Rotator cuff laesie - Spier-/peesscheuring schouder Deze uitgebreide informatiefolder wordt u aangeboden door de Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem. Deze maatschap maakt deel uit van de Alysis Zorggroep. Rotator cuff laesie - Spier-/peesscheuring in de schouder Auteur: Dr. C.J.M. van Loon 1. Anatomie van de schouder Het schoudergewricht is een erg beweeglijk gewricht, welke in het dagelijkse leven intensief gebruikt wordt bij het uitvoeren dan allerlei dagelijkse handelingen. Het schoudergewricht wordt gevormd door de kom van het schouderblad en de kop van de bovenarm. De kop en de kom zijn bekleed met kraakbeen. Om het schoudergewricht bevindt zich een gewrichtskapsel. Hier omheen lopen spieren en pezen die samen de “cuff” vormen. De rotatorcuff, een complex van vier pezen, verbindt de bovenarm met het schouderblad. De rotator cuff zorgt voor de beweging en stabiliteit van het schoudergewricht. Een slijmbeurs tussen de pezen en de schouderpunt (acromion) zorgt ervoor dat de bovenarm soepel kan bewegen. . Zie figuur 1. Rotator cuff Figuur 1: Schematische weergave van een normaal schoudergewricht. 2. De aandoening Als spieren en pezen bekneld raken in de schouder of als er sprake is van een ontstoken slijmbeurs in de schouder, ontstaan er vooral pijnklachten bij het optillen van de arm. Schouderpijn wordt vooral gevoeld bij voorwaartse tilbewegingen, zoals het ophangen van een jas en het gooien van een bal. Ook het aantrekken van een jas, het werken boven het hoofd en het liggen op de schouder worden gevoeliger. Bij een rotator cuff laesie is er sprake van een peesscheuring in de rotator cuff, als gevolg van een val of ander trauma. 3. Oorzaak en klachten Een rotator cuff laesie kan geleidelijk ontstaan en wordt vaak veroorzaakt door een combinatie van factoren. Zo kunnen spieren en pezen dunner worden en hun structuur verliezen door een slijtageproces, ouderdom, overbelasting, een trauma (bijvoorbeeld een val op schouder) of het verrichten van ongewone, zware arbeid. Er kunnen peesletsels ontstaan op plaatsen waar grote druk en wrijving ontstaat tussen pees en bot, vooral bij de schoudertop. Zeker als het bot van de schoudertop sterk is gekromd ontstaat er meer druk op de pees eronder. Zie figuur 2. I II III De vorm van het schouderdak kan per mens verschillen, er zijn drie typen: Bij type I is de onderkant vlak. Bij type II heeft de onderkant een kromming overeenkomstig de onderliggende schouderkop. Bij III is er een hoekige punt aan de voor-onderzijde. Bij mensen met een type III acromion kan bij heffen van de arm de onderliggende pees onder deze botpunt doorschuren. Dit kan sneller tot ontsteking of zelfs een scheur in de pees leiden. Figuur 2: De vorm van het schouderdak. © Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem - 10 juni 2009 1/4 Rotator cuff laesie - Spier-/peesscheuring schouder Verder kan er een ontsteking ontstaan van de pees (tendinitis) die zich kan uitbreiden tot de slijmbeurzen (slijmbeursontsteking oftewel bursitis). Bij het heffen en laten zakken van de arm komen de pezen en slijmbeurzen meer onder druk en raken dan als het ware ingeklemd tussen de schoudertop en het gewrichtskapsel, dit geeft pijnklachten. Wanneer dit langer blijft bestaan kan de rotator cuff, inscheuren. Zie figuur 3. Na verloop van tijd kan er krachtverlies optreden en is het soms niet meer mogelijk de arm op te tillen. Een acute scheur in de pezen van de rotator cuff kan ontstaan door een trauma (zoals een val). Figuur 3: Scheur in de pees (Cuff-ruptuur). 4. Diagnose en onderzoek Tijdens het bezoek aan de schouderpoli wordt u onderzocht door de arts en fysiotherapeut. Dit onderzoek bestaat uit een bewegingsonderzoek, krachttesten en specifieke inklemmingstesten. De arts stelt de diagnose aan de hand van de aard van de klachten, het lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto. Zo nodig wordt er nog meer aanvullend onderzoek aangevraagd, bijvoorbeeld een MRI of echo van de schouder. 5. De behandeling Er zijn verschillende mogelijkheden om schouderklachten te verminderen: Rust. Medicatie: pijnstillers die tevens ontstekingsremmend werken. Fysiotherapie: de fysiotherapeut zal door middel van voorlichting en oefentherapie de coördinatie en spierkracht van de schoudergordel verbeteren om de pijn te verminderen. Injecties met verdoving en of ontstekingsremmers: met behulp van deze injecties kunnen de ontstoken slijmbeurs en pees (pezen) tot rust worden gebracht. Een schouderoperatie: de zogenaamde Cuffrepair. Bij een Cuffrepair wordt er nagenoeg altijd ook een Neerplastiek uitgevoerd. 6. De Cuffrepair met Neerplastiek operatie Vlak voor de operatie geeft de anesthesist meestal een regionaal pijnblok via een prik in uw hals. Zo hebt u na de operatie minder napijn. Tijdens de operatie bent u onder voortdurende controle van de anesthesist. Deze bewaakt onder meer uw ademhaling, hartslag en bloeddruk en wordt hierbij geassisteerd door de anesthesieassistent. De operatie wordt uitgevoerd door middel van een open procedure of via een kijkoperatie (scopische procedure). Bij de scopische procedure brengt de orthopedisch chirurg een kijkbuisje (artroscoop) in het schoudergewricht, waardoor hij de operatie kan uitvoeren zonder het gewricht open te maken. Bij de open procedure maakt de orthopedisch chirurg door middel van een kleine sneetje van ongeveer 6 centimeter het schoudergewricht open. Tijdens de operatie wordt het scheurtje in de cuff gehecht, de zogenaamde Cuffrepair. De hechting zorgt ervoor dat de scheur kan genezen. De open ingreep duurt ongeveer 45 tot 60 minuten. Omdat het tijdrovend is om de cuff bij een scopische methode te hechten, neemt de operatieduur dan toe tot ongeveer 2 uur. Als het hechten tijdens een scopische methode niet mogelijk is, wordt tijdens de operatie de scopische procedure alsnog omgezet naar een open procedure. © Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem - 10 juni 2009 2/4 Rotator cuff laesie - Spier-/peesscheuring schouder Indien het niet lukt om de cuff te hechten, wordt er een bicepstenodese uitgevoerd. Hierbij wordt de bicepspees los gemaakt van de schouderkom en vastgemaakt aan de kop van de bovenarm. Door het verleggen van de bicepspees ontstaat er minder druk en meer ruimte in de schouder voor het onderliggende weefsel, waardoor er minder irritaties en pijnklachten zullen zijn na de operatie. Bij een Cuffrepair of biceptstenodese wordt er nagenoeg altijd ook een Neerplastiek uitgevoerd. Bij een Neerplastiek operatie verwijdert de orthopedisch chirurg tijdens de operatie aan de onder- en voorkant van het schouderblad een stukje bot. Ook verwijdert hij eventuele kalkophopingen. De bewegingsruimte voor de spieren, pezen en de slijmbeurs is nu groter, zodat deze niet meer bekneld raken. Normaal gesproken verdwijnen hierdoor de irritaties en de pijnklachten. De Neerplastiek operatie duurt ongeveer 15 tot 30 minuten (bij de open en scopische methode). 7. De opname Voor opname is de patiënt mede gezien door de anesthesist op een preoperatief spreekuur. De patiënt wordt ’s morgens de ochtend van de operatie opgenomen op de verpleegafdeling. Op de dag van de operatie krijgt de patiënt een speciaal OK-hemd aan en wordt naar de observatieafdeling gebracht. De operatie vindt meestal plaats onder algehele narcose, vaak in combinatie met een verdovende injectie in de oksel of halsregio (pijnblokkade). Na de operatie wordt de patiënt bewaakt op de uitslaapkamer en gaat daarna pas retour naar de verpleegafdeling of medium care afdeling. Via een infuus wordt er extra vocht toegediend en soms is het nodig om een slangetje (drain) in het operatiegebied achter te laten om een bloeduitstorting tegen te gaan. Deze worden meestal de dag van of de dag na de operatie verwijderd. Afhankelijk van het tijdstip van de operatie mag de patiënt de dag van de operatie of de volgende dag weer naar huis, mits er geen complicaties zijn of de arts anders beslist. 8. Mogelijke complicaties Geen enkele ingreep is vrij van de kans op complicaties. Ook bij deze schouderoperatie zijn er de normale risico’s op complicaties van een operatie, zoals trombose, longontsteking, nabloeding en wondinfectie. Gelukkig treden deze na een schouderoperatie zeer zelden op. Een infectie is een vervelende complicatie, omdat een ontsteking het schoudergewricht kan beschadigen en er vaak weer een operatie nodig is. De kans op een infectie na een schouderoperatie is erg klein. Omdat u tijdens en vlak na de operatie veel stil ligt in bed, kan er een verstopping van een bloedvat in het been (trombose) ontstaan. Wanneer dit niet behandeld wordt, kan er een stolsel naar de longvaten of hersenvaten schieten. Dit kan zeer ernstige gevolgen hebben. Bij de schouderoperatie worden sneden in de huid gemaakt. Daardoor is het mogelijk dat er een huidzenuw wordt beschadigd. De huid eromheen kan daarna wat doof aanvoelen of juist extra gevoelig. Meestal verdwijnen deze klachten in de loop van de tijd of geven geen last meer. Een specifieke complicatie die soms voorkomt, is een frozen shoulder. Een frozen shoulder wil zeggen dat de schouder stijf wordt. Dit is het gevolg van inwendige littekenvorming. Het is dus erg belangrijk dat de oefeninstructies van de fysiotherapeut goed worden opgevolgd. Als men last krijgt van een frozen shoulder en dit ondanks intensieve fysiotherapie niet verbetert, kan het zijn dat de schouder onder narcose moet worden doorbewogen. 9. Resultaten Na een Cuffrepair of Cuffrepair gecombineerd met Neerplastiek verdwijnen in 70 à 80% van de gevallen de klachten na een operatie, 20 à 30% van de patiënten blijft dus ook na de operatie (een deel van de) klachten houden. 10. Revalidatie Er wordt bij de revalidatie niet gestreefd naar het snel behalen van de maximale bewegingsuitslagen. Het is belangrijk om door middel van de oefentherapie een balans te vinden tussen de grenzen van onder- en overbelasting. De pijn en zwelling bepalen de therapieopbouw. © Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem - 10 juni 2009 3/4 Rotator cuff laesie - Spier-/peesscheuring schouder Revalidatie bij Cuffrepair met of zonder Neer-plastiek: De eerste 6 weken moet er een sling gedragen worden. Tijdens het douchen mag de arm zonder sling afhangen. In zit- en lighouding kan de arm eventueel ondersteund worden met behulp van een kussen. Er wordt alleen passief geoefend met de arm om te grote trekkracht op de gehechte cuff te voorkomen, waardoor de cuff opnieuw zou kunnen afscheuren. De fysiotherapeut leert de patiënt tijdens de opname de benodigde oefeningen. Na 6 weken mogen de oefeningen onder begeleiding van de fysiotherapeut, geleidelijk worden opgebouwd. Indien er sprake is van een bicepstenodese of in andere individuele gevallen, zal de fysiotherapeut een aangepast nabehandelingprotocol volgen op aanwijzingen van de orthopedisch chirurg. 11. Dagelijks leven en werk Het hervatten van het dagelijks leven en werk na een Cuffrepair heeft tijd nodig. De eerste weken mag de patiënt alleen passief bewegen en pas na 12 weken met weerstand. Bewegingen kunnen steeds beter worden uitgevoerd. Ook de kracht en coördinatie van de spieren nemen toe. Wanneer de sling niet meer nodig is en er voldoende controle is over de arm mag men weer gaan autorijden en fietsen. De orthopedisch chirurg beoordeelt wat er mogelijk is. De orthopedisch chirurg beoordeelt ook wanneer werk en sport weer hervat kan worden. Dit duurt meestal langer dan 3 maanden en is erg afhankelijk van de inhoud en de activiteiten die gekoppeld zijn aan het werk en de aard van sport en van de gevoeligheid van de schouder. De hervatting van werk wordt begeleid door de eigen bedrijfsarts. © Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem - 10 juni 2009 4/4