Veranderingen in het hersendoodprotocol: 1996, 2006, 2016

donderdag 7 en vrijdag 8 april 2016
Congrescentrum De Werelt | Westhofflaan 2 | 6741 KH Lunteren
Niets uit deze syllabus mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk,
fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de
Nederlandse vereniging voor Klinische Neurofysiologie (NvKNF). De teksten zijn met grote zorgvuldigheid
vastgesteld. De NvKNF kan echter geen aansprakelijkheid gesteld worden voor eventuele fouten, vergissingen of
andere onvolkomenheden.
©2016 Nederlandse vereniging voor Klinische Neurofysiologie
Programma
Programma
Donderdag 7 april 2016
09.30 uur
Cursus
11.00 uur
Pauze
11.30 uur
Vervolg cursus
13.00 uur
Lunch
14.00 uur
Ledenvergadering NvKNF
15.00 uur
Pauze
15.20 uur
Introductie Vrije voordrachten en uitleg procedure prijzen
15.30 uur
Vrije voordrachten
17.30 uur
Uitreiking assistenten/onderzoekers prijs
18.00 uur
Borrel en diner
Vrijdag 8 april 2016
09.50 uur
Opening
10.00 uur
Nieuwe hersendood - protocol
Prof. dr. J.G. van Dijk
10.25 uur
Kliniek en diagnostiek van ulnaropathie ter hoogte van de elleboog: een update
Mw. Dr. N. van Alfen
10.50 uur
Pauze
11.20 uur
Sessie 1 Workshops
12.05 uur
Sessie 2 Workshops
12.50 uur
Lunch
13.50 uur
Sessie 3 Workshops
14.35 uur
Sessie 4 Workshops
15.20 uur
Pauze
15.45 uur
Epilepsiechirurgie. Indicaties en EEG diagnostiek
Drs. A.J. Colon en Mw. Drs. H.E. Ronner
16.10 uur
The Physiology of free will
M. Hallett, M.D.
17.00 uur
Einde programma
Inhoud
Inhoud
Veranderingen in het hersendoodprotocol: 1996, 2006, 2016... |
Prof. dr. J.G. van Dijk, Mw. Dr. G. Drost en Dr. M.A. Kuiper
blz.
7
Ulnar neuropathy - Clinical features & differential diagnosis | Mw. Dr. N. van Alfen
17
Epilepsiechirurgie. Indicaties en EEG diagnostiek | Drs. A.J. Colon en Mw. Drs. H.E. Ronner
23
The Physiology of free will | M. Hallett, M.D.
31
Naaldmyografie van de arm: waar moet ik zijn? | Mw. Dr. S.C. Tromp en Dr. M.R. Tannemaat
35
Kanteltafelproef | Prof. dr. J.G. van Dijk en Dr. R.D. Thijs
43
Geheugenpoli en EEG | Mw. Dr. A.A. Gouw en Dr. G. Roks
55
Benigne EEG fenomenen en epilepsie | Dr. M.J. Zwarts en Dr. F.S.S. Leijten
65
Postanoxisch EEG | Prof. dr. ir. M.J.A.M. van Putten en Mw. Dr. J. Hofmeijer
73
Focale neuropathie: EMG of echo | Prof. dr. L.H. Visser en Dr. C. Verhamme
85
KNF en functionele aandoeningen | Dr. J.H.T.M. Koelman en Mw. Dr. A.F. van Rootselaar
97
Epilepsie in/en Slaap | Dr. R.L.M. Strijers en Mw. Drs. V. van Kasteel
105
Veranderingen in het hersendoodprotocol: 1996, 2006, 2016...
Veranderingen in het hersendoodprotocol:
1996, 2006, 2016...
Prof. dr. J.G. van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog
LUMC, Leiden
Mw. Dr. G. Drost, neuroloog/klinisch neurofysioloog
UMCG, Groningen
Dr. M.A. Kuiper, neuroloog/intensivist
MCL, Leeuwarden
Alle drie de auteurs waren lid van de Gezondheidsraadcommissie 'Postmortale orgaandonatie'.
Deze GR-commissie schreef het advies 'Vaststellen van de dood bij postmortale orgaandonatie', bevattend
het herziene hersendoodprotocol dat naar verwachting in 2016 van kracht zal worden.
"Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de
hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg" (Wet op de orgaandonatie, artikel 14, lid 2)
Inleiding
Het hersendoodprotocol in Nederland heeft een zwaarder gewicht dan een richtlijn van een
specialistische vereniging; dat blijkt uit het feit dat het hersendoodprotocol wordt geschreven
door een commissie van de Gezondheidsraad en dat het wordt gepubliceerd in het Staatsblad.
De geschiedenis leert dat een hersendoodprotocol zo'n 10 jaar meegaat: in Nederland zijn
versies gepubliceerd in 1973, 1983, 1996 en 2006. De nieuwe versie is in juni 2015 aan de
minster aangeboden en zal naar verwachting in 2016 ingaan, acht weken na publicatie in het
Staatsblad.
Dit artikel beoogt niet het protocol zelf te vervangen: het protocol is immers eenvoudig te
verkrijgen via de website van de Gezondheidsraad (zie de literatuurlijst). Dit artikel licht enkele
wijzigingen toe.
Korte geschiedenis
De veranderingen in de versie van 2016 vormen ten dele een reactie op de veranderingen in de
versie van 2006 die weer bouwde op die van 1996. Enige kennis van de vorige versies is dan ook
noodzakelijk. In Nederland golden voor hersendood ook daarvoor al twee kernconcepten.
De eerste daarvan in de 'dead donor rule': uitname van organen ten behoeve van donatie -van zo'n
aard of omvang dat uitname op zich tot de dood zou leiden- is slechts toegestaan als de donor
reeds is overleden. Uitname tijdens hersendood is toegestaan, wat betekent dat hersendood voor
de wet volledig gelijk staat aan 'gewoon dood', ook al zijn andere organen dan de hersenen nog
volledig functioneel. Deze gelijkstelling is in de Westerse wereld grotendeels geaccepteerd, maar
in het Midden-Oosten en Aziatische landen hoeft dat niet het geval te zijn. Ook in Nederland zijn
er echter mensen die het concept dat hersendood gelijk staat aan 'gewoon dood' stellig afwijzen,
iets wat met een korte internet-zoektocht snel aan te tonen is.
Het tweede concept is 'whole brain death': de vaststelling van hersendood eist dat de functies
van alle onderdelen van de hersenen, van cortex tot en met het verlengde merg, onomkeerbaar
verloren zijn. Ook dit is in de meeste Westerse landen het geval, met uitzondering van het
2016 | 7
Veranderingen in het hersendoodprotocol: 1996, 2006, 2016...
Verenigd Koninkrijk, waar hersenstamuitval op zich afdoende wordt geacht. Men moet zich
realiseren dat het klinisch neurologisch onderzoek uitsluitend uitsluitsel over de functies van de
grote hersenen kan geven als de hersenstam functioneert. Als, zoals bij hersendood, de
hersenstam niet functioneert kan het klinisch neurologisch onderzoek weinig tot niets zeggen
over het al dan niet functioneren van de grote hersenen. Zoals verderop zal blijken heeft dit feit
een consequentie gehad voor het hersendoodprotocol van 2016.
De versie van 1996
Het hersendoodprotocol van 1996 was relatief eenvoudig en bevatte een aantal concepten die
nog steeds de rode draad vormen van het protocol.
1. De prealabele voorwaarden
Er zijn twee groepen van zulke dwingende voorwaarden. Ten eerste moet de oorzaak van het
hersenletsel bekend zijn, en dat letsel moet massaal en onherstelbaar zijn. Ten tweede
mogen er geen reversibele valkuilen zijn die eveneens neurologische uitval kunnen geven,
zoals ondertemperatuur en intoxicaties e.d. (voor een uitgewerkte lijst van deze valkuilen
verwijzen wij naar het protocol).
2. Het neurologisch onderzoek
Het klinisch neurologisch onderzoek mag geen enkel teken van functionerende
hersenstamactiviteit tonen. Opnieuw verwijzen wij naar het protocol voor de specificatie van
de te onderzoeken functies. Voor alle duidelijkheid: het ruggemerg mag wel degelijk
functioneren bij hersendood.
3. Aanvullend onderzoek
Dit bestond uit technisch aanvullend onderzoek (elektroencefalografie -EEG-, onderzoeken
van de cerebrale circulatie en de apneutest).
In de versie van 1996 werd benadrukt dat de volgorde van de stappen onwrikbaar vastlag, met
als uitgangspunt dat de procedure op zich geen schade mocht aanrichten. Het gevolg hiervan
was dat een EEG verricht diende te worden voorafgaand aan -toen nog- een angiografie, omdat
een angiografie de patiënt zou kunnen schaden. Om dezelfde reden was de apneutest, die
immers ook schade kan aanbrengen, het allerlaatste deel van de procedure, en dat is het ook nu
nog. Dit schadeprincipe werd in latere versies niet meer zo nadrukkelijk onder woorden gebracht,
maar geldt nog steeds.
De versie van 2006
Het protocol van 2006 werd gecompliceerd door de noodzaak 'neurodepressie' in het protocol op
te nemen. Deze medicatie, gegeven om de hersenen te beschermen en de prognose te verbeteren,
maakten het neurologisch onderzoek, het EEG en de apneutest in wisselende mate minder
betrouwbaar, zodat de bewijsvoering verschoof naar het enige type onderzoek dat zich niet
direct richt op hersenfuncties: onderzoeken van de cerebrale circulatie. Het schadeprincipe werd
onverkort toegepast, zodat er geëist werd dat aanvullend onderzoek in een vaste volgorde zou
verlopen: eerst een EEG, dan een Transcraniële Doppler (TCD), en als laatste 'Computed
Tomography Angiography' (CTA). De reden te starten met een EEG was dat men, als dat EEG
hersenactiviteit toonde, kon afzien van het evt. schadelijke CTA-onderzoek. Maar als het EEG wel
vlak zou zijn, kon dat wegens de gegeven neurodepressie niet onomstotelijk gelden als bewijs
voor hersendood, zodat er een TCD gemaakt moest worden. Pas als ook de TCD een bij
hersendood passend resultaat zou tonen, diende overgegaan te worden tot een CTA. Het was -en
is, want deze versie is momenteel geldig!- kortom niet toegestaan direct een CTA te verrichten.
8 | 2016
Veranderingen in het hersendoodprotocol: 1996, 2006, 2016...
Het protocol omschreef ook voorwaarden onder welke een EEG en een apneutest niet verricht
konden worden of onbetrouwbaar konden zijn; in die gevallen diende de betreffende test
vervangen te worden door de combinatie van TCD en CTA. Als een TCD niet verricht kon worden
diende wel een CTA verricht te worden. Het resultaat van dit alles was dat er een zeer complex
geheel van keuzen ontstond. De auteurs van het artikel dat u nu leest hebben op verzoek van de
Nederlandse Vereniging voor Neurologie enkele jaren geleden een poging gedaan het protocol
om te zetten in een stroomschema. Dat lukte enigszins, maar geen van de drie auteurs, toch zeer
bekend met de stof, bleek alle beslismomenten in de tekst te hebben gevonden.
Voortschrijdende inzichten
Het nut van technisch aanvullend onderzoek
In de jaren na 2006 vond een discussie plaats over de plaats van de technische aanvullende
onderzoeken zoals EEG, TCD en CTA. De apneutest is ook een aanvullend onderzoek, maar neemt
wereldwijd een belangrijker plaats in bij de vaststelling van hersendood dan de technische
onderzoeken: de diverse nationale hersendoodprotocollen tonen zeer veel variatie in aard en
aantal van technische hulponderzoeken, maar nauwelijks in de eis een apneutest te verrichten;
dat is wereldwijd de sluitsteen van de bewijsvoering bij hersendood (Wijdicks 2006).
De eerste vraag die men zich bij technisch hulponderzoek kan stellen is waarom dergelijk
onderzoek eigenlijk verricht dient te worden bij hersendood. In de Amerikaanse
hersendoodcriteria kwam dergelijk onderzoek niet voor, en Wijdicks heeft vanuit de VS dergelijk
onderzoek ook actief afgeraden (Brain Death, Wijdicks, Oxford 2011). Opvallend in de eerdere
hersendoodcriteria was dat de reden om dergelijk onderzoek te verrichten niet eenduidig werd
geformuleerd. Stel nu dat er bij een bepaalde patiënt voldaan wordt aan de prealabele
voorwaarden, en dat het klinisch onderzoek een complete stamuitval toont; stel verder dat deze
hypothetische patiënt niet in aanmerking komt voor donatie, om wat voor reden dan ook. In een
dergelijk geval zal vrijwel geen enkele Nederlandse neuroloog enige behoefte voelen aan
technisch hulponderzoek: de prognose is immers volstrekt duidelijk (Van Dijk et al 2009).
Kennelijk is er geen behoefte aan zulk technisch onderzoek als uitsluitend de eigen belangen
van de patiënt spelen. Maar als het belang van een ander speelt, via orgaandonatie, ontstaat die
behoefte wel. Dit blijkt niet alleen uit vele Europese nationale richtlijnen omtrent hersendood
die zulke onderzoeken eisen, maar ook uit gesprekken met beroepsbeoefenaren die bij een
hersendoodprocedure liever niet van zulk onderzoek willen afzien. De motieven hiervoor zijn niet
volledig bekend; mogelijk voelt men een wens de besluitvorming in een complexe medische en
ethische situatie te schragen met objectieve informatie.
De precieze aard van deze motieven moge onbekend zijn, maar dat maakt ze niet onbelangrijk.
Los hiervan is er een neurologisch argument om wel een aanvullend technisch onderzoek te
verrichten. Zoals gezegd kan de functie van de grote hersenen niet beoordeeld worden als er
complete stamuitval is. Hersendood betreft echter, letterlijk per definitie, 'whole brain death'. Als
het begrip 'whole brain death' waargemaakt moet worden, resteert er geen keus dan een
aanvullend onderzoek te verrichten naar de grote hersenen. Daarbij ligt een functieonderzoek
voor de hand gezien de definitie van hersendood waarin functies centraal staan. Onderzoek van
de cerebrale circulatie voldoet daar niet direct maar wel indirect aan: een adequate continue
perfusie is zo'n sterke voorwaarde voor hersenfunctie, dat afwezige perfusie gedurende
voldoende lange tijd een zeer betrouwbare voorspeller van functieverlies is.
Deze redeneringen hebben er toe geleid dat het protocol van 2016 aanvullend technisch
2016 | 9
Veranderingen in het hersendoodprotocol: 1996, 2006, 2016...
onderzoek vereist, maar slechts één zo'n onderzoek. In principe worden EEG, TCD en CTA
gelijkwaardig geacht, zodat de locale omstandigheden mede kunnen bepalen welk onderzoek
daadwerkelijk verricht wordt. Naar verwacht zal het EEG de voornaamste plaats blijven innemen:
EEG-expertise is immers in alle ziekenhuizen aanwezig en een EEG kan op elk moment aan het
ziekbed gemaakt worden zonder enig risico. TCD-expertise is minder ruim aanwezig, maar een
TCD kan ook aan het ziekbed verricht worden (de afwezigheid van een temporaal venster is in
het nieuwe protocol geen onoverkomelijke belemmering meer: dan onderzoekt men de
halsvaten) . Het CTA-onderzoek houdt naast het risico van vervoer van de vaak instabiele patiënt,
óók het nadeel in van het toedienen van intraveneus contrast.
Neurodepressie
De aard van neurodepressie is in de loop van de jaren niet veranderd: evenals voorheen kan
neurodepressie het neurologisch onderzoek, het EEG en de apneutest minder betrouwbaar
maken, waardoor de vaststelling van hersendood minder betrouwbaar kan worden. Er is een
fundamenteel probleem bij de gelijktijdige combinatie van neurodepressie en een
hersendoodprocedure: het eerste wordt verricht in het belang van de comateuze patiënt, en het
tweede uitsluitend in het belang van een ander, de toekomstige orgaanontvanger. Als
neurodepressie dan de betrouwbaarheid van de vaststelling van hersendood benadeelt, wordt
het conflict zo groot dat een van beide moet wijken: ofwel moet men zich realiseren dat de
behandeling zinloos geworden is, ofwel is de situatie te onzeker om hersendood te kunnen
vaststellen.
Gelukkig is er een pragmatische oplossing om dit conflict te vermijden: het gebruik van
kortwerkende middelen maakt het mogelijk om neurodepressie te stoppen, en na een
acceptabele tijd wordt een betrouwbare vaststelling van de neurologische toestand weer
mogelijk. Het nieuwe protocol benadrukt dat een hersendoodprotocol pas gestart mag worden
als er overeenstemming is dat neurodepressie het oordeel niet wezenlijk kan vertroebelen. Het is
echter mogelijk dat de toestand van een patiënt onverwacht zodanig verslechtert dat de
noodzaak van een hersendoodprocedure ontstaat, terwijl er toch nog sprake is van
neurodepressie. Dit is een ongewenste situatie, maar een die wel kan optreden; in een dergelijk
geval stelt het nieuwe protocol dat er dan geen EEG maar een perfusieonderzoek moet worden
verricht. Maar onder alle omstandigheden geldt dat de apneutest betrouwbaar moet worden
geacht. Anders gesteld: zolang men van mening is dat neurodepressie de apneutest
onbetrouwbaar maakt, kan volgens het nieuwe protocol hersendood in het geheel niet worden
vastgesteld. Kortom: probeer de combinatie neurodepressie en hersendood krachtig te vermijden.
Het vaststellen van een slechte prognose
Er is een bijkomend argument om hoe dan ook neurodepressie op een gegeven moment te
willen stoppen. Men is zich geleidelijk gaan realiseren dat er een cruciale fase voorafgaat aan
alle vormen van postmortale orgaandonatie: het vaststellen van de prognose, of meer specifiek
de vaststelling van een infauste prognose. Het protocol van 2006 schreef voor dat er pas met de
familie om donatie mocht worden gevraagd nadat de hele hersendoodprocedure was doorlopen
en hersendood was vastgesteld. Strikt genomen kon de reden waarom er indertijd bv. een EEG
werd verricht niet openlijk met de familie worden besproken, wat een onaangename en niet
goed te verdedigen situatie opleverde. Dit deel van het protocol werd waarschijnlijk maar zelden
gevolgd; in 2013 werd formeel vastgelegd dat de mogelijkheid van hersendood en
orgaandonatie besproken mocht worden voor aanvang van de procedure.
10 | 2016
Veranderingen in het hersendoodprotocol: 1996, 2006, 2016...
In de nieuwe procedure wordt deze fase formeel vastgelegd, en afhankelijk van de
omstandigheden volgt dan ofwel geen donatie, ofwel een hersendoodprocedure, ofwel de
donorprocedure na vaststellen van de dood op grond van circulatoire criteria (DCD).
Een breder kader
De hersendoodprocedure is niet de enige wijze om tot postmortale orgaandonatie te komen (en
naast postmortale donatie bestaat er nog orgaandonatie door levende donoren). De drie wijzen
van postmortale orgaandonatie worden hier alleen uitgelegd om de terminologie toe te lichten
(tabel 1, figuur 1). Het nieuwe hersendoodprotocol maakt deel uit van een groter geheel omtrent
postmortale orgaandonatie, en de tekst licht de overeenkomsten en verschillen tussen de drie
vormen toe.
Bij de indelingen spelen de volgende vragen een rol: komt de dood verwacht ('expected') of
onverwacht ('unexpected')? Is er primair sprake van dood via de hersenen of via de circulatie?
Tabel 1. De drie vormen van postmortale orgaandonatie
Dood via de hersenen
Hersendood
Donation after Brain Death (DBD)
Heart beating donation
Dood via de circulatie
Donation after Circulatory Death (DCD)
Non heart beating donation
Verwacht
expected DCD: eDCD (voorheen 'controlled' DCD)
Onverwacht
unexpected DCD: uDCD (voorheen 'uncontrolled' DCD)
Hersendood en de andere wijzen van postmortale orgaandonatie
De overeenkomst tussen alle drie de vormen is dat de patiënt dood wordt verklaard voordat tot
donatie wordt overgegaan. Bij hersendood is sprake van een uitval van de hersenen bij een
intacte circulatie, en bij de andere vormen wordt in de regel de beademing gestaakt, zodat na
enige tijd de pompfunctie van het hart stopt ('mechanische asystolie'). Dan wordt een periode
van vijf minuten in acht genomen tijdens welke slechts geobserveerd wordt. Bij uitblijvende
hartactie wordt dan de dood vastgesteld na die vijf minuten, waarna de organen verwijderd
worden.
Het protocol van hersendood is schematisch weergegeven in figuur 2. Voor de details van
uitvoering verwijzen wij naar de bron.
2016 | 11
Veranderingen in het hersendoodprotocol: 1996, 2006, 2016...
Figuur 1. De drie vormen van postmortale orgaandonatie
Verwachte dood
Onverwachte dood
Intensieve behandeling
(o.a. beademing)
Acute hartstilstand en reanimatie
onsuccesvol
Sterke achteruitgang
Evaluatie in multidisciplinair overleg:
voortzetten intensieve behandeling
in belang van de patiënt?
+
-
Voorlopige beoordeling
donorgeschiktheid
Voorlopige beoordeling
donorgeschiktheid
+
+
-
Raadplegen register;
daarna overleg met naasten en
bespreken donatiemogelijkheden
Raadplegen register;
daarna overleg met naasten en
bespreken donatiemogelijkheden
+
Toestemming
Naasten bereikt voor toestemming
Voorbereidende handelingen
-
-
-
+
Toestemming
Zorg levenseinde
Vermoeden van hersendood
-
+
Zorg overleden patiënt
+
Hersendoodprotocol
12 | 2016
eDCD-protocol
uDCD-protocol
Veranderingen in het hersendoodprotocol: 1996, 2006, 2016...
Figuur 2. Hersendoodprotocol
Aan prealabele voorwaarden voldaan en
medicamenteuze neurodepressie gestaakt*
-
STOP
-
STOP
-
STOP
-
STOP
+
Klinisch-neurologisch onderzoek
(geen hersenfunctie):
• Vaststellen van afwezigheid bewustzijn
• Vaststellen van afwezigheid van hersenstamreflexen
• Aanwijzing(en) voor de afwezigheid van
spontane ademhaling
+
Aanvullend onderzoek grote hersenen
EEG / CTA / TCD**
• 1 van 3 tests uitvoerbaar
• Uitgevoerde test voldoet aan criteria
hersendood
+
• Apneutest uitvoerbaar
• Geen ademimpuls
+
Hersendood vastgesteld
+
Donatie organen
* Bij patiënten die behandeld werden met medicamenteuze
neurodepressie dient gewacht te worden tot de medicatie zo
ver is uitgewerkt dat uitval van de hersenfuncties met
voldoende zekerheid kan worden vastgesteld. Een dreigende
circulatiestilstand geldt als uitzonderingssituatie.
** Wanneer circulatiestilstand dreigt bij aanwezige depressie
dient een perfusietest (TCD of CTA) uitgevoerd te worden en
geen EEG.
2016 | 13
Literatuur
1. Gezondheidsraad. Vaststellen van de dood bij postmortale orgaandonatie. Juni 2015.
https://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/optimale-gezondheidszorg/
vaststellen-van-de-dood-bij-postmortale.
2. Van Dijk JG, Lammers G, Engberts DP. De dood van het brein. Medisch Contact 2009;28:1246-1250.
3. Wijdicks EFM. Brain Death. Oxford 2011.
4. Wijdicks EF. The clinical criteria of brain death throughout the world: why has it come to this? Can
J Anaesth. 2006 Jun;53(6):540-3.
14 | 2016
Aantekeningen
2015 | 15
Aantekeningen
16 | 2016
Ulnar neuropathy - Clinical features & differential diagnosis
Ulnar neuropathy - Clinical features & differential
diagnosis
Mw. Dr. N. van Alfen, neuroloog/klinisch neurofysioloog
Radboudumc, Nijmegen
Clinically, ulnar nerve entrapment around the elbow (UNE) can occur at 4 anatomical sites, but
most commonly entrapment is found at the level of the retroepicondylar groove, while
approximately 25% occur at the humeroulnar arcade.
Classic UNE symptoms include tingling and hypesthesia of the 5th and ulnar half of the 4th digit
in almost all patients. About 60% will also have sensory symptoms in the distribution of the
dorsal ulnar cutaneous branch. Later in the course or in case of more severe entrapment, motor
symptoms occur with intrinsic hand weakness and loss of dexterity. This is present in about 50%
of the patients at their first visit. Deep finger flexor weakness is less common and found in 30%
and flexor carpi ulnaris (FCU) weakness is uncommon (10-20%) as the ulnar branch to the FCU
bypasses the ulnar groove in half of the population and when it does travel in it, the FCU
fascicles lie deep and are less easily affected as the more superficial sensory fibers and motor
fibers to the hand.
A typical finding may be the so-called Wartenberg sign: as the patient cannot abduct the
abductor digiti minimi muscle (ADM) the pinky drifts outward, e.g. when trying to put the hand in
a pant pocket.
Unlike CTS patients, UNE patients typically do not complain of pain. Like in CTS, symptoms are
often worse at night because of elbow flexion during sleeping.
Many clinical tests exist for diagnosing UNE but all are unvalidated and lack specificity. Typically,
all the named tests such as the Froment sign, Jeanne sign, Egawa sign, crossed-finger, finger
flexion and nail-file test are not very intuitive for the examiner or patient, hard to perform
correctly or need additional materials (paper sheets, etc.). The so-called provocative tests that
aim to elicit ectopic action potential generation, by external traction or compression of the nerve
by the examiner, also have low sensitivity and specificity overall. Ironically put, these two types
of tests work best if the patient has a known UNE.
In practice, the most rational way to clinically diagnose a patient with symptoms would be a
short protocol consisting of:
• Focused history taking; consider using the PRUNE (patient rated ulnar nerve evaluation)
scale for research/PROM (patient-reported outcome measure) purposes
• Observe for: atrophy of hand and forearm muscles; note pattern
• Test for: pinprick and/or monofilament sensory abnormalities of hand and forearm; note in
hand diagram
• Test for: weakness of ADM, Adductor Pollicis (AddP), First Dorsal Interosseus (FDI), finger
spreading, Abductor Pollicis Brevis (APB), and finger extensors (for differential diagnosis with
C8 radiculopathy)
• Perform: simple elbow flexion and ulnar groove compression"does that elicit known
symptoms for the patient?
The most important aspect for the differential diagnosis of UNE is the pattern of symptoms.
The table on the next page can be used as a guideline:
2016 | 17
Ulnar neuropathy - Clinical features & differential diagnosis
Motor abnormality
Localisation
Ulnar intrinsics
Ulnar nerve at elbow or wrist
Ulnar intrinsics and ulnar forearm muscles
Ulnar nerve at elbow
Ulnar intrinsics and forearm, median intrinsics
and forearm muscles
C8 or T1 radiculopathy or lower brachial plexus lesion
Sensory abnormality
Localisation
Terminal digital IV and V
Ulnar nerve at elbow or wrist
Terminal digits IV and V and palmar and dorsal
cutaneus branches
Ulnar nerve at elbow
All of the above and inner forarm
C8 or T1 radiculopathy or lower brachial plexus lesion
Electrodiagnosis in UNE
There are 4 anatomical entrapment sites where ulnar neuropathy can occur around the elbow:
I. Distal upper arm: humeroulnar arcade (medial intermuscular septum and arcade of Struthers)
II. Ulnar groove/sulcus proper
III. Cubital tunnel / below origin 2 heads of FCU
IV. (Rare) Exit from under flexor/pronator muscle group forearm
For electrodiagnosis, the 1999 AANEM Practice Standard on UNE is followed. The basic requisites
for EMG in suspected UNE is that Ulnar sensory and motor NCSs should be performed with
surface stimulation and recording. In addition, if ulnar sensory or motor NCSs are abnormal,
further NCSs should be carried out to exclude a diffuse process.
For motor NCS it is advised to stimulate the ulnar nerve at the wrist, 1-3 cm distal from the
medial epicondyle and 6-8 cm more proximal in the distal upper arm ("2 x 4 cm study"),
recording from the ADM muscle. If results from the ADM are inconclusive, additional recording
from the FDI muscle and short-segment studies ("inching" or "4 x 2 cm study") across the elbow
are advised. The elbow position should be specified in the report and most logically is moderate
flexion; 70° to 90° from horizontal. Beware that cooling of the elbow during the exam can lead
to slowing and a false-positive EMG result; one study found that half of the patients studied had
normal NCVs across the elbow after warming.
For sensory NCS, stimulate the ulnar nerve at the wrist and measure from digit V and if needed
digit IV; assess for SNAP amplitude decrease indicating axonal loss by comparing the result with
both the lower limit of normal and the contralateral SNAP amplitude (a >50% difference also
indicates pathology).
Depending on the results of NCSs, needle electromyography (EMG) may be indicated. This should
always include the FDI muscle, which is the most frequent muscle to demonstrate abnormalities
in UNE, and ulnar innervated forearm flexor muscles.
18 | 2016
Ulnar neuropathy - Clinical features & differential diagnosis
Depending on the clinical suspicion, the EMG can also include additional measurements to
exclude CTS, C8 radiculopathy or lower brachial plexus lesions. For the differential diagnosis, the
table below can be used:
Parameter
UNE
nTOS
C8-T1 radicular
Motor NCS
Ulnar abnormal
Median normal
Ulnar normal
Median abnormal
Ulnar normal?
Median normal?
Sensory NCS
Ulnar low SNAP
Median normal
MCNF absent
Ulnar low SNAP
Median normal
Ulnar normal
Median normal
F-waves
May be abnormal
May be abnormal
May be abnormal
Needle EMG
Neurogenic FDI
and ADM
FCU and FDP may
be normal
Neurogenic or
wasted APB
ADM and FDI may
be abnormal
APB, ADM, FDI >
EDC, /EIP/ECU
neurogenic
UNE = Ulnar nerve entrapment, nTOS = neurogenic thoracic outlet syndrome, APB = m. abductor pollicis brevis, ADM =
m. abductor digiti minimi, FDI = m. interosseus dorsalis I, EDC = m. extensor digitorum communis, EIP = m. extensor indicis
proprius, ECU = m. extensor carpi ulnaris, FCU = m. flexor carpi ulnaris, MCNF = medial cutaneous nerve of forearm.
According to the AANEM guideline, the following findings suggest UNE, listed in order of
strength of evidence:
• Absolute motor nerve conduction velocity (NCV) from above elbow (AE) to below elbow (BE)
of less than 50 m/s.
• An AE-to-BE segment greater than 10 m/s slower than the BE-to-wrist (W) segment. The
literature is inadequate to make a recommendation regarding the percent of slowing.
• A decrease in CMAP negative peak amplitude from BE to AE greater than 20%; this suggests
conduction block or temporal dispersion indicative of focal demyelination.
As a final point, recent work by dr. Podnar and co-workers strongly suggest that combining EMG
with ultrasound (US) provides optimal sensitivity for detecting UNE, with 99% sensitivity for the
combination versus 89% for short segment studies only, 89% for standard NCS and 71% for US
alone. Specificity of SNCSs alone was 80%, of 10 cm NCSs 82%, and of US 82%.
2016 | 19
Literatuur
1. Landau ME, Barner KC, Murray ED, Campbell WW. Cold elbow syndrome: spurious slowing of ulnar
nerve conduction velocity. Muscle Nerve. 2005 Dec;32(6):815-7.
2. MacDermid JC, Grewal R. Development and validation of the patient-rated ulnar nerve evaluation.
BMC Musculoskelet Disord. 2013 Apr 26;14:146. doi: 10.1186/1471-2474-14-146.
(Een Nederlandse versie van deze schaal is in de maak.)
3. Omejec G, Žgur T, Podnar S. Diagnostic accuracy of ultrasonographic and nerve conduction studies
in ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol. 2015 Sep;126(9):1797-804. doi:10.1016/
j.clinph.2014.12.001. Epub 2014 Dec 8.
4. Omejec G, Podnar S. Precise localization of ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol. 2015
Dec;126(12):2390-6. doi: 10.1016/j.clinph.2015.01.023. Epub 2015 Feb 14.
5. Omejec G, Podnar S. Proposal for electrodiagnostic evaluation of patients with suspected ulnar
neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol. 2016 Apr;127(4):1961-7. doi:10.1016/j.clinph.2016.
01.011. Epub 2016 Jan 28.
20 | 2016
Aantekeningen
2016 | 21
Aantekeningen
22 | 2016
Epilepsiechirurgie: indicaties en gespecialiseerde EEG diagnostiek bij volwassenen
Epilepsiechirurgie: indicaties en gespecialiseerde EEG
diagnostiek bij volwassenen
Drs. A. J. Colon, neuroloog/klinisch neurofysioloog
Kempenhaeghe, Heeze
Mw. Drs. H.E. Ronner, neuroloog/klinisch neurofysioloog
Afdeling klinische neurofysiologie, VUmc, Amsterdam
Inleiding
Epilepsie is één van de meest voorkomende chronische neurologische aandoeningen. Van
epilepsie is sprake bij het optreden van twee of meer niet-geprovoceerde of twee of meer
reflexinsulten met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur. Of als er sprake is van
een epilepsiesyndroom.
Incidentie en prevalentie van epilepsie
De incidentie van epilepsie is het hoogst in de jeugd. De incidentie daalt in de groep
jongvolwassenen en neemt boven de 65 jaar weer toe. In Nederland komen er jaarlijks tussen de
6000 en 8000 nieuwe patiënten met epilepsie bij. Naar een schatting op basis van de incidentieen prevalentiegetallen van epilepsie bij alle leeftijden zijn er meer dan 100.000 patiënten met
actieve epilepsie (meer dan één niet-geprovoceerde epileptische aanval doorgemaakt in de
afgelopen vijf jaar of nog steeds gebruik van anti-epileptica ondanks dat de laatste aanval meer
dan vijf jaar geleden is) in Nederland.
Classificatie van epilepsie
Het is belangrijk de aanvallen te classificeren op basis van aanvalstype en epilepsiesyndroom.
Naar aanleiding van de juiste classificatie kan correcte aanvullende diagnostiek en behandeling
plaatsvinden.
Refractaire epilepsie (therapieresistente epilepsie)
Volgens de taskforce van de ILAE commissie aangaande therapeutische strategieën is de
definitie van refractaire epilepsie: “Het niet lukken om aanhoudende aanvalsvrijheid te bereiken,
ondanks pogingen met twee adequaat gekozen en gedoseerde anti-epileptica als monotherapie
of in combinatie, welke door de patiënt moeten zijn verdragen.” De aanvalsvrije periode moet
daarbij minimaal 12 maanden zijn, of drie maal het interval tussen de aanvallen voor het starten
van de medicatie (waarbij de langste van deze twee perioden moet worden aangehouden). Bij
volwassenen zou de verwijzing voor analyse epilepsiechirurgie dus binnen twee jaar na start van
de medicatie al moeten gebeuren.
Epilepsiechirurgie
Bij patiënten met een minder goed gereguleerde epilepsie kunnen recidiverende aanvallen
leiden tot sociale invalidering, cognitieve stoornissen en ongevallen. In deze gevallen kan
epilepsiechirurgie uitkomst bieden. Onder epilepsiechirurgie wordt verstaan: een
neurochirurgische ingreep om de refractaire epilepsie te behandelen. Dit is mogelijk door
resectie van de epileptogene zone, dat wil zeggen dat gebied van de hersenen wat verwijderd
dient te worden om aanvalsvrijheid te bereiken. Het doel hiervan is postoperatieve
aanvalsvrijheid, verminderen van bijverschijnselen van medicatie en verbeteren van kwaliteit van
leven. In Nederland wordt epilepsiechirurgie in 3 centra uitgevoerd: VUmc, UMCU en MUMC+.
2016 | 23
Epilepsiechirurgie: indicaties en gespecialiseerde EEG diagnostiek bij volwassenen
Er komen steeds meer patiënten in aanmerking voor epilepsiechirurgie door het gebruik van
meer geavanceerde diagnostische technieken, waardoor steeds vaker nauwkeuriger de
epileptogene zone gemarkeerd kan worden. Duidelijk is dat chirurgie, waarbij de bron van de
aanvallen verwijderd wordt, een goede kans biedt om refractaire epilepsie onder controle te
brengen. Epilepsiechirurgie wordt zowel bij volwassenen als kinderen uitgevoerd.
Selectie van kandidaten voor epilepsiechirurgie
Het is jammer genoeg gebleken dat in ons land patiënten met refractaire epilepsie nog steeds
vaak laat worden verwezen ter evaluatie voor epilepsiechirurgie. Men dient zich te realiseren dat
een verwijzing voor prechirurgische evaluatie niet als laatste redmiddel geldt maar eerder een
bewuste keuze dient te zijn van de verwijzende (kinder)neuroloog en bij voorkeur volgens de
thans geldende richtlijnen. Uiteindelijk zal deze evaluatie plaats vinden in een centrum met
gespecialiseerde epilepsiezorg, in ieder geval in nauwe samenwerking met een academisch
medisch centrum. De patiënten die in aanmerking komen voor epilepsiechirurgie zijn onder
andere de patiënten met op MRI herkenbare afwijkingen (bijvoorbeeld hippocampale sclerose bij
mesiale temporaalkwab epilepsie, solitaire caverneus haemangiomen, dysembrionale neuroendotheliale tumoren (DNET), gangliogliomen, focale corticale dysplasieën (FCD),
periventriculaire heterotopieën, enz). Het is ook mogelijk dat genetisch bepaalde epilepsie
chirurgisch te behandelen is als de aanvallen zich uiten in lokalisatie gebonden aanvallen en
klinisch invaliderend zijn (zoals bijvoorbeeld autosomal dominant partial epilepsy with auditory
features). Ook patiënten met lokalisatie gebonden epilepsie zonder duidelijke afwijkingen op
een MRI kunnen verwezen worden.
Benodigdheden voor prechirurgische screening
Om de patiënten op een juiste wijze te kunnen screenen is een interdisciplinair team nodig met
speciale expertise (neuroloog, klinisch neurofysioloog, neurochirurg, neuroradioloog,
neuropsycholoog etc). Om de expertise te behouden zullen er minimaal 25 epilepsieoperaties
per jaar verricht moeten worden per centrum. Het verdient de voorkeur om binnen de lokale
werkgroep (in Nederland zijn dit het ACE-MUMC+, het VUmc en het SEIN-UMC Utrecht) te
beschikken over een epilepsie monitoring unit en een neurochirurgische afdeling. Er moet
voldoende expertise in huis zijn om de indicatie voor intracraniële registraties te kunnen stellen.
Voordat de verwijzing naar een gespecialiseerd centrum plaatsvindt zal een deel van de
evaluatie eenvoudig door de verwijzend neuroloog kunnen gebeuren zodat alleen de tertiaire
zorg overblijft voor het gespecialiseerde epilepsiecentrum. Deze screening bestaat uit een
indicatieve analyse of patiënt daadwerkelijk een refractaire, lokalisatie gebonden epilepsie heeft.
In het epilepsiecentrum dient verder een meer diepgaande (hetero)anamnese, die het
belangrijkste is bij de diagnostiek, uitgevoerd te worden. Hiermee wordt bedoeld het minutieus
uitvoeren van de aanvalsanamnese(semiologie), aanvalsgeschiedenis maar ook ontwikkeling,
familieanamnese, medicatiehistorie, de lijdensdruk, de motivatie voor operatie.
Wat betreft aanvullend onderzoek zal een interictaal EEG en een MRI volgens epilepsieprotocol
(om een laesie op te sporen die een relatie heeft met de epileptogene zone) vervaardigd moeten
worden. Tegenwoordig wordt ook gebruik gemaakt van aanvalsvideo's op een telefoon.
Na verwijzing naar een gespecialiseerd centrum zullen de patiënten in teamverband beoordeeld
worden. In dit team zitten neurologen, klinisch neurofysiologen, neurochirurgen,
neuropsychologen, neuroradiologen en gespecialiseerd verpleegkundigen, op indicatie ook
24 | 2016
Epilepsiechirurgie: indicaties en gespecialiseerde EEG diagnostiek bij volwassenen
nucleair geneeskundigen en psychiaters. Er zal beoordeeld worden of de patiënten in
aanmerking komen voor epilepsiechirurgie en zo ja welke aanvullende onderzoeken er nodig zijn
om tot een resectie voorstel te komen.
Om tot een operatie te kunnen komen zal de lokalisatie van de epileptogene zone nauwkeurig
vastgesteld moeten worden, evenals de relatie hiervan met omliggende/aangrenzende
functionele gebieden. De onderzoeken die gedaan zouden kunnen worden om de epileptogene
en functionele zones te lokaliseren zijn:
Niet-invasieve onderzoeken
Aanvalsregistratie: patiënt krijgt een langdurige monitoring (LTM, Long-term monitoring) waarbij
gedurende 24 uur per dag enkele dagen lang simultaan EEG en video opgenomen wordt om
aanvallen te registreren en bij aanvallen functionele testen uit te voeren. Voor en/of tijdens deze
registratie kan ook tijdelijk medicatie afgebouwd worden om de kans op het registreren van een
aanval te vergroten. Doel van dit onderzoek is om een indicatie te krijgen of de beschreven
semiologie overeenkomt met de beschrijving zoals gegeven, zowel van het begin van de
aanvallen als het verloop, en om te controleren of patiënt daadwerkelijk stereotiepe aanvallen
heeft.
PET: positron emissie tomografie. Dit onderzoek spoort interictaal de epileptogene zone op door
gebruik te maken van flumazenil (FMZ) of fludeoxyglucose (FDG). FDG meet de opname van
glucose in de hersencellen, FMZ is een maat voor de binding aan de benzodiazepine receptor.
MEG: magneto-encefalografie meet de magnetische activiteit van de hersenen. De interictale
epileptiforme afwijkingen worden geprojecteerd in de MRI. Dit onderzoek is een belangrijk
onderdeel bij het plannen van de electroden /grid bij invasieve registraties. Voor non-invasieve
lokalisatie van primaire motorische-, sensorische- en visuele schors is een MEG registratie bij
uitstek geschikt.
NPO: Het neuropsychologisch onderzoek kan helpen bij het vaststellen van de epileptogene
zone door de correlatie van bekende functie-lokalisaties en eventueel optredende deficiënties
hierin. Daarnaast kan dit helpen de draagkracht van patiënten in te schatten, de eventueel
benodigde extra peri- en postoperatieve zorg in te schatten en zal een pre-operatief NPO dienen
als uitgangsmaat voor de post-operatieve controle in geval van eventuele post-operatieve
klachten.
fMRI wordt gebruikt voor taal lateralisatie- en lokalisatie en tevens voor de lokalisatie van de
sensibele en motorische schors, in de toekomst waarschijnlijk voor inprenting.EEG-fMRI: een fMRI
waarbij de trigger gevormd wordt door pieken in het simultaan in de MRI gemeten EEG. Ook
hierbij wordt gezocht naar de lokalisatie van (in dit geval interictale) epileptiforme activiteit.
Bij SPECT/SISCOM ondergaat patiënt een EEG-video registratie waarbij er direct na het starten
van de epileptische aanval een radio-actieve tracer intraveneus ingespoten wordt. Na inspuiting
volgt een SPECT. Ook interictaal wordt een SPECT vervaardigd. De interictale SPECT en de ictale
SPECT worden onderworpen aan een subtractie techniek, waarbij de ictaal actieve gebieden
oplichten.
En in sporadische gevallen TCD en/of TMS.
2016 | 25
Epilepsiechirurgie: indicaties en gespecialiseerde EEG diagnostiek bij volwassenen
Invasieve onderzoeken
Intracraniële registratie: Een patiënt komt in aanmerking voor een intracraniële registratie als er
sprake is van onvoldoende lokalisatie van de epileptogene zone, conflicterende resultaten bij
non-invasieve registraties of problemen bij de bepaling van de relatie van het epileptisch focus
met een structurele laesie en/of functioneel eloquente gebieden. Er kan gekozen worden voor
intracraniële “diepte” elektroden of een grid/strip implantatie.
Conclusies
Epilepsiechirurgie is afhankelijk van het onderliggend lijden een effectieve behandeling voor
patiënten met therapieresistente epilepsie.
Verwijs alle patiënten met therapieresistente lokalisatie gebonden epilepsie (na falen van twee
eerste keus anti-epileptica) ter evaluatie voor epilepsiechirurgie naar een daarin gespecialiseerd
centrum. Ook bij gerede twijfel over het type epilepsie kan dit een goede optie zijn.
Het is aan te bevelen om MRI-scans zonder afwijkingen van patiënten met lokalisatie gebonden
epilepsie te laten reviseren door een in epilepsie gespecialiseerde neuroradioloog.
26 | 2016
Literatuur
1. Colon, A.J., Ossenblok, P., Nieuwenhuis, L., Stam, K.J., Boon, P. (2009). Use of routine MEG in the
primary diagnostic process of epilepsy. J Clin Neurophysiol, 26(5), 326-332.
2. de Tisi, J., Bell, G.S., Peacock, J.L., McEvoy, A.W., Harkness, W.F., Sander, J.W., et al. (2011). The longterm outcome of adult epilepsy surgery, patterns of seizure remission, and relapse: a cohort study.
Lancet, 378(9800), 1388-1395.
3. Devinsky, O., Barr, W.B., Vickrey, B.G., Berg, A.T., Bazil, C.W., Pacia, S.V., et al. (2005). Changes in
depression and anxiety after resective surgery for epilepsy. Neurology, 65(11), 1744-1749.
4. Ferrier, C.H., Engelsman, J., Alarcon, G., Binnie, C.D., & Polkey, C.E. (1999). Prognostic factors in
presurgical assessment of frontal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 66(3), 350-356.
5. Grivas, A., Schramm, J., Kral, T., von Lehe, M., Helmstaedter, C., Elger, C.E., et al. (2006). Surgical
treatment for refractory temporal lobe epilepsy in the elderly: seizure outcome and
neuropsychological sequels compared with a younger cohort. Epilepsia, 47(8), 1364-1372.
6. Hader, W.J., Tellez-Zenteno, J., Metcalfe, A., Hernandez-Ronquillo, L., Wiebe, S., Kwon, C.S.,
Jette, N. (2013). Complications of epilepsy surgery: a systematic review of focal surgical resections
and invasive EEG monitoring. Epilepsia, 54(5), 840-847.
7. Hemb, M., Palmini, A., Paglioli, E., Paglioli, E.B., Costa da Costa, J., Azambuja, N.,Portuguez, M.,
Viuniski, V., Booij, L., Nunes, M.L. An 18-year follow-up of seizure outcome after surgery for
temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2013.
Jul;84(7):800-5. doi: 10.1136/jnnp-2012-304038. Epub 2013 Feb 13.
8. Kim, Y.D., Heo, K., Park, S.C., Huh, K., Chang, J.W., Choi, J.U., et al. (2005). Antiepileptic drug
withdrawal after successful surgery for intractable temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 46(2), 251257.
9. Knake, S., Triantafyllou, C., Wald, L.L., Wiggins, G., Kirk, G.P., Larsson, P.G., et al. (2005). 3T phased
array MRI improves the presurgical evaluation in focal epilepsies: a prospective study. Neurology,
65(7), 1026-1031.
10. Kuzniecky, R., Burgard, S., Faught, E., Morawetz, R., & Bartolucci, A. (1993). Predictive value of
magnetic resonance imaging in temporal lobe epilepsy surgery. Arch Neurol, 50(1), 65-69.
11. Kwan, P., Arzimanoglou A., Berg A.T., et al. (2010). Definition of drug resistant epilepsy: consensus
proposal by the ad hoc task force of the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia;
51(6):1069-1077.
12. LoPinto-Khoury, C., Sperling, M.R., Skidmore, C., Nei, M., Evans, J., Sharan, A., et al. (2012). Surgical
outcome in PET-positive, MRI-negative patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 53(2), 342348.
13. Mohammed, H.S., Kaufman, C.B., Limbrick, D.D., Steger-May, K., Grubb, R.L., Jr., Rothman, S.M., et
al. (2012). Impact of epilepsy surgery on seizure control and quality of life: a 26-year follow-up
study. Epilepsia, 53(4), 712-720.
14. Mosewich, R.K., So, E.L., O'Brien, T.J., Cascino, G.D., Sharbrough, F.W., Marsh, W.R., et al. (2000).
Factors predictive of the outcome of frontal lobe epilepsy surgery. Epilepsia, 41(7), 843-849.
15. Pre-surgical evaluation for epilepsy surgery_ European Standards (2000 European Journal of
Neurology(7) 119-122.
16. Richtlijn epilepsie NvN 2013.
17. Rosenow, F., Lüders, H. Presurgical evaluation of epilepsy (2001). Brain, 124,1683-1700.
18. Sindou, M., Guenot, M., Isnard, J., Ryvlin, P., Fischer, C., & Mauguiere, F. (2006). Temporo-mesial
epilepsy surgery: outcome and complications in 100 consecutive adult patients. Acta Neurochir
(Wien), 148(1), 39-45.
19. Skirrow, C., Cross, J.H., Cormack, F., Harkness, W., Vargha-Khadem, F., & Baldeweg, T. (2011). Longterm intellectual outcome after temporal lobe surgery in childhood. Neurology, 76(15), 1330-1337.
2016 | 27
Epilepsiechirurgie: indicaties en gespecialiseerde EEG diagnostiek bij volwassenen
20. Tellez-Zenteno, J.F., Dhar, R., & Wiebe, S. (2005). Long-term seizure outcomes following epilepsy
surgery: a systematic review and meta-analysis. Brain, 128(Pt 5), 1188-1198.
21. Uijl, S.G., Leijten, F.S., Moons, K.G., Veltman, E.P., Ferrier, C.H., & van Donselaar, C.A. (2012). Epilepsy
surgery can help many more adult patients with intractable seizures. Epilepsy Res, 101(3), 210216.
22. van Nieuwenhuizen, O. (2006). Epilepsiechirurgie. Tijdschr Neurol Neurochir, 107,239-244.
23. van Veelen, C.W., van Rijen, P.C., Debets, R.M., van Wijk-Leenaars, P.W., & van Emde Boas, W.
(2001). [Dutch Collaborative Epilepsy Surgery Program: reduction of seizures, operative
complications and tapering of medication in 338 patients, 1973-1998]. Ned Tijdschr Geneeskd,
145(46), 2223-2228.
24. Velis, D.N., Plouin, P., Gotman, J., Lopes Da Silva, F. et al. (2007). Recommendations regarding the
requirements and applications for long-term recordings in epilepsy. Epilepsia, 48(2), 379-384.
25. Wiebe, S., Blume, W.T., Girvin, J.P., & Eliasziw, M. (2001). A randomized, controlled trial of surgery
for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med, 345(5), 311-318.
28 | 2016
Aantekeningen
2016 | 29
Aantekeningen
30 | 2016
Physiology of Free Will
Physiology of Free Will
M. Hallett, MD
Human Motor Control Section, NINDS, Bethesda, MD, USA
Free will is a perception that people have that they choose to make (most of) their movements.
This perception includes both a sense of willing the movement and self-agency that their act of
willing was responsible for the movement that was made. Intrinsic to the perception of willing is
the sense that the willing itself drives the movement. It is important to recognize that
perceptions are purely passive. A critical question is whether there is any evidence for a “free will
force” that plays a role in movement selection. The basic challenge to a relevant free will force is
the experiment of Libet et al. (1983) that showed EEG activity well before the time of perception
of willing (called W). A series of other experiments, less reliant on subjective and retrospective
perceptions confirm this result. Moreover, the timing of W can be influenced by events, such as
TMS, after the movement is made. The probable explanation of this is that perceptions must
occur after physical events in the real world—consciousness is in the past. Evidence from
neuroimaging and brain stimulation studies reveal that the sense of willing likely arises from
regions in the brain including the temporoparietal junction area and supplementary motor area.
Neuroimaging and brain stimulation studies have also been done investigating the sense of
agency and similar regions appear relevant. Physiological studies of movement generation give a
fairly clear account of how movement is produced, and a free will force has not been identified
nor does it seem necessary. Much of what the brain does is unconscious and only some of its
activity becomes passively experienced in consciousness. The brain event underlying the sense
of willing is not a driving force. It is crucial to recognize that a person “is” his/her brain. Then free
will can be considered to exist if a person's brain is functioning normally without coercion.
2016 | 31
Literatuur
1. Hallett M. Volitional control of movement: the physiology of free will. Clin Neurophysiol. 2007
Jun;118:1179-92. Review.
32 | 2016
Aantekeningen
2016 | 33
Aantekeningen
34 | 2016
Naaldmyografie van de arm: waar moet ik zijn?
Naaldmyografie van de arm: waar moet ik zijn?
Dr. M.R. Tannemaat, neuroloog/klinisch neurofysioloog
Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Mw. Dr. S.C. Tromp, neuroloog/klinisch neurofysioloog
St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht
Inleiding
Voor het vaststellen van de lokalisatie en ernst van letsels van cervicale wortels, de plexus
brachialis of armzenuwen is het naaldmyografisch onderzoek van groot belang. U kunt echter
alleen tot betrouwbare conclusies komen als u bij het naaldonderzoek ook daadwerkelijk die
spieren aanprikt waarvan u denkt dat u ze onderzoekt, want u kunt het na afloop van het
onderzoek niet meer controleren. Deze handleiding is bedoeld om u handvatten te bieden voor
het vinden van de juiste spier. Daarnaast wordt een overzicht gegeven van spieren die
onderzocht kunnen worden bij een aantal veelvoorkomende diagnostische dilemma's.
Algemeen stappenplan bij plaatsbepaling
In de praktijk wordt vaak voorafgaand aan naald-insertie gepalpeerd op de plaats waar men de
bedoelde spier ongeveer verwacht. Vervolgens wordt deze plaats gecontroleerd door de patiënt
te vragen de spier aan te spannen, waarna de spier weer wordt gepalpeerd. Deze aanpak wordt
om meerdere redenen afgeraden. Vaak is de bedoelde spier niet palpabel, bijvoorbeeld bij atrofie,
bij obesitas of een diepe ligging. Verder kunnen de relevante spieren juist paretisch zijn, hetgeen
het aanspannen bemoeilijkt. Tenslotte is het voor patiënten vaak erg lastig om een spier
geïsoleerd aan te spannen, waardoor u mogelijk een spier voelt aanspannen zonder dat u de
bedoelde spier palpeert, hetgeen kan leiden tot schijnzekerheid.
U kunt de verschillende spieren daarom het beste benaderen via vaste “landmarks”, bij voorkeur
door hun positie te bepalen aan de hand van pezen of benige structuren in de buurt, die niet aan
atrofie onderhavig zijn. Uiteraard kunt u, nadat u de juiste insertieplaats bepaald hebt, deze
controleren door de spier te laten aanspannen. Ook als de naald in de spier geplaatst is, kunt u
de plaats controleren door een beweging te laten maken, waarbij geprobeerd moet worden de
bedoelde spier zoveel mogelijk geïsoleerd te laten aanspannen. Als u bij elk onderzoek
consequent en systematisch eerst de juiste plaats zoekt aan de hand van bekende landmarks en
pas daarna uw accuratesse controleert (in ieder geval bij patiënten die hun spier goed geïsoleerd
en zichtbaar kunnen aanspannen), maakt u van elk naald-EMG opnieuw een leerervaring voor
uzelf.
Er zijn meerdere goede boeken in omloop waarin anatomisch lokalisatie met behulp van heldere
figuren wordt weergegeven. Laat vooral niet na dergelijke boeken te gebruiken (bijvoorbeeld:
Geiringer SR. Anatomic localization for needle electromyography. ISBN 1-56053-314-5).
Benadering van verschillende spieren
M. serratus anterior (C5/C6, n. thoracicus longus)
De n. thoracicus longus ontspringt net voor de plexus brachialis en is bij traumatische plexus
letsels meestal gespaard, maar kan bij amyotrofische schouderneuralgie juist wel vaak
aangedaan zijn. De spier wordt onderzocht met de patiënt liggend op de contralaterale zijde met
het hoofd op een kussen en de schouder daar net voor. Ca. 2 cm voor de midaxillair lijn palpeert
u de ribben. Houd 2 vingers van de niet-prikkende hand op de ruimtes tussen de ribben (5e of 6e
2016 | 35
Naaldmyografie van de arm: waar moet ik zijn?
rib) en prik tussen deze vingers in, zodat u altijd een rib onder de naald hebt en u geen
pneumothorax kunt veroorzaken. Laat de arm vooruit strekken om de spier aan te spannen.
M. supraspinatus (C5/C6, truncus superior, n. suprascapularis)
De m. supraspinatus is het makkelijkst aan te prikken door de patiënt op de onderzoeksbank te
laten zitten en dan achter de patiënt te gaan staan. De spina scapulae (benige rand op de
scapula) is vrijwel altijd goed te palperen. Steek de naald ongeveer 2 cm boven het midden van
de spina scapulae loodrecht naar beneden. Het is belangrijk om te beseffen dat u eerst door de
m. trapezius komt. Prik dus diep genoeg: een manier om dat met zekerheid te doen is zo diep
prikken tot u (kort, want pijnlijk) het periost van de scapula voelt. Als u de naald dan ongeveer
een cm terugtrekt zit de tip in de m. supraspinatus. Controleer uw plaatsing door de patiënt eerst
de schouder omhoog te laten trekken (actie m. trapezius, u hoort dan alleen MUP's op afstand te
zien; als u nu scherpe MUP's ziet moet u de naald dieper plaatsen) en vervolgens de patiënt met
de schouder laag (duw de schouder desnoods zachtjes omlaag) de arm te laten abduceren,
zonder dat de schouder omhoog getrokken wordt. Als u nu scherpe MUP's ziet, zit u in de juiste
spier.
M. infraspinatus (C5/C6, truncus superior, n. suprascapularis)
De m. infraspinatus bevindt zich onder de spina scapulae en wordt het makkelijkst aangeprikt
door achter de zittende patiënt te gaan staan. Voel naar de spina scapulae. Precies hieronder zit
de m. infraspinatus. Controleer uw plaatsing door de onderarm van de patiënt in uw handen te
nemen, passief de elleboog te buigen en vervolgens de patiënt te vragen te exoroteren (“stel u
voor dat u een cowboy bent die de klapdeuren van de saloon opendoet terwijl hij een krant
onder zijn bovenarm heeft geklemd”). Als u te laag of te lateraal prikt, zit u in de m. teres major,
die overigens door dezelfde zenuwwortels wordt geïnnerveerd, maar door een andere zenuw (n.
subscapularis).
M. deltoideus (C5/C6, truncus superior, fasciculus posterior, n. axillaris)
Deze spier is vrijwel niet te missen. Voel aan het schoudergewricht (bij patiënten met een ernstig
letsel van de plexus brachialis is de gewichtsspleet goed te voelen en soms iets verbreed als
gevolg van chronische subluxatie) en steek de naald van lateraal midden in de spier ongeveer
een cm onder het gewricht. U prikt dan in het pars medialis. Controleer de positie door de arm te
laten abduceren. Het pars anterior en het pars posterior zijn te benaderen door de naald
respectievelijk enkele cm naar voren of naar achteren te plaatsen. Aangezien deze delen echter
door dezelfde wortel en zenuw geïnnerveerd worden heeft dit weinig toegevoegde waarde. Bij
patiënten die een sterk atrofische m. deltoideus hebben, is de spier platter geworden maar niet
minder breed. Het is dan ook aan te raden de naald dan vanaf anterieur in de spier te plaatsen
zodat u een groter stuk van de spier kunt onderzoeken door de naald langzaam van voor naar
achter te schuiven.
M. biceps brachii (C5/C6, truncus superior, fasciculus lateralis, n. musculocutaneus)
De biceps bedekt de hele voorzijde van de bovenarm. Neem, met de onderarm in supinatie
(handpalm naar het plafond), de elleboog in uw hand en buig en strek de arm met de andere
hand zodat u voelt om welke as de elleboog draait. Steek de naald loodrecht op deze as,
halverwege de bovenarm in de spier. Doe dit het liefst met een geproneerde onderarm, dan is de
spier het meest ontspannen. Controleer de positie of beoordeel lichte aanspanning door de arm
te laten supineren met de elleboog in geflecteerde houding. Pas bij beoordelen van de maximale
aanspanning is flexie in de elleboog benodigd.
36 | 2016
Naaldmyografie van de arm: waar moet ik zijn?
M. brachialis (C5/C6, truncus superior, fasciculus lateralis, n. musculocutaneus)
Deze spier heeft dezelfde innervatie als de biceps en hoeft dus zelden aangeprikt te worden. Hij
ligt bovenop de humerus, onder de biceps. Enkele cm boven het elleboogsgewricht kan hij
aangeprikt worden door net lateraal of mediaal van de bicepspees te prikken. De functie is
beperkt tot flexie van de elleboog; als u MUP's ziet bij supinatie, zit de naald toch in de biceps,
prik dan iets meer distaal of plaats de naald wat dieper.
M. triceps brachii (C7, truncus medius, fasciculus posterior, n. radialis)
De triceps bedekt de hele achterzijde van de bovenarm. Het caput laterale is vaak goed te
palperen omdat deze spier langs de buitenzijde over de humerus loopt. Als u te hoog (craniaal)
prikt, is er een risico dat u de m. deltoideus aanprikt, die verder naar distaal aanhecht dan van
buitenaf zichtbaar is. Controleer de positie door de elleboog te laten extenderen. Een handige
positie voor het naaldmyografisch onderzoek is de arm met de elleboog in flexie over de buik of
borst te laten liggen en bij aanspannen de onderarm tegen weerstand in de richting van het
voeteneind te laten duwen.
M. brachioradialis (C5/C6, truncus superior, fasciculus posterior, n. radialis)
Bij radialisletsels is deze spier vaak fors atrofisch. De bicepspees is bij elke patiënt echter goed
te voelen, de m. brachioradialis ligt hier direct lateraal van. Palpeer dus de bicepspees en plaats
de naald ongeveer 1 cm lateraal hiervan iets distaal (3-4 vingers) van de elleboogsplooi. Laat de
patiënt de beweging maken die een lifter met zijn duim omhoog maakt: laat eerst de onderarm
licht proneren totdat de hand verticaal staat en dan de elleboog flecteren (flexie met
gesupineerde onderarm wordt gedaan door de m. biceps).
M. extensor carpi radialis (C7, truncus superior en medius, fasciculus posterior, n. radialis)
Deze spier ligt ulnair van de m. brachioradialis. Laat de patiënt de elleboog in 90 graden flexie
houden. Zet vervolgens een markering op de achterzijde bovenarm 10 cm proximaal vanaf het
olecranon (ongeveer een handbreedte). Trek een rechte lijn vanaf dit punt naar het distale
radiuskopje. Op één derde (geteld vanaf proximaal) zit het insertie punt van de m. ext carpi
radialis. Dit punt ligt aan de duimzijde van de lijn van olecranon tot radiuskop. Controleer de
positie door de pols te laten extenderen en naar radiaal te draaien. Controleer ook
zekerheidshalve extensie van de vingers: als u nu MUP's ziet, zit u in de m. extensor digitorum
communis.
M. extensor digitorum communis (C7, truncus medius, fasciculus posterior, n. radialis, n. interosseus
posterior)
Laat de patiënt de handpalm plat op de onderzoeksbank neerleggen zodat de hele onderarm
contact maakt met de onderzoeksbank. De onderarm ligt nu als het ware bovenop de ulna.
Precies midden op de onderarm (halverwege in proximo-distale richting en halverwege in lateromediale richting) prikt u de spier aan. Controleer uw positie door de patiënt de vingers te laten
heffen zonder de pols te extenderen. Voel aan de pols om er zeker van te zijn dat deze niet geextendeerd wordt. Deze spier wordt dus iets distaler aangeprikt dan de m. extensor carpi radialis
en de m. extensor carpi ulnaris, die beide op 1/3 onderarmslengte distaal van de elleboog
worden aangeprikt. De achterliggende reden is dat de spierbuiken van beide laatstgenoemde
spieren proximaal dikker zijn en dichter bij elkaar liggen. Iets distaler wijken deze spierbuiken en
ontstaat er meer ruimte voor de m. extensor digitorum communis waardoor deze met meer
zekerheid aangeprikt wordt. Om afzonderlijke MUP's te beoordelen kan het nodig zijn slechts
1 vinger te laten heffen in plaats van allen tegelijk.
2016 | 37
Naaldmyografie van de arm: waar moet ik zijn?
M. extensor carpi ulnaris (C8, truncus medius en inferior, fasciculus posterior, n. radialis, n. interosseus
posterior)
Tussen de m. extensor digitorum communis en de ulna ligt de m. extensor carpi ulnaris. Palpeer
dus de ulna en prik hier ongeveer 2 cm radiair van, op ongeveer 1/3 van de lijn tussen olecranon
en distale radius. Controleer uw positie door de pols te laten extenderen en ulnair te deviëren.
M. extensor indicis proprius (C8, truncus medius en inferior, fasciculus posterior, n. radialis,
n. interosseus posterior)
Deze spier is te benaderen door in het distale 1/5e deel van de lijn tussen olecranon en
radiuskop in de onderarm tussen de radius en de ulna in te prikken (dit is 2-3 vingers proximaal
en net radiaal van de processus styloideus van de ulna). Dorsaal zijn hier naast de spierbuik van
de m. extensor indicis proprius alleen nog pezen te vinden. Laat de wijsvinger strekken en
controleer door de duim te strekken of je niet te proximaal in de m. extensor pollicis longus zit.
M. flexor digitorum profundus dig IV/V (C8, truncus inferior, fasciculus medialis, n. ulnaris)
Deze spier ligt tegen de ulna aan. Als de patiënt met de onderarm vlak op tafel ligt, met de
handpalm naar boven gedraaid, ligt de ulna precies midden onder. Deze is altijd goed te
palperen. Prik deze spier aan op ongeveer 1/3 van de lijn van olecranon naar het distale uiteinde
van de ulna. Voor meer bewegingsvrijheid met de naald kan de arm steunend op de elleboog
omhoog gehouden worden; de spier ligt vlak voor de ulna. Controleer de positie door te pink en
ringvinger te laten flecteren.
M flexor carpi ulnaris (C8, truncus inferior, fasciculus medialis, n. ulnaris)
Dit is de meest proximale ulnarisspier. Deze ligt volair van de m. flexor digitorum profundus dig
IV/V (dus iets verder weg van de ulna). Palpeer de ulna, en prik de spier oppervlakkig aan op
ongeveer 10 cm distaal van het olecranon en ongeveer 3 cm naar volair. Controleer de positie
door de patiënt de hand in de pols naar ulnair te laten bewegen (“als een seinpaal”, hoewel dit
alleen de oudere patiënt nog iets lijkt te zeggen).
M. flexor carpi radialis (C7, truncus medius/inferior, fasciculus lateralis, n. medianus)
Deze krachtige polsflexor is de meest oppervlakkige spier aan de volaire zijde van de opperarm.
Als u de patiënt met de handpalm naar boven de onderarm plat laat neerleggen (dus midden op
de ulna), dan kunt u deze op ongeveer 1/3 van de onderarm in proximo-distale richting en
precies in het midden in latero-mediale richting aanprikken. Het is de meest oppervlakkige spier
hier. Controleer uw positie door de patiënt de pols te laten flecteren.
M. flexor pollicis longus (C8, truncus medius/inferior, fasciculus medialis, n. medianus, n. interosseous
anterior)
Dit is een plat spiertje dat op de volaire zijde van de radius ligt. Voel aan de binnenzijde van de
arm naar de radius. Prik de spier schuin aan (met de naald onder een hoek van ca 15 graden ten
opzichte van de arm), ongeveer halverwege de onderarm. Als u deze spier te distaal aanprikt
komt u in de buurt van de a. radialis (ongewenst), maar deze ligt proximaal meer in de diepte.
Controleer de positie door de patiënt het laatste kootje van de duim te laten flecteren. Als u zich
niet op uw op gemak voelt bij het aanprikken van deze spier vanwege de aanwezigheid van de a.
radialis, kunt u de duim heel lichtjes laten flecteren terwijl u de naald langzaam opvoert en
stopt zodra de MUP's duidelijk in beeld zijn. Op die manier bent u ervan verzekerd dat u in de
spier blijft.
38 | 2016
Naaldmyografie van de arm: waar moet ik zijn?
M. abductor pollicis brevis (C8/Th1, truncus inferior, fasciculus medialis, n. medianus)
Over het algemeen moet geprobeerd worden om de handspieren te vermijden omdat het
aanprikken hiervan pijnlijk kan zijn, met name aan de volaire zijde. De m. abductor pollicis brevis
kan desgewenst vanaf de rug van de hand bereikt worden door vlak langs het bot van
metacarpale I te prikken. Aanspanning kan het beste getest worden door abductie van de duim
met de hand in supinatie.
M. interosseus dorsalis I (C8/Th1, truncus inferior, fasciculus medialis, n. ulnaris)
Ook deze handspier is makkelijk en zonder veel ongemak voor de patiënt aan te prikken. De
benadering tussen wijsvinger en duim vanaf de rug van de hand zal in de praktijk ook zelden tot
problemen leiden. Let wel: als u te diep prikt is er een mogelijkheid dat u in de m. adductor
pollicis (ook n. ulnaris) of de m. opponens pollicis (n. medianus) terecht komt, maar dit zal zelden
het geval zijn. De meest effectieve manieren om de spier te laten activeren zijn de duim tegen de
zijkant van de wijsvinger te laten duwen of de wijsvinger naar het plafond te laten bewegen als
de hand op de pinkmuis rust.
M. abductor digiti V (C8/Th1, truncus inferior, fasciculus medialis, n. ulnaris)
Deze spier is pijnlijker bij aanprikken dan de m. interosseus dorsalis I en moet bij voorkeur alleen
bij verdenking op een n. ulnaris letsel in de pols worden onderzocht. Het minst pijnlijk is het als
de hand met de palm naar beneden wordt neergelegd en de spier van de handrug af wordt
benaderd. Prik precies lateraal van metacarpale V recht naar beneden. De spier wordt geactiveerd
bij het spreiden van de vingers.
Keuze van te onderzoeken spieren
Om te bepalen welke spieren onderzocht moeten worden, wordt uitgegaan van de differentiaal
diagnose die op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek is opgesteld. Mogelijk heeft het
zenuwgeleidingsonderzoek voorafgaand aan het naaldmyografisch onderzoek al bijgedragen aan
een vernauwing van deze DD. Bij voorkeur wordt het onderzoek begonnen in de klinisch
aangedane spieren. Indien tekenen van denervatie en/of reïnnervatie gevonden worden, is het
zaak andere spieren te onderzoeken van dezelfde zenuw, maar een andere wortel, of van een
andere zenuw, maar dezelfde wortel. Ook kunnen spieren die via andere gedeelten van de plexus
brachialis worden verzorgd met elkaar vergeleken worden. De tabel bevat een overzicht van
voorbeelden van spieren die nuttig kunnen zijn bij het oplossen van enkele diagnostische
dilemma's. Veruit de meeste spieren worden door meerdere cervicale wortels geïnnerveerd, dus
bij voorkeur laat u uw conclusie niet afhangen van één afwijkende of normale spier.
2016 | 39
Naaldmyografie van de arm: waar moet ik zijn?
Tabel 1.
Te onderzoeken spieren
Dilemma: letsel …
m. biceps brachii
m. deltoideus/m. brachioradialis
wortel C5/C6 of …
afwijkend
afwijkend
…n. musculocutaneus
afwijkend
normaal
m. deltoideus
m. biceps brachii
wortel C5/C6 of …
afwijkend
afwijkend
…n. axillaris
afwijkend
normaal
m. deltoideus
m. biceps brachii
truncus superior of …
afwijkend
afwijkend
…n. axillaris
afwijkend
normaal
m. flexor pollicis longus
n. ulnaris of…
normaal
…truncus inferior
afwijkend
m. extensor digitorum communis
m. flexor carpi radialis
m. brachioradialis
wortel C7 of …
afwijkend
afwijkend
normaal
…n. radialis
afwijkend
normaal
afwijkend
m. flexor carpi radialis
m. extensor digitorum communis
m. abductor pollicis brevis
wortel C7 of…
afwijkend
afwijkend
normaal
…n. medianus
afwijkend
normaal
afwijkend
m. interosseus dorsalis I
m. flexor pollicis longus
m. extensor indicis
m. flexor carpi ulnaris
wortel C8 of …
afwijkend
afwijkend
afwijkend
normaal
…n. ulnaris
afwijkend
normaal
normaal
afwijkend
m. extensor carpi radialis
n. radialis of …
afwijkend
...n. interosseus posterior
normaal
m. abductor pollicis brevis
n. medianus of …
afwijkend
…n. interosseus anterior
normaal
40 | 2016
Aantekeningen
2016 | 41
Aantekeningen
42 | 2016
Kantelproef
Kantelproef
Prof. dr. J.G. van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog
LUMC, Leiden
Dr. R.D. Thijs, neuroloog/epileptoloog
LUMC, Leiden/SEIN, Heemstede
Een kantelproef wordt verricht in het kader van wegrakingen of orthostatische intolerantie. Het
is een diagnostische test en vaak ook tegelijk een behandeling, in de zin dat men de patiënt leert
syncope te voorkomen of de ernst daarvan te beperken. Hieronder worden de indicaties, de
uitvoering en enkele patronen van afwijkingen besproken.
Indicaties
Recidiverende wegrakingen
Deze woordkeus impliceert dat men geen zeker onderscheid kan maken tussen de hoofdgroepen
wegrakingen: epilepsie, syncope of psychogeen. Aangezien de verschillende varianten van
syncope een verschillende aanpak vereisen, kan men beginnen met een uitgangsmeting tijdens
10 minuten rustig liggen gevolgd door registratie tijdens 15 minuten kantelen. Een klassieke
orthostatische hypotensie kan in die periode blijken; als dat niet het geval is, dan kan men
verder gaan als bij reflexsyncope. Bij ouderen kan men primair kiezen voor sinusmassage. Bij
klachten onder bijzondere omstandigheden (bv. bukken, inspanning) kan men proberen de
klachten op te wekken door deze omstandigheden na te bootsen.
1. Recidiverende syncope
Deze woordkeus impliceert dat men al van mening is dat er sprake is van syncope. De proef kan
dan worden verricht om die hypothese te bevestigen, het type syncope vast te stellen, of de
patiënt te leren hoe er mee om te gaan.
Wat men kan zien hangt af van het type syncope; diverse verschijningsvormen worden nu
besproken.
Reflexsyncope
Bij reflexsyncope verwacht men een vrij abrupte daling van de bloeddruk, en soms ook van de
hartslag. Bij uitblijven van spontane syncope kan men een spray met nitroglycerine (0,4 mg)
onder de tong geven, wat de kans op een aanval verhoogt. Sommige artikelen stellen dat de
specificiteit er door afneemt, maar andere niet. Een cruciaal deel van de test is dat gevraagd
wordt of de patiënt en diens familieleden de opgewekte aanval herkennen: 'Is dit het type
aanval dat u bedoelt?' Het opwekken van een aanval via massage van de sinus caroticus is een
andere methode om reflexsyncope op te wekken.
Orthostatische hypotensie
Bij de klassieke vorm verwacht men dat de bloeddruk direct begint te dalen vanaf het overeind
kantelen en in staande houding laag blijft, zonder spontaan herstel. De definitie van de klassieke
vorm is een aanhoudende daling van de systolische bloeddruk van meer dan 20 mmHg en/of de
diastolische bloeddruk van meer dan 10 mmHg in de eerste 3 minuten na opstaan of omhoog
kantelen.
2016 | 43
Kantelproef
Dalingen op langere termijn vallen onder 'delayed orthostatic hypotension'; de pathofysiologie
van deze vorm is nog onduidelijk: het kan om een lichte vorm van klassieke orthostatische
hypotensie gaan, of om een menging met reflexsyncope.
Initiële orthostatische hypotensie bestaat uit een daling van de systolische bloeddruk van
minstens 40 mmHg en/of een diastolische daling van 20 mmHg binnen 15 seconden na opstaan.
De daling gaat spontaan weer over in staande houding (als er geen syncope optreedt). Dit alleen
al betekent dat het géén autonoom falen is: het feit dat de daling herstelt betekent namelijk dat
het autonoom zenuwstelsel zijn werk wel degelijk doet. Deze vorm is niet met een gewone
bloeddrukmeter te meten maar vergt een slag-op-slag meting.
Indien de klachten zich vooral uiten als 'post-exercise hypotension' is het de moeite waard om de
patiënt zich in te laten spannen, bv door pas op de plaats of kniebuigingen te maken of een
fietsergometer te gebruiken. Na het staken van inspanning dient de patiënt enkele minuten stil
te staan.
Evenzo kan men een maaltijdprovocatie uitvoeren indien men een postprandiale hypotensie
overweegt.
Cardiale syncope
Dit is géén indicatie voor een kantelproef: deze vormen laten zich overigens niet provoceren
door een kantelproef.
‘Therapeutische kantelproef’
Bij een reeds bekende reflexsyncope of orthostatische hypotensie kan men besluiten om over te
gaan op een therapeutische kantelproef. Het doel hiervan is tweeledig.
In de eerste plaats probeert men patiënten te leren onder welke omstandigheden zij gevaar
lopen bewusteloos te raken. Een lage bloeddruk wordt men pas gewaar als het bijna te laat is,
zodat men moet proberen de patiënt de eerste verschijnselen zoals lichtheid in het hoofd te
laten herkennen. Hiertoe provoceert men een bloeddrukdaling door de patiënt te kantelen, actief
te laten opstaan, inspanning te laten leveren en dit plotseling te staken. Door de patiënt zijn
bloeddruk met zijn sensaties te laten vergelijken kan herkenning ontstaan. Het opwekken van
hypotensie kan leiden tot een betere symptoomherkenning. Bij multisysteem atrofie (MSA) of M.
Parkinson kunnen patiënten de 'duizeligheid' van motorische problemen aanvankelijk vaak niet
onderscheiden van 'duizeligheid' ten gevolge van een lage bloeddruk. Voor de therapie is dit
onderscheid cruciaal, en de test helpt dat onderscheid te onderwijzen.
In de tweede plaats kan men de patiënt diverse 'bloeddrukverhogende manoeuvres' leren, met
directe terugkoppeling van de effecten op de bloeddruk.
2. Orthostatische intolerantie
Met orthostatische intolerantie worden klachten bedoeld die patiënten in staande houding
ondervinden, zoals lichtheid in het hoofd, hartkloppingen en een verminderd gezichtsvermogen.
Vasovagale syncope en orthostatische hypotensie horen hier bij, maar ook een syndroom dat
zelden tot syncope leidt: POTS ('Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome'). Dit kenmerkt zich
door orthostatische intolerantie samen met een stijging van de hartslag van meer dan 30
slagen/min, binnen 10 minuten na opstaan, en meestal een absolute waarde >120 slagen/min.
Bij adolescenten (12-19 jaar) dient de stijging minstens 40 slagen/min. te zijn.
3. Psychogene pseudosyncope (PPS)
Bij PPS gaat het om aanvallen van plotselinge immobiliteit en nonresponsiviteit met gesloten
ogen. De hartslag en bloeddruk zijn in de regel hoog op dat moment, wat op zich voldoende is
44 | 2016
Kantelproef
om syncope uit te sluiten. Het EEG is normaal en toont meestal evidente alfa-activiteit, wat
onderstreept dat de hersenfunctie normaal is tijdens een uiterlijke kennelijke bewusteloosheid.
4. Vallen bij ouderen
Wegrakingen bij ouderen vormen een groot probleem. In de categorie reflexsyncope neemt de
sinus-caroticussyncope een relatief grote plaats in, zodat er vaak een sinusmassage moet worden
gedaan. Verder komen cardiale syncope en syncope door orthostatische hypotensie vaker voor
dan bij jongeren. Psychogene wegrakingen komen juist bijna niet voor op hogere leeftijd.
In de tweede plaats zijn de symptomen vaak minder duidelijk dan bij jongeren. Zo ontbreekt
bleekheid, zweten en misselijkheid nogal eens bij vasovagale syncope bij ouderen. Een extra
probleem is dat ouderen vaak helemaal niet beseffen dat ze bewusteloos geweest zijn, zodat de
klinische DD soms niet verder komt dan 'vallen'.
Uitvoering van de kantelproef
De apparatuur
Kanteltafel
Het is gebruikelijk om de patiënt met het hoofd opwaarts te kantelen tot een kantelhoek van 60º
of 70º. De kanteltafel kan handmatig of machinaal werken, maar in elk geval dient men rekening
te houden dat de tafel vanuit de gekantelde positie in minder dan 10 seconden weer de
horizontale positie moet kunnen bereiken. De tafel dient voorzien te zijn van een voetenplank en
van banden of riemen om te voorkomen dat een bewusteloze patiënt van de tafel valt.
Continue slag-op-slag bloeddrukmeting
De veranderingen van hartslag en bloeddruk kunnen bij de diverse vormen van syncope in
enkele seconden wezenlijk veranderen. Een conventionele bloeddrukmeter staat slechts
ongeveer een meting per minuut toe, wat niet voldoende is. Men dient niet op routinebasis
kantelproeven te verrichten zonder continue bloeddrukmeter. De Werkgroep voor Syncope en
Autonome Aandoeningen (WSAA) stelt dan ook dat een dergelijk apparaat een minimumeis is bij
het uitvoeren van kantelproeven (de eisen zijn te vinden in de WSAA-beschrijving van een
'syncopedeskundige').
ECG
Een continue bloeddrukmeter levert ook een hartfrequentiesignaal op, maar een regulier ECG is
toch wenselijk. Dit is in de eerste plaats omdat de continue bloeddrukmeter kan uitvallen tijdens
ijkingen, vingerbewegingen of als de bloeddruk extreem laag is; het ECG staat dan toch nog een
meting van de hartfrequentie toe. In de tweede plaats levert het ECG een nauwkeurig beeld van
de autonome aansturing van het hart tijdens reflexsyncope: vagale inhibitie kan niet alleen
leiden tot sinusbradycardie en asystolie, maar ook tot ontsnappingsslagen vanuit de AV-knoop of
soms de ventrikels, en zelfs tot een AV-blok. Bij kantelproeven treedt een AV-blok in ongeveer 5%
van de opgewekte syncope-aanvallen op. Dit AV-blok wordt dan altijd voorafgegaan door
sinusbradycardie, wat het onderscheidt van een intrinsiek AV-blok als primaire ritmestoornis. Een
AV-blok tijdens reflexsyncope is een uitingsvorm van een sterke vagale invloed op het hart,
precies als een bradycardie en asystolie, en geldt daarom niet als een intrinsieke ritmestoornis.
Een AV-blok tijdens een kantelproef vormt dan ook geen aanleiding tot een consult cardiologie.
Een afleiding I is meestal geschikt, maar een precordiale afleiding heeft voordelen, aangezien
deze ook bij bewegingen van de armen in de regel nog een bruikbaar signaal oplevert.
2016 | 45
Kantelproef
De metingen op blz. 45 vormen een minimumbatterij; neurologen zullen echter graag meer
signalen aan de meting toevoegen, die nu besproken worden.
EEG
Het EEG bij syncope blijft bij een dalende bloeddruk lang ongestoord om dan ineens heel snel te
veranderen. Er zijn twee karakteristieke EEG-patronen: de eerste is alleen trage activiteit, en de
tweede is een traag-vlak-traag patroon. De trage activiteit treedt in de regel pas op als de
bloeddruk wezenlijk laag wordt (de gemiddelde druk is dan rond de 50 mmHg of lager). Bij een
abrupte asystolie treedt delta-activiteit ongeveer 8 seconden na de laatste hartslag op. De trage
activiteit houdt meestal ook minder dan 10 seconden aan. De trage activiteit gaat ofwel over in
een normaal EEG als de bloeddruk alweer stijgt, ofwel in een vlak EEG als de bloeddruk verder
daalt. Een vlak EEG komt bij asystolie geregeld voor, maar kan nadrukkelijk ook zonder asystolie
optreden. Enkele klinische aspecten helpen een syncope met een vlak EEG te herkennen:
dwalende oogbewegingen, geluiden, en vooral ritmisch snurken. Het EEG is zeer nuttig bij
psychogene pseudosyncope (PPS): de combinatie van een normaal EEG, een normale
hartfrequentie en normale bloeddruk sluit niet alleen syncope maar effectief ook epilepsie en
bewusteloosheid als verklaring voor non-responsiviteit uit. Dit maakt PPS zeker.
Video
Het verdient sterk aanbeveling een videocamera te gebruiken zodat de patiënt altijd in beeld is.
Een videocamera staat het later toe de volgorde en aard van de gebeurtenissen nauwkeurig vast
te leggen, wat veel leert over de aard van de aanvallen. Ook bij psychogene aanvallen is
videocontrole zeer nuttig.
De uitvoering
Voorbereiding van de patiënt
De patiënt dient te weten wat het doel van het onderzoek is, wat meestal inhoudt dat we bewust
een wegraking proberen op te wekken. Bij de instructie hoort ook dat patiënten goed moeten
opletten of eventuele sensaties lijken op degene die eerder spontaan optraden. De aanwezigheid
van de partner of van ouders is gewenst, zeker als zij ooggetuige waren van spontane aanvallen,
of als er een trainingssessie gepland is. Indien patiënten na spontane aanvallen moe zijn, zal dat
na een opgewekte aanvallen ook wel zo zijn; het is dan beter dat de patiënt niet zelf autorijdt.
Gezien de duur van het onderzoek en de -geringe- kans op incontinentie is tevoren plassen
wenselijk. Sommigen geven er de voorkeur aan patiënten nuchter te houden, maar de auteurs
doen dat niet en hebben daar nog nooit problemen van gezien.
Voorbereiding van de meting
Na aanbrengen van de EEG- en ECG-elektroden wordt de continue bloeddrukmeter aangelegd.
De vingertemperatuur is erg belangrijk, en bij lage temperatuur (<30 graden) dient de hand
opgewarmd te worden; warm houden is moeilijker, maar met een handdoek om de hand kan men
een poging doen. De temperatuur moet genoteerd worden. Er dient altijd een reguliere
bovenarmmeting van de bloeddruk verricht te worden, en deze moet genoteerd worden samen
met de direct ervoor of erna verkregen waarde van de vingerbloeddruk.
De meting
In de regel worden de metingen eerst liggend uitgevoerd gedurende ongeveer 10 minuten,
waarna de bank wordt gekanteld tot deze bijna rechtop staat (70º). De patiënt rust daarbij met
de voeten op een voetenplaat, en wordt met banden tegen vallen beschermd. De richtlijnen van
46 | 2016
Kantelproef
de European Society of Cardiology (ESC) eisen niet dat er continu een arts aanwezig is, maar men
kan niet deskundig worden op syncopegebied zonder een fors aantal keren een kantelproef zelf
verricht te hebben. In de regel start het onderzoek na de liggende uitgangsmeting met 15-20
minuten registratie in gekantelde houding. Afhankelijk van de vraagstelling kan men de rest van
de procedure aan de vraag aanpassen.
Procedures
Vasovagale syncope en andere reflexsyncope
Als er in de eerste 20 minuten géén relevante klachten optreden gaat men over op nitroglycerine
0,4 mg onder de tong. Controleer de werking en spuitrichting door eerst in de lucht op bv een
papier te spuiten, en pas dan onder de tong. Hierna registreert men opnieuw 20 minuten of tot er
een aanval optreedt. Bij kleine kinderen is het veelal niet doenlijk nitroglycerine te gebruiken
aangezien de sprays geen lagere doses toestaan. De literatuur noemt geen minimale
afkapwaarde voor het gewicht.
Terugkantelen
Sommigen zijn tevreden met het optreden van een wezenlijke bloeddrukdaling en
klachtenherkenning van bijvoorbeeld lichtheid in het hoofd, dus zonder syncope, en anderen
willen een complete aanval opwekken. Men kan de keus per patiënt veranderen, waarbij de
volgende argumenten van belang zijn. Als er anamnestisch al een zeer sterke verdenking op
vasovagale syncope is, wordt de noodzaak een complete syncope op te wekken kleiner. Men kan
in zo'n geval besluiten terug te kantelen als er een overtuigende bloeddrukdaling en/of
hartslagvertraging optreedt met herkenning van de klachten. Naarmate de klinische zekerheid
afneemt wordt de noodzaak groter om een complete aanval op te wekken. Dat vergt enige
koelbloedigheid: onervaren laboranten of artsen neigen uit een onterechte angst voor
onbenoemde complicaties soms tot vroeg terug kantelen, zodat er geen herkenning optreedt en
de test nutteloos wordt. Het is aan te bevelen alle signalen direct in de registratiekamer te
kunnen beoordelen: zolang het EEG normaal is, is terugkantelen nog niet nodig. Maar
terugkantelen is zonder meer nodig bij een vertraging van het EEG of een asystolie gedurende
drie of meer seconden.
Orthostatische hypotensie
De periode van 20 minuten is in de regel ruim voldoende om een bloeddrukdaling te zien, en te
beoordelen of er klachten optreden. Daarna kan de bank teruggekanteld worden, waarna men
opnieuw 5-10 minuten registreert. Bij deze vraagstelling moet men de patiënt altijd ook actief
laten staan, omdat de bloeddrukdaling bij actief staan anders kan verlopen dan bij passief
kantelen. Voorkom dan uiteraard dat de patiënt kan vallen.
Psychogene wegrakingen
Men kan de procedure voor reflexsyncope volgen, al dan niet met nitroglycerine. Bij een aanval
verwacht men dat de bloeddruk en hartslag tevoren stijgen, vaak al minuten tevoren. De aanval
begint vaak abrupt en patiënten kunnen zich vooruit werpen, zodat het gebruik van riemen
belangrijk is. Er is geen grote haast om terug te kantelen, maar er is ook geen reden de bank lang
omhoog te laten staan. Vraag ook hier altijd naar herkenning.
NB Psychogene pseudosyncope en reflexsyncope komen geregeld samen voor, vergelijkbaar met
de combinatie epilepsie en pseudo-epilepsie. De beide vormen kunnen zelfs tijdens dezelfde
kantelproef optreden.
2016 | 47
Kantelproef
Afloop
Na afloop wordt nog enkele minuten gemeten tot de rust is weergekeerd. Heel belangrijk is
nogmaals dat men, als er een aanval is opgetreden, na afloop vraagt of de door de patiënt
ervaren sensaties wel dezelfde waren als bij de spontane gebeurtenissen. Dit geldt ook voor
observaties van ooggetuigen. Deze dienen dan ook in het verslag gemeld te worden.
‘Trainingssessie’
Hierbij is meting van het EEG niet nodig, en men kan volstaan met continue bloeddrukmeting.
Zorg hierbij altijd dat de patiënt en familieleden zicht hebben op het scherm en leg uit welk
signaal de bloeddruk weergeeft. Doe een aantal manoeuvres staand en liggend. De manoeuvres
kunnen uitstekend uitgevoerd worden op een moment dat de patiënt geen klachten heeft, want
de effecten op de bloeddruk treden ook op bij een normale bloeddruk als er geen klachten zijn.
Veel voorkomende manoeuvres zijn:
- Zitten of hurken. Zitten kan iedereen, maar hurken is meer geschikt voor jongeren dan voor
ouderen.
- De benen kruisen en tegen elkaar duwen. Dit verhoogt de bloeddruk, en kan zowel staand als
zittend gedaan worden. Mensen met problemen van het evenwicht of de motoriek hebben er
vaak problemen mee dit staand te doen.
- Vuisten maken, billen knijpen of andere spieraanspanning; ook dit verhoogt de bloeddruk.
Testuitvoering bij verschillende vormen van wegrakingen
Kantelen
20 min
NTG
Actief staan
SCM
Manoeuvres
Reflex
VVS
SCS
Situationeel
+
+
+
+
+
+
-
+
-
+
+
-
OH
+
-
+
-
+
Psychogeen
+
+
+
-
-
Cardiaal
----------------------------------(geen kantelproef doen)-------------------
Epilepsie
----------------------------------(geen kantelproef doen)-------------------
VVS: vasovagale syncope; NTG: nitroglycerine sublinguaal; SCS: sinus-caroticussyncope; SCM: sinus-caroticusmassage;
OH: orthostatische hypotensie.
48 | 2016
Kantelproef
De resultaten als patroon
Hieronder worden schematisch de meest voorkomende patronen van hartfrequentie- en
bloeddrukveranderingen tijdens een kantelproef weggegeven.
Figuur 1. VVS
HF
100
50
Omhoog
Omlaag
BD
100
50
5 min.
Reflexsyncope
Hierbij ontstaan enige tijd ná het overeind kantelen vrij plotseling veranderingen. Bij een zuiver
vasodepressieve reflex zal de hartfrequentie niet wezenlijk veranderen, maar zal de bloeddruk
wel dalen. Bij een zuiver cardioinhibitoire syncope zal de hartslag snel dalen of zelfs stoppen; de
bloeddruk daalt dan uiteraard ook. Bij een gemengde reflex zoals in de figuur 1 ziet men beide
dalen. Na terugkantelen herstellen alle waarden tot normale bevindingen. Let op de 'bolle'
daling: de snelheid van daling neemt met de tijd toe.
2016 | 49
Kantelproef
Figuur 2. OH
HF
100
50
Omhoog
Omlaag
BD
100
50
5 min.
Klassieke orthostatische hypotensie
Hierbij zet de bloeddrukdaling in vanaf het moment van overeind kantelen. Hoever de daling
doorzet is afhankelijk van de ernst van het probleem. Als de n. vagus ook niet goed werkt, ziet
men opvallend weinig hartslagvariatie, en de gemiddelde hartslag kan dan relatief hoog zijn; in
het voorbeeld van figuur 2 is dat zo. Als de n. vagus nog wel actief is, ziet men een relatieve
tachycardie als poging tot compensatie. Let op de 'holle' daling: net als bij een leeglopende lekke
band neemt de snelheid van de daling met de tijd af.
Figuur 3. POTS
HF
100
50
Omhoog
BD
100
50
50 | 2016
5 min.
Omlaag
Kantelproef
Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS)
Bij POTS blijft de bloeddruk normaal of zakt deze iets, soms na een initieel normaal uitziende
stijging. Een dramatische hypotensie treedt echter niet op. Wel ziet men een opvallende stijging
van de hartslag van minstens 30 slagen per seconde. In figuur 3 ziet men een initiële snelle
stijging gevolgd door een geleidelijke verdere stijging.
Problemen en risico's
Hypoperfusie
Een kantelproef is een veilige verrichting: deze uitspraak berust op wereldwijd zeer uitgebreide
ervaring met grote aantallen patiënten, inclusief ouderen. Men moet zich uiteraard realiseren dat
men tracht een dramatische zij het kortdurende circulatievermindering op te wekken. Met name
het hart en de hersenen zouden theoretisch slecht kunnen reageren op een vermindering van de
perfusie, zodat men in principe voorzichtig moet zijn met patiënten met aangetoonde
perfusieproblemen zoals een CVA of hartinfarct. Patiënten met zulke problemen hebben
overigens zelden of nooit een indicatie voor een kantelproef. Dit advies is op voorzichtigheid en
theorie gebaseerd, niet op gebleken problemen.
Asystolie
Wie nog weinig ervaring heeft met reflexsyncope heeft kan zeker in het begin schrikken van het
optreden van een asystolie. Het eerste dat men daarvan moet weten is dat de asystolie van
reflexsyncope géén intrinsieke hartziekte weerspiegelt. Het hart doet immers wat het autonome
zenuwstelsel het opdraagt via activiteit van de vagus: niets! Er is geen wetenschappelijk
onderzoek naar de reden waarom de asystolie ophoudt; twee waarschijnlijke verklaringen zijn
ten eerste dat de prikkel die de reflex opwekt zelf ophoudt, en ten tweede dat vroeger of later
ook de vaguskern op houdt te werken, waardoor de inhibitie wegvalt.
Tijdens een asystolie bij reflexsyncope kan men behalve terugkantelen weinig doen. Een stomp
op de borst kan een hartslag opwekken, wat men herhaald kan doen. In het LUMC is dit bij
ruwweg 1500 kantelproeven nooit nodig geweest, en uit de literatuur blijkt dit evenmin.
2016 | 51
Literatuur
1. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Andresen D, Blanc JJ, Krahn AD, Wieling W, Beiras X, Deharo JC,
Russo V, Tomaino M, Sutton R; International Study on Syncope of Uncertain Etiology 3 (ISSUE-3)
Investigators. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented
asystole: Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3): a randomized
trial. Circulation. 2012 May 29;125(21):2566-71.
2. Blad H, Lamberts RJ, Gert van Dijk J, Thijs RD. Tilt-induced vasovagal syncope and psychogenic
pseudosyncope: Overlapping clinical entities. Neurology. 2015 Dec 8;85(23):2006-10.
3. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, Cheshire WP,
Chelimsky T, Cortelli P, Gibbons CH, Goldstein DS, Hainsworth R, Hilz MJ, Jacob G, Kaufmann H,
Jordan J, Lipsitz LA, Levine BD, Low PA, Mathias C, Raj SR, Robertson D, Sandroni P, Schatz I,
Schondorff R, Stewart JM, van Dijk JG. Consensus statement on the definition of orthostatic
hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton
Res. 2011, Apr;21(2):69-72.
4. Romme JJ, Reitsma JB, Black CN, Colman N, Scholten RJ, Wieling W, Van Dijk N. Drugs and
pacemakers for vasovagal, carotid sinus and situational syncope. Cochrane Database Syst Rev.
2011 Oct 5;(10):CD004194.
5. Saal DP, van Dijk JG. Classifying syncope. Auton Neurosci. 2014 Sep;184:3-9.
6. Tannemaat MR, Thijs RD, van Dijk JG. Managing psychogenic pseudosyncope: Facts and
experiences. Cardiol J. 2014;21(6):658-64.
7. Tannemaat MR, van Niekerk J, Reijntjes RH, Thijs RD, Sutton R, van Dijk JG. The semiology of tiltinduced psychogenic pseudosyncope. Neurology. 2013 Aug 20;81(8):752-8.
8. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC);
European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm
Society (HRS), Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gajek J,
Gjesdal K, Krahn A, Massin M, Pepi M, Pezawas T, Ruiz Granell R, Sarasin F, Ungar A, van Dijk JG,
Walma EP, Wieling W. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009).
Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631-71.
9. Thijs RD, Wagenaar WA, Middelkoop HA, Wieling W, van Dijk JG. Transient loss of consciousness
through the eyes of a witness. Neurology. 2008 Nov 18;71(21):1713-8.
10. van Dijk JG, Thijs RD, van Zwet E, Tannemaat MR, van Niekerk J, Benditt DG, Wieling W. The
semiology of tilt-induced reflex syncope in relation to electroencephalographic changes. Brain.
2014 Feb;137(Pt 2):576-85.
11. van Dijk JG, Wieling W. Pathophysiological basis of syncope and neurological conditions that
mimic syncope. Prog Cardiovasc Dis. 2013 Jan-Feb;55(4):345-56.
12. van Dijk JG, Thijs RD, Benditt DG, Wieling W. A guide to disorders causing transient loss of
consciousness: focus on syncope. Nat Rev Neurol. 2009 Aug; 5(8): 438-48.
13. Wieling W, Thijs RD, van Dijk N, Wilde AA, Benditt DG, van Dijk JG. Symptoms and signs of syncope:
a review of the link between physiology and clinical clues. Brain. 2009 Oct;132(Pt 10):2630-42.
14. Wieling W, van Dijk N, de Lange FJ, Olde Nordkamp LR, Thijs RD, van Dijk JG, Linzer M, Sutton R.
History taking as a diagnostic test in patients with syncope: developing expertise in syncope. Eur
Heart J. 2014 Dec 16.
15. Wieling W, van Dijk N, Thijs RD, de Lange FJ, Krediet CT, Halliwill JR. Physical countermeasures to
increase orthostatic tolerance. J Intern Med. 2015, Jan;277(1):69-82.
52 | 2016
Aantekeningen
2016 | 53
Aantekeningen
54 | 2016
EEG op de geheugenpoli
EEG op de geheugenpoli
Dr. A.A. Gouw, neuroloog/klinisch neurofysioloog
Vumc, Alzheimercentrum, Amsterdam
Mw. Dr G. Roks, neuroloog
St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
Inleiding
Een groot aantal ziekenhuizen in Nederland biedt patiënten met cognitieve klachten een
gespecialiseerd diagnostisch traject aan op een geheugenpoli. Het diagnostisch proces op deze
geheugenpoli's gebeurt op twee niveaus: het vaststellen van het al dan niet bestaan van de
syndroomdiagnose “dementie” en het diagnosticeren van de vermoedelijke oorzaak, de
nosologische diagnose. De richtlijn dementie adviseert om bij een vastgestelde dementie, maar
een nog niet zekere nosologische diagnose aanvullend onderzoek te verrichten. Hieronder valt
beeldvorming, maar het onderzoek kan ook een elektro-encefalogram (EEG), lumbaal punctie of
PET / SPECT omvatten. Een snelle inventarisatie via internet toont dat verschillende
geheugenpoli's EEG aanbieden, zowel als standaard onderzoek tijdens de eerste screening en als
optioneel onderzoek na beoordeling door de behandelaar. De nieuwste Nederlandse richtlijn
dementie uit 2014 geeft aanbevelingen wanneer EEG aanvullende waarde heeft bij de
diagnostiek (tabel 1) (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2014).
Tabel 1.
Aanbevelingen in de richtlijn dementie 2014: EEG
1. Verricht niet routinematig een EEG bij dementiediagnostiek.
2. Overweeg het maken van een EEG bij twijfel over de diagnose dementie met Lewy bodies, en bij verdenking op
een metabole / toxische / infectieuze encephalopathie. Bij twijfel aan de diagnose ziekte van Alzheimer kan
een EEG worden overwogen, afhankelijk van de andere differentiaaldiagnostische overwegingen.
3. Maak een EEG bij verdenking op de ziekte van Creutzfeldt-Jakob en bij verdenking op (temporale) epilepsie.
Bij verdenking op de ziekte van Creutzfeldt-Jakob of op temporale epilepsie wordt geadviseerd
een EEG te verrichten. Daarnaast kan bij twijfel over een aantal diagnoses een EEG worden
overwogen, afhankelijk van de differentiaaldiagnostische overwegingen. Echter, om in te kunnen
schatten bij welke differentiaaldiagnostische overwegingen een EEG nuttig is en om
daadwerkelijk te kunnen differentiëren is kennis van de verschillende EEG patronen bij de
verschillende nosologische diagnoses van belang.
Dit hoofdstuk zal daarom ingaan op de volgende vraag: 'Wat zijn de patronen en wat is de
waarde van het EEG bij de verschillende differentiaal diagnostische overwegingen op een
geheugenpoli?' Hierbij wordt alleen visuele beoordeling (en spectraalanalyse) van het EEG
besproken. Meer geavanceerde technieken zoals functionele connectiviteit worden buiten
beschouwing gelaten, omdat deze op dit moment geen aangetoonde meerwaarde hebben in de
klinische praktijk.
2016 | 55
EEG op de geheugenpoli
EEG patronen bij dementie
Ziekte van Alzheimer
De ziekte van Alzheimer (ZvA) is de meest voorkomende dementie diagnose. De a priori kans op
ZvA is op een gespecialiseerde geheugenpoli 30% (van der Flier et al., 2014). Bij de typische
vorm van ZvA zijn er stoornissen in verscheidene cognitieve domeinen, maar staan langzaam
progressieve episodische geheugenstoornissen voorop. Atypische verschijningsvormen van ZvA
zijn posterior cortical atrophy (PCA), waarbij hogere orde visuele stoornissen het meest opvallend
zijn en de frontale variant van ZvA, waarbij executieve stoornissen op de voorgrond staan.
EEG-bevindingen bij ZvA zijn vaak beschreven en bestaan uit een globale vertraging van het
posterieur dominant ritme met in eerste instantie toename van de relatieve theta power, afname
van de relatieve beta power en verlaging van de piekfrequentie. Later in het beloop treedt
verdere vertraging op waarbij de relatieve power in de alfa band afneemt en in de delta band
toeneemt (Jeong, 2004). Het EEG kan echter normaal zijn bij beginnende dementie, vooral bij
patiënten bij wie de symptomen op latere leeftijd beginnen (late onset; >65 jaar). Een normaal
EEG bij patiënten met een debuut op lagere leeftijd (<65 jaar) komt minder vaak voor. Daarnaast
hebben deze patiënten vaker ernstigere diffuse en focale afwijkingen dan patiënten met late
onset ZvA (de Waal et al., 2011). De positief voorspellende waarde van een afwijkend EEG is bij
het onderscheid tussen ZvA en cognitief normale individuen 75 - 80% (de Waal et al., 2011). De
ernst van de EEG-afwijkingen is gecorreleerd met de ernst van klinische verschijnselen en met
de snelheid van cognitieve achteruitgang (Jeong, 2004; Kowalski et al., 2001).
Figuur 1. 72-jarige patiënt met sinds een aantal jaren geheugenklachten en gedragsveranderingen. De klinische
differentiaaldiagnose was ZvA met frontale kenmerken of FTD. Het EEG (source afleiding) toont een
vertraagd posterieur dominant ritme (piekfrequentie van 9.8 Hz, maar ook veel bijmenging van trage
activiteit). Daarnaast is er vrijwel continu theta-delta activiteit links meer dan rechts temporaal voor. Dit
EEG maakt de diagnose ZvA waarschijnlijker en pleit tegen FTD.
56 | 2016
EEG op de geheugenpoli
Een diffuus vertraagd EEG ondersteunt de diagnose ZvA, maar een normaal EEG sluit de
diagnose niet uit. Bij ZvA op jonge leeftijd is een normaal EEG minder waarschijnlijk dan op
oudere leeftijd. Het EEG heeft de meeste waarde in combinatie met het klinische beeld en de
specifieke klinische differentiaaldiagnose. Bijvoorbeeld: als een 70-jarige patiënt met forse
cognitieve stoornissen een normaal EEG heeft, pleit dit voor ZvA als onderliggende oorzaak en
tegen dementie met Lewy lichaampjes, vasculaire dementie of ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Of:
als 60-jarige patiënt met cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen een sterk diffuus
afwijkend EEG heeft, pleit dit ook voor ZvA (early onset) en tegen fronto-temporale dementie
(figuur 1). De EEG-patronen bij de andere oorzaken van dementie worden hieronder beschreven.
Dementie met Lewy lichaampjes (DLB)
DLB is na ZvA de meest voorkomende oorzaak van dementie. De kernsymptomen bij DLB zijn
fluctuaties in cognitie, aandacht en alertheid; herhaaldelijk visuele hallucinaties; en
parkinsonisme (McKeith et al., 2005). Omdat vooral in de beginfase van de ziekte niet alle
kernsymptomen aanwezig zijn, en het klinisch beeld vaak overlap toont met ZvA, is het
onderscheid tussen deze ziektebeelden soms moeizaam. Ondersteuning van de diagnose door
middel van aanvullende onderzoek, zoals EEG, kan dan behulpzaam zijn. In de diagnostische
criteria zijn 'prominent trage activiteit met temporaal transiënte golven' als suggestief kenmerk
opgenomen.
Verschillende studies hebben EEG patronen vergeleken tussen patiënten met DLB en ZvA. Bij
DLB is de vertraging in het posterieur dominant ritme veelal ernstiger en meer variabel dan bij
ZvA, waarbij de piekfrequentie in de theta range valt (13 van 18 pathologie-bewezen patiënten
met DLB) en waarbij er meer delta bijmenging bestaat dan bij ZvA (Bonanni et al., 2008; Briel et
al., 1999). Naast de uitgesproken diffuse vertraging komen temporale focale afwijkingen vaker
voor dan bij ZvA. Tot slot kan frontale intermitterende ritmische delta activiteit (FIRDA)
onderscheid maken tussen de diagnoses, omdat dit bij 17.2 - 33.3% van DLB patiënten voorkomt
in tegenstelling tot 1.8 - 2.9% van patiënten met ZvA (figgur 2). Twee studies vonden dat de
'Grand Total EEG score' nuttig was voor het onderscheid tussen beide ziektebeelden met een
sensitiviteit van 72 - 79% en specificiteit van 76 - 85% (Lee et al., 2015; Roks et al., 2008). Deze
semi-kwantitatieve visuele beoordelingsschaal (range 1 - 31) is eenvoudig toe te passen in de
dagelijkse praktijk. Van een groot cohort patiënten op een geheugenpoli had slechts 3% van de
(niet pathologie-bewezen) DLB patiënten een normaal EEG (Liedorp et al., 2009).
Een normaal EEG of een EEG met alleen lichte afwijkingen pleiten dus sterk tegen de diagnose
DLB. Matig-ernstige diffuse afwijkingen met focale afwijkingen en FIRDA wijzen meer op DLB
dan op ZvA.
Fronto-temporale dementie (FTD)
Bij de meest voorkomende vorm van FTD, de gedragsvariant, is er sprake van dementie met
veelal stoornissen in het gedrag en van de executieve functies. In de frontaal/anterieure
temporaalkwab wordt atrofie of hypometabolisme gezien (MRI respectievelijk PET/SPECT).
Daarnaast bestaan zeldzamere varianten van FTD die met taalstoornissen debuteren, nietvloeiende progressieve afasie en semantische dementie. Bij FTD is het onderscheid met
psychiatrische stoornissen of met ZvA soms moeizaam.
2016 | 57
EEG op de geheugenpoli
Figuur 2. 68-jarige patiënt met sinds jaren wisselende geheugenklachten en lichte extrapyramidale stoornissen.
Klinisch werd gedacht aan DLB of ZvA. Het EEG is matig ernstig afwijkend met een fors vertraagd
posterieur dominant ritme (piekfrequentie 6.3 Hz, alleen theta-delta activiteit over de posterieure
gebieden) en FIRDA. Dit EEG pleit voor de diagnose DLB.
Doorgaans wordt bij FTD een overwegend normaal of alleen licht afwijkend EEG gevonden, zelfs
bij klinisch evidente dementie. In de voorlaatste set diagnostische set criteria was een normaal
EEG een van de ondersteunende kenmerken voor FTD (Neary et al., 1998), maar in de nieuwste
criteria komt EEG niet meer voor (Rascovsky et al., 2011). In een academisch geheugenpoli-cohort
had 77% van de FTD patiënten een normaal EEG of een EEG met alleen focale afwijkingen
(Liedorp et al., 2009). In een kleine groep pathologie-bewezen FTD patiënten (n = 24), waarbij
onderscheid werd gemaakt in normaal / lichte / ernstige afwijkingen, werd in 42% een normaal
EEG gevonden. Slechts een minderheid (n = 2) had ernstige EEG afwijkingen. In deze studie was
de ernst van EEG afwijkingen ook geassocieerd met de ernst van de dementie en met de
temporale variant van FTD.
EEG is dus niet waardevol in de ondersteuning voor de diagnose FTD of ter differentiatie met
psychiatrische stoornissen, maar in sommige gevallen wel in de differentiatie met andere
oorzaken van dementie. Een EEG met een duidelijk diffuus vertraagd achtergrondpatroon pleit
tegen de diagnose FTD.
Vasculaire dementie
De klinische criteria voor vasculaire dementie (VaD) omvatten de diagnose dementie, aangetoonde
cerebrovasculaire ziekte en een (tijds)relatie tussen deze. Het beloop kan bestaan uit abrupte of
stapsgewijze verslechtering.
In een groep van 53 VaD patiënten had slechts een kleine deel een normaal EEG (11%) en bijna
de helft een afwijkend EEG met zowel diffuse vertraging als focale afwijkingen (Liedorp et al.,
2009). VaD patiënten met een subcorticale ischemische VaD, op basis van vasculaire witte-
58 | 2016
EEG op de geheugenpoli
stofafwijkingen en lacunaire infarcten, hebben duidelijk een diffuus vertraagd achtergrondpatroon. Bij het onderscheid met cognitief normale personen werd voor een relatieve beta power
<0.14 een sensitiviteit 0.82 en specificiteit 1.0 gevonden en voor relatieve theta power >0.20
werd een sensitiviteit van 0.94 en specificiteit van 0.88 gevonden (van Straaten et al., 2012). Met
het EEG patroon bij de ZvA is er echter veel overlap waardoor een onderscheid tussen VaD en de
ZvA niet goed mogelijk is (Gawel et al., 2009).
Ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD)
Sporadische CJD is een snel progressieve dementie met minstens 2 van de volgende symptomen:
myoclonus, visuele of cerebellaire symptomen, (extra)pyramidale symptomen en/of akinetisch
mutisme. Voor de diagnose waarschijnlijke CJD moet minstens 1 van de volgende kenmerken
afwijkingen bij aanvullend onderzoek aanwezig zijn: een typisch EEG patroon, aangetoond 14-33 eiwit in liquoronderzoek of typische MRI afwijkingen.
Het typische EEG patroon bij CJD bestaat uit periodieke scherpe golven ('periodic sharp wave
complexes' (PSWC). Deze zijn strikt gedefinieerd als gegeneraliseerde en/of gelateraliseerde
periodieke complexen met een duur tussen 100-600 ms en een intercomplex interval tussen
500 - 2000 ms. De inter-complex intervallen van ten minste 5 aaneensluitende complexen
behoren minder dan 500 ms van elkaar verschillen (Steinhoff et al., 2004). In twee studies
waarbij 214 respectievelijk 150 pathologisch bewezen CJD patiënten werden vergeleken met 77
respectievelijk 56 controles (vermoeden op CJD maar bij obductie geen CJD) werd een relatief
lage sensitiviteit van 44 - 64% en een hoge specificiteit van 91 - 92% voor EEG gevonden. De
lage sensitiviteit is te verklaren omdat in de beginstadia het EEG alleen niet-specifieke
vertraging met soms FIRDA toont en de PSWC relatief laat in het ziekte proces gezien worden,
ongeveer 12 weken na ontstaan van klinische symptomen (Steinhoff et al., 2004; Zerr et al.,
2000). In de laatste stadia van de ziekte verandert het patroon in een low-voltage en uiteindelijk
iso-elektrisch patroon. Fout-positieve bevindingen komen sporadisch voor bij snel progressieve
ZvA, DLB of limbische encephalitis.
Periodieke scherpe golven op het EEG bij een patiënt met snel progressieve dementie pleiten
sterk voor CJD. Bij afwezigheid van de PSWC zou het EEG na een aantal weken herhaald kunnen
worden.
Andere neurologische aandoeningen
Temporale epilepsie is een belangrijke overweging in de differentiaaldiagnose van dementie,
omdat het in principe een behandelbare oorzaak is van cognitieve klachten. De richtlijn
dementie 2014 adviseert daarom om een EEG te maken bij de verdenking op temporale
epilepsie. Omdat de klinische verschijnselen bij temporale epilepsie vaak subtiel zijn en ook
alleen uit episodische amnesie kunnen bestaan zonder andere verschijnselen, blijft het soms
ongediagnosticeerd (Ito et al., 2009; Stephen and Brodie, 2000). Daarnaast is het vaak
onduidelijk of EEG-verschijnselen die geassocieerd zijn met epilepsie de cognitieve klachten
daadwerkelijk verklaren en of anti-epileptica de klachten doen verdwijnen.
Een case serie beschreef 4 patiënten met temporale epilepsie als oorzaak van subacute
cognitieve klachten, voornamelijk geheugenproblemen. EEG toonde pieken links temporaal in
drie patiënten, en links centraal in de vierde patiënt. Geen van hen had klinisch evidente
epileptische aanvallen, maar de cognitieve klachten verdwenen of verbeterden in alle patiënten
nadat behandeling met carbamazepine werd gestart (Ito et al., 2009). In een prevalentiestudie
2016 | 59
EEG op de geheugenpoli
van 1674 geheugenpoli-patiënten die allen routine-EEGs bij de klinische work-up hadden
gekregen, werd in 42 (3%) met epilepsie geassocieerde afwijkingen gevonden (Liedorp et al.,
2010). Deze waren voornamelijk temporaal gelokaliseerd. Een deel van deze patiënten waren
reeds bekend met epilepsie, maar 31 patiënten hadden niet eerder een diagnose epilepsie
gekregen. Zes van deze patiënten kregen op basis van de klinische symptomatologie en EEG
afwijkingen een nieuwe diagnose epilepsie. Van de 25 overige patiënten, was er in 13 patiënten
een ander correlaat aan te wijzen voor de met epilepsie geassocieerde afwijkingen (atypische
antipsychotica, migraine, of een eerder doorgemaakt herseninfarct, hoofdtrauma of anoxische
schade). Vijf patiënten werden behandeld met een proefbehandeling anti-epileptica (beslissing
op klinische gronden), maar hadden geen gunstiger beloop van de cognitieve stoornissen dan
onbehandelde patiënten.
Daarnaast hebben patiënten met dementie een 5 - 10 keer zo hoog risico op epilepsie dan de
algemene populatie in dezelfde leeftijdscategorie. In een grote retrospectieve studie met 1738
geheugenpoli patiënten, hadden 63 patiënten (3.6%) epileptische aanvallen, veelal complex
partieel van aard. De neurodegeneratieve diagnoses van deze patiënten waren voornamelijk
milde cognitieve stoornissen, ZvA, VaD en DLB. 79% had een goede reactie op anti-epileptica
(insultvrij of minder dan drie aanvallen per jaar) (Rao et al., 2009).
Samenvattend is temporale epilepsie een zeer zeldzame oorzaak voor cognitieve klachten, maar
de goede reactie op anti-epileptica maakt dat deze diagnose overwogen moet worden bij een
atypisch beloop of bij episodische klachten.
Auto-immuun encefalitis / encefalopathie: bij snel progressieve cognitieve stoornissen die binnen
dagen - weken zijn ontstaan kan limbische encefalitis bij de differentiaaldiagnostische
overwegingen horen. In een groot deel van de patiënten gaan de cognitieve problemen gepaard
met psychiatrische problemen, epileptische insulten of neurologische uitval. De afgelopen jaren
zijn meerdere anti-lichamen ontdekt die een beeld van snel progressieve dementie kan
veroorzaken: NMDAR, AMPAR, Caspr2, DPPX, GABAbR, LGI1, Hu, GlyR (Leypoldt et al., 2015). De
bevindingen bij EEG zijn slechts in case-reports beschreven. Meestal wordt een EEG patroon met
diffuse vertraging (theta en delta activiteit) en temporale/frontale scherpe golven / pieken of
gelateraliseerde periodieke ontladingen gevonden. Bij NMDA-encephalitis zijn 'extreme delta
brushes' een typisch EEG fenomeen (Kaplan and Sutter, 2013).
Conclusie
De beschreven onderzoeken in dit hoofdstuk hebben EEG vooral onderzocht als losstaand
onderzoek ter ondersteuning van een onderliggende oorzaak voor dementie. Echter, in de praktijk
levert het EEG juist winst op in combinatie met de klinische context. Het EEG kan dan gebruikt
worden voor het meer of minder waarschijnlijk maken van een specifieke klinische
differentiaaldiagnose.
60 | 2016
Literatuur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Bonanni, L., Thomas, A., Tiraboschi, P., Perfetti, B., Varanese, S., Onofrj, M., 2008. EEG comparisons in
early Alzheimer's disease, dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease with dementia
patients with a 2-year follow-up. Brain 131, 690-705.
Briel, R.C.G., Mckeith, I.G., Barker, W.A., Hewitt, Y., Perry, R.H., Ince, P.G., Fairbairn, A.F., Victoria, R.,
1999. EEG findings in dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease 401-403.
De Waal, H., Stam, C.J., Blankenstein, M. a, Pijnenburg, Y. a L., Scheltens, P., van der Flier, W.M., 2011.
EEG abnormalities in early and late onset Alzheimer's disease: understanding heterogeneity. J.
Neurol. Neurosurg. Psychiatry 82, 67-71.
Gawel, M., Zalewska, E., Szmidt-Sałkowska, E., Kowalski, J., 2009. The value of quantitative EEG in
differential diagnosis of Alzheimer's disease and subcortical vascular dementia. J. Neurol. Sci. 283,
127-133.
Ito, M., Echizenya, N., Nemoto, D., Kase, M., 2009. A Case Series of Epilepsy-derived Memory
Impairment Resembling Alzheimer Disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 23, 406-409.
Jeong, J., 2004. EEG dynamics in patients with Alzheimer's disease. Clin. Neurophysiol. 115, 1490505.
Kaplan, P.W., Sutter, R., 2013. Electroencephalography of autoimmune limbic encephalopathy.
J. Clin. Neurophysiol. 30, 490-504. Doi:10.1097/WNP.0b013e3182a73d47.
Kowalski, J.W., Gawel, M., Pfeffer, A., Barcikowska, M., 2001. The diagnostic value of EEG in
Alzheimer disease: correlation with the severity of mental impairment. J. Clin. Neurophysiol. 18,
570-575.
Lee, H., Brekelmans, G.J.F., Roks, G., 2015. The EEG as a diagnostic tool in distinguishing between
dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease. Clin. Neurophysiol. 126, 1735-9.
Doi:10.1016/j.clinph.2014.11.021.
Leypoldt, F., Armangue, T., Dalmau, J., 2015. Autoimmune encephalopathies. Ann.N.Y.Acad.Sci. 1338,
94-114. Doi:10.1111/nyas.12553.
Liedorp, M., Stam, C.J., van der Flier, W.M., Pijnenburg, Y. A.L., Scheltens, P., 2010. Prevalence and
clinical significance of epileptiform EEG discharges in a large memory clinic cohort. Dement.
Geriatr. Cogn. Disord. 29, 432-7. Doi:10.1159/000278620.
Liedorp, M., van der Flier, W.M., Hoogervorst, E.L.J., Scheltens, P., Stam, C.J., 2009. Associations
between patterns of EEG abnormalities and diagnosis in a large memory clinic cohort. Dement.
Geriatr. Cogn. Disord. 27, 18-23.
McKeith, I.G., Dickson, D.W., Lowe, J., et al., 2005. Diagnosis and management of dementia with
Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 65, 1863-72.
Neary, D., Snowden, J.S., Gustafson, L., et al., 1998. Frontotemporal lobar degeneration. Neurology
51, 1546-1554.
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, N. en P., 2014. Richtlijn diagnostiek en
behandeling van dementie.
Rao, S.C., Dove, G., Cascino, G.D., Petersen, R.C., 2009. Recurrent seizures in patients with dementia:
Frequency, seizure types, and treatment outcome. Epilepsy Behav. 14, 118-120.
Rascovsky, K., Hodges, J.R., Knopman, D., et al., 2011. Sensitivity of revised diagnostic criteria for
the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 134, 2456-77.
Roks, G., Korf, E.S.C., van der Flier, W.M., Scheltens, P., Stam, C.J., 2008. The use of EEG in the
diagnosis of dementia with Lewy bodies. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 79, 377-80.
Doi:10.1136/jnnp.2007.125385.
Steinhoff, B.J., Zerr, I., Glatting, M., Schulz-Schaeffer, W., Poser, S., Kretzschmar, H.A., 2004.
Diagnostic value of periodic complexes in Creutzfeldt-Jakob disease. Ann. Neurol. 56, 702-708.
Stephen, L.J., Brodie, M.J., 2000. Epilepsy in elderly people. Lancet 355, 1441-1446.
2016 | 61
EEG op de geheugenpoli
21. Van der Flier, W.M., Pijnenburg, Y. a L., Prins, N., Lemstra, A.W., Bouwman, F.H., Teunissen, C.E., van
Berckel, B.N.M., Stam, C.J., Barkhof, F., Visser, P.J., van Egmond, E., Scheltens, P., 2014. Optimizing
patient care and research: the Amsterdam Dementia Cohort. J. Alzheimers. Dis. 41.
22. van Straaten, E.C.W., de Haan, W., de Waal, H., Scheltens, P., van der Flier, W.M., Barkhof, F., Koene, T.,
Stam, C.J., 2012. Disturbed oscillatory brain dynamics in subcortical ischemic vascular dementia.
BMC Neurosci. 13, 85.
23. Zerr, I., Pocchiari, M., Collins, S, et al., 2000. Analysis of EEG and CSF 14-3-3 proteins as aids to the
diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 55, 811-815.
62 | 2016
Aantekeningen
2016 | 63
Aantekeningen
64 | 2016
EEG en benigne fenomenen
EEG en benigne fenomenen
Dr. M.J. Zwarts, neuroloog/klinisch neurofysioloog
Kempenhaeghe, Heeze
Dr. F.S.S. Leijten, neuroloog/klinisch neurofysioloog
UMCU, Utrecht
Inleiding
Bij de diagnose epilepsie is EEG diagnostiek van belang, zowel bij de diagnosestelling zelf, als bij
de epilepsieclassificatie. Er zijn veel studies verricht die de diagnostische waarde van het EEG
hebben bepaald, waarbij de sensitiviteit een grote range aan waarden laat zien, variërend van
0.29 tot 0.69. Een interessante studie uit Neurology van Gilbert et al [1] heeft deze variabiliteit
bestudeerd. Ze vonden dat de persoon van de EEGist een belangrijke oorzaak voor de grote
variabiliteit was. Neurologen met een terughoudende interpretatie van het EEG hadden een
betere voorspellende waarde van de test. Een recente studie laat zien dat de interrater
betrouwbaarheid tussen 6 epileptologen bij de beoordeling van EEGs matig is (kappa = 0.44). De
EEG's werden beoordeeld op een 6-tal vaste uitkomstmaten. Ondanks de lage kappa was het
vertrouwen dat de beoordelaars in hun eigen EEG uitslag hadden zeer hoog [2]!
Alle reden dus om de valkuilen in het beoordelen van EEGs nog eens onder de loep te nemen.
Een belangrijke bron van verwarring zijn de fenomenen in het EEG die er epileptiform uitzien
maar een lage of geen voorspellende waarde hebben met betrekking tot epilepsie, de
zogenaamde benigne fenomenen (tabel 1) [7]. De belangrijkste laten we de revue passeren.
Tabel 1.
Naamgeving en
Grafo-element
Duur burst
Lokalisatie
Leeftijd
Bewustzijn
Betekenis
µ-ritme vormig
Seconden
Temporaal
>30 jaar
Doezel
Geen
bilateraal
0.9%
Lichte slaap
synoniemen
benigne fenomenen
Wicket Spikes
6-11 HZ. 60-200 µV
Small Sharp Spikes (SSS) Mono/bi-fasisch,
Temporaal grote
Volwassenen
Doezel
gevolgd door
electr. afstanden
20-25%
lichte slaap
Transients of Sleep
langzame comp.
soms dipool over
(BETS)
<50 µV
parasagittaal
Benign sporadic sleep
<50 ms
Benign Epileptiform
Solitair
Geen
spikes (BSSS)
Subclinical Rhythmic
Ritmische scherpe
Achter-temporaal
Volwassenen
Rust
Electrographic Theta
golven.
spreidt bilateraal
>50 jaar
Doezel
Discharges in Adults
5-7 Hz
asymmetrisch
SREDA
Abrupt begin en
40-80 sec
Geen
HV
veranderingen
2016 | 65
EEG en benigne fenomenen
Naamgeving en
Grafo-element
Duur burst
Rhythmic Midtemporal
Golven met platte
Enkele sec.
Discharges
toppen en scherpe
Lokalisatie
Leeftijd
Bewustzijn
Betekenis
synoniemen
benigne fenomenen
Rhythmic temporal theta notches
bursts of drowsiness
Midden-temporaal Adolescenten Rust
bilateraal
volwassenen
(a)synchroon
0.5-2%
Geen
Doezel
5-7 HZ
Psychomotore variant
Midline Theta
Sinusoidaal ritme
F0 met spreiding
Kinderen en
Waak
Rhythm v. Ciganek
5-7 Hz
arrest bij OO en
volwassenen
Doezel
MTR
Spoelvormig
arousal
6 Hz Spike and Wave
Kleine pgc.
phantom spike and
6 Hz (5-7 Hz)
4-20 sec
1-2 sec
waves
WHAM
1-2 sec
FOLD
14 & 6 Positive Bursts
Ritmisch arcade-
14 & 6 per second
vormig, positieve
0.5-1 sec
Geen
WHAM: waking,
Rust waak
WHAMs
high amplitude,
doezel
zijn
anterior, male
verdwijnt in
geasso-
FOLD: female,
de slaap
cieerd met
occipital, low
epilepsie
amplitude,
FOLDs
drowsiness
niet
Achter-temporaal, 3-4 jaar
Doezel
bilateraal
adolescenten lichte slaap
10-58%
positive spikes
pieken, negatieve
asynchroon, grote
Ctenoids
langzame comp.
electroden
Slaapspoelvormig
afstanden
Geen
14 Hz en 6-7 Hz
4 Hz Vertex ritme
Triangulaire golven
2-3 sec
Vertex
3,4 – 4,5 Hz 40 µV
Jonge
Waak
Geen
Arousal
Geen
volwassenen
spoelvormig
Frontal Arousal Rhythm
Ritme van 7-10 Hz
Rhythmic superior
met notches
Slaap
frontal sharp activity
(harmonische
Weg bij
with arousal from sleep
componenten)
waak
in early childhood
66 | 2016
20 sec
Frontaal
Kinderen
EEG en benigne fenomenen
Figuur 1. 14 Hz positieve bursts tijdens waak: ook wel ctenoiden genoemd. Dit zijn ritmische fenomenen met een
duur van zo'n 1 seconde. Arcadevormige positieve pieken met een 14 (of 6) Hz ritme. Ze treden vaak
tijdens doezelen op en hebben geen epileptiforme betekenis.
Figuur 2. 6 Hz positieve burst: zie de beschrijving hieronder.
2016 | 67
EEG en benigne fenomenen
Figuur 3. 6 Hz piekgolven, type FOLD (Female, Occipital, Low amplitude, Drowsiness). Dit zijn laaggevolteerde
piekgolven met een duur van 1-2 seconden. Ze treden op in waak en tijdens doezelen en verdwijnen in de
slaap. Geen epileptiforme betekenis.
Figuur 4. 6 Hz piekgolven, WHAM (Wake, High amplitude, Anterior, Male). Deze verschijnselen hebben wel een
relatie met epilepsie, hoewel er weinig systematisch onderzoek naar is gedaan. Ook is aan dit en het vorige
voorbeeld te zien dat de aanduiding over de amplitudo in de benaming niet erg strikt toe te passen is.
68 | 2016
EEG en benigne fenomenen
Figuur 5. Posterior slow waves of youth. Dit zijn in feite sterke alfavariantgolven van het achtergrondritme, ze
verdwijnen bij ogen open. Geen betekenis.
Figuur 6. BETS (Benign Epileptiform Transients of Sleep) tijdens slaap. Dit zijn solitaire ontladingen tijdens de
slaap, zeer scherp en geen of zeer laaggevolteerde trage golf erna. Treden alleen tijdens slaap en
doezelen op. Grote elektrische spreiding over de schedel. Geen epileptiforme betekenis.
2016 | 69
EEG en benigne fenomenen
Figuur 7. Wicket spikes (genoemd naar de 3 paaltjes bij cricket). Dit zijn mu-vormige reeksen met ritmische
6-11 Hz activiteit in de temporale gebieden die bilateraal onafhankelijk optreden. Ze komen bij
volwassenen en ouderen voor en de bursts duren enkele seconden. Geen betekenis.
Figuur 8. Psychomotor variants of 'rhythmic thèta waves of drowsiness', reeksen ritmische scherpe 5 Hz thèta, met
name tijdens doezelen. Deze kunnen soms zeer langdurig en intensief in grote delen van het EEG
optreden. Ze zijn maximaal temporaal, en treden zowel eenzijdig als dubbelzijdig op. Bijzonder is dat ze
alleen bij volwassenen voorkomen. Het onderscheid met wicket spikes is moeilijk en misschien ook niet
zo relevant. Geen betekenis.
Voorts zijn er nog 'needle spikes of the blind' bij congenitaal blinde mensen, en Rolandische
pieken zonder epileptische betekenis ('Rolandic trait') waarbij amplitudemapping kan helpen.
Rolandische pieken in het kader van een 'Rolandic trait' zijn wel geassocieerd met cognitieve
problemen met specifieke behandelingsmogelijkheden. Het is daarom belangrijk om dit beeld te
herkennen wanneer het bewust of bij toeval wordt gevonden.
Een veel gemaakte interpretatiefout betreft ook K-complexen in NREM 2 die soms een piekgolfachtig karakter hebben. Hier geldt het adagium: alleen benoemen als het zeker is, om zo
overinterpretatie te vermijden. Van het EEG verslag wordt immers verwacht dat het specifieke
uitspraken doet, d.w.z. of er een hoge kans bestaat op epilepsie.
70 | 2016
Referenties
1. Gilbert DL, Sethuraman G, Kotagal U, Buncher CR. Meta-analysis of EEG test performance shows
wide variation among studies. Neurology. 2003; 25;60(4):564-70.
2. Grant AC, Abdel-Baki SG, Weedon J, Arnedo V, Chari G, Koziorynska E, Lushbough C, Maus D,
McSween T, Mortati KA, Reznikov A, Omurtag A. EEG interpretation reliability and interpreter
confidence: a large single-center study. Epilepsy Behav. 2014 ;32:102-7.
3. Klass DW, Westmoreland BF. Nonepileptogenic epileptiform electroencephalographic activity. Ann
Neurol. 1985; 18: 627-635.
4. Mizrahi EM. Avoiding pitfalls of EEG interpretation in childhood epilepsy. Epilepsia, 1996, 37: S41S51.
5. Santoshkumar B, Chong JJR, Blume WT, et al. Prevalence of benign epileptiform variants. Clin
Neurophysiol 2009;120:856-61.
6. Stephani U, Carlsson G. The spectrum from BCECTS to LKS: The Rolandic EEG trait-impact on
cognition. Epilepsia 2006;47 Suppl 2:67-70.
7. Leerboek Klinische Neurofysiologie, 2014. Eds: M.J. Zwarts, G. van Dijk, M. van Putten, W. Mess.
2014, Hfdst 18, J. Meulstee. Het normale EEG bij volwassenen.
2016 | 71
Aantekeningen
72 | 2016
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare
voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
Mw. Dr. J. Hofmeijer, neuroloog
Afdeling neurologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
Mw. Dr. M.C. Tjepkema-Cloostermans, technisch geneeskundige
Afdeling klinische neurofysiologie, Medisch Spectrum Twente, Enschede
Prof. dr. N. Gaspard, neuroloog-klinisch neurofysioloog
Service de Neurologie, Cliniques Universitaires de Bruxelles – Hôpital Erasme, Brussel, Belgie en
Neuroloy Department, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA
Prof. dr. ir. M.J.A.M. van Putten, neuroloog-klinisch neurofysioloog
Klinische neurofysiologie, MIRA Instituut voor biomedische technologie en technische geneeskunde,
Universiteit Twente, Enschede en
Afdeling klinische neurofysiologie, Medisch Spectrum Twente, Enschede
Samenvatting
Evolutie van het EEG grondpatroon staat een betrouwbare uitspraak toe over de neurologische
prognose van comateuze patiënten met postanoxische encefalopathie na een hartstilstand. Een
aanhoudend iso-elektrisch, laaggevolteerd (<20 µV) of “burst-suppressie met identieke bursts”patroon na 24 uur is zonder uitzondering geassocieerd met een slechte uitkomst. Bij snelle
verbetering naar een continu, fysiologisch ritme binnen 12 uur, is de prognose ten aanzien van
neurologisch herstel zeer goed. De uitkomst van de patiënt wordt dan bepaald door schade aan
andere organen dan de hersenen. De voorspellende waarde van het EEG is het grootst in de
eerste 24 uur, ondanks behandeling met hypothermie of sedativa. Onderzoeken naar de
voorspellende waarde van reactiviteit of “mismatch negativity” hebben daarbij nooit tevens het
EEG grondpatroon betrokken. Daarom is de additionele waarde van reactiviteitsparameters
onzeker. Het nut van intensieve behandeling van elektrografische status epilepticus is
onduidelijk en wordt onderzocht in de gerandomiseerde, multicentrische Treatment of Electroencephalographic STatus epilepticus After cardiopulmonary Resuscitation (TELSTAR) trial
(NCT02056236).
Introductie
Comateuze patiënten na een reanimatie hebben een onzekere prognose. Ondanks behandeling
op een intensive care afdeling heeft ongeveer de helft een slechte uitkomst als gevolg van
ernstige postanoxische encefalopathie [1]. Vroege herkenning van patiënten zonder kans op
herstel van de hersenfunctie kan zinloze intensieve behandeling beperken en bijdragen aan de
communicatie tussen behandelaars en familieleden. In huidige richtlijnen zijn een afwezige
corticale somatosensory evoked potential (SSEP) respons en afwezige pupil- en corneareflexen
na 72 uur opgenomen als betrouwbare voorspellers van een slechte uitkomst [2]. De
gevoeligheid voor het vaststellen van een slechte uitkomst van deze diagnostische middelen is
echter laag: slechts ongeveer 20% van de patiënten zonder kans op herstel kan hiermee met
zekerheid worden geïdentificeerd [3,4].
Het elektroencefalogram (EEG) registreert corticale functie resulterend uit synaptische activiteit
van piramidecellen. Omdat corticale synaptische activiteit erg gevoelig is voor de gevolgen van
hypoxie, is het EEG gevoelig voor detectie van hypoxie-geïnduceerde functiestoornissen [5]. De
specificiteit van pathologische EEG patronen voor het voorspellen van een slechte uitkomst is
echter lang onzeker geweest [2]. Hier betogen we dat specifieke pathologische of fysiologische
2016 | 73
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
EEG patronen een betrouwbare uitspraak toestaan over de prognose van een patiënt met
postanoxische encefalopathie als het EEG patroon wordt beoordeeld in relatie tot de duur sinds
reanimatie.
Dynamiek van hersenactiviteit na een circulatiestilstand
Een circulatiestilstand leidt binnen tien tot veertig seconden tot een vlak EEG [6] als gevolg van
het stoppen van corticale synaptische activiteit [5]. Analoog aan het feit dat een diep coma in de
eerste uren na een circulatiestilstand geenszins een voorspoedig herstel uitsluit, is goed herstel
van de hersenfunctie ook mogelijk als het EEG gedurende enige tijd vlak is. Het is echter
essentieel dat tijdig verbetering optreedt. Voor bewustzijnsdaling na een circulatiestilstand geldt
dat minimaal enig herstel moet optreden op een tijdschaal van meerdere dagen [1]. Bij uitblijven
van verbetering in die termijn is de prognose slecht. Overeenkomstig moet het EEG verbeteren in
maximaal 24 uur. Als relevante verbetering niet optreedt binnen die tijd, is het herstel zonder
uitzondering slecht [7-9]. Anderszins, bij snelle verbetering van een pathologisch EEG patroon
naar een continu, fysiologisch ritme binnen 12 uur, is de prognose ten aanzien van neurologisch
herstel zeer goed. Het herstel van de patiënt is dan afhankelijk van schade aan andere organen
dan de hersenen [7,8].
Classificatie van het EEG grondpatroon
Het EEG grondpatroon bij postanoxische encefalopathie kan op een robuuste wijze worden
ingedeeld in één van zes relatief eenvoudig te duiden types: i) iso-elektrisch, ii) laaggevolteerd
(<20 µV), iii) burst-suppressie (inclusief de subgroep “burst-suppressie met identieke bursts”), iv)
epileptiform (status epilepticus en gegeneraliseerde periodieke ontladingen), v) continue
activiteit met frequenties lager dan 8 Hz (diffuus vertraagd EEG) en vi) een continue activiteit
Figuur 1. Boven: evolutie van een EEG dat initieel vrijwel vlak is, maar binnen 12 uur evolueert naar continue
activiteit. Dit is prognostisch zeer gunstig en deze patiënt had een goede uitkomst. Onder: evolutie van
een vrijwel vlak EEG naar burst-suppressie, na 24 uur overgaand in een laaggevolteerd patroon. Dit is
prognostisch zeer ongunstig en deze patiënt had een slechte uitkomst.
±7 uur na reanimatie
74 | 2016
±12 uur na reanimatie
±24 uur na reanimatie
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
met frequenties ≥8 Hz (”normaal” EEG) [4,10]. Ongunstig zijn iso-elektrische, laaggevolteerde en
“burst-suppressie met identieke bursts” patronen. Patronen met continue activiteit (diffuus
vertraagd of normaal) zijn gunstig [4]. Transities tussen deze ritmes zijn veelal geleidelijk, in uren
(figuur 1).
Evolutie van het EEG grondpatroon is een betrouwbare voorspeller van uitkomst
Vier prospectieve cohortonderzoeken rapporteren over de voorspellende waarde van evolutie
van het EEG grondpatroon voor slechte en goede uitkomst van comateuze patiënten na een
circulatiestilstand. Drie cohorten overlappen gedeeltelijk en betreffen in totaal 277 patiënten uit
twee Nederlandse ziekenhuizen (Medisch Spectum Twente en Ziekenhuis Rijnstate) [4,7,8]. Het
vierde cohort betreft 100 patiënten uit Yale University Hospital [9]. In alle onderzoeken werden
opeenvolgende comateuze patiënten met een postanoxische encefalopathie na een reanimatie
geïncludeerd. Continue EEG metingen met standaard beplakking werden gestart binnen 12 of 24
uur na reanimatie en minimaal drie dagen gecontinueerd, tenzij de patiënt eerder overleed of
volledig herstelde. Patiënten werden behandeld volgens standaard richtlijnen voor behandeling
van comateuze patiënten na een reanimatie, wat betekent dat de overgrote meerderheid milde
therapeutische hypothermie en de daarbij benodigde sedatie (propofol of midazolam) kreeg.
Staken van levensverlengende behandeling werd pas na minimaal 72 uur overwogen, tijdens
normothermie en zonder sedatie. EEG analyses werden pas na alle registraties gedaan. Daartoe
werden door de computer geselecteerde stukjes EEG van 5 minuten (op 12, 24, 48 en 72 uur na
de circulatiestilstand) gerandomiseerd aangeboden aan twee of drie onafhankelijke beoordelaars
(waaronder een neuroloog-klinisch neurofysioloog (MvP, NG), een algemeen neuroloog (JH) en
een technisch geneeskundige MT-C), die geen kennis hadden van het tijdstip van registreren, de
behandeling of de uitkomst van de patiënt. EEG patronen werden geclassificeerd zoals hierboven
beschreven. In de Nederlandse onderzoeken werd de uitkomst van patiënten na zes maanden
bepaald met behulp van de vijfpunts Glasgow-Pittsburgh “Cerebral Performance Category” (CPC).
Een score van 1 of 2 (geen of matige beperking) werd geclassificeerd als een goede uitkomst en
een score van 3, 4 of 5 (ernstige beperking, coma of dood) als een slechte uitkomst. In het
Amerikaanse cohort werd de best bereikte Glasgow Outcome Scale score tijdens opname
gebruikt (4 of 5 = goed, 1, 2 of 3 = slecht).
Het percentage patiënten met een slechte uitkomst varieerde van 52-54% in de Nederlandse
onderzoeken tot 71% in het Amerikaanse cohort. Een aanhoudend iso-elektrisch of
laaggevolteerd (<20 µV) EEG patroon na 24 uur was in alle cohorten zonder uitzondering
geassocieerd met een slechte uitkomst (0% fout positieven, specificiteit 100%, smalle
betrouwbaarheidsintervallen, tabel 1). In twee van de onderzoeken was burst-suppressie met
identieke bursts na 24 uur eveneens zonder uitzondering geassocieerd met een slechte uitkomst
(0% fout positieven, specificiteit 100%, tabel 1) [8,9]. De gevoeligheid van deze EEG patronen
voor identificatie van patiënten met een slechte uitkomst varieerde van 28% tot 84%. Een
continu patroon met fysiologische ritmes binnen 12 uur was sterk geassocieerd met een gunstig
herstel. Patiënten met een dergelijk gunstig evoluerend EEG patroon en een slechte uitkomst
overleden als gevolg van schade aan andere organen dan de hersenen, veelal het hart.
EEG draagt bij aan multimodale voorspelling van uitkomst
In twee van de onderzoeken werd het EEG grondpatroon gecombineerd met klinische,
biochemische of andere elektrofysiologische (SSEP) metingen [8,9]. Hiermee werd bevestigd dat
afwezige pupilreflexen na 48-72 uur of een afwezige SSEP respons na 72 uur zonder
uitzondering is geassocieerd met een slechte uitkomst. Tevens werd aangetoond dat het EEG
grondpatroon en deze conventionele voorspellers complementair zijn: bij een deel van de
2016 | 75
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
Tabel 1. Voorspellende waarde van het EEG grondpatroon alleen of in combinatie met afwezige SSEP of afwezige
pupilreacties voor goede en slechte uitkomst van comateuze patiënten na een circulatiestilstand op basis
van meta-analyse van twee onafhankelijke cohorten van in totaal 377 patiënten
Voorspelde
uitkomst
Specificiteit
(95% BI)
Sensitiviteit
(95% BI)
PPV
(95% BI)
NPV
(95% BI)
Gunstig EEG patroon op
t=12h
Goed
91%*
(86-95)
55%
(46-64)
84%*
(75-91)
70%
(63-76)
Ongunstig EEG patroon op
t=24h
Slecht
100%
(98-100)
42%
(36-49)
100%
(96-100)
55%
(49-61)
Ongunstig EEG patroon op
t=24h of afwezige
pupilreacties na 48 uur of
afwezige SSEP na 72 uur**
Slecht
100%
(97-100)
50%
(41-58)
100%
(95-100)
63%
(56-70)
Het eerste cohort betreft 277 patiënten uit twee Nederlandse ziekenhuizen [8], het tweede 100 patiënten uit Yale
University Hospital in de Verenigde Staten[9]; 220 patiënten hadden een slechte uitkomst, 100 patiënten een goede
uitkomst; gunstig = continu ritme met fysiologische activiteit; ongunstig = iso-elektrisch, laaggevolteerd (<20 μV) of
burst-suppressie met identieke bursts; EEG = elektroencefalografie; SSEP = somatosensory evoked potential; BI =
betrouwbaarheidsinterval; PPV = positief voorspellende waarde; NPV = negatief voorspellende waarde; * = patiënten
met een gunstig EEG patroon en een slechte uitkomst overleden als gevolg van falen van andere organen dan de
hersenen, veelal het hart; ** = voorspellende waarde van multimodale predictie gebaseerd op alleen het Nederlandse
cohort van 277 patiënten.
patiënten was slechts een of twee van de voorspellers aanwezig, zodat met alle onderzoeken
tezamen een groter percentage patiënten met een slechte uitkomst met zekerheid kon worden
geïdentificeerd (sensitiviteit 50-84%) dan met een enkele modaliteit.
Grootste voorspellende waarde in de eerste 24 uur, ondanks medicatie
Analoog aan evolutie van het klinische beeld wordt veelal verondersteld dat de voorspellende
waarde van het EEG grondpatroon toeneemt met verstrijken van tijd sinds de circulatiestilstand
[2]. Het tegenovergestelde blijkt uit de data: verschillen tussen patiënten met en zonder kans op
herstel zijn het grootst in de eerste 24 uur na de circulatiestilstand en de voorspellende waarde
voor zowel een slechte als een goede uitkomst is in de eerste 24 uur het grootst [11]. Een
belangrijke reden is dat na 24 uur ook bij veel patiënten met een slechte uitkomst enige evolutie
bestaat van het EEG patroon met aspecifieke activiteit als gevolg [8]. Of zulke aspecifieke
activiteit ook kwalitatieve of kwantitatieve kenmerken bevat die een betrouwbare uitspraak
toestaan over de ernst van de encefalopathie is onderwerp van verder onderzoek.
Tevens wordt vaak verondersteld dat het EEG geen betrouwbare informatie bevat tijdens
behandeling met milde therapeutische hypothermie of sedatie [2]. Dit berust op misvattingen en
wordt niet gesteund door de data [8,9,12]. Alhoewel de kinetiek van ionkanalen en afgifte van
neurotransmitters temperatuurgevoelig zijn, is het effect van enkele graden temperatuurdaling
op gemeten hersenactiviteit minimaal. Milde hypothermie tot 32ºC beïnvloedt het EEG dan ook
niet tot nauwelijks [13]. Verder is het effect van sedativa op het EEG goed bekend. Bij doseringen
die worden gebruikt voor patiënten met postanoxische encefalopathie persisteert veelal
76 | 2016
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
Figuur 2. Twee voorbeelden van burst-suppressie met identieke bursts. Het interval tussen de twee epochs is
ongeveer 24s in het linker en 15s in het rechter voorbeeld. Naast vrijwel exacte identiciteit van de
opeenvolgende bursts is het EEG tussen de bursts vrijwel vlak. Zo'n patroon wordt alleen geobserveerd bij
ernstige ischemische of anoxische schade en is zonder uitzondering geassocieerd met een slechte
uitkomst [16].
Tijd (s)
Tijd (s)
continue activiteit met anteriorisatie van ritmes in de alfa band en zal nooit iso-elektriciteit
ontstaan [14]. Als een burst-suppressie patroon wordt geïnduceerd, zijn er heterogene bursts, die
geleidelijk verschijnen en verdwijnen [15]. Dit is een fysiologische respons van relatief
onbeschadigde hersenen op sedatie en contrasteert sterk met de geobserveerde pathologische
burst-suppressie patronen met identieke bursts, met vlakke interburst intervallen en abrupte
transities tussen bursts en suppressies (figuur 2) [16]. Daarenboven was de gemiddelde dosis van
gebruikte sedativa bij patiënten met ongunstige EEG patronen lager dan bij patiënten met
gunstige patronen [7,8].
Burst-suppressie en status epilepticus
Burst-suppressie en status epilepticus worden klassiek geduid als de ultieme pathologische EEGpatronen bij postanoxische encefalopathie. In meerdere cohortonderzoeken werd enige
associatie gevonden met een slecht herstel, maar de specificiteit voor voorspelling van een
slechte uitkomst was steeds matig [2]. Reden is dat dergelijke EEG patronen ook gedurende
enige tijd worden geobserveerd bij een aanzienlijk deel van de patiënten met een gunstig
herstel. In feite zijn zulke patronen een heterogene verzameling van uitingen van encefalopathie
van uiteenlopende ernst, die grotendeels kunnen worden geduid als indifferent [4].
Burst-suppressie
Burst-suppressie patronen worden gekenmerkt door relatief vlakke momenten (met een duur van
minstens 0.5s) afgewisseld met bursts van activiteit: een hoger gevolteerd signaal, dat bestaat
uit een complex met minstens 4 fases. Dit soort patronen kan in verschillende situaties worden
gezien. Bij een prematuur is burst-suppressie fysiologisch, bij gezonden kan zo'n patroon worden
geïnduceerd door medicatie, en ook postanoxische beschadiging kan een burst-suppressie
patroon geven.
Burst-suppressie patronen kunnen worden onderverdeeld op fenomenologische gronden. Daarbij
kan naast duur of amplitude van bursts of suppressies worden gekeken naar de vorm van de
2016 | 77
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
bursts. Sterke overeenkomst van vorm van opeenvolgende bursts is een specifiek pathologisch
kenmerk en wordt geclassificeerd als “burst-suppressie met identieke bursts” (figuur 2). Burstsuppressie met identieke bursts werd in een serie van meer dan 9600 EEG's nooit geobserveerd
bij anesthesie of trauma. Daarentegen kan dit pathologische EEG patroon bij postanoxische
encefalopathie worden gezien bij 15-20%, veelal op de eerste of tweede dag [16]. Burstsuppressie met identieke bursts wijst op zeer ernstige encefalopathie en is zonder uitzondering
geassocieerd met een slecht hersel [7-9,16].
Status epilepticus
De gerapporteerde incidentie van elektrografische status epilepticus bij comateuze patiënten na
een reanimatie varieert van 10% tot 35% en is afhankelijk van de gehanteerde diagnostische
criteria [12,17,18]. Ontegenzeggelijke ontladingen, bestaande uit reeksen gegeneraliseerde piekgolf complexen met opbouw en uitdoving, zijn zeldzaam [10]. Andere ritmische activiteit, zoals
gegeneraliseerde periodieke ontladingen of ritmische delta activiteit, komt vaker voor [10,12,19].
Het is controversieel of al deze activiteiten moeten worden geduid als epileptiform, met
mogelijkheid tot herstel, dan wel als directe uiting van onomkeerbare ernstige schade [20,21].
Bij die afweging zijn drie aspecten van belang. Ten eerste bestaat bij een ware status epilepticus
een toegenomen energiebehoefte. Die is bij slechts een subgroep van patiënten met periodieke
ontladingen vastgesteld [22]. Ten tweede werd bij status epilepticus onder experimentele in vivo
en in vitro condities secundaire schade geobserveerd, door onomkeerbare veranderingen op
synaptisch niveau en een relatief energie tekort. Bij postanoxische encefalopathie en
epileptiforme EEG afwijkingen is dit niet aangetoond en gezien de vaak uitgebreide bestaande
schade waarschijnlijk ook moeilijk aantoonbaar [22]. Ten derde is bij een epileptische aanval de
onderliggende netwerkarchitectuur zodanig intact dat in principe herstel van normale
synchronisatie mogelijk is. Waarschijnlijk is dit slechts bij een deel van de patiënten met
gegeneraliseerde periodieke ontladingen het geval [22]. Potentiële reversibiliteit toont zich in
het EEG als ontladingen die evolueren uit een basispatroon van continue activiteit, met steeds
een minimale hoeveelheid achtergrondactiviteit zichtbaar tussen de ontladingen
(ongepubliceerde data, figuur 3) [9,24].
Afgezien van classificatie is het nut van behandeling met anti-epileptica onzeker [25].
Ambivalentie daaromtrent komt tot uitdrukking in het behandelbeleid van zowel Nederlandse
als Amerikaanse epilepsie-experts: ongeveer tweederde behandelt met anti-epileptica, maar
slechts een derde behandelt even intensief als bij een manifeste status epilepticus [26,27]. De
meeste neurologen zijn sterker geneigd intensief te behandelen als er klinisch manifeste
myoclonieën zijn. Juist bij myoclonieën is de kans op enig herstel evenwel erg klein en
behandeling meestal zinloos [1,2]. In een retrospectieve analyse van 139 patiënten in
postanoxisch coma werd geen enkel effect gevonden van onsystematische, matig intensieve
behandeling met anti-epileptica op de klinische uitkomst van patiënten met elektrografische
status epilepticus [19]. In een ongecontroleerd cohort van 39 patiënten met een niet nader
gedefinieerd beeld van status epilepticus, hadden 2 (6%) een gunstig herstel bij intensieve antiepileptische behandeling, eenzelfde percentage als in de literatuur wordt gemeld in afwezigheid
van therapie (ongepubliceerde data). Het effect van intensieve behandeling, zo nodig inclusief
barbituraten, wordt thans onderzocht in de gerandomiseerde, multicentrische Treatment of
Electroencephalographic STatus epilepticus After cardiopulmonary Resuscitation (TELSTAR) trial
(NCT02056236; www.TELSTARtrial.nl) [18].
78 | 2016
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
Figuur 3. EEG fragmenten met gegeneraliseerde periodieke ontladingen (GPDs). In het linker voorbeeld evolueerden
de GPDs vanuit een patroon met continue activiteit. Er blijft achtergrondactiviteit zichtbaar tussen de
GPDs en de vorm van de GPDs varieert. Afstanden tussen de GPDs verschillen en er is geen bilaterale
synchroniciteit. Dit is prognostisch gunstig en deze patiënt had een goede uitkomst. In het rechter
voorbeeld evolueerden de GPDs vanuit een iso-elektrisch patroon. Er is geen activiteit zichtbaar tussen
de GPDs en opeenvolgende GPDs zijn identiek. De GPDs zijn bilateraal synchroon en afstanden tussen de
GPDs zijn gelijk. Dit is prognostisch ongunstig en deze patiënt had een slechte uitkomst. Vanwege deze
uiteenlopende morfologie, classificeerden wij de groep van EEG patronen met GPDs als intermediair en
namen deze vooralsnog niet op in modellen voor predictie van een slechte of goede uitkomst.
Tijd (seconden)
Tijd (seconden)
Reactiviteit
Afwezigheid van reactiviteit is een andere EEG maat die veel is onderzocht als potentiële
voorspeller van een slechte uitkomst van comateuze patiënten na een circulatiestilstand. Twee
prospectieve cohort onderzoeken rapporteren over de voorspellende waarde tussen 48 en 72 uur
na circulatiestilstand, tijdens normothermie en zonder sedatie. Het ene cohort betreft 111
patiënten [28], het andere 61 [29], maar beide zijn van dezelfde onderzoeksgroep en het is
onduidelijk hoeveel overlap er is. Er is tevens een retrospectief onderzoek van een andere groep
met 54 patiënten [30]. Afwezigheid van reactiviteit van het grondpatroon was in deze
onderzoeken zonder uitzondering geassocieerd met een slechte uitkomst. Anderszins waren er in
een subgroep van 36 patiënten met beschikbare EEG-data van in totaal 79 patiënten met
postanoxische myoclonieën drie met een goed herstel, ondanks afwezigheid van EEG-reactiviteit
tussen 48 en 72 uur [31]. In de eerste 24 uur, tijdens hypothermie, was het percentage
foutpositieven 1-7%2 en in een cohort waarbij onduidelijk was wanneer reactiviteit werd getest,
8% [9].
Wij menen dat reactiviteit minder robuust en gemakkelijk te interpreteren is dan de voornoemde
EEG grondpatronen. Gerapporteerde waarden van interobserver variabiliteit voor reactiviteit zijn
matig [32]. Belangrijke nadelen zijn het ontbreken van duidelijke diagnostische criteria en
invloed van sedatie op reactiviteit [33]. In geen van de onderzoeken werden kwaliteit en
kwantiteit van de aangeboden prikkels voldoende duidelijk gedefinieerd en gestandaardiseerd.
Tevens werd reactiviteit ongeblindeerd, visueel beoordeeld, met een grote kans op bias.
Onderzoeken naar de voorspellende waarde van reactiviteit of “mismatch negativity” hebben
bovendien nooit het EEG grondpatroon betrokken. Temeer daarom is de additionele waarde van
reactiviteitsparameters onzeker.
2016 | 79
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
Goede neurologische uitkomst
CRI
[4].
Figuur 4. “Cerebral Recovery Index” (CRI) in een test set van 53 comateuze patiënten na een circulatie stilstand. De
CRI is gebaseerd op vijf kwantitatieve EEG maten (“power”, frequentie, entropie, regulariteit en coherentie).
De groene en rode punten zijn de mediane waarden van patiënten met respectievelijk een goede en een
slechte neurologische uitkomst op verschillende tijdstippen. Voor beide groepen geeft de curve door deze
punten het mediane herstel van het EEG patroon weer. Het grootste verschil tussen beide curves is
zichtbaar tussen 12 en 24 uur na de circulatiestilstand [35].
Slechte neurologische uitkomst
Tijd (uren)
Computerondersteunde analyse
Toepassing van het EEG bij comateuze patiënten op de intensive care wordt beperkt door de
complexiteit van het signaal, dat niet door iedereen kan worden geïnterpreteerd. Computerondersteunde analyse kan helpen. Hierbij worden essentiële kenmerken van het EEG signaal,
zoals gemiddelde amplitude, gemiddelde frequentie, continuïteit, entropie en regulariteit,
geëxtraheerd met computeralgoritmes. Op basis van deze kenmerken kan het EEG patroon
worden geclassificeerd [34] of de ernst van encefalopathie worden bepaald [35]. Uitgedrukt als
score tussen 0 en 1, waarbij 0 zeer ernstige encefalopathie en 1 normale hersenfunctie
representeert, kon in pilotonderzoek een eenduidig te interpreteren en goed onderscheid worden
gemaakt tussen comateuze patiënten na een reanimatie met een goede en slechte uitkomst bij
(figuur 4) [35]. Hierbij werd opnieuw benadrukt dat het beloop in de tijd relevant is. Bij beide
groepen treedt verbetering van het EEG op, maar die is bij patiënten met een goede uitkomst
twee keer zo snel (tijdconstante τ=6 uur) als bij patiënten met een slechte uitkomst (τ=12 uur).
Daardoor is verschil tussen deze groepen in de eerste 24 uur het grootst.
Conclusie
Op basis van het EEG grondpatroon in de eerste 24 uur na circulatiestilstand kan van ongeveer
de helft van de patiënten met postanoxisch coma betrouwbaar een slechte of goede
neurologische uitkomst worden voorspeld, ondanks behandeling met hypothermie of sedativa.
Het EEG is daarbij even betrouwbaar als en complementair aan de SSEP. Na 24 uur neemt de
voorspellende waarde van het EEG af.
80 | 2016
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
Belangenconflict
Michel J.A.M. van Putten is mede-oprichter van Clinical Science Systems, Leiden
(www.clinicalsciencestems.com). De andere auteurs hebben geen belangenconflict.
Financiële vergoeding
Marleen C. Tjepkema-Cloostermans werd gedurende haar promotietraject betaald door Ministerie van
Economische Zaken, provincies Gelderland en Overijssel.
2016 | 81
Literatuur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Zandbergen EG, de Haan RJ, Stoutenbeek CP, et al. Systematic review of early prediction of poor
outcome in anoxic-ischaemic coma. Lancet 1998;352:1808-1812.
Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: An
advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of
Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2014;40:1816-31.
Zandbergen EGJ, Hijdra A, Koelman JHTM, et al. Prediction of poor outcome within the first 3 days
of postanoxic coma. Neurology. 2006;66:62-68.
Cloostermans MC, van Meulen FB, Eertman CJ, et al. Continuous electroencephalography
monitoring for early prediction of neurological outcome in postanoxic patients after cardiac arrest:
a prospective cohort study. Crit Care Med 2012;40:2867-2875.
Hofmeijer J, van Putten MJAM. Ischemic cerebral damage: an appraisal of synaptic failure. Stroke
2012;43:607-615.
Van Dijk JG, Thijs RD, van Zwet E, et al. The semiology of tilt-induced reflex syncope in relation to
electroencephalographic changes. Brain 2014;137:576-585.
Tjepkema-Cloostermans MC, Hofmeijer J, Trof RJ, et al. Electroencephalogram Predicts Outcome in
Patients With Postanoxic Coma During Mild Therapeutic Hypothermia. Crit Care Med 2014;43:159167.
Hofmeijer J, Beernink TMJ, Bosch FH, et al. Early EEG contributes to multimodal outcome prediction
of postanoxic coma. Neurology. 2015 pii: 10.1212/WNL.0000000000001742. [Epub ahead of print].
Sivaraju A, Gilmore EJ, Wira CR, et al. Prognostication of post-cardiac arrest coma: early clinical and
electroencephalographic predictors of outcome. Intensive Care Med 2015 [Epub ahead of print].
Hirsch LJ, LaRoche SM, Gaspard N, et al. American Clinical Neurophysiology Society's Standardized
Critical Care EEG Terminology: 2012 version. J Clin Neurophysiol 2013;30:1-27.
Hofmeijer J, Tjepkema-Cloostermans MC, van Putten MJAM. Outcome prediction in postanoxic
coma with electroencephalography: The sooner the better. Resuscitation. 2015 doi: 10.1016/
j.resuscitation.2014.11.033. Epub ahead of print.
Rossetti AO, Logroscino G, Liaudet L, et al. Status epilepticus: an independent outcome predictor
after cerebral anoxia. Neurology 2007;69:255-260.
Schomer DL, Lopes da Silva F. Niedermeyer's Electroencephalography: Basic Principles, Clinical
Applications, and Related Fields. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
Hindriks R, van Putten MJAM. Meanfield modeling of propofol-induced changes in spontaneous
EEG rhythms. NeuroImage 2012;60:2323-2334.
Reddy RV, Moorthy SS, Mattice T, et al. An electroencephalographic comparison of effects of
propofol and methohexital. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992;83:162-168.
Hofmeijer J, Tjepkema-Cloostermans MC, van Putten MJAM. Burst-suppression with identical
bursts: a distinct EEG pattern with poor outcome in postanoxic coma. Clin Neurophysiol
2014;125:947-954.
Rittenberger JC, Popescu A, Brenner RP, et al. Frequency and timing of nonconvulsive status
epilepticus in comatose post-cardiac arrest subjects treated with hypothermia. Neurocrit Care
2012;16:114-122.
Ruijter BJ, van Putten MJ, Horn J, et al. Treatment of electroencephalographic status epilepticus
after cardiopulmonary resuscitation (TELSTAR): study protocol for a randomized controlled trial.
Trials 2014;15:433.
Hofmeijer J, Tjepkema-Cloostermans MC, Blans MJ, et al. Unstandardized treatment of
electroencephalographic status epilepticus does not improve outcome of comatose patients after
cardiac arrest. Front Neurol 2014;5:39.
Young GB, Claassen J. Nonconvulsive status epilepticus and brain damage: further evidence, more
questions. Neurology 2010;75:760-761.
82 | 2016
EEG binnen 24 uur na hartstilstand is een betrouwbare voorspeller van uitkomst van postanoxisch coma
21. Tjepkema-Cloostermans MC, Hindriks R, Hofmeijer J, et al. Generalized periodic discharges after
acute cerebral ischemia: Reflection of selective synaptic failure? Clin Neurophysiol Off J Int Fed
Clin Neurophysiol. 2013 Sep 5.
22. Van Putten MJAM, Hofmeijer J. Generalized periodic discharges: Pathophysiology and clinical
considerations. Epilepsy Behav 2015 pii: S1525-5050(15)00152-3. doi: 10.1016/j.yebeh.2015.
04.007. [Epub ahead of print].
23. Hughes JR. Periodic lateralized epileptiform discharges: Do they represent an ictal pattern
requiring treatment? Epilepsy Behav 2010;18:162-165.
24. Rossetti AO, Oddo M, Liaudet L, et al. Predictors of awakening from postanoxic status epilepticus
after therapeutic hypothermia. Neurology 2009;72:744-749.
25. Chong DJ, Hirsch LJ. Which EEG patterns warrant treatment in the critically ill? Reviewing the
evidence for treatment of periodic epileptiform discharges and related patterns. J Clin
Neurophysiol 2005;22:79-91.
26. Abend NS, Dlugos DJ, Hahn CD, et al. Use of EEG monitoring and management of non-convulsive
seizures in critically ill patients: a survey of neurologists. Neurocrit Care 2010;12:382-389.
27. Bouwes A, Kuiper MA, Hijdra A, et al. Induced hypothermia and determination of neurological
outcome after CPR in ICUs in the Netherlands: results of a survey. Resuscitation 2010;81:393-397.
28. Rossetti AO, Oddo M, Logroscino G, et al. Prognostication after cardiac arrest and hypothermia: a
prospective study. Ann Neurol 2010;67:301-307.
29. Rossetti AO, Carrera E, Oddo M. Early EEG correlates of neuronal injury after brain anoxia.
Neurology 2012;78:796-802.
30. Crepeau AZ, Rabinstein AA, Fugate JE, et al. Continuous EEG in therapeutic hypothermia after
cardiac arrest: prognostic and clinical value. Neurology 2013;80:339-344.
31. Bouwes A, van Poppelen D, Koelman JHTM, et al. Acute posthypoxic myoclonus after
cardiopulmonary resuscitation. BMC Neurol 2012;12:63.
32. Westhall E, Rosén I, Rossetti AO, et al. Interrater variability of EEG interpretation in comatose
cardiac arrest patients. Clin Neurophysiol 2015 doi: 10.1016/j.clinph.2015.03.017. [Epub ahead of
print].
33. Gilmore EJ, Gaspard N, Choi HA, et al. Acute brain failure in severe sepsis: a prospective study in
the medical intensive care unit utilizing continuous EEG monitoring. Intensive Care Med.
2015;41:686-694.
34. Cloostermans MC, de Vos CC, van Putten MJAM. A novel approach for computer assisted EEG
monitoring in the adult ICU. Clin Neurophysiol 2011;122:2100-2109.
35. Tjepkema-Cloostermans MC, van Meulen FB, Meinsma G, et al. A Cerebral Recovery Index (CRI) for
early prognosis in patients after cardiac arrest. Crit Care 2013;17:R252.
2016 | 83
Aantekeningen
84 | 2016
Focale neuropathieën: EMG of echo
Focale neuropathieën: EMG of echo
Dr. C. Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog
AMC, Amsterdam
Prof. Dr. L.H. Visser, neuroloog/ klinisch neurofysioloog
Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis, Tilburg
De meest voorkomende focale neuropathieën zijn de compressieneuropathieën. Daarnaast
kunnen individuele zenuwen focaal beschadigd raken ten gevolge van een (direct) trauma,
postoperatief of ten gevolge van een tumor. Wanneer anamnese en lichamelijk onderzoek
aanwijzingen geven voor een focale neuropathie, kan aanvullend onderzoek noodzakelijk zijn om
de diagnose te bevestigen, de focale neuropathie nader te lokaliseren en te classificeren, of te
onderzoeken of herstel optreedt. Zowel het EMG als de echo kunnen hierbij van betekenis zijn. In
het leerboek klinische neurofysiologie zijn hoofdstukken opgenomen over het EMG bij
compressieneuropathieën (hoofdstuk 11 en 12) en classificatie van zenuwletsel op grond van het
EMG (hoofdstuk 8) [1]. In deze bijdrage zal met name de (aanvullende) betekenis van hogeresolutie echografie worden belicht. Door het echografisch onderzoek (met aandacht voor de
morfologie van de zenuwen en de structuren daar omheen) te combineren met het EMG,
verbetert de diagnostiek [2-4] en kan het bijdragend zijn aan het begrip van de pathofysiologie.
Bij 77 patiënten die na het EMG ook een echo onderzoek ondergingen, bleek dat de echo bij 26%
een verbetering van de diagnose gaf, onder andere door het vaststellen van de oorzaak en de
exacte locatie van de laesie. Bij 47% was er een bevestiging van het EMG en bij 26% was er nog
steeds geen zekere diagnose, terwijl bij 1% een fout-positieve diagnose (tumor) werd gesteld [4].
Een andere mogelijkheid om zenuwen af te beelden is MRI onderzoek. Echografie heeft ten
opzichte van MRI als voordeel, dat het aspect van zenuwen snel en over een groot gebied
beoordeeld kan worden [5]. Daarnaast is het uiterst patiëntvriendelijk, goedkoop, breed
beschikbaar en geeft het een beoordeling over het weefsel in statische en dynamische fase.
Zenuwechografie is echter wel sterk afhankelijk van de vaardigheid van de onderzoeker, waarbij
goede kennis van de anatomie onontbeerlijk is (maar dat laatste geldt ook voor MRI).
Op transversale echobeelden zijn de zenuwen zichtbaar als ovale structuren met intern een
honingraat patroon, zoals in figuur 1 en 2 [6]. Op longitudinale beelden zijn het buisvormige
structuren, met intern een gelamelleerd patroon, zoals in figuur 2 [6]. Het is belangrijk zenuwen
van pezen te onderscheiden. Pezen hebben een fijnere structuur en zijn vaak meer
hyperechogeen. Lichte kanteling van de transducer leidt juist tot hypoechogeniciteit van de
pezen, terwijl dit in de zenuw in veel mindere mate optreedt. Het is mogelijk om nagenoeg alle
zenuwen in beeld te brengen, ook kleine zenuwen zoals bijvoorbeeld de nervus radialis
superficialis en de peroneus (fibularis) superficialis [7]. De plexus brachialis kan ook voor een
belangrijk deel echografisch in beeld worden gebracht [8-11]. Zenuwen zijn over een lang traject
in de armen beter te visualiseren, dan in de benen. Pathologische veranderingen die met
zenuwechografie beoordeeld kunnen worden zijn zenuwverdikking, toename van grootte van de
fascikels, dikte van het epineurium, veranderingen in echodensiteit en aanwezigheid van
toegenomen doorbloeding, ook wel “hypervascularisatie”. Voor het meten van de zenuwverdikking wordt gebruik gemaakt van verschillende software analyses: “elipse” en “continuous
trace boundary”. Hierbij wordt op de transversale beelden de oppervlakte van de zenuw (crosssectional area - CSA) gemeten binnen de hyperechogene rand.
2016 | 85
Focale neuropathieën: EMG of echo
Figuur 1. Voorbeeld van een transversaal echobeeld van een zenuw. Conform het histologische preparaat is een
honingraat structuur te zien.
epineurium
fascikels
perineurium
endoneurium
zenuwvezel
axon
Schwanncel
P
F
E
Transversaal
Honingraat
Figuur 2. Echobeeld van n. medianus ter hoogte van carpale tunnel in dwarse (links) en lengte richting (rechts).
Dwarse richting
Longitudinale richting
De vascularisatie van zenuwen kan goed beoordeeld worden met behulp van kleuren of power
Doppler echografie. Daarnaast is echografie bij uitstek geschikt om structurele afwijkingen aan
te tonen (anatomische variant, cyste, hematoom, tumor, synovitis) [12,13]. De indicaties voor het
gebruik van zenuwechografie staan in tabel 1. Het aantal sets normaalwaardes in de literatuur
breidt zich geleidelijk uit [8,14-19].
Compressieneuropathieën
De meest voorkomende compressie neuropathieën, te weten het carpale tunnelsyndroom,
neuropathie van de n. ulnaris en bij de elleboog en neuropathie van n. peroneus bij de fibulakop,
zullen hieronder uitgebreider worden belicht.
1.1 Carpale tunnelsyndroom
Een CSA van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel van ≥11 mm2 wordt in het
algemeen als afwijkend beschouwd. Een evidence based richtlijn van de American Association of
86 | 2016
Focale neuropathieën:
EMG of echo
Zenuwechografie
Tabel 1.
Indicaties voor echografie
Mononeuropathieën
Polyneuropathieën
Traumatische veranderingen
Tumoren
Hulpmiddel bij interventies
Compressie neuropathieën
Erfelijk en verworven
Direct traumatisch of postoperatief
Schwannoom, neurofibroom, ganglion, cyste
Lokale anesthesie, corticosteroïd injectie
Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM) geeft aan dat echografie een
betrouwbaar diagnostisch instrument is voor CTS (niveau A) [20]. De diagnostische waarde van
echografie is bij gebruik van een afkapwaarde van ≥11 mm2 vergelijkbaar met de
geleidingsstudies [21]. Bij ongeveer 40-50% van de patiënten met typische CTS klachten en een
negatief zenuwgeleidingsonderzoek, blijkt de zenuwechografie van de n. medianus ter hoogte
van de pols wel afwijkend [21]. Belangrijk is wel ook meer proximaal (1/3 onderarm) de CSA te
meten. Wanneer deze CSA ook is toegenomen, moet gedacht worden aan een meer uniforme
verdikking van de zenuw, zoals kan voorkomen bij een erfelijke of verworven inflammatoire
aandoeningen. Hiermee samenhangend wordt een ratio van ≥1.5 tussen de oppervlakte van de
n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel/oppervlakte n. medianus bij 1/3 van de onderarm
ook wel aangehouden voor het stellen van de diagnose CTS [22].
De echografie kan een aantal anatomische oorzaken voor compressie van de n. medianus
[12,13]. Een bifide n. medianus komt in 10-20% van de bevolking voor [25]. Voor het bepalen van
de CSA kunnen dan de individuele delen, exclusief een mogelijk persisterende a. medianus,
worden gemeten.
Naast de mate van toename van de CSA zijn er studies die tonen dat hypervascularisatie van de
n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel kan wijzen op een ernstiger CTS. De huidige
studies hiernaar hebben echter meerdere methodologische tekortkomingen en gebruikten vaak
het geleidingsonderzoek als referentie, waardoor de diagnostische waarde niet vergeleken kan
worden met het geleidingsonderzoek [26].
Postoperatief neemt de dikte van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel af, maar hoeft
niet te normaliseren [27]. Net als voor het EMG geldt dat bij een individuele patiënt met
aanhoudende klachten dus een postoperatieve echo met een preoperatieve echo moet worden
vergeleken, om beter aan te kunnen geven of er sprake kan zijn van een persisterend CTS.
Beoordeling van het intact zijn van (een deel van) het ligamentum carpi transversum is vaak
goed mogelijk, maar behalve enkele case reports [28] zijn geen onderzoeken bekend, die
aantonen dat bij aanwezigheid daarvan een heroperatie daadwerkelijk zinvol is. In lijn hiermee
zijn geen onderzoeken bekend bij hoeveel patiënten met een goed postoperatief effect er toch
sprake is van het intact zijn van (een deel van) het ligamentum carpi transversum.
2016 | 87
Focale neuropathieën: EMG of echo
Indicaties voor echo onderzoek
- Bij niet-afwijkend EMG en blijvende verdenking op een CTS.
- Overweging van een meer proximale medianopathie.
- Wanneer neurografie niet wordt verdragen.
- Bij een palpabele zwelling, die oorzaak zou kunnen zijn van de klachten (ganglion, weke
delen of neurogene tumor, tenosynovitis, accessoire spieren).
- Planning operatie (bifide n. medianus, persisterende a. medianus).
1.2 Neuropathie van nervus ulnaris bij de elleboog
In 2011 is de Richtlijn Neuropathie van de nervus ulnaris bij de elleboog (UNE) verschenen. UNE
is een omschrijving van het klinische beeld wat het gevolg is van een laesie van de n. ulnaris ter
hoogte van de elleboog door chronische compressie of mechanische belasting binnen normale
anatomische structuren, waarbij de laesie zich vaak bevindt ter hoogte van de mediale epicondyl,
maar vaker net proximaal hiervan (retroepicondylaire groeve) of, minder vaak, ter hoogte van de
humero-ulnaire aponeurose (cubitale tunnel). Bij elke patiënt met verdenking op een UNE dient
een klinisch neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd dat gericht is op de functies van de
n. ulnaris en aandoeningen van de eventuele differentiële diagnose. De differentiële diagnose
omvat met name een ulnaropathie ter hoogte van het kanaal van Guyon, een laesie van de
onderste plexus brachialis en een C8 radiculopathie. Bij elke patiënt met klinische verdenking op
een UNE dient een EMG overwogen te worden, omdat met het klinisch onderzoek geen zekere
lokalisatie kan worden verkregen. Het elektrofysiologisch onderzoek bij patiënten met een
ulnaropathie ter hoogte van de elleboog heeft een sensitiviteit van ruwweg 70% (37-86%),
waarbij moet worden aangetekend dat een goud standaard ontbreekt. Bij een evident
conductieblok en geleidingsvertraging over het elleboog-segment zal er geen discussie zijn,
maar bij alleen een vertraagde MNCV over het elleboog traject of slechts een mogelijk
afwijkende bevinding bij inching kan gezien de potentiële meetfouten een aanvullende test
uitkomst bieden. Er zijn inmiddels enkele studies die voldoen aan de STARD criteria [29-31]. Bij
een ulnaropathie is er een verdikking van de zenuw te zien (zie figuur 3). De diagnostische
waarde van het bepalen van de zenuwdiameter, CSA en zwellingsratio blijkt ongeveer gelijk te
zijn [30]. Als richtlijn enkele afkapwaardes, zoals vastgesteld voor (waarschijnlijke) UNE [30]:
Maximum diameter >2.9 mm, maximum CSA >8 mm2, ratio (maximum CSA/midden bovenarm
CSA) >2.1; ratio (maximum CSA/midden onderarm CSA) >2.3.
Voor de klinische praktijk is het handig om de patiënten met een drukneuropathie in 4 groepen
in te delen (figuur 4) [32]:
1. Patiënten met subacute spierzwakte en/of gevoelsstoornissen, een geleidingsblok en
echografisch normale zenuw, met relatief snel herstel.
2. Patiënten met subacute spierzwakte, een geleidingsblok en echografisch licht verdikte
zenuw, herstel met enige restklachten.
3. Patiënten met subacute spierzwakte, een geleidingsblok en echografisch langzame toename
zenuwverdikking, persisterende of langzaam progressieve zwakte.
4. Patiënten met langzaam ontstaan van spierzwakte, primair axonale schade, echografisch
langzame toename zenuwverdikking, langzaam verdere toename zwakte.
Verder kunnen anatomische veranderingen met echografie worden nagegaan, zoals een
vernauwing ter hoogte van de sulcus door de aanwezigheid van een anconeus spier of een deel
van de musculus triceps. Zelden wordt een ganglion gevonden. Dynamische evaluatie van
(sub)luxatie is echografisch goed mogelijk [33,34].
88 | 2016
Focale neuropathieën: EMG of echo
Figuur 3. Voorbeeld van een normale (A) en een verdikte (B) n. ulnaris ter hoogte van sulcus in dwarse richting.
A
B
CSA 0.08cm2
CSA 0.18cm2
Verlies van motorische en sensorische axonen
Zenuwverdikking (mm)²
Figuur 4. Schematisch overzicht met indeling van de patiënten met een drukneuropathie in 4 groepen: naar
klinisch beloop en klachten bij presentatie en bevindingen bij zenuwechografie.
“puur” demyeliniserende neuropathie
demyeliniserende neuropathie met
enige restklachten
demyeliniserende neuropathie met
secondair axonale schade
primair axonale neuropathie
Clinical
Threshold
Tijd
Bij een onderzoek van 342 patiënten met UNE en 70 controles bleek er echter geen verschil te
bestaan in de incidentie van (sub)luxatie en bleken er binnen de groep van UNE geen
onderscheidende klinische of EMG kenmerken [35].
Tenslotte is er een potentiële rol voor echografie bij de behandeling van ulnaropathie thv de
ellenboog. Een recente studie toonde echter geen verschil in echogeleide injectie met
corticosteroïden versus placebo bij patiënten met UNE [36]. Mogelijk is er een plaats voor
echografie bij neurolyse van de n. ulnaris [37].
2016 | 89
Focale neuropathieën: EMG of echo
Indicaties voor echo onderzoek
De richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2011) geeft een aantal indicaties.
- Bij klinische verdenking en niet-afwijkend EMG
Een echografische diktemeting van de n. ulnaris kan worden overwogen indien UNE
elektrofysiologisch niet kan worden bevestigd (Richtlijn NVN).
-
Bij klinische verdenking en beperkt afwijkend EMG
Het kan zinvol zijn om bij patiënten met alleen een motorische geleidingsvertraging over de
elleboog zonder abnormale reductie van de CMAP over dit traject een echografische
diktemeting te verrichten van de n. ulnaris bij de elleboog (Richtlijn NVN).
-
Bij klinische verdenking en niet-lokaliserend EMG; ook ongewone plaatsen (zoals bovenarm)
dienen te worden onderzocht.
-
EMG-bevestigde drukneuropathie van de n. ulnaris die niet over gaat binnen drie maanden;
onderzoek naar onderliggende structurele afwijking
Met zenuwechografie kunnen onderliggende afwijkingen worden aangetoond, maar de
betekenis van sommige van deze bevindingen is nog onduidelijk (Richtlijn NVN).
-
Wanneer EMG niet wordt verdragen.
1.3 Neuropathie van n. peroneus bij de fibulakop
In de fossa poplitea splitst de n. ischiadicus zich in de n. tibialis en n. peroneus communis. Bij het
fibulakopje volgt de splitsing in de n. peroneus profundus en superficialis. De n. peroneus ligt
ter hoogte van de fibulakop erg aan de oppervlakte, waardoor de zenuw makkelijk beschadigd
kan raken door druk of rek in dit traject. Veel voorkomende risicofactoren van een compressieneuropathie zijn met de benen over elkaar zitten, langdurig gehurkt zitten, langdurige bedrust,
compressie tijdens algehele anaesthesie, gips, trauma en gewichtsverlies.
Differentiaaldiagnostisch kan er worden gedacht aan een n. ischiadicus neuropathie, lumbosacrale plexopathie, L5 radiculopathie, en motorische voorhoornaandoening. De fibulakop is de
meest voorkomende lokalisatie voor een peroneus drukneuropathie. Opvallend genoeg toonde
eerder elektrodiagnostisch onderzoek bij 45-50% een primair axonaal letsel en bij de overige
patiënten een geleidingsblokkade of gemengde vorm [38].
Er is een aantal redenen, waarom het minder duidelijk is wat de toegevoegde waarde is van
echografie bij vermoeden op een compressieneuropathie van de n. peroneus. Ten eerste blijken
de normaalwaarden voor de n. peroneus per onderzoeksgroep nogal te variëren [14,39,40].
Mogelijk hangt dit samen met de bemoeilijkte afgrenzing ter hoogte van de fibulakop door
omringend bindweefsel. Ten tweede is het aantal gepubliceerde onderzoeken dat daadwerkelijk
onderzoek heeft gedaan met die vraagstelling beperkt. Uit een onderzoek volgens de STARD
criteria bij 108 patiënten met verdenking op een n. peroneus neuropathie bij de fibulakop blijkt
de sensitiviteit van het echo onderzoek 71% en de specificiteit 85% te zijn bij een oppervlakte
meting van de n. peroneus van 9 mm2 of meer gemeten 3 cm proximaal van het fibulakopje [41].
Het elektrodiagnostisch onderzoek was met de gebruikte criteria niet lokaliserend bij 30 (34%)
van de 87 patiënten, waarbij de goud standaard (de combinatie van kliniek, EMG en uitsluiting
van andere oorzaken) uiteindelijk wees op een compressieneuropathie bij de fibulakop [41]. Het
echo onderzoek had aanvullend lokaliserende waarde bij 69% van deze patiëntengroep. In een
retrospectieve studie bij 24 patiënten met alleen een (meer dan 50%) geleidingsblokkade waren
90 | 2016
Focale neuropathieën: EMG of echo
de zenuwen (nagenoeg) normaal; wanneer een geleidingsblokkade samenging met axonale
schade (distaal verlaagde CMAP amplitude) was dit geassocieerd met de mate van zenuwverdikking [42]. Aanvullende studies met gebruik van eenduidige elektrodiagnostische indeling
(van geleidingsblokkade, snelheidsreductie en axonale schade) en echografische beoordeling
(met naast beoordeling bij fibulakop ook meer proximale beoordeling in knieholte) zijn
noodzakelijk.
Wanneer er sprake is van een n. peroneus neuropathie zonder bekende risicofactoren, moet een
structurele afwijking, zoals een intraneuronaal ganglion worden overwogen. Intraneuronale
ganglia zijn op zich zeldzaam, maar komen relatief vaak voor in de n.peroneus communis
[43-45]. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de aanwezigheid van een articulaire tak naar
het kniegewricht [45] (figuur 5). Het is daarom raadzaam om bij patiënten met een n. peroneus
neuropathie zonder risicofactoren, radiodiagnostisch onderzoek te verrichten.
Figuur 5. Voorbeeld van een normale n. peroneus bij de fibulakop (A) en een intraneural ganglion in de n. peroneus
(B). PN = n. peroneus F = fibula
A
B
PN
PN
F
Gezonde controle
F
Intraneuraal ganglion
Traumatisch letsel van een perifere zenuw
Een groot voordeel van echografie ten opzichte van het EMG is dat zenuwcontinuïteit in principe
al in een (zeer) vroege fase kan worden beoordeeld; Wallerse degeneratie hoeft niet te worden
afgewacht. In een prospectief cohort met 98 patiënten met perifeer zenuwletsel, is nagegaan
wat de toevoegde waarde van echografie is na klinisch onderzoek en EMG [2]. De echo bleek bij
58% bijdragend aan het diagnostische traject of de behandelstrategie. Als het EMG alleen een
geleidingsblokkade liet zien was echografie bijdragend bij 1 van de 8 patiënten. Bij een partieel
axonaal letsel was echografie bijdragend bij 33 van de 67 patiënten (49%). Het gaf extra
informatie over de etiologie van het letsel en toonde soms letsel op meerdere plaatsen van
dezelfde zenuw aan. Bij een compleet axonaal letsel was de extra bijdrage zeer hoog: bijdragend
bij 31 van de 37 aangedane patiënten. Echografie toonde al dan niet continuïteit van de zenuw
aan hetgeen van klinisch belang is. Zie als voorbeeld figuur 6.
2016 | 91
Focale neuropathieën: EMG of echo
Figuur 6. Voorbeeld van een traumatisch letsel van de n. ulnaris. Er is geen continuïteit van de zenuw (neurotmesis).
UN
UN = n. ulnaris.
= Plaats van de lesie van de n. ulnaris (neurotmesis).
Tumoren die aanleiding geven tot een focale neuropathie
Wanneer de bekende compressieneuropathieën zijn uitgesloten of reeds bij anamnese en
lichamelijk onderzoek blijkt dat het kan gaan om een meer proximaal gelokaliseerde
mononeuropathie, is echografie een goede modaliteit om de zenuw over een langer traject
structureel te evalueren. Op die manier kan bijvoorbeeld een tumor in het verloop van de zenuw
worden vastgesteld [46]. De meest voorkomende perifere zenuwschede tumoren zijn de
schwannomen en neurofibromen. Schwannomen liggen vaker excentrisch, waarbij de
zenuwvezels naar de buitenzijde worden verplaatst, neurofibromen zijn vaker fusiform met
doorgroei van zenuwvezels [47]. Er is meestal een hypoechogeen aspect en bij beiden kan
toegenomen vascularisatie en cyste vorming voorkomen. Zowel echo als MRI kunnen vaak helaas
geen definitief onderscheid maken; hiervoor is aanvullend pathologisch onderzoek noodzakelijk.
Hiervoor is met name een indicatie bij verdenking op maligniteit bij snelle toename in grootte
over de tijd en verandering in textuur en bij toename van de neurologische uitval.
92 | 2016
Referenties
1. Leerboek klinische neurofysiologie. 1ste editie, red. Zwarts M., van Dijk G., van Putten M., Mess, W.
2014. Bohn Stafleu van Loghum.
2. Padua, L., et al., Ultrasound as a useful tool in the diagnosis and management of traumatic nerve
lesions. Clin Neurophysiol, 2013. 124(6): p. 1237-43.
3. Padua, L. and C. Martinoli, From square to cube: ultrasound as a natural complement of
neurophysiology. Clin Neurophysiol, 2008. 119(6): p. 1217-8.
4. Padua, L., et al., Contribution of ultrasound in a neurophysiological lab in diagnosing nerve
impairment: A one-year systematic assessment. Clinical Neurophysiology, 2007. 118(6): p. 1410-1416.
5. Zaidman, C.M., et al., Detection of peripheral nerve pathology: comparison of ultrasound and MRI.
Neurology, 2013. 80(18): p. 1634-40.
6. Fornage, B.D., Peripheral nerves of the extremities: imaging with US. Radiology, 1988. 167(1): p.
179-82.
7. Visser, L.H., High-resolution sonography of the superficial radial nerve with two case reports.
Muscle Nerve, 2009. 39(3): p. 392-5.
8. Haun, D.W., J.C. Cho, and N.W. Kettner, Normative cross-sectional area of the C5-C8 nerve roots
using ultrasonography. Ultrasound Med Biol, 2010. 36(9): p. 1422-30.
9. Martinoli, C., et al., Brachial plexus sonography: a technique for assessing the root level. AJR Am J
Roentgenol, 2002. 179(3): p. 699-702.
10. Sugimoto, T., et al., Ultrasonographic reference sizes of the median and ulnar nerves and the
cervical nerve roots in healthy Japanese adults. Ultrasound Med Biol, 2013. 39(9): p. 1560-70.
11. Lapegue, F., et al., Ultrasonography of the brachial plexus, normal appearance and practical
applications. Diagn Interv Imaging, 2014. 95(3): p. 259-75.
12. Kele, H., et al., The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome.
Neurology, 2003. 61(3): p. 389-91.
13. Bayrak, I.K., et al., Bifid median nerve in patients with carpal tunnel syndrome. J Ultrasound Med,
2008. 27(8): p. 1129-36.
14. Cartwright, M.S., et al., Cross-sectional area reference values for nerve ultrasonography. Muscle
Nerve, 2008. 37(5): p. 566-71.
15. Zaidman, C.M., M. Al-Lozi, and A. Pestronk, Peripheral nerve size in normals and patients with
polyneuropathy: an ultrasound study. Muscle Nerve, 2009. 40(6): p. 960-966.
16. Won, S.J., et al., Measurement of cross-sectional area of cervical roots and brachial plexus trunks.
Muscle Nerve, 2012. 46(5): p. 711-6.
17. Won, S.J., et al., Reference values for nerve ultrasonography in the upper extremity. Muscle Nerve,
2013. 47(6): p. 864-71.
18. Cartwright, M.S., et al., Nerve cross-sectional area in extremes of age. Muscle Nerve, 2013. 47(6): p.
890-3.
19. Kerasnoudis, A., et al., Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves
and brachial plexus. Clin Neurophysiol, 2013. 124(9): p. 1881-8.
20. Cartwright, M.S., et al., Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of
carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve, 2012. 46(2): p. 287-93.
21. Visser, L.H., M.H. Smidt, and M.L. Lee, High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of
carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008. 79(1): p. 63-7.
22. Visser, L.H., M.H. Smidt, and M.L. Lee, Diagnostic value of wrist median nerve cross sectional area
versus wrist-to-forearm ratio in carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol, 2008. 119(12): p. 28989; author reply 2899.
23. Hobson-Webb, L.D., et al., The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpal
tunnel syndrome. Clin Neurophysiol, 2008. 119(6): p. 1353-7.
2016 | 93
Focale neuropathieën: EMG of echo
24. Dineen, J.M. and S.A. Greenberg, What role for ultrasound in diagnosing carpal tunnel syndrome?
Pract Neurol, 2014. 14(5): p. 286-7.
25. Hunderfund, A.N., et al., Sonography in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve, 2011. 44(4): p. 48591.
26. Vanderschueren, G.A., V.E. Meys, and R. Beekman, Doppler sonography for the diagnosis of carpal
tunnel syndrome: a critical review. Muscle Nerve, 2014. 50(2): p. 159-63.
27. Smidt, M.H. and L.H. Visser, Carpal tunnel syndrome: clinical and sonographic follow-up after
surgery. Muscle Nerve, 2008. 38(2): p. 987-91.
28. Schelle, T. and W. Schneider, [Is high resolution ultrasound of the median nerve helpful before
reintervention after failed carpal tunnel surgery?]. Handchir Mikrochir Plast Chir, 2011. 43(5): p.
313-6.
29. Beekman, R., et al., Diagnostic value of high-resolution sonography in ulnar neuropathy at the
elbow. Neurology, 2004. 62(5): p. 767-73.
30. Pompe, S.M. and R. Beekman, Which ultrasonographic measure has the upper hand in ulnar
neuropathy at the elbow? Clin Neurophysiol, 2013. 124(1): p. 190-6.
31. Omejec, G., T. Zgur, and S. Podnar, Diagnostic accuracy of ultrasonographic and nerve conduction
studies in ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol, 2015. 126(9): p. 1797-804.
32. Visser, L.H. and H.S. Goedee, The relation between nerve morphology detected by sonography and
electrodiagnostic findings. Clin Neurophysiol, 2014. 125(7): p. 1293-4.
33. Grechenig, W., et al., Subluxation of the ulnar nerve in the elbow region--ultrasonographic
evaluation. Acta Radiol, 2003. 44(6): p. 662-4.
34. Jacobson, J.A., et al., Ulnar nerve dislocation and snapping triceps syndrome: diagnosis with
dynamic sonography--report of three cases. Radiology, 2001. 220(3): p. 601-5.
35. Van Den Berg, P.J., et al., Sonographic incidence of ulnar nerve (sub)luxation and its associated
clinical and electrodiagnostic characteristics. Muscle Nerve, 2013. 47(6): p. 849-55.
36. vanVeen, K.E., et al., Corticosteroid injection in patients with ulnar neuropathy at the elbow: A
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Muscle Nerve, 2015. 52(3): p. 380-5.
37. Poujade, T., et al., Ultrasound-guided surgical treatment for ulnar nerve entrapment: a cadaver
study. Chir Main, 2014. 33(4): p. 256-62.
38. Katirji, M.B. and A.J. Wilbourn, Common peroneal mononeuropathy: a clinical and
electrophysiologic study of 116 lesions. Neurology, 1988. 38(11): p. 1723-8.
39. Lo, Y.L., et al., High-resolution ultrasound as a diagnostic adjunct in common peroneal neuropathy.
Arch Neurol, 2007. 64(12): p. 1798-800.
40. Peeters, E.Y., K.H. Nieboer, and M.M. Osteaux, Sonography of the normal ulnar nerve at Guyon's
canal and of the common peroneal nerve dorsal to the fibular head. J Clin Ultrasound, 2004. 32(8):
p. 375-80.
41. Visser, L.H., et al., Diagnostic value of high-resolution sonography in common fibular neuropathy
at the fibular head. Muscle Nerve, 2013. 48(2): p. 171-8.
42. Tsukamoto, H., et al., Ultrasound and neurophysiological correlation in common fibular nerve
conduction block at fibular head. Clinical Neurophysiology, 2014. 125(7): p. 1491-1495.
43. Pedrazzini, M., et al., Bilateral ganglion cyst of the common peroneal nerve. Eur Radiol, 2002.
12(11): p. 2803-6.
44. Visser, L.H., High-resolution sonography of the common peroneal nerve: detection of intraneural
ganglia. Neurology, 2006. 67(8): p. 1473-5.
45. Young, N.P., et al., Clinical and electrodiagnostic correlates of peroneal intraneural ganglia.
Neurology, 2009. 72(5): p. 447-52.
46. Gruber, H., et al., High-resolution ultrasound of peripheral neurogenic tumors. Eur Radiol, 2007.
17(11): p. 2880-8.
94 | 2016
Focale neuropathieën: EMG of echo
47. Tsai, W.C., et al., Differentiation between schwannomas and neurofibromas in the extremities and
superficial body: the role of high-resolution and color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med,
2008. 27(2): p. 161-6; quiz 168-9.
2016 | 95
Aantekeningen
96 | 2016
Klinische neurofysiologie bij functionele neurologische symptomen
Klinische neurofysiologie bij functionele neurologische
symptomen
Dr. J.H.T.M. Koelman, neuroloog/klinisch neurofysioloog
AMC, Amsterdam
Mw. Prof. dr. ir. N.M. Maurits, hoogleraar Klinische Neuroengineering
UMCG, Groningen
Mw. Dr. A.F. van Rootselaar, neuroloog/klinisch neurofysioloog
AMC, Amsterdam
Functionele neurologische symptomen zijn symptomen die duiden op een functiestoornis in het
zenuwstelsel, die niet worden verklaard door een (anderszins) bekende neurologische of
psychiatrische aandoening. In het verleden werden deze symptomen vaak benoemd als conversie
of als psychogeen, maar om verschillende redenen is het beter om deze termen in dit kader niet
meer te gebruiken [1]. De symptomen wekken vaak de indruk dat ze gewild of intentioneel zijn,
waarbij er dan sprake zou zijn van simulatie of malingering, maar dat is niet het geval. Er is
sprake van een daadwerkelijke stoornis waarbij de patiënt de “controle” kwijt is. In de nieuwste
DSM classificatie is een psychogene factor ook niet meer noodzakelijk voor het stellen van de
diagnose [2].
Functionele neurologische symptomen kunnen van zeer uiteenlopende aard zijn zoals;
- op epilepsie lijkende aanvallen
- spierzwakte en gevoelsstoornissen
- stoornissen van het zien, reuk, gehoor of smaak
- bewegingsstoornissen
- geheugenstoornissen
- spraakstoornissen
Meestal is bij klinisch neurologisch onderzoek al duidelijk dat er sprake is van een functioneel
neurologisch symptoom. Deze veronderstelling is vaak gebaseerd op het niet in
overeenstemming zijn van een klachtenpatroon en beeld met een (anderszins) bekend
ziektebeeld. Daarnaast kunnen er positieve verschijnselen zijn, die de diagnose functioneel
neurologisch symptoom, ondersteunen. Een voorbeeld van zo'n positief verschijnsel is het
verschuiven van een tremorfrequentie naar de frequentie waarmee met de andere hand
intentioneel bewogen wordt. Een ander bekend fenomeen is afleidbaarheid; een symptoom kan
dan kortdurend verminderen wanneer de aandacht op iets anders gevestigd wordt. In de
spreekkamer kan het soms moeilijk zijn hier een goede uitspraak over te doen, of is extra
ondersteuning wenselijk bij het stellen van de diagnose functionele stoornis.
Klinisch neurofysiologisch (KNF) onderzoek kan gebruikt worden om de diagnose functioneel
neurologisch symptoom waarschijnlijker te maken. Het klinisch neurofysiologisch onderzoek kan
enerzijds gebruikt worden om aan te tonen dat de zenuwbanen die eventueel gestoord zouden
kunnen zijn, normaal functioneren. Anderzijds kan dit onderzoek gebruikt worden om de
positieve verschijnselen beter te objectiveren. Hieronder zal voor een aantal functionele
neurologische symptomen besproken worden welke KNF-technieken van aanvullende waarde
kunnen zijn voor het stellen van de diagnose.
2016 | 97
Klinische neurofysiologie bij functionele neurologische symptomen
Op epilepsie lijkende aanvallen
Verschillende klinische aspecten helpen bij de differentiatie van epileptische en op epilepsie
lijkende aanvallen [3]. Klinische kenmerken van op epilepsie lijkende aanvallen als functioneel
neurologisch symptoom zijn het dicht houden van de ogen tijdens de aanval, huilen tijdens de
aanval, bewegingen van het hoofd of het lichaam van de ene naar de andere kant, het naar voren
stoten van het bekken en het hebben van een herinnering aan de periode met
bewustzijnsverlies. Bij het neurologisch onderzoek passen het tegengaan van het passief openen
van de ogen, visuele fixatie, en het beschermen van het gelaat bij het vallen van de arm boven
het gezicht bij een functioneel neurologisch symptoom. Een video EEG tijdens een aanval is de
beste manier om het niet-epileptisch karakter van de aanval te documenteren. Naast de klinische
kenmerken zal het EEG een normaal achtergrondpatroon laten zien en ontbreken de voor
epilepsie kenmerkende veranderingen. Deze documentatie zal, zeker wanneer de
aanvalsfrequentie laag is, moeilijk zijn te realiseren. Soms kunnen dergelijke aanvallen worden
geïnduceerd door suggestie, of weet de patiënt of omgeving een luxerende trigger die gebruikt
kan worden om een aanval uit te lokken.
Bij sommige epileptische aanvallen worden weinig tot geen afwijkingen in het EEG gezien. Zo
wordt bij de eenvoudige partiële epileptische aanvallen maar bij 21% een ictaal EEG correlaat
gezien. Ook bij sommige vormen van frontale epilepsie kunnen de EEG afwijkingen minimaal of
zelfs afwezig zijn tijdens de aanval. Er zal dan moeten worden geprobeerd een uitspraak te doen
over het klinisch-elektrofysiologisch correlaat: past de kliniek van de aanval bij één van deze
vormen van epilepsie.
Op epilepsie lijkende aanvallen als functioneel neurologisch symptoom komen vaker voor bij
mensen met echte epileptische aanvallen. Het vinden van specifiek epileptiforme afwijkingen in
het interictale EEG, is dan ook niet voldoende om te stellen dat deze persoon niet (ook)
functionele aanvallen heeft. Wanneer tijdens het EEG een aanval geregistreerd wordt, moet altijd
worden nagegaan, of het hier de aanval betreft waarvan gedacht wordt dat deze functioneel zou
kunnen zijn.
Spierzwakte, gevoelsstoornissen en andere sensorische stoornissen
Bij patiënten met spierzwakte, gevoelsstoornissen en andere sensorische stoornissen, kunnen
met behulp van EMG, magnetische stimulatie en EP onderzoek de verschillende zenuwen en
baansystemen worden onderzocht. Hiermee kan dan de functionele integriteit van deze
systemen worden aangetoond. Bij patiënten met spierzwakte kan op deze manier duidelijk
worden gemaakt, dat de stoornis niet in de primaire motorische gebieden of in het perifere
zenuwstelsel ligt, maar dan dus pre-motor bepaald moet zijn. Ook bij onderzoek van de
sensorische functies kan op deze manier worden aangetoond dat de problemen in de
associatieve gebieden liggen. Coöperatie van de patiënt is bij de meeste van deze onderzoeken
niet van belang. Bij VEP onderzoek bij patiënten met visusstoornissen of hemi- of
quadrantanopsie kunnen echter, doordat de patiënt niet goed fixeert, soms afwijkende
bevindingen worden gedaan, terwijl er toch geen sprake is van een stoornis in het primaire
visuele baansysteem. Speciale onderzoekstechnieken, waarbij verschillende vormen van
gezichtsveld stimulatie in één sessie worden gecombineerd kunnen dan uitkomst bieden.
Bewegingsstoornissen [4,5]
De klinisch neurofysiologische analyse van functionele bewegingsstoornissen is er met name op
gericht om kenmerken van de bewegingsstoornis te vinden, zoals die ook gevonden worden bij
98 | 2016
Klinische neurofysiologie bij functionele neurologische symptomen
bewegingen die wel gewild zijn. Functionele bewegingsstoornissen verlopen blijkbaar voor een
belangrijk deel via dezelfde systemen als de gewilde motoriek. Daarnaast kunnen fenomenen
aangetoond worden die vaker voorkomen bij functionele stoornissen. Als meerdere van zulke
voor functionele stoornissen positieve fenomenen voorkomen, wordt het meer waarschijnlijk dat
het inderdaad om een functionele stoornis gaat. Sommige kenmerken kunnen ook voorkomen bij
bekende bewegingstoornissen. Voorbeelden hiervan zijn het optreden van een tremor in rust en
tijdens actie met verschillende frequenties (zoals ook gezien kan worden bij de ziekte van
Parkinson), verschuiven van de tremorfrequentie bij verzwaren (versterkt fysiologische tremor) of
houdingsafhankelijke tremor (dystone tremor). Het is dus van belang om na te gaan of het
gehele patroon een bepaald ziektebeeld meer of minder waarschijnlijk maakt, aangezien vrijwel
geen enkel fenomeen pathognomisch is voor een bepaalde stoornis.
Een tweetal technieken die gebruikt kunnen worden om de aard en de oorsprong van
bewegingsstoornissen beter in kaart te brengen zijn back-averaging (bij meer geïsoleerd
voorkomende schokken) en coherentie-analyse (bij tremor-achtige beelden).
Back-averaging (figuur 1)
Figuur 1. Bereitschaftspotentiaal met afleiding Cz naar door verbonden oren
Op t =0 (verticale lijn) in dit geval geïntendeerde spierschok. Begin van negatieve potentiaal al op
2000ms voor schok (85 middelingen).
Een geïntendeerde, gewilde beweging wordt voorafgegaan door een negatieve corticale
potentiaal (de Bereitschaftspotentiaal). Deze potentiaal ontstaat 1000 tot 1500 ms voor de EMG
activiteit. Om deze potentiaal te kunnen meten worden EMG en EEG activiteit tegelijkertijd
geregistreerd. Het EMG signaal wordt daarbij als trigger gebruikt. De EEG activiteit voorafgaande
aan de EMG activiteit van een aantal acties wordt dan gemiddeld zodat de met de beweging
corresponderende EEG activiteit ten opzichte van het achtergrondpatroon zichtbaar wordt. Er
worden een langzame fase en een sneller stijgende fase onderscheiden. Deze potentiaal wijst op
de betrokkenheid van de premotore en supplementaire cortex. Om een dergelijke potentiaal te
meten zijn meestal meer dan 30 artefact vrije middelingen nodig. Bij de analyse van functionele
schokken, moeten de schokken niet te snel op elkaar komen. Een periode tussen de schokken
van minimaal 10 seconden is wenselijk.
De aanwezigheid van een dergelijke Bereitschaftspotentiaal bij schokken ondersteunt dat de
schokken moeten worden gezien als functioneel neurologisch symptoom. Indien een dergelijke
Bereitschaftspotentiaal ontbreekt, kan er overigens nog steeds sprake zijn van een functionele
stoornis. Bij een tic-stoornis kan ook een negatieve corticale potentiaal voorafgaande aan de
beweging worden gezien, maar deze ontstaat korter voor de beweging.
2016 | 99
Klinische neurofysiologie bij functionele neurologische symptomen
Figuur 2. Coherentie analyse van patiënt met tremor van linker arm
Bij tappen met rechter arm met frequentie van 3 Hz (a; EMG1), daarbij tremor frequentie linker arm
eveneens van 3 Hz (b; EMG 4). Bij coherentieanalyse (c) evidente coherentie. Beeld suggestief voor tremor
als functioneel neurologisch symptoom.
a.
Power [log10]
4.5
EMG1
4
3.5
0
10
20
Frequency (Hz)
30
Power [log10]
b.
EMG4
0
-0.2
-0.4
-0.6
0
10
20
Frequency (Hz)
30
0
10
20
Frequency (Hz)
30
Coherence
c.
0.4
0.2
0
Wij bedanken Edwin Blok voor het verrichten van de metingen en het ter beschikking stellen van de figuren.
Coherentie analyse (figuur 2)
Bij coherentieanalyse wordt nagegaan of er een correlatie is in oscillatoire activiteit tussen twee
signalen, bijvoorbeeld EMG van rechter en linker arm, of spieractiviteit (EMG) en hersenactiviteit
(EEG). Deze vorm van analyse wordt met name gebruikt bij tremor(achtige) bewegingen. Wanneer
de patiënt wordt gevraagd in een bepaald ritme te tappen, ontstaat er bij tremor als functioneel
neurologisch symptoom, vaak een coherentie tussen de ritmische tapbeweging en de tremor. Dit
fenomeen heet entrainment. Het kan ook voorkomen dat de ritmische tapbeweging in een niet
aangedaan ledemaat niet goed kan worden uitgevoerd. Anderzijds kunnen met coherentieanalyse
alternatieve diagnoses waarschijnlijker worden gemaakt, bijvoorbeeld door het aantonen van een
corticale drive bij corticale myoclonieen.
100 | 2016
Klinische neurofysiologie bij functionele neurologische symptomen
Tremor
Bij patiënten met een tremor-achtige aandoening met verdenking op een functionele stoornis,
kan tremorregistratie (polymyografie) en/of coherentie-analyse helpen om dit te ondersteunen.
In een recent onderzoek zijn de resultaten van een aantal verschillende tests voor het
diagnosticeren van tremor als functioneel neurologisch symptoom bestudeerd.
De testbatterij bestond uit een “loading test” , invloed van ballistische beweging, coherentietest,
coactivatie test, tap-test en en beïnvloeding door tappen [6].
- bij de loading test werd het te onderzoeken ledemaat verzwaard met 500 gram. Een toename
van de totale power van de tremoractiviteit van meer dan 30% werd als afwijkend beschouwd.
(Met afwijkend werd hierbij bedoeld als passend bij tremor in het kader van een functioneel
neurologisch symptoom).
- bij het uitvoeren van een ballistische beweging contralateraal, werd een onderdrukking van de
tremor of een afname in amplitude van de tremor van meer dan 50% bij 7 van de 10 trials als
afwijkend beschouwd.
- bij de coherentietest werd een significante coherentie tussen de tremor links en rechts als
afwijkend beschouwd.
- bij de tap-test werd er getapt in 3 frequenties (1,3,5 Hz). Een tap frequentie die meer dan
0,5 Hz van deze tapfrequentie af lag werd als afwijkend beschouwd.
- bij de beoordeling van de invloed van tappen op de tremor frequentie werd een verandering
van meer dan 19 tot 26,9% (afhankelijk van de tapfrequentie) als afwijkend beschouwd.
Patiënten met een tremor als verondersteld functioneel neurologisch symptoom, toonden op
deze testbatterij significant vaker afwijkingen dan patiënten met een tremor als onderdeel van
de ziekte van Parkinson, essentiële tremor of andere neurologische aandoening. Er waren 4
patiënten (uit 38) met een veronderstelde tremor als functioneel neurologisch symptoom, die
niet goed werden geclassificeerd. Drie patiënten met een tremor van de controlegroep (uit 73)
werden niet goed geclassificeerd.
Myoclonus
Om vast te stellen of er bij een patiënt met geïsoleerde spierschokken sprake is van
myoclonieën, tics of schokken als functioneel neurologisch symptoom, kunnen afhankelijk van
het klinisch beeld eveneens verschillende testen worden gebruikt. Bij een weinig frequente
spierschok of trekking kan met backaveraging het eventuele bestaan van een
Bereitschaftspotentiaal worden nagegaan. Bij reflexmatig optredende myoclonieën kan naar de
duur van het interval tussen de stimulus en de reactie worden gekeken. Dit interval is bij
schokken als functioneel neurologisch symptoom in het algemeen langer dan 100ms.
Bij propriospinale 'myoclonus', waarbij er min of meer geïsoleerde schokken of series van
schokken optreden van de romp of benen, werd lang verondersteld dat er een spinale genese
was van deze schokken, met een ascenderend en descenderend verloop over het myelum. Echter,
op grond van klinisch neurofysiologisch onderzoek is gebleken dat er bij deze proximale
schokken vrijwel altijd sprake was van een functioneel neurologisch symptoom [7]. Dit werd
geconcludeerd op grond van het bestaan van een Bereitschaftspotentiaal voorafgaand aan de
schokken; het voorafgaand aan de schokken van de romp aanwezig zijn van spieractiviteit van de
2016 | 101
Klinische neurofysiologie bij functionele neurologische symptomen
orbicularis oculi, en/of een sterk wisselende volgorde van de activatie van de betrokken spieren
bij opeenvolgende schokken. Nb, een vaste volgorde van aanspannen van de spieren werd
voorheen wel gezien als bewijs voor een organisch substraat. Het is echter aangetoond dat
gezonde proefpersonen uitstekend in staat zijn dit te repoduceren.
Een opvallend verschijnsel is dat bij patiënten met schokken als functioneel neurologisch
symptoom, een Bereitschaftspotentiaal voorafgaand aan geïntendeerde, gewilde bewegingen
nogal eens ontbreekt [8]. Mogelijk komt dat doordat deze patiënten de geïntendeerde, gewilde
beweging niet goed abrupt kunnen uitvoeren, iets dat voor de registratie wel belangrijk is.
Mogelijk ook dat de netwerken die normaliter gebruikt worden voor het uitvoeren van de
geïntendeerde beweging, betrokken zijn bij de niet intentionele bewegingen, en nu niet meer
kunnen worden ingezet voor de gewilde beweging, waardoor een ander activatiepatroon wordt
gevonden.
Bij de verschillende klinisch neurofysiologische onderzoeken die de diagnostiek van functionele
neurologische symptomen ondersteunen, is het van belang de meetresultaten nauwkeurig te
analyseren. Zo kunnen oogbewegingsartefacten bij de analyse van een Bereitschaftspotentiaal,
of bewegingsartefacten bij tremoranalyse de resultaten zo beïnvloeden dat er ten onrechte
sprake lijkt te zijn van een een functioneel neurologisch symptoom. De metingen zijn ook vaak
zeer bewerkelijk. Maar desalniettemin kunnen ze een welkome aanvulling zijn op de klinische
beoordeling bij functionele neurologische symptomen.
102 | 2016
Literatuur
1. Koelman JHTM. In Hijdra A, et al. Neurologie. 2015: Functionele neurologische symptomen.
2. American Psychiatric Association. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen
DSM-5. 2013.
3. Chen DK, LaFrance WC. Diagnosis and treatment of Nonepileptic Seizures. Continuum 2016; 22:
116-131.
4. Hallett M. Physiology of psychogenic movement disorders. J Clin Science 2010; 17: 959-965.
5. Kamble NL, Kumar Pal P. Electrophysiological evaluation of psychogenic movement disorders.
Park Rel Disorders 2016: 22 S153-S158.
6. Schwingenschuh P, et al. Validation of “laboratory-supported” criteria for functional (psychogenic)
tremor. Mov Disord 2016 (in press).
7. van der Salm SM, Erro R, Cordivari C, Edwards MJ, Koelman JH, van den Ende T, Bhatia KP, van
Rootselaar AF, Brown P, Tijssen MA. Propriospinal myoclonus: clinical reappraisal and review of
literature. Neurology. 2014; 83:1862-70.
8. van der Salm SM, Tijssen MA, Koelman JH, van Rootselaar AF. The bereitschaftspotential in jerky
movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:1162-7.
2016 | 103
Aantekeningen
104 | 2016
Epilepsie in/en slaap
Epilepsie in/en slaap
Dr. R.L.M Strijers, neuroloog/klinisch neurofysioloog
Vumc, Amsterdam
Mw. Dr. V. van Kasteel, neuroloog/klinisch neurofysioloog
Centrum voor Slaap-en Waakstoornissen, SEIN, Zwolle
Epilepsie in/en slaap; adviezen voor de praktijk
Bij patiënten met epilepsie komen slaapstoornissen vaker voor dan gemiddeld.
Uit studies komt naar voren dat de prevalentie van slaapstoornissen bij patiënten met epilepsie
tweemaal zo hoog is als bij controles (van Golde et al, 2011). Het betreft oa insomnie,
slaperigheid overdag, slaapapneu en RLS klachten.
Bij patiënten met epilepsie kunnen slaapstoornissen een negatieve invloed hebben op hun
epilepsie en vice versa. Dit heeft gevolgen voor het functioneren overdag en kwaliteit van leven
bij deze patiënten. Het is daarom zeer belangrijk om bij patiënten met epilepsie eventueel
aanwezige slaapstoornissen te herkennen.
Slaapklachten en slaapstoornissen
Overmatige slaperigheid is de meest voorkomende klacht, toegeschreven aan het gebruik van
anti-epileptica en het optreden van aanvallen. Relatief weinig patiënten beoordelen hun slaap
als goed vergeleken met een gezonde controle groep (39% vs 79%).
Het obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) komt meer voor bij patiënten met epilepsie; één
studie vond bij 33% van de epilepsie patiënten zonder klachten aanwijzingen voor OSAS (AHindex >10); deze bevinding is van belang omdat OSAS kan leiden tot het optreden van meer
aanvallen.
Hoewel het mechanisme hiervan niet helemaal duidelijk is zouden meerdere factoren een rol
kunnen spelen zoals te weinig diepe slaap of hypoxie door een lage tonus in de pharynx- en
larynxspieren, veroorzaakt door medicatie.
Tijdstip van optreden
Veelal manifesteren epileptische aanvallen zich overdag, maar een aantal vormen van epilepsie
komen vooral 's nachts voor. Denk aan de benigne partiële epilepsie met centro-temporale
pieken, aan juveniele myoclonus epilepsie waarbij aanvallen vaak voorkomen bij het ontwaken
uit de slaap (tabel 1).
Een andere vorm van nachtelijke epilepsie is Continuous Spike Waves in Sleep (CSWS).
Als er epileptische aanvallen optreden is dat voornamelijk tijdens nonREM slaap. Slaap lijkt
frontale aanvallen meer te bevorderen dan temporale aanvallen; frontale aanvallen hebben niet
de neiging te generaliseren tijdens slaap terwijl temporale aanvallen in slaap juist meer dan
tijdens waak de neiging hebben te generaliseren. Door experimentele studies is bevestigd dat
slaapspoelen en piekgolfcomplexen waarschijnlijk dezelfde thalamocorticale circuits gebruiken;
slaapspoelen treden in nonREM slaap op en zijn afwezig in REM slaap.
De invloed van het circadiane ritme is verschillend, afhankelijk van het type epilepsie: vooral
epilepsie vanuit een mesiotemporaal focus is hiervoor gevoelig; bij deze vorm van epilepsie
blijkt er vooral een piek in optreden van aanvallen te zijn overdag om 15.00 uur in tegenstelling
tot de extra-temporale vormen van epilepsie, waarbij de aanvallen vooral in de vroege ochtend
optreden, bij het ontwaken.
2016 | 105
Epilepsie in/en slaap
Effect van slaap op interictale epileptiforme activiteit
Slaap kan epileptische aanvallen en interictale epileptiforme activiteit provoceren. Met name
nonREM slaap, maar ook een tekort aan slaap zoals bij slaapdeprivatie, kan aanvallen en
interictale afwijkingen provoceren, alhoewel het hierbij niet geheel duidelijk is of het de
deprivatie op zich is of het slapen dat wordt uitgelokt door de deprivatie.
Tabel 1. Uit Foldvary-Schaefer, N., Grigg-Damberger, M. 2009
Sleep Epilepsies
Benign focal epilepsy of childhood with centro-temporal spikes
Frontal lobe epilepsy
Supplementary motor area
Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy
Lennox Gastaut syndrome ( tonic seizures)
Epilepsy with continuous spike and wave in sleep
Awaking Epilepsies
Juvenile myoclonus epilepsy
Absence epilepsy
Epilepsy with grand mal seizures on awakening
Gebruik van anti-epileptica
Het gebruik van anti-epileptica heeft effect op zowel het functioneren overdag als op de slaap.
De meeste anti-epileptica beïnvloeden de slaaparchitectuur, veelal in negatieve zin, maar de
verstoring die de meeste medicatie teweeg brengt is veelal klein (tabel 2).
Tabel 2. Uit Foldvary-Schaefer, N., Grigg-Damberger, M 2009; effects of chronic antiepileptic drug
therapy on sleep.
Phenobarbital
Phenytoin
Primidone
Carbamazepine
Valproate
Ethosuximide
Gabapentin
Lamotrigine
Topiramate
Sleep Efficiency
Sleep Latency
Stage 1
Stage 2
Stage 3
REM
#
0
0
0
0
0
$
$
$
0
0
0
0
$
#
0
#
#
0
0
0
#
#
0
$
0
#
0
0
$
0
0
$
#
$
0
$
0
0
0
0
#
#
0
0 = no change. - = not reported. #= included data aquired after achieving steady state. REM=rapid eye movement.
106 | 2016
Epilepsie in/en slaap
Nachtelijke epilepsie versus parasomnie en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen
Het onderscheid tussen nachtelijke epilepsie, parasomnie en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen is niet altijd eenvoudig te maken.
Parasomnieën zijn niet gewenste gebeurtenissen die optreden tijdens slaap, tijdens de overgang
van waak naar slaap en bij het ontwaken. Hierbij gaat het om bewegingen, gedragingen, emoties,
gewaarwordingen en autonome verschijnselen.
De parasomnieën kunnen als volgt worden ingedeeld volgens de internationale classificatie
(ICSD):
NREM related parasomnias
Ÿ Arousal disorders
Ÿ Confusional arousals
Ÿ Sleep walking
Ÿ Sleep terrors
Ÿ Sleep related eating disorder
REM related parasomnias
Ÿ REM Sleep Behavior Disorder
Ÿ Recurrent Isolated Sleep Paralysis
Ÿ Nightmare Disorder
Other parasomnias
Ÿ Exploding Head Syndrome
Ÿ Sleep related Hallucinations
Ÿ Sleep Enuresis
Ÿ Parasomnia due to a medical disorder
Ÿ Parasomnia due to a medication or substance
Ÿ Parasomnia Unspecified
Isolated Symptoms and Variants
Ÿ Sleep talking
Head banging en body rocking behoren bij de nieuwe internationale classificatie tot de
slaapgerelateerde bewegingsstoornissen. Meestal zal diagnostiek voor deze aandoening op de
kinderleeftijd niet nodig zijn aangezien een goede anamnese, al dan niet aangevuld door een
zogenoemde home video opname, vaak al duidelijkheid verschaft. Echter betreft het hier een
kind bekend met epileptische aanvallen dan zal het in de praktijk toch vaak moeilijk zijn om
alleen op grond van de anamnese de diagnose te stellen.
Het onderscheid tussen een parasomnie en nachtelijke frontale epilepsie kan ook ondanks
polysomnografie/EEG registratie met video opname soms moeilijk zijn om te maken.
Frontale aanvallen worden vaak aangezien voor sleep terrors, slaapwandelen of nachtmerries.
Toch zijn er een aantal aspecten waaraan frontale aanvallen te herkennen zijn:
- vaak abrupt beginnend, patiënt wordt wakker vanuit N2
- tonische, dystone stand, vaak hypermotore activiteit zoals schoppen, fietsbewegingen
- stereotiepe bewegingen
- korte duur: 20-30 seconden
- helder bewustzijn
- geen postictale verwardheid of amnesie
2016 | 107
Epilepsie in/en slaap
Tabel 3 The Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias (FLEP) scale (Derry. Arch Neurol. 2006)
Clinical Feature
Age at onset
At what age did the patient have their first clinical event?
Duration
What is the duration of a typical event?
Clustering
What is the typical number of events to occur in a single night?
Timing
At what time of night do the events most commonly occur?
Symptoms
Are the events associated with a definite aura?
Does the patient ever wander outside the bedroom during the events?
Does the patient perform complex, directed behaviors
(eg. picking up objects, dressing) during events?
Is there a clear history of prodroment dystonic posturing tonic limb
extension, or cramping during events?
Stereotypy
Are the events highly stereotyped or variable in nature?
Recall
Does the patient recall the events?
Vocalization
Does the patient speak during the events and, if so, is there
subsequent recollection of the speech?
108 | 2016
Patient
Score
<55y
>55y
0
-1
<2 min
2-10 min
>10 min
+1
0
-2
1 or 2
3-5
>5
0
+1
+2
Within 30 min of sleep onset
Other times
(including if no clear pattern
identified)
+1
Yes
No
Yes
No (or uncertain)
Yes
No (or uncertain)
Yes
No (or uncertain)
+2
0
-2
0
-2
0
+1
0
Highly stereotyped
Some variability/uncertain
Highly variable
+1
0
-1
Yes, lucid recall
No or vague recollection only
+1
0
No
Yes, sounds only or single
words
Yes, coherent speech with
incomplete or no recall
Yes, coherent speech with
recall
0
0
0
-2
+2
Epilepsie in/en slaap
De Frontal Lobe and Parasomnia scale (FLEP scale) was ontwikkeld gebaseerd op kenmerken
passend bij frontal lobe epilepsy en parasomnie (Derry, 2006) en kan gebruikt worden om een
onderscheid te maken tussen frontale nachtelijke epilepsie en parasomnie. Bij een score van 3 of
meer is er een verdenking op frontale epilepsie (tabel 3).
Conclusie
Slaap heeft een belangrijke invloed op interictale EEG afwijkingen en op het optreden van
insulten.
Patiënten met epilepsie hebben grote kans op instabiele slaap. Tekort aan slaap en niet
behandelde slaapstoornissen zorgen voor een grotere kans op overmatige slaperigheid en het
optreden van insulten overdag.
Om deze redenen is het herkennen van slaapstoornissen bij epilepsie patiënten van groot
belang.
Anderzijds is het onderscheid tussen epilepsie in slaap en een parasomnie niet altijd eenvoudig.
2016 | 109
Literatuur
1. Foldvary-Schaefer, N., Grigg-Damberger, M. Sleep and Epilepsy Semin Neurol. 2009;29(4):419-428.
2. Van Golde EGA, Gutter T, de Weerd AW. Sleep disturbances in people with epilepsy; prevalence,
impact and treatment. Sleep med. Rev. 2011; 15 (6):357-368.
3. Derry CP, Davey M, Johns M. Distinguishing sleep disorders from seizures: diagnosing bumps in the
night. Arch Neurol 2006; 63(5):705-709.
4. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3th edition.
Darien,IL: AASM, 2014.
110 | 2016
Aantekeningen
2016 | 111
Aantekeningen
112 | 2016