
immunologische
reactie.
Mocht niet eerder een thoraxfoto
zijn verricht, dan dient een positieve
Quantiferontest-uitslag alsnog te leiden tot een thoraxfoto (of een CTthorax) om thoracale tuberculose
aan te tonen dan wel uit te sluiten.
Als extra-oculaire tuberculose wordt
aangetoond betreft dit vaak een
lymfkliertuberculose of pulmonale
tuberculose. Afwijkingen buiten het
oog moeten altijd tot gerichte diagnostiek leiden om alsnog microbiologische bevestiging te verkrijgen.
Behandeling
Een immuunsuppressieve behandeling, met of zonder behandeling van
de tbc-infectie (6-9 maanden isoniazide), bij patiënten verdacht van uveïtis tuberculosa kan initieel een verbetering geven. Recidieven van
uveïtis en visusachteruitgang doen
zich echter frequent voor. Behandeling voor actieve tuberculose deed
het aantal recidieven dalen (3).
15
K lini s che le s
Bij afwezigheid van aanwijzingen
voor tuberculose buiten het oog zal
de bacterieload klein of zeer klein
zijn, en zonder microbiële bevestiging zal tevens zes maanden ethambutol gegeven moeten worden. Bij
patiënten met visusstoornissen is het
goed te verdedigen ethambutol niet
te geven, ondanks het feit dat nooit
is aangetoond dat deze patiëntengroep een extra risico op oogschade
heeft door zes maanden ethambutol.
Bij extra-oculaire tuberculose is het
advies wel standaardbehandeling
van vier middelen te geven.
De tbc-behandeling bij patiënten
met een verdenking uveïtis tuberculosa was in een eigen studie effectief
bij 90 procent van de patiënten die
een
volledige
tbc-behandeling
afmaakten (2). De effectiviteit werd
afgemeten aan een verbetering van
de visus, afname van de ontstekingsactiviteit en/of afname van het aan-
tal intra-oculaire ontstekingscellen.
Samenwerking met de oogarts is
noodzakelijk om zicht te houden op
de effectiviteit van de behandeling.
Ook is het aan de oogarts om te
bepalen of gedurende de therapie
nog lokaal of zelfs systemisch corticosteroïden toegevoegd moeten
worden om de lokale ontstekingsreactie ook ten tijde van tbc-behandeling nog te onderdrukken.
Literatuur
1.Bron: NTR, RIVM/CIb
2.Vos AG, Wassenberg MWM, de Hoog J,
et al. Diagnosis and treatment of tuberculous uveitis in a low endemic setting.
Int J Infect Dis. 2013 Nov;17(11):e993–
999.
3.La Distia Nora R, van Velthoven MEJ,
Ten Dam-van Loon NH, et al. Clinical
Tot slot
Concluderend kan gesteld worden
dat er nog veel onbekend is over de
diagnose uveïtis tuberculosa. De
twee belangrijkste vragen daarbij zijn
of we deze uveïtis kunnen duiden als
een vorm van actieve tuberculose of
eerder als een vorm van latente tbcinfectie met alleen een sterke immunologische reactie in het oog, en wat
de optimale therapeutische benadering is.
manifestations of patients with intraocular inflammation and positive QuantiFERON-TB gold in-tube test in a country
nonendemic for tuberculosis. Am J Ophthalmol. 2014 Apr;157(4):754–61
doorlopende a g enda
22-24 september 2014
European Advanced Course in
Clinical Tuberculosis
Locatie: Amsterdam
Organisatie: Filha, Tartu University
Hospital, TBNET en
KNCV Tuberculosefonds
Informatie: http://www.kncvtbc.org
28 oktober – 1 november 2014
45th Union World Conference on
Lung Health
Locatie: Barcelona, Spanje
Organisatie: IUATLD
Informatie: http://barcelona.
worldlunghealth.org
16
8-9 januari 2015
Studiedagen VvAwT
Studiedagen VvAwTInformatie:
secretariaat Nascholingscommissie
VvAwT via mw. J. Huisman-van
Berkel,
[email protected]
25 maart 2015
25 maart 2015 Bijscholingsdag
medisch technisch medewerkers
Organisatie: MTM BeVe i.s.m.
KNCV Tuberculosefonds
Locatie: Cursus- en vergadercentrum Hogeschool Domstad Utrecht
Informatie: [email protected]
23-24 april 2015
Nascholingsdagen sociaal
verpleegkundigen tbc-bestrijding
Organisatie: werkgroep nascholing
sociaal verpleegkundigen
tbc-bestrijding, commissie tbc
V&VN-VOGZ.
Locatie: Conferentiehotel ISVW
Leusden
Informatie: Tineke Berends,
[email protected]
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014