Diabeteszorg op de huisartsenpost

Wat gaan we doen
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Basiskennis diabetes
Bijspuiten met 2-4-6-regel
De zieke patiënt
Verkeerde insuline gespoten etc.
Een aantal doseringsadviezen
Uitleg diabetesspreekuur.nl
2
Snelwerkende insuline
analoog
Novorapid (aspart)
Humalog (lispro)
Apidra (glulisine)
3
3
(middel)langwerkende
humane NPH-insuline
Humuline NPH
Insulatard
Insuman Basal
4
4
Langwerkende
insuline-analoog
Zure oplossing
Glargine (Lantus)
5
5
Langwerkend
insuline-analoog
Detemir (Levemir)
HSA
HSA
HSA
HSA
HSA
HSA
HSA
HSA
6
6
Nieuwe langwerkende
analogen
•  Degludec (Tresiba); pen 100E/ml en
200E/ml
•  Glargine-300 (Toujeo); pen 300E/ml
7
Analoge mix-insuline
(snelwerkende)
•  NovoMix 30, 50 of 70
(aspart 30 / aspart protamine)
•  Humalog Mix (lispro 25 / lispro protamine)
8
( een vraag…
•  Gebeld om 22.00 uur HAP
•  Patiënt 70 jaar heeft 38 EH insuline
aspart gespoten i.p.v. 38 EH glargine
?
F Welke vragen gaat u stellen?
F Wat te doen?
9
Bij snel i.p.v. lang
•  Piekwerking 45-90 minuten, werkingsduur 4-5
uur
•  Direct bloedglucosebepaling
•  Eerste 2-3 uur: minimaal iedere 30 minuten
bloedglucose bepaling
•  Tot max. 5 uur na verkeerde injectie controle
10
Vervolg “snel i.p.v. lang”
•  Direct koolhydraten gaan eten
•  Hoeveelheid is afhankelijk van het
aantal eenheden
•  Vraag naar aantal snelwerkende
insuline-eenheden dat normaal
gespoten wordt
•  Langw. ins. alsnog geven hangt af van
DM1 (halve dosis ochtend erna) of
DM2 (1x weglaten)
11
Casus
•  Man 83 jr, DM al jaren
•  Analoge Mix 30: 38-0-28 E;
•  metformine 2dd 500mg
•  Woont thuis met partner
•  De HAP wordt hierover gebeld;
•  patiënt is ziek
•  Temp 39,6 , 2 x gebraakt, glucose 21,1
Wat zijn uw vragen en wat is uw advies?
En wat bedreigt deze patiënt??
12
Wat te doen vervolgens?
•  Onderzoek naar oorzaak van koorts/
braken (denk ook aan bijv. MI!)
•  Let op pols/turgor: dehydratie?
•  Schat in of de patiënt thuis kan blijven
(klinisch beeld, toezicht etc.)
•  Indien verantwoord thuis : vocht, 2-4-6
regel etc.
13
vocht +2-4-6-regel
•  Braken = bellen!!
•  100-150 cc vocht/uur
•  2-4-6 regel
•  Snelwerkend insuline daarvoor
nodig! Liefst zo snel mogelijk
•  De oorspronkelijk gegeven insuline blijft
daarnaast gehandhaafd!
14
Overweeg verder
nadrukkelijk
• 
• 
• 
• 
Stoppen ACE remmer/AII antagonist
Idem metformine
Idem diureticum
Waarschuw voor NSAID’s !!
15
Wat kan er mis gaan bij
koorts, braken DM2
•  Mogelijk thrombo-embolische
complicaties door ↑ viscositeit
•  Elektrolytstoornissen, ernstige
nierfunctiestoornis
•  Uiteindelijk hyperglykemische
hyperosmolaire stoornis met
bewustzijnsverlies
16
( een vraag…
•  Gebeld om 10.00 uur HAP
•  Patiënt 66 jaar heeft 36 EH insuline
glargine gespoten gespoten i.p.v. 18 EH
aspart
F Welke vragen gaat u stellen?
F Wat te doen?
17
Lang i.p.v. snel
•  direct bloedglucosebepaling
•  eerste 7 uur: ieder uur bloedglucose
•  vervolgens iedere 1 á 2 uur tot max. 24 uur
(afhankelijk bloedglucosewaarden en soort
langw. insuline)
•  bij-eten is in principe niet nodig
18
( enige paniek…
•  Gebeld over Mevr. K-L. 85 jr; maandagavond
22.30
•  Heeft glucose19.1 mmol/l om 22.00 uur; er is
paniek, zowel bij verzorging in verz.huis en bij
mevr. zelf
•  Pat. gebruikt normaal analoge mix 25
32-0-18E
F Welke vragen?
F Welk antwoord/advies?
19
LET OP!!
•  Niet iedere incidentele ontregeling
behoeft insuline bijregelen!
•  Maar ook misvatting dat bij braken en
niet eten de insuline moet worden
verminderd!
20
( nog een vraag
•  Dhr. D. 68 jr. had 36 EH langwerkende
insuline voor het slapen moeten hebben
•  Maar heeft dit niet gehad; er wordt de
volgende ochtend gebeld
•  Bloedglucose is 9,4 mmol/l
?
F Welke vragen gaat u stellen?
F Wat te doen?
21
Insuline vergeten 1.
•  Of de insuline alsnog ingespoten moet
worden is mede afhankelijk van type 1of 2
•  Insuline soort; insulineregime
•  Hoeveel tijd is er verstreken na
oorspronkelijke injectietijd
•  Tijdstip volgende maaltijd
•  Tijdstip volgende insuline injectie
•  Hoogte bloedglucose
22
Insuline vergeten 2.
•  Algemene adviezen:
- Bij Type 2DM in principe de vergeten
injectie niet geven en als men dat toch
wil volg advies als bij type 1 DM
- Bij type 1 DM de vergeten injectie op
passend tijdstip in halve dosis geven,
waarbij het passend tijdstip afhankelijk
is van het soort insuline
23
( graag advies…
•  Donderdagavond (17.30) gebeld door
thuiszorg over Hr. K, 77 jr
•  Hij krijgt insuline detemir VS 34 E naast MF
2dd 1000 en 2dd 80 gliclazide; heeft COPD
•  Hij heeft glucose 21.1 mmol/l om 17.30
•  Hij heeft sinds 2 dagen 30mg prednison ‘s
ochtends (1 gift!)
F Welke vragen stelt u en welk advies?
24
( een lastige vraag
•  Verzorgingshuis belt:
•  Mevr. J. 81 jr. is wat misselijk
•  Zij wil geen avondeten hebben
•  Zij spuit analoge mix 26-18 EH
?
F Welke vragen gaat u stellen?
F Wat voor advies geeft u?
25
Wil niet eten, maar moet
spuiten 1
•  De adviezen worden in dit geval volledig bepaald
door het soort insuline:
•  Snelwerkend insuline-analoog (maaltijd gebonden)
(Apidra, Humalog of Novorapid): niet eten is niet
spuiten
26
Wil niet eten, maar moet wel
spuiten 2
•  Analoge mix-insuline (maaltijd gebonden)
(Humalog Mix, Novomix):
•  Hier ligt de zaak wat complexer
•  Er is een risico op een hypo door de snelwerkende
component
•  Om aan de basale behoefte te voldoen evt. 30% spuiten;
wel biscuit e.d. Proberen
•  Maar liever niets spuiten bij waarde glucose < 7 mmol/l
27
( een overleg…
•  Gebeld over Hr. P. 55 jr; zondagmorgen 8.00
uur
•  Heeft 2.6 mmol/l vóór ontbijt
•  Pat. Gebruikt normaal 18-16-16E aspart bij
maaltijden en 42E glargine VS.
FWelke vragen?
F  Welk antwoord op vraag: aspart bij ontbijt
halveren?
F Met welke adviezen sluit u af?
28
( nog een overleg…
•  Gebeld zat. morgen over Mevr. V. 68jr
•  Zij krijgt analoge mix 30: 50-0-60E
•  Zij heeft hypoverschijnselen gehad om 10.00
uur, gluc. 2.4 mmol/l
F Welke vragen stelt u?
F  Wat antwoordt u op de vraag van partner:
de EH mix bij het avondeten verlagen?
F Met welke adviezen sluit u af?
29
( graag advies…
•  Donderdagavond laat gebeld door
patiënt 66 jaar
•  Hij krijgt insuline NPH VS 34 E naast MF
2dd 1000 en 2dd 80 gliclazide
•  Hij heeft glucose 4.1 mmol/l om 22.30
F Welke vragen stelt u en welk advies?
30
Tot slot:
•  Kijk ook op www.diabetes2.nl
•  Ga daar in de menubalk naar:
Spreekuur
•  Ga in dat menu verder naar : Acute
zaken
•  Daar vindt u alles: te veel lang, snel
i.p.v. lang etc, etc.
31
32
Tenslotte
•  Regel protocol DM en ontregelingen/
vragen op de HAP
•  Zorg voor snelwerkend analoog in
wegwerppen op de post!
•  Want diabetes gerelateerde vragen op
de post zijn niet zeldzaam
•  In principe belt patiënt met DM1
overigens 2e lijn !!
33