Aanmeldingsformulier voor gepromoveerden aan of werkzaam bij

Genootschap ter bevordering van Natuur-, Genees- en Heelkunde
Lid worden van het Genootschap ?
Het lidmaatschap van het Genootschap wordt aangeboden aan beoefenaren van de wiskunde,
informatica, natuurwetenschappen, geneeskunde en/of tandheelkunde, die
 gepromoveerd zijn aan de Universiteit van Amsterdam
 elders gepromoveerd zijn en nu in dienst zijn van de Universiteit van Amsterdam of van een aan
de Universiteit van Amsterdam gelieerde instelling.
Aan promovendi van de Universiteit van Amsterdam wordt het aspirant-lidmaatschap aangeboden.
U kunt u aanmelden als lid van het Genootschap door dit formulier ingevuld op te sturen naar
[email protected] of per post naar het Secretariaat van het Genootschap, Postbus 94248, 1090 GE
Amsterdam.
 Lid
(€20,- contributie per jaar)
 Aspirant-lid
(€10,- contributie per jaar)
Voornaam:
………………………………………
Voorletters: ……………………….
Achternaam:
………………………………………
Titels:
.........................................
Geslacht:
 Man
Straat en huisnummer:
.…………………………………….
Postcode en woonplaats:
……………………………………….
E-mail:
……………………………………….
(Verwacht) jaar van promotie:
……………………………………….
Discipline:
……………………………………….
Promotie aan / werkzaam bij:
 AMC
Hierbij meld ik mij aan als:
 Vrouw
 ACTA
 FNWI
 Anders, nl ........