Inschrijf- en intakeformulier Persoonsgegevens
advertisement
Inschrijf- en intakeformulier Persoonsgegevens Huidige datum donderdag 20 juli 2017 Ingevuld door: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam kind Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. BSN nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Paspoortnummer of ID nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bij een vergoed traject dient het identiteitsbewijs meegenomen te worden naar het eerste gesprek. We controleren of het nummer dat is ingevuld overeenkomt met het identiteitsbewijs. Naam moeder Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam vader Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonadres (kind) Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien ouders gescheiden zijn wordt hier het adres ingevuld waarop het kind het meest verblijft Postcode en woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoon Klik hier als u tekst wilt invoeren. Mobiel moeder Klik hier als u tekst wilt invoeren. Mobiel vader Klik hier als u tekst wilt invoeren. Emailadres moeder Klik hier als u tekst wilt invoeren. Emailadres vader Klik hier als u tekst wilt invoeren. Verwijzing door huisarts/kinderarts/ specialist/ Jeugdgezinsteam Naam huisarts/specialist/ kinderarts Ja Nee Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres huisarts/specialist/kinderarts Klik hier als u tekst wilt invoeren. De Praktijk4Kids Alphen aan den Rijn - Cornelis Geellaan 43, 2406 JE Hazerswoude-Rijndijk - Frederik van Eedenplein 4B, 2394 EB Nieuw-Vennep – Hugo de Vriesstraat 34b, 2152 CT Vlaardingen - Westhavenkade 44, 3131 AE www.praktijk4kids.nl 1 Telefoonnummer huisarts/specialist/kinderarts (ook mobiel svp) Medicatie Gezinssamenstelling Volledig gezin Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Opleiding en beroep vader Ja Nee Door scheiding Overlijden Ja Nee Oudste middelste jongste Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Opleiding en beroep moeder Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam school Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres school Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer school Naam mentor/docent/leerkracht Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Type onderwijs Speciaal (basis) onderwijs Emailadres van de school katholiek christelijk openbaar Vrije school Jenaplan Montessori Ja Nee Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klas / Groep Klik hier als u tekst wilt invoeren. Doublure (blijven zitten) In groep / klas Klik hier als u tekst wilt invoeren. Samengesteld gezin Plaats in de kinderrij De Praktijk4Kids Alphen aan den Rijn - Cornelis Geellaan 43, 2406 JE Hazerswoude-Rijndijk - Frederik van Eedenplein 4B, 2394 EB Nieuw-Vennep – Hugo de Vriesstraat 34b, 2152 CT Vlaardingen - Westhavenkade 44, 3131 AE www.praktijk4kids.nl 2 Aanmelding en intake Reden aanmelding Klik hier als u tekst wilt invoeren. Op welk gebied ligt het probleem? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bij leren Zorgen in de ontwikkeling structureel Zorgen in de ontwikkeling incidenteel Wanneer zijn de problemen gesignaleerd? (zo specifiek mogelijk aub) Zijn er problemen op het gebied van: Technisch lezen Begrijpend lezen Spelling Rekenen Bij gedrag Bij leren Bij gedrag Klik hier als u tekst wilt invoeren. Technisch lezen Begrijpend lezen Spelling Rekenen Mocht er sprake van problemen op een of meer gebieden dan graag Citogegevens bijvoegen. Wat is er tot nu toe aan het probleem gedaan? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Mochten er testgegevens zijn dan graag kopie bijvoegen. Toekomst doel Klik hier als u tekst wilt invoeren. Korte termijn doel Klik hier als u tekst wilt invoeren. Externe hulpinstanties betrokken? Geef aan welke en voor welke problematiek. Heeft u bezwaar tegen de hulp van stagiaires bij onderzoek/behandeling? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Ja Nee Bij De Praktijk4Kids vinden we het belangrijk om onze toekomstige collega’s op te leiden. Stagiaires worden binnen onze praktijk intensief begeleid.Stagiaires kunnen ingezet worden voor hulp bij diagnostiek en behandeling. Dit gebeurt echter altijd onder supervisie. Wat verwacht u van De Praktijk4Kids? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hulpvraag Kunt u een omschrijving geven van huidige probleem? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Door wie is het probleem gesignaleerd? Klik hier als u tekst wilt invoeren. De Praktijk4Kids Alphen aan den Rijn - Cornelis Geellaan 43, 2406 JE Hazerswoude-Rijndijk - Frederik van Eedenplein 4B, 2394 EB Nieuw-Vennep – Hugo de Vriesstraat 34b, 2152 CT Vlaardingen - Westhavenkade 44, 3131 AE www.praktijk4kids.nl 3 Wat verwacht u van dit onderzoek / deze behandeling? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Erkent uw kind het probleem? Ja Nee Hoe gaat uw kind om met zijn probleem? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke verklaring hebben u en uw kind voor het probleem? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Gezinssamenstelling Naam Ouder/ verzorger Ouder/ verzorger Ouder/ verzorger Ouder/ verzorger Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. School/ Beroep Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke taal (of talen) wordt thuis gesproken? Nederlands Frans Engels Spaans Turks Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Ontwikkeling Hoe zijn de zwangerschap en bevalling verlopen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hoe is de functieontwikkeling verlopen? - zitten vroeg - staan vroeg - lopen vroeg Hoe is de vroege taalontwikkeling verlopen? - eerste woordjes vroeg - eerste zinnetjes vroeg - uitspraak onduidelijk laat laat laat geen bijzonderheden geen bijzonderheden geen bijzonderheden laat laat geen bijzonderheden geen bijzonderheden geen bijzonderheden De Praktijk4Kids Alphen aan den Rijn - Cornelis Geellaan 43, 2406 JE Hazerswoude-Rijndijk - Frederik van Eedenplein 4B, 2394 EB Nieuw-Vennep – Hugo de Vriesstraat 34b, 2152 CT Vlaardingen - Westhavenkade 44, 3131 AE www.praktijk4kids.nl 4 Medische gegevens Gehoor Zijn er bijzonderheden geweest tav het gehoor? Klik hier als u tekst wilt invoeren. n.v.t. Zo ja, wanneer zijn de eerste problemen met het gehoor opgetreden en wie is/was de KNO-arts? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er nu problemen met de oren? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Ogen Zijn er bijzonderheden tav de ogen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. n.v.t. Zo ja, welke en wanneer? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er nu problemen met de ogen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er in het afgelopen jaar problemen geweest? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Overige Is uw kind vaak verkouden? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er regelmatig terugkerende klachten (bv buikpijn of hoofdpijn)? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke ziekten heeft uw kind gehad? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Is er sprake van allergie, CARA of immuunziekte? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Heeft hij/zij weleens een ongeluk gehad? Ja Nee Zo ja, wat voor ongeluk en wanneer? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Is er een ziekenhuisopname geweest? Ja Nee De Praktijk4Kids Alphen aan den Rijn - Cornelis Geellaan 43, 2406 JE Hazerswoude-Rijndijk - Frederik van Eedenplein 4B, 2394 EB Nieuw-Vennep – Hugo de Vriesstraat 34b, 2152 CT Vlaardingen - Westhavenkade 44, 3131 AE www.praktijk4kids.nl 5 Zo ja, waarom en op welke leeftijd? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Gebruikt uw kind medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke, waarom en sinds wanneer? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hoe is de algemene gezondheid op dit moment? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Problemen in de familie Komen er in de familie leer-, gedrags-, emotionele problemen voor? Zo ja, welke en hoe is de familierelatie? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Psychologische gegevens Kunt u iets zeggen over het gedrag van uw kind (thuis en op school)? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hoe gaat uw kind om met andere kinderen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er problemen m.b.t. opvoeding? Ja Nee Zo ja, welke? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er frustraties ten gevolge van problemen met leren, gedrag of emotie? Zo ja, hoe uit zich dat? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Ja Nee Heeft uw kind last van faalangst? Ja Nee Zo ja, hoe uit zich dat? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Eerdere onderzoeken (psychologisch, didactisch, logopedisch) Kopieën van onderzoeken/verslagen etc. graag als bijlage meesturen/overhandigen. Soort onderzoek Datum Conclusies Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Soort onderzoek Datum Conclusies Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. De Praktijk4Kids Alphen aan den Rijn - Cornelis Geellaan 43, 2406 JE Hazerswoude-Rijndijk - Frederik van Eedenplein 4B, 2394 EB Nieuw-Vennep – Hugo de Vriesstraat 34b, 2152 CT Vlaardingen - Westhavenkade 44, 3131 AE www.praktijk4kids.nl 6 Soort onderzoek Datum Conclusies Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Soort begeleiding Periode Resultaat Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Begeleiding thuis Heeft uw kind als gevolg van de problematiek oefeningen voor thuis? (Denk hierbij aan oefeningen voor logopedie en Remedial Teaching, als ook aan oefening van een gedragsdeskundige) Ja Nee Zo ja, wat en van welke deskundige? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Informatie over school (een kopie van het leerlingvolgsysteem van school bijsluiten aub) Wat vindt u van de leerprestaties van uw kind? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Is uw kind prestatiegericht? Ja Nee Hoe is de aandacht en concentratie bij schooltaken? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hoe is de werkstijl van uw kind? Planmatig Impulsief Chaotisch Geen bijzonderheden Hoe is de motivatie van uw kind voor schooltaken? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hoe schat u het werktempo van uw kind in? Snel Langzaam Geen bijzonderheden Hoe vindt uw kind dat het op school gaat? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Gaat uw kind met plezier naar school? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hoe vindt de leerkracht / mentor het gaan? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hoe denkt u over school? Klik hier als u tekst wilt invoeren. De Praktijk4Kids Alphen aan den Rijn - Cornelis Geellaan 43, 2406 JE Hazerswoude-Rijndijk - Frederik van Eedenplein 4B, 2394 EB Nieuw-Vennep – Hugo de Vriesstraat 34b, 2152 CT Vlaardingen - Westhavenkade 44, 3131 AE www.praktijk4kids.nl 7 Heeft u regelmatig contact met iemand van school? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Denkt u dat men op school iets zal willen doen met ons advies? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Krijgt uw kind op dit moment extra hulp op school? Ja Nee Zo ja, wat wordt er aan gedaan? (Graag ook handelingsplannen toevoegen) Klik hier als u tekst wilt invoeren. Is er effect van de hulp? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welk AVI leesniveau heeft uw kind? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er problemen met begrijpend lezen op school? Ja Nee Voortgezet Onderwijs: zijn er problemen met de vreemde talen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er problemen met andere vakken? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er schoolvakken waarmee uw kind problemen heeft die naar uw mening samenhangen met de problemen met lezen, rekenen en/of spellen? Ja Nee Zo ja, welke? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Schoolverzuim Veel Geen bijzonderheden Heeft uw kind fysiotherapie gehad voor de grove en/of fijne motoriek? Zo ja, waarvoor en wanneer? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Ja Nee Thuissituatie Zijn er bijzonderheden t.a.v. de thuissituatie? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Extra Heeft u nog aanvullende opmerkingen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. De Praktijk4Kids Alphen aan den Rijn - Cornelis Geellaan 43, 2406 JE Hazerswoude-Rijndijk - Frederik van Eedenplein 4B, 2394 EB Nieuw-Vennep – Hugo de Vriesstraat 34b, 2152 CT Vlaardingen - Westhavenkade 44, 3131 AE www.praktijk4kids.nl 8 Voorwaarden, opdracht en ondertekening Voorwaarden: 1. Afspraken die niet 24 uur van te voren worden afgezegd, kunnen in rekening worden gebracht. Het no-show-tarief is € 50,-. 2. Indien u als ouder alleen het ouderlijk gezag heeft, dan dient u dat aan te tonen. 3. Ik geef toestemming voor het uitwisselen van informatie met derden zoals de leerkracht, huisarts, schoolbegeleidingsdienst, specialist, enz. en het doen van observaties. Opdracht: Ik/wij geef/geven toestemming voor het starten van een : Particulier traject: het met u afgesproken bedrag wordt door De Praktijk4Kids aan u in rekening gebracht. De Praktijk4Kids verstuurt facturen via email. Vergoed traject op basis van verwijzing van de huisarts/kinderarts of JeugdGezinsTeam. Lees deze informatie goed! Een vergoed traject kan plaatsvinden voor DSM IV-geclassificeerde stoornissen. Ofwel u heeft een verwijzing voor behandeling, omdat er in het verleden al een DSM-IV-stoornis is geconstateerd, ofwel u heeft een verwijzing met een vermoedelijkheidsdiagnose. Als u een verwijzing heeft voor behandeling dan wordt deze vergoed. Heeft u een verwijzing met een vermoedelijkheidsdiagnose dan geldt dat de onderzoekskosten alleen vergoed worden als er uit het onderzoek sprake blijkt van een stoornis. Blijkt er niet van een stoornis sprake te zijn, dan worden de kosten voor het onderzoek aan u gefactureerd. De Praktijk4Kids hanteert in dit geval een gereduceerd tarief van € 500,--. Met ondertekening van dit document gaat u akkoord met onze voorwaarden en regelgeving zoals aangegeven in dit formulier en op onze website (http://praktijk4kids.depraktijk.biz/privacydisclaimer.php) Moeder Naam (volledig) Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. BSN Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vader Naam (volledig) Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. BSN Klik hier als u tekst wilt invoeren. Kind Naam (volledig) Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. BSN Klik hier als u tekst wilt invoeren. NB:Kinderen vanaf 12 jaar tot en met 15 jaar dienen mede te ondertekenen. Indien de cliënt 16 jaar of ouder is, dan vervalt de verplichting van ondertekening gezagdragende ouders en volstaat enkel een handtekening van de cliënt. Handtekening vader Handtekening moeder Handtekening kind/jeugdige Datum: 20 juli 2017 Datum: 20 juli 2017 Datum: 20 juli 2017 De Praktijk4Kids Alphen aan den Rijn - Cornelis Geellaan 43, 2406 JE Hazerswoude-Rijndijk - Frederik van Eedenplein 4B, 2394 EB Nieuw-Vennep – Hugo de Vriesstraat 34b, 2152 CT Vlaardingen - Westhavenkade 44, 3131 AE www.praktijk4kids.nl 9
