Beleidsagenda en begroting VWS 2016

Beleidsagenda en begroting VWS 2016
Visie Coöperatie VGZ
‘Binnen de curatieve zorg creëren de hoofdlijnenakkoorden rust en ruimte om te werken aan verbetering van
het stelsel en aan innovatie. De wetten in de langdurige zorg, ondersteuning en jeugdhulp zijn veranderd, het
komende jaar willen wij de ingezette bewegingen verder brengen en resultaten zien’. Het is een citaat uit de
beleidsagenda van VWS waar Coöperatie VGZ achter staat en haar bijdrage aan wil leveren. Vanuit die inzet
hebben wij de beleidsagenda en begroting van VWS gelezen. Onderstaand treft u een samenvatting van onze
reactie die vervolgens nader is beschreven.
Zorg dichtbij (zie punt 1, 1.1 en 1.2)
Het ministerie gaat door op de ingeslagen weg om zorg dichtbij te faciliteren. Coöperatie VGZ onderschrijft dit
beleid. Wij vragen aandacht voor:
 de vorming van netwerken. Zij zijn voor ons geen doel maar middel om zorg dichtbij te realiseren.
 zorg in krimpregio’s. Waak voor oplossingen die enkel gebaseerd zijn op huidige of oude structuren.
Huisartsen- en multidisciplinaire zorg (zie punt 2, 2.1 en 2.2)
Wij nuanceren de verwachting dat de kosten van deze zorg binnen de macrokaders blijft. Daarnaast vraagt
substitutie en inzet op multidisciplinaire zorg (MDZ) om een nadere beschouwing van de bijstelling van de
kaders. Doordat zorg in de eerste lijn doelmatiger kan worden aangeboden, kan ook een grotere besparing en
korting in het macrokader medisch specialistische zorg (MSZ) worden gerealiseerd. Deze besparing is ook nodig
om het eigen risico-effect te compenseren. Er verschuift namelijk MSZ, waar het verplicht eigen risico op van
toepassing is, naar MDZ, waarvoor geen eigen risico geldt. Tot slot vinden wij dat VWS haar rol moet pakken bij
de realisatie van taakherschikking. Wij stellen voor om dit nader in het hoofdlijnenakkoord te regelen.
Farmaceutische zorg (zie punt 3, 3.1)
Wij hebben concrete suggesties voor de invulling van het stimuleringsprogramma dat apothekers moet
ondersteunen bij het verlenen van farmaceutische zorg.
Medisch specialistische zorg (zie punt 4, 4.1, 4.2 en, 4.3)
Wij vragen aandacht voor de financiering van dure geneesmiddelen; de nadere uitwerking van de ‘sluis’ vraagt
onder andere om antwoord op de vraag wat de grenzen zijn van wat zorg mag kosten.
Daarnaast pleiten wij in paragraaf 4 voor een versimpeling van de procedure voor Voorwaardelijke Toelating en
bij besteding van het budget voor het doelmatigheidsprogramma van ZonMw moet aandacht zijn voor
opschaalbaarheid.
Langdurige zorg (zie punt 5, 5.1)
We plaatsen een aantal kanttekeningen:
 De ingeboekte besparingen op de beheerskosten WLz zijn op korte termijn niet hard te maken.
 Financiering, beoordeling en toezicht van innovatie en zorgvernieuwing moet in het reguliere
inkoopproces ondergebracht worden en vraagt ook om het transparant maken van de schotten.

Transparantie van kwaliteit in de langdurige zorg is momenteel ver te zoeken. We pleiten voor een
breed gedragen definitie van kwaliteit van langdurige zorg die zorgbreed wordt geaccepteerd en
waarbij het organiseren van hindermacht door partijen gesanctioneerd wordt.
1 Zorg dichtbij
VWS gaat door op de ingeslagen weg om zorg dichtbij te faciliteren. Wij onderschrijven dit beleid. Voor
kwetsbare groepen die ondersteunding nodig hebben om regie over hun leven te houden, is een netwerk van
geïntegreerde zorg en welzijn belangrijk voor de kwaliteit van leven. De mens staat centraal, ondersteuning
vanuit het sociaal domein en de medische behandeling moeten erop aansluiten. De wijkverpleegkundige
fungeert in het netwerk als casemanager. Voor ons is een netwerk geen doel op zich is maar een middel.
Waar in de beleidsagenda gesproken wordt over zorg in krimpregio’s, pleiten wij ervoor om bij de organisatie
daarvan te waken voor oplossingen die enkel gebaseerd zijn op huidige of oude structuren.
1.1 Netwerken is geen doel maar middel
De begroting kent een aantal subsidies die de samenwerking en de vorming van netwerken moet stimuleren.
Wij vinden dat samenwerking door zorgaanbieders ‘part of the job’ moet zijn. Vanuit die visie beoordelen wij
ook de vorming van netwerken; netwerkvorming is prima als het, in termen van zinnige, zuinige en kwalitatief
goede zorg, direct resultaat oplevert voor de patiënt. Coöperatie VGZ is tegen netwerkvorming als doel op zich,
zeker als dat ook nog leidt tot verminderde concurrentie of minder keuzevrijheid voor de patiënt.
1.2 Zorg in krimpregio’s: waak voor oplossingen die enkel gebaseerd zijn op huidige of oude structuren.
In de beleidsagenda staat dat zorg waar mensen veel gebruik van maken, zo dichtbij mogelijk beschikbaar moet
zijn. Zorgverzekeraars in krimpregio’s krijgen daarvoor onder andere de mogelijkheid om huisartsen extra te
belonen. De dienstapotheek wordt in de beleidsagenda expliciet als voorbeeld genoemd.
Wij vinden dat noodzakelijke zorg in krimpregio’s beschikbaar moet zijn. Daarbij moeten we echter af van het
denken in huidige of oude structuren. Dat dienstapotheken, het voorbeeld in de beleidsagenda, ook in
krimpregio’s beschikbaar moeten blijven, is een voorbeeld van oude structuren. Het te allen tijde in stand
houden van een dienstapotheek is ondoelmatig en onnodig. Het gaat erom dat de farmacotherapeutische zorg
beschikbaar is, ook in avond, nacht en weekend. Dit kan ook georganiseerd worden als de dienstdoende
huisarts medicijnen beschikbaar heeft en hiervoor op afstand overleg heeft met een apotheker.
Ons pleidooi: blijf niet vasthouden aan bestaande regelingen dan wel oude structuren. Het belemmert de
creativiteit om te zoeken naar oplossingen om zorg op andere, mogelijk effectievere, wijze te organiseren.
2 Huisartsen- en multidisciplinaire zorg
Coöperatie VGZ vraagt aandacht voor een aantal financiële aspecten. In het kader van substitutie vinden wij
dat VWS een rol heeft bij de realisatie van taakherschikking.
2.1 Financiële aspecten:
 In de begroting wordt uitgegaan van de verwachting dat huisartsen- en multidisciplinaire zorg dit jaar
en ook komend jaar binnen de kaders blijft. Wij houden hier een slag om de arm omdat in S2 en S3
nog kosten verwacht worden die door het volgbeleid van zorgverzekeraars en de geïntroduceerde
prestatiebeloning nog niet kunnen worden overzien. Daarnaast zijn de financiële consequenties van
het zomerakkoord nog niet ‘in kaart gebracht’, laat staan verwerkt in de begroting.
 Huisartsenzorg (HAZ) en Multidisciplinaire Zorg (MDZ) hebben in de begroting nog steeds een apart
kader. Wij pleiten voor samenvoeging: dit vereenvoudigt substitutie en investeren in vernieuwing.
 Gegeven de huidige substitutieresultaten, deelt de minister bij brief van 14 oktober 2015 mee dat ze
de financiële kaders bijstelt. Dit betekent een verlaging van het kader 2016 voor de medisch
specialistische zorg (MSZ) met € 24,9 miljoen en een verhoging van de kaders voor HAZ en MDZ met
respectievelijk € 10,9 miljoen en €14 miljoen. Wij vinden dat substitutie verder moet gaan dan het één
op één overhevelen van middelen. Doordat zorg in de eerste lijn doelmatiger kan worden
aangeboden, kan ook een grotere besparing en korting in het macrokader MSZ worden gerealiseerd.
Deze besparing is bovendien ook nodig om het eigen risico (ER)-effect te compenseren. Door
substitutie verschuift namelijk MSZ, waar het verplicht ER op van toepassing is, naar MDZ, waarvoor
geen eigen risico geldt. Voor de patiënt is dit goed nieuws, maar het betekent wel dat er een steeds
groter deel van de zorg wordt vrijgesteld van ER. Het wegvallen van de ‘eigen risico-opbrengst’ zou
moeten worden gecompenseerd in het macrokader. De minister spreekt in haar brief niet over een
compensatie/ correctie van die opbrengst. Wij pleiten daarom voor een nadere beschouwing op dit
punt: hoe worden de macrokaders van de eerstelijns- en tweedelijnszorg hierop aangepast?
2.2 Substitutie vraagt om inzet van VWS bij de realisatie van taakherschikking.
De juiste zorg moet op de juiste plaats geleverd worden. Niet complexe zorg hoort in de eerste lijn en niet in
het ziekenhuis thuis. Substitutie vereist van zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders inspanningen. Via
inzicht in praktijkvariatie maken wij het organiseren van laag complexe zorg op de juiste plek bespreekbaar.
Daarbij constateren wij dat zorgaanbieders nog onvoldoende gebruik maken van de mogelijkheden tot
zelfstandige taakherschikking naar de Verpleegkundig Specialist (VS) en de Physician Assistant (PA).
Zowel de VS en de PA kunnen matig complexe zorg in het ziekenhuis voor een lager tarief verlenen en in de
eerste lijn kunnen ze de werkdruk, die door substitutie ontstaat, opvangen. Alle randvoorwaarden voor het
volwaardig functioneren van een VS of een PA zijn geregeld. De praktijk leert echter dat zorgaanbieders wel
gebruik maken van de kennis van een VS of een PA maar zelf in de lead blijven bij (relatief duurdere)
behandelingen. Een PA of VS wordt daardoor geen formele volwaardige positie naast de arts gegund. Het
kostenverlagend effect van taakherschikking wordt daardoor slechts beperkt behaald.
Naast onze inzet om taakherschikking bespreekbaar te maken vinden wij dat ook VWS zich hiervoor moet
inzetten. Bijvoorbeeld door taakherschikking en de mate waarin dit gerealiseerd moet worden taakstellend in
het hoofdlijnenakkoord op te nemen.
3 Farmaceutische zorg
De KNMP krijgt een subsidie van € 2,9 miljoen om via een stimuleringsprogramma apothekers klaar te stomen
voor de veranderingen in het verlenen van de farmaceutische patiëntenzorg. De subsidie is onderdeel van de
kwaliteitsagenda farmacie die in het Bestuurlijk Overleg is vastgesteld. Gegeven de gezamenlijke agenda vinden
wij dat de vaststelling van de te behalen resultaten niet aan de KNMP alleen is maar aan de betrokken
veldpartijen gezamenlijk. Wij hebben daartoe een aantal suggesties.
3.1 Suggesties voor de te behalen resultaten
Wij vinden dat de resultaten boven de huidige praktijkvoering moeten uitstijgen, concreet betekent dit:
 Competenties ontwikkelen die bijdragen aan versterking van de eerste lijn.
 Invulling van begeleiding aan ouderen met multimorbiditeit, die steeds langer thuis blijven.
 Invulling van de relatie tot de medisch specialist: focus op adviseren over het voorschrijfgedrag.
 Sluitende medicatieoverdracht tussen alle betrokken zorgaanbieders.
 Competenties ontwikkelen voor heldere en duidelijke patiëntinformatie
4 Medisch specialistische zorg
In de begroting maakt de minister onvoldoende ruimte vrij voor nieuwe dure geneesmiddelen en voor de
daarbij horende kosten zoals extra diagnostiek en dag- of ziekenhuisopname. Deze middelen kunnen, ondanks
andere besparingen op dure geneesmiddelen, niet gefinancierd worden binnen het hoofdlijnenakkoord zonder
dat dit ten koste gaat van andere noodzakelijke zorg. De minister heeft een nieuw geneesmiddelenbeleid
toegezegd en tijdens het Nederlands EU-voorzitterschap in 2016 wil zij het Europese geneesmiddelenbeleid
een sterke impuls geven. Daarnaast komt zij eind van het jaar met een nadere uitwerking van de introductie
van de ‘sluis’. Bij de uitwerking van ‘de sluis’ moet aandacht zijn voor de vraag wat de grenzen zijn van wat zorg
mag kosten.
Ook vragen wij aandacht voor de wijze waarop voorwaardelijke toelating van medisch specialistische zorg is
georganiseerd, de procedures kunnen simpeler. Met betrekking tot het doelmatigheidsprogramma van ZonMw
vinden wij dat opschalingsmogelijkheden bepalend moeten zijn om voor subsidie in aanmerking te komen.
4.1 ‘Sluis’ voor dure geneesmiddelen: aandacht voor de vraag wat de grenzen zijn van wat zorg mag kosten.
De minister heeft ‘de sluis’ geïntroduceerd voor nieuwe dure geneesmiddelen met een hoog kostenbeslag. Los
van de nadere uitwerking van deze systematiek willen wij benadrukken dat in de onderhandelingen met de
fabrikanten de vraag ‘wat de grenzen zijn van wat zorg mag kosten’ opportuun wordt. Dit vraagt om een
maatschappelijk en politiek debat op basis waarvan de minister zich verzekerd weet van maatschappelijke en
politieke rugdekking. Concreet betekent dit dat wanneer een fabrikant niet bereid is om onder een bepaalde
prijs per gewonnen QALY aan te bieden, de minister het middel niet zou moeten toelaten. In Noorwegen lijkt
deze strategie voor het middel nivolumab te werken. Ook in het Verenigd Koninkrijk lijkt de NHS hier, in
samenwerking met NICE, resultaten mee te boeken.
4.2 Voorwaardelijke Toelating medische specialistische zorg: versimpel de procedures.
Het proces om op basis van de regeling Voorwaardelijke Toelating van interventies een aantal ziekenhuizen te
contracteren is moeizaam, tijdrovend en ondoelmatig. Het betreft nieuwe experimentele zorg van geringe
omvang met onduidelijkheid over inhoud en prijs en het past niet in het regulier inkoopproces.
Wij ondersteunen het pleidooi van het Zorginstituut Nederland (ZiNL) om de voorwaardelijke toelating via een
subsidieregeling te regelen waarbij sprake is van één opdrachtgever die samen met ZiNL de regeling uitvoert.
In haar brief van 18 september 2015 schrijft de minister dat ze geen gehoor zal geven aan dit pleidooi.
Aanpassingen van de huidige vormgeving die leiden tot vereenvoudiging, sluit ze echter niet uit.
Daarom stellen wij voor om de uitvoering, via lumpsum financiering, in representatie door één zorgverzekeraar
te laten plaatsvinden. De kosten worden via een verdeelsleutel verdeeld. Dit levert een efficiëntere en
kwalitatief betere uitvoering op met lagere transactie kosten voor contracteren, monitoren, verantwoorden,
evalueren en declareren van DBC’s.
4.3 Budget voor doelmatigheidsprogramma ZonMw: opschaling mede bepalend om in aanmerking te komen.
Er komt voor 2016 en 2017 jaarlijks € 3 miljoen extra subsidie beschikbaar om, gerelateerd aan de Kwaliteitsen Doelmatigheidsagenda Medisch-Specialistische Zorg (hoofdlijnenakkoord MSZ), de doelmatigheid van zorg
te verbeteren. Wij zijn enthousiast over deze subsidieverlening. Bevordering van “gepast gebruik ” levert
immers een belangrijke bijdrage aan kostenbeheersing en kan het beste door zorgaanbieders zelf onderzocht
worden. De praktijk leert echter dat het niet eenvoudig is om de resultaten bij inkoopgesprekken te betrekken
omdat de initiatieven nog onvoldoende verspreid zijn. Daarom vinden wij dat opschalingsmogelijkheden
medebepalend moeten zijn om in aanmerking te komen voor de subsidieregeling. Indien opschaling niet
mogelijk is, is de kans klein dat de zorg doelmatiger zal worden.
5 Langdurige zorg
Het jaar 2015 is voor zowel het ministerie als voor alle andere betrokkenen in de langdurige zorg een jaar van
transitie geweest. Uit de begroting blijkt dat het afwikkelen van deze ingrijpende structurele verandering ook
voor 2016 de primaire doelstelling is. In het najaar van 2015 wordt een nadere uitwerking van de brede
vernieuwingsagenda voor 2016 verwacht. Daarin staan de begrippen: kwaliteit, zelfredzaamheid, eigen regie,
evenals waardigheid en trots van de cliënt, zijn sociale omgeving en de betrokken zorgverleners, centraal.
De agenda Langdurige Zorg van Coöperatie VGZ loopt hier grotendeels parallel mee: in 2015 ligt alle nadruk op
de transformatie naar WLz-uitvoerder-nieuwe-stijl en het op peil houden van de performance. Ook maken wij
stappen in de richting van zichtbaar zorgkantoor, zoals de WLz dat van ons vraagt. Onze visie en ambitie
richting 2018 is gericht op investeren in persoonsgerichte ondersteuning, vergroten van klantbetrokkenheid, en
het organiseren van doelmatige zorg om de kwaliteit van leven van cliënten te bevorderen.
Vanuit deze visie ondersteunt Coöperatie VGZ de invulling van het landelijk beleid. In randvoorwaardelijke zin
pleiten wij voor consistentie in beleid en uitvoering, een heldere en eenduidige verantwoordelijkheidsverdeling
en een intelligente informatievoorziening die leidt tot transparantie en geloofwaardigheid. Wij onderstrepen
dit met onderstaande kanttekeningen.
5.1 Kanttekeningen m.b.t. beheerskosten, innovatie, zorgvernieuwing en transparante kwaliteit:
 De Transitie Langdurige Zorg loopt in 2016 door en verdient aandacht van alle partijen. Zo zal de PGBuitvoering nog actueel blijven, en zien wij dat minder mensen (blijvend) uit de WLz uitstromen dan
eerder geprognosticeerd (zie ook de problematiek rond WLz-indiceerbaren). Ook worden gevoelige
taken als eerstelijnsverblijf, nog langer dan verwacht, binnen de WLz uitgevoerd. Er vanuit gaande dat
onze performance zich niet negatief mag ontwikkelen en rekening houdend met het feit dat we aan
verbetering en optimale implementatie van nieuwe taken moeten kunnen blijven werken, vinden wij
dat de ingeboekte besparingen op de beheerskosten WLz nog niet op korte termijn hard te maken zijn.
 In het kader van innovatie en zorgvernieuwing pleiten wij ervoor om:
financiering, beoordeling en toezicht van innovatie en zorgvernieuwing in het reguliere
inkoopproces onder te brengen en er geen aparte financieringsstromen voor te creëren.
waar de minister in haar brief ‘kwaliteit loont’ aangeeft dat er meer ruimte komt voor innovatieve
contracten/ zorgprestaties, moet de reikwijdte daarvan verder gaan dan alleen de
Zorgverzekeringswet. Het vraagt ook om het transparant maken van de schotten zodat
gemeenschappelijke winst in termen van demedicalisering over de keten heen mogelijk wordt.
 Transparantie van kwaliteit in de langdurige zorg is momenteel ver te zoeken. De wettelijke
informatievoorziening is niet goed van de grond gekomen, en onduidelijk is wie nu eigenlijk waarover
gaat. Met het CIBG treedt er een nieuwe controleur in het veld, terwijl de overige partijen de
verantwoordelijkheidsverdeling niet helder kunnen krijgen. Met de veranderende inzichten over wat
wel en geen goede langdurige zorg is, zal kwaliteitstransparantie vooralsnog meer een droom dan
werkelijkheid zijn. We pleiten voor de totstandkoming van een breed gedragen definitie van kwaliteit
van langdurige zorg die zorgbreed wordt geaccepteerd en waarbij het organiseren van hindermacht
door partijen gesanctioneerd moet worden.
Tot slot
In de beleidsagenda wordt ook stil gestaan bij de vergrijzende samenleving, waarin dementie steeds meer
voorkomt. De staatssecretaris geeft in zijn brief ‘samen leven met dementie’ van 7 juli 2015 aan dat het
belangrijk is dat het maatschappelijk bewustzijn hierover wordt vergroot en dat de dementiezorg thuis én in
een instelling van de best mogelijke kwaliteit is. Een brede aanpak over domeinen is nodig om de kwaliteit van
leven voor patiënten en hun mantelzorgers te verbeteren. Het gaat verder dan de medische invalshoek, het
gaat juist ook over het stimuleren van zelfregie, acceptatie en coping. Op 11 november 2015 vindt een
Algemeen Overleg plaats waarin dementiezorg centraal staat. Wij sturen u daarvoor een separaat statement.
Oktober 2015
Voor meer informatie: Jan Mol
manager public affairs Coöperatie VGZ
06-53368669
[email protected]