Casus 02N Fase A

Casus 02N Fase A
Titel
Toenemend dyspnoisch
Onderwerp
Pneumonie linker onderkwab door H. Influenzae
Inhoudsdeskundige
Dr. W. de Lange, Longarts UMCN
Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN
Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN
Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke
Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen
(Praktisch Klinisch Onderwijs 1). De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de
tractus respiratorius en de tractus circulatorius.
Literatuur
Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.):
J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk.
Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en
hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649
Farmocotherapeutisch Kompas 2002
Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten
en van de afdeling Longziekten van het UMCN st Radboud.
Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve
van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop
Een 64 jarige man, heeft sinds een week een gewone verkoudheid die niet is overgegaan. Hij is erg
benauw. Met name de laatste dagen is hij kortademiger en is meer gaan hoesten.Bij het hoesten komt
al enkele dagen groen slijm mee naar boven. Patient is bekend met COPD, waarbij de diagnose
emfyseem is gesteld. Volgens zijn dochter is hij nu echt ziek. Hij heeft al een aantal dagen ‘s nachts
koude rillingen en transpireert veel. Hij slaapt op 2 kussens. De huisarts heeft hem bij een vorig
bezoek Amoxicilline voorgeschreven. Dit heeft onvoldoende effect gehad. Patient heeft al een tiental
jaar Diabetes Mellitus waarvoor hij orale antidiabetica slikt. Zijn moeder had chronische bronchitis. Zijn
broer is overleden aan lever metastases.
De huisarts ziet een dyspoische zieke man met een zeer hoge ademfrequentie; blauwe lippen en een
droge tong. Bij auscultatie van de longen is er een piepend verlengd expirium en fijne crepitaties links.
Patient heeft een tonvormige thorax en gebruikt zijn hulpademhalingsspieren. Patient heeft koorts:
39,3 rectaal gemeten.
De huisarts verwijst hem door naar de internist/longarts. De klachten wijzen op een longaandoening,
waarbij een hartfalen moet worden uitgesloten. Longontsteking wordt met behulp van bloedonderzoek
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
en bacteriologisch onderzoek van sputum en bloed onderzocht. Het ECG laat o.a. een
Sinustachycardie zien. De X-thorax toont laagstaande longgrenzen, infiltratieve afwijkingen in de linker
onderkwab.Het Sputum toont bij kweek Haemophilus Influenzae. Doordat patient bekend is met
COPD, type 2 diabetes mellitus en daarvoor verschillende medicijnen gebruikt zijn er complicaties te
verwachten: exacerbatie van COPD door de luchtweginfectie, nierfunctiestoornis, tekenen van
coronairinsufficiëntie en hyperglycaemie door ontregelde type 2 diabetes. Indien niet adequaat wordt
gehandeld zal een doodzieke, koortsige, zeer benauwde patient met een ontregelde bloedsuiker,
wellicht in coma raken. De behandeling is vooral het intraveneuze toedienen van antibiotica,
corticosteroiden en theofylline.
Introductie
U bent huisarts in Nijmegen en u bent op huisbezoek bij meneer Van Beurden, die ernstig ziek is. Hij
is 64 jaar oud en al jaren COPD-patiënt.
De heer Van Beurden is erg kortademig en hoest al sinds meerdere dagen.
Hij vertelt zijn verhaal langzaam en zijn dochter die hem verzorgt, neemt regelmatig het gesprek over
vanwege de kortadmigheid van haar vader. De pillen die hij vorige week van U voor zijn verkoudheid
kreeg, helpen volgens haar niet. Haar vader is nu echt ziek en heeft koorts.
U behandelt patient gedurende het hele traject.
Uw rol als behandelend arts verandert pas van huisarts naar assistent Interne/Longziekten als u
voldoende anamnestische en onderzoeksgegevens heeft verzameld. Pas dan kunt u aanvullend
onderzoek aanvragen.
Anamnese
Hoofdklacht
Benauwdheid en koorts.
Kortademig
De heer van Beurden is al jaren bekend met COPD en is hiervoor bij u onder controle.
Ongeveer een week geleden is alles begonnen met een gewone verkoudheid die volgens meneer niet
is overgegaan.
Benauwdheid
Hij is erg benauwd. Met name de laatste dagen is hij steeds kortademiger geworden.
Hoesten
Hij hoest al sinds meerdere dagen. Met name de laatste dagen is hij meer gaan hoesten.
Hij heeft niet gezien dat hij bloed ophoestte.
Opgeven van sputum
Bij het hoesten komt al enkele dagen groen slijm mee naar boven.
Longziekten
Patient is bekend met COPD, waarbij de diagnose emfyseem is gesteld.
Piepen
Meneer heeft geen piepende ademhaling.
Pijn bij ademhaling
Meneer heeft geen pijn vastzittend aan de ademhaling.
Algemeen
Volgens zijn dochter is hij nu echt ziek.
Allergische reacties
Geen.
Bijlage 1
2
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
Gewicht
Zijn dochter vindt dat hij afgevallen is maar weet niet hoeveel.
Intoxicaties
Hij rookt 4 sigaren per dag, gebruikt geen alcohol.
Koorts
Zijn dochter denkt dat hij koorts heeft. Hij heeft al een aantal dagen ‘s nachts koude rillingen en
transpireert veel.
Medicatie
Furasemide 0 mg 1dd1
Lactitol 30 g 1dd1
Omeprazol 20 mg 1dd1
Ipratropium DA 4dd 2 pufjes. Omdat uw patient ook bekend is met COPD kan het zijn dat u dit
geneesmiddel moet toedienen met een voorzetkamer of door verneveling.
Tolbutamide 500 mg 3dd1
U heeft hem bij een vorig bezoek Amoxicilline voorgeschreven. Dit heeft onvoldoende effect gehad.
Moeheid
Patient is vermoeid.
Voorgeschiedenis
Emfyseem geconstateerd, 9 jaar geleden
Diabetes Mellitus waarvoor orale antidiabetica, 1 jaar geleden
Sociale omstandigheden
Patiënt is weduwnaar en woont in een verzorgingstehuis. Hij heeft 2 zoons en 1 dochter die hem
regelmatig komen opzoeken.
Ziektes in de familie
Moeder had chronische bronchitis.
Zijn broer is overleden aan metastases lever.
Gehoor
Iets hardhorend.
Gezichtvermogen
Brildragend.
Claudicatie
Patient heeft geen claudicatio intermittens.
Oedeem
Geen dikke enkels.
Orthopneu
Slaapt op 2 kussens.
Pijn op de borst
Geen.
Hartkloppingen
Geen
Bijlage 1
3
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
Hoofdpijn
Geen hoofdpijnklachten.
Braken
Geen braken.
Defaecatie
Normale ontlasting zonder bloed of slijm.
Eetlust
Hij heeft vrijwel geen eetlust meer.
Maagklachten
Geen zuurbranden.
Misselijkheid
Geen misselijkheid.
Pijn in de buik
Geen buikpijn
Slikken
Geen slikklachten, het eten zakt goed.
Mictie
Geen veranderingen. Geen pijn bij het plassen
Urine
Urine is helder en normaal van kleur.
Slaapstoornissen
Hij slaapt slecht.
Gevoel in armen en benen
Geen gevoelsstoornissen.
Kracht armen en benen
Geen krachtverlies.
Moedervlekken
Meneer heeft veel sproeten maar er zijn verder geen klachten.
Lichamelijk onderzoek
ACIDOT
A: -, C: centraal, I: -, D: ++, O: -, T: verminderd
Ademfrequentie
25/min.
Algemene indruk
U ziet een dyspoische man. Meneer maakt een zieke indruk.
Bijlage 1
4
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
CVD
R -5 cm
Inspectie mondholte
Meneer heeft blauwe lippen. U ziet een droge tong. De gebitsstatus is slecht. Aan de keel ziet u geen
bijzonderheden.
Palpatie hoofd/hals
Schildklier is niet palpabel en er zijn ook geen palpable lymfeklieren.
Pupillen
Pupillen isocoor, normale pupilreflex beiderzijds
Auscultatie thorax
Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen extra tonen of souffles
Longen auscultatie: piepend verlengd expirium .
Longen auscultatie: grove crepitaties links onder
Inspectie thorax
Tonvormige thorax. Gebruikt hulpademhalingsspieren.
Palpatie thorax
Hart palpatie: ictus niet gevoeld
Percussie thorax
Hart percussie: links ictus 1 cm binnen medioclaviculairlijn (MCL), rechts mediaan op sternum
Longen percussie: sonoor, geen abnormale demping
Longen percussie: long-levergrens voor ter hoogte van 6e intercostaalruimte, achter thv Thoracaal XII
Longen percussie: longgrenzen 1 cm beweeglijk
Auscultatie abdomen
Laag-normale peristaltiek, geen vaatgeruisen
Inspectie abdomen
Vlakke buik, beweegt mee met de ademhaling
Palpatie abdomen
Gespannen buikspieren, geen pijn, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden
Percussie abdomen
Wisselende tympani, Traube helder, geen abnormale dempingen
Rectaal toucher
Niet verricht
Slagpijn nierloge
Geen slagpijn.
Inspectie rug
Geen standsafwijkingen.
Palpatie rug
Geen kloppijn.
Bijlage 1
5
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
Reflexen armen en benen
KPR symmetrisch normaal, APR beiderzijds aanwezig, VZR indifferent.
Bewegingsonderzoek Extremiteiten
Geen afwijkingen aan de gewrichten, sensibiliteit en motoriek ongestoord.
Inspectie Extremiteiten
Geen oedeem.
Arteriele pulsaties
Carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea +/+, tib. post +/+, dors. pedis +/+
Liezen
Geen vergrote lymfeklieren.
Aanvullend onderzoek
Bloedkweek
Negatief
ECG
Sinustachycardie met een frequentie van 104 slagen per minuut, linker asdraaiing,en ST segment
daling in V4 tot en met V6
Sputum
Gramkleuring: gram negatieve staafjes
Ziehl Neelsen: negatief
Kweek: Haemophilus Influenzae
X-Thorax
Laagstaande longgrenzen, infiltratieve afwijkingen linker onderkwab.
Diastolische bloeddruk
90 mm Hg
Geslacht
Man
Gewicht
84 kg
Lengte
181 cm
Systolische bloeddruk
155 mm Hg
Temperatuur rectaal
39.3 °C
Pols frequentie
120 per minuut, regulair, aequaal
Bijlage 1
6
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
Urineweg functie
Urine:eiwit positief
Laboratorium
Urine Sediment
Geen afwijkingen
Bloed Base Exess
-1,7 mmol/l
Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie
0.64 fractie
Bloed BSE
71 mm per uur
Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie
0.12 fractie
Bloed CRP
C-reactive proteine; verhoogd
Bloed HCO3
20,0 mmol/l
Bloed HB
7,7 mmol/l
Bloed pCO2
5,3 kPa
Bloed Leucocyten
12,2 x 109/l
Bloed pH
7,38
Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie
0.22 fractie
Bloed pO2
7,8 kPa
Bloed Leucocyten Monocyten fractie
0.02 fractie
Plasma ALAT
21 U/l
Plasma Natrium
145 mmol/l
Plasma Alkalische fosfatase
83 U/l
Plasma Ureum
11,4 mmol/Therapie
Plasma ASAT
18 U/l
Plasma Creatinine
146 mmol/l
Plasma Gamma glutamyl transpeptidase
31 U/l
Plasma Glucose
Glucose dagcurve: nuchter 12.6 mmol/l, 12 uur
22,0 mmol/l, 17 uur 17,6 mmol/l,
22 uur 14,3 mmol/l
Plasma Kalium
3,5 mmol/l
Plasma LDH
278 U/l
Bijlage 1
7
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
Therapie
1. Klinische opname
2. O2 2 l/min
3. Intraveneuze toediening
Van antibiotica, corticosteroiden en theofylline
4. Vernevelen met bronchusdilatatoren
Bijvoorbeeld Salbutamol en Terbutaline
5. Intraveneus vocht
NaCl 0,9%
6. Insuline
Eenmalig 12 E subcutaan
Voortzetten tolbutamide
7. Controle
Bewustzijn, ademhaling, pols en bloeddruk
Urine productie
Nierfunctie, mineralen, glucose
Bloedgas
Lichaamsgewicht
8. Advies
Stoppen met roken.
9. Medicatie
Continueer lactitol
Stop omeprazol
Continueer furosemide
Nabespreking
De klachten wijzen op een longaandoening, waarbij een hartfalen moet worden uitgesloten.
Op basis van de anamnese kan al een differentiaaldiagnose worden opgesteld waarbij de
diagnose longontsteking bovenaan in de lijst hoort te staan. Met behulp van bloedonderzoek
en bacteriologisch onderzoek van sputum en bloed kan de diagnose zeker gesteld worden.
Doordat patient bekend is met COPD, type 2 diabetes mellitus en daarvoor verschillende
medicijnen gebruikt zijn er complicaties te verwachten: exacerbatie van COPD door de
luchtweginfectie, nierfunctiestoornis, tekenen van coronairinsufficiëntie en hyperglycaemie
door ontregelde type 2 diabetes.
Bijlage 1
8
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
Klinisch redeneren
Probleemboom
Bijlage 1
9
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
Activerende gegevens
Anamnese
1. kortademig
2. bekend met COPD
3. verkoudheid
4. hoesten
5. Amoxicilline huisarts onvoldoende effect
6. groen sputum
7. koude rillingen en transpireren
8. moe
9. slaapt slecht
10. slechte eetlust
11. vermagerd
12. slaapt op 2 kussens
13. vier sigaren per dag
14. Diabetes Mellitus, 1 jaar geleden
15. Furosemide 80 mg 1dd1
16. Lactitol 30 g 1dd1
17. Omeprazol 20 mg 1dd1
18. Ipratropium DA 4dd2 pufjes
19. Tolbutamide 500 mg 3dd1
20. moeder chronische bronchitis
21. broer overleden aan metastases lever
Lichamelijk onderzoek
22. ziek
23. dyspnoe
24. verminderde huidturgor
25. centrale cyanose
26. ademfrequentie verhoogd
27. temperatuur verhoogd
28. droge tong
29. slechte gebitsstatus
30. tonvormige thorax
31. gebruik hulpademhalingsspieren
32. longgrenzen thv 6e intercostaalruimte, thoracaal XII
33. longgrenzen slecht beweeglijk: 1 cm
34. piepend verlengd expirium
35. grove crepitaties links onderaan
36. APR beiderzijds afwezig
Probleemlijst
Actuele problemen
1. toenemende dyspnoe ( 1, 8, 9, 12, 23, 25, 26, 31)
2. luchtweginfectie (3, 4, 5, 6, 7, 22, 27,35)
3. bekend met COPD (2, 30, 32, 33, 34)
4. vermagerd, slechte eetlust (10,11)
5. vier sigaren per dag (13)
6. DM (14)
7. Furosemide (15)
8. Lactitol (16)
9. Omeprazol (17)
10. Ipratropium (18)
11. Tolbutamide (19)
12. tekenen van dehydratie (24,28)
Niet actuele problemen
13. moeder chronische bronchitis (20)
14. broer overleden aan metastases lever (21)
Bijlage 1
10
Voortgangsrapportage KRUL
Periode juli 2003 t/m september 2003
Laatst afgedrukt op 7-1-2004 11:05
http://www.lumc.nl/krul
15. slechte gebitsstatus
16. beiderzijds afwezige APR (36)
Diagnoses
1. Pneumonie linker onderkwab door H. Influenzae
2. Exacerbatie COPD op basis van luchtweginfectie door H. Influenzae.
3. Nierfunctiestoornis (waarschijnlijk prerenaal)
4. Hyperglycaemie door ontregelde type 2 diabetes
5. Tekenen van coronairinsufficientie
Technische opbouw casus
De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het
interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch
Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen
aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit
voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen.
In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.
Bijlage 1
11