De doelgroep onder de loep
advertisement
De doelgroep onder de loep De jongeren op de Heldringstichting in de jaren 2008-2014 A.N. Baanders Zetten, de Heldringstichting, juni 2015 Inhoudsopgave Deel I. Kenmerken van de doelgroep 1. Het belang van doelgroeponderzoek 4 2. Basiskenmerken van de doelgroep 6 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 6 7 7 8 11 12 14 15 3. 4. 5. Instroom en uitstroom Opnameleeftijd Sekse Herkomst Behandelmotivatie Gediagnosticeerde stoornissen Comorbiditeit Kernproblematiek van de jongeren: Cap-J Gedragsproblemen bij binnenkomst 18 3.1. Percentages met klinische score 3.2 Ernst van de problematiek: T-scores 18 21 Competentieniveau bij binnenkomst 24 4.1. Competentieniveaus in opeenvolgende jaren 24 4.2. Alcohol- en drugsgebruik 25 Bevindingen uit deel I samengevat 27 Deel II. Resultaat van de behandeling 6. 7. 8. 9. Eind van het verblijf: uitstroomgegevens 31 6.1. 6.2. 31 33 Opnameduur Vertrekbestemming Verbetering van competentieniveau 36 7.1. 7.2. 7.3. 36 38 39 Overall-verandering in competentieniveau Verandering in competentieniveau naar vertrekjaar Samenvattend Vermindering van gedragsproblemen 40 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 40 42 43 45 Overall-verandering in ernst van de problemen Verbetering van klinische naar normale score Verandering in gedragsproblemen naar vertrekjaar Samenvattend Bevindingen uit Deel II samengevat 46 2 Deel 1 Kenmerken van de doelgroep 3 1. Het belang van doelgroeponderzoek Elk jaar stelt de Heldringstichting (OGH) een rapportage op met een uitgebreide beschrijving van de doelgroep die in het voorafgaande jaar bij de OGH is ingestroomd, alsook van de behandelresultaten bij jongeren die zijn uitgestroomd. Daarbij wordt het beeld van de doelgroep vergeleken met voorgaande jaren. Dat maakt het mogelijk om verschuivingen in de doelgroep op te merken en alert te zijn op veranderingen die mogelijk vragen om een aanpassing in de behandeling of in de organisatie. Het jaar 2014 was een roerig jaar voor de OGH. Terwijl de zorg en behandeling van de jongeren gewoon doorging, moest de organisatie zich voorbereiden op de mogelijke gevolgen van de transitie van het jeugdstelsel, waarbij de regie en de (bestuurlijke en financiële) uitvoering van de jeugdzorg wordt overgeheveld van Rijk en Provincies naar gemeentes. Door de verantwoordelijkheid voor een integraal jeugdbeleid bij de gemeentes te leggen, beoogt men te bereiken dat “jeugdigen gezond en veilig opgroeien”.1 Behalve een transitie van de jeugdzorg naar gemeentes, beoogt de nieuwe jeugdwet ook een transformatie van de zorg te bewerkstelligen. De herziening van de jeugdwet berust namelijk op verschillende pijlers: de zorg moet dicht bij huis en gemakkelijk toegankelijk zijn, de zorg moet minder versnipperd zijn, inhoudelijk moet de jeugdzorg gericht zijn op het ondersteunen en versterken van de opvoeding in de eigen sociale, de zorg moet zo kort als mogelijk en zo intensief als nodig zijn en het overnemen van de opvoeding in residentiële instelling (in het kader van een jeugdbeschermingsmaatregel) moet een last-resort-stap zijn. Opname in een (gesloten) instelling is namelijk zeer ingrijpend voor de jongere en zijn ouder(s), terwijl het bovendien een dure hulpvorm is, die zoveel mogelijk voorkomen moet worden. Per 1 januari 2015 is het nieuwe jeugdstelsel een feit. Uit eerdere ervaring weten we dat ingrijpende en vergaande wijzigingen van de Jeugdwet tot opvallende verschuivingen in de doelgroep kunnen leiden. Dat hebben we in de eerdere doelgroeprapporten van de OGH ook kunnen zien, nadat in 2008 de Wet op de Gesloten Jeugdzorg in werking was getreden. Het is goed mogelijk dat, nu de gemeente verantwoordelijk is voor de zorg en het budget, weer andere verschuivingen zullen optreden. Het zou zelfs kunnen dat verwijzers in de aanloop naar het nieuwe stelsel al geanticipeerd hebben op het nieuwe beleid, waardoor in 2014 al belangrijke verschuivingen zijn opgetreden. Hoe dan ook is het goed om nu, in het jaar dat de transitie van kracht is geworden, een beeld te schetsen van de situatie (doelgroep) voorafgaand aan deze ingrijpende beleidswijziging. Dat maakt het mogelijk om de eventuele weerslag van de transitie en transformatie op de doelgroep van de OGH zichtbaar te maken. In deel I van dit rapport, dat een beschrijving geeft van de doelgroep van de OGH, worden enkele basiskenmerken van de jongeren belicht, alsmede de aard en ernst van hun problematiek. Daarbij zullen de jongeren die opgenomen zijn in 2014 worden vergeleken met de jongeren van eerdere opnamejaren, zodat eventuele verschuivingen in de doelgroep 1 Beleidsbrief „Geen kind buitenspel‟ (2011); zie Van Yperen e.a. 2013. 4 naar voren komen. In hoofdstuk 2 wordt achtereenvolgens aandacht besteed aan instroom en uitstroom op OGH, instroom in observatie/stabilisatie, aan sekse van de instromers, aan herkomst, behandelmotivatie, gediagnosticeerde stoornissen en comorbiditeit, en aan de kernproblematieken volgens de CapJ-systematiek. In dit hoofdstuk zullen cijfers van de OGH worden gelegd naast informatie uit de Monitor JeugdzorgPlus, waarin gegevens van alle JeugdzorgPlus-instellingen verzameld worden en waarover elk half jaar gerapporteerd wordt. Zo kunnen we de achtergrondkenmerken van de jongeren in onze instelling vergelijken met de landelijke cijfers over de Gesloten Jeugdzorg. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 gekeken naar de aard en de ernst van de gedragsproblematiek, zoals die wordt vastgelegd met de CBCL. In hoofdstuk 4 wordt gekeken naar het competentieniveau van de jongeren, dat - conform het sociaal-competentiemodel gezien wordt als een indicatie voor de ernst van de problematiek. In dit hoofdstuk komt ook het middelengebruik aan de orde. In hoofdstuk 5 worden de bevindingen van Deel I in een samenvattend overzicht op een rij gezet. In deel II van het rapport, dat op een later tijdstip zal verschijnen, wordt vervolgens gekeken naar het moment dat de behandeling in de gesloten setting is afgerond. Daarin staat het resultaat van de behandeling centraal, waarbij na een korte inleiding wordt ingegaan op de opnameduur bij de OGH en op de vervolgsituatie na vertrek (hoofdstuk 7), en daarna wordt beschreven in hoeverre de gedragsproblemen tijdens de behandeling zijn verminderd (hoofdstuk 8) en de competenties zijn verbeterd (hoofdstuk 9). De bevindingen worden samengevat in hoofdstuk 10, waarbij ook de belangrijkste implicaties van de bevindingen voor de dagelijkse praktijk van de OGH aangestipt zullen worden. 5 2. Basiskenmerken van de doelgroep 2.1. Instroom en uitstroom Sinds 2009 ligt het aantal opnames op de OGH rond de 150 per jaar, hetgeen een stuk hoger is dan in de periode daarvoor, toen er jaarlijks ongeveer 100 nieuwe jongeren per jaar werden opgenomen (zie Tabel 1). In 2014 heeft zich voor het eerst sinds 2011 weer een kleine daling van het aantal opnames voorgedaan, van ruim 150 naar 132 (daling van 15%). Tabel 1. Aantal opnames en aantal uitstromers naar kalenderjaar 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 100 148 136 151 159 154 132 - 32 43 80 84 100 89 100 133 119 136 146 139 126 - 22 35 70 64 91 65 92 - 140 6 154 11 142 12 167 19 166 13 137 5b) a) Opnames - totaal op OGH - in observatiebehandelgroep - in behandeling zonder observatiefase - in behandeling via observatiefase a) Uitstromers - totaal uit OGH - na observatiefase a) Exclusief de administratief-opgenomen jongeren die nooit in de OGH verschenen zijn (in 2014: n=14) b) 20 jongeren die in 2014 op observatie/stabilisatie zijn opgenomen, zitten op 1 januari 2015 nog in deze fase Van de 132 instromers in 2014 zijn er 89 eerst in een observatie/stabilisatiefase opgenomen (67% van de opnames). Sinds 2013 geldt als beleid dat alle jongeren, waarvan bij aanvang onvoldoende van de onderliggende problematiek bekend is om een gerichte behandeling te starten, eerst in een observatiefase komen. Dit is dus het geval bij tweederde van de jongeren die hier opgenomen worden. Onder de jongens, die sinds 2013 zijn opgenomen, is het percentage dat eerst naar observatie gaat iets hoger dan onder meisjes (38% versus 28%). Na de observatiefase gaat de meerderheid van de jongeren verder met de behandeling bij de OGH. Slechts 6% van de instromers in observatie (5 van de 89) verlaat de OGH na afronding van de observatiefase en gaat terug naar huis of een andere instelling2. In 2014 lag ook het aantal uitstromers lager dan in 2013, en wel 17% lager, vergelijkbaar met de procentuele daling van het aantal opnames. Terwijl de instroom en uitstroom lager waren, was de bezettingsgraad in 2014 even hoog als in 2013 (88%). In de volgende paragraaf zullen we zien of dit samenvalt met een verandering in de opnameduur in 2014. 2 Dit percentage voor 2014 kan nog iets hoger worden, omdat 20 jongeren die in 2014 waren opgenomen nog in observatie/stabilisatie zitten. 6 2.2. Opnameleeftijd De gemiddelde opnameleeftijd is al vele jaren vrij stabiel. Het gemiddelde schommelt tussen de 15,4 en 15,5. In 2014 was het gemiddelde iets lager, namelijk 15,2. In Grafiek 1, waar de leeftijdsverdeling van de jongeren bij opname staat weergegeven voor de opnamejaren 2012-2014, komt bij 2014 inderdaad een afwijkend patroon naar voren: het percentage 15- en 16-jarigen is relatief hoger, terwijl het aandeel 17-jarigen opvallend laag is. Grafiek 1. Opnameleeftijd, naar opnamejaar 50 2012 2013 2014 % 40 34% 29% 30 24% 20 14% 10 De bijgeschreven %'s hebben betrekking op opnamejaar 2014 0 <=14 jr 15 jr 16 jr 17 jr In Tabel 2 is de opnameleeftijd bij de OGH vergeleken met de percentages voor de gehele JeugdzorgPlus. Net als bij de andere JZ+instellingen zie je een piek in de opnameleeftijd bij 15-16 jaar. Een verschil is, dat bij de OGH relatief meer 12-14-jarigen opgenomen worden. Dit heeft misschien te maken met het feit dat de OGH een categorale leeftijdsgroep heeft voor jongeren van deze leeftijd. Tabel 2. Vergelijking opnameleeftijd op OGH in vergelijking met gehele Jeugdzorg Plus, opnamejaar 2014. 12-14 jaar 15-16 jaar 17 jaar Heldringstichting 24% 63% 14% Jeugdzorg-Plus 11% 67% 22% Bron: Jeugdzorg Nederland, Vierde Halfjaarlijkse Landelijke Rapportage (verschijnt medio 2015). In de landelijke rapportage worden 15 en 16 jaar in één categorie samengevoegd. 2.3. Sekse Sinds het opnamejaar 2005 is het percentage meisjes in de doelgroep gestaag teruggelopen en is het percentage jongens toegenomen. In opnamejaar 2010 kwam het aandeel jongens zelfs iets boven dat van de meisjes te liggen, en door de verdergaande stijging in opnamejaar 2012 naar 58%, heeft de trendlijn van de jongens die van de meisjes gekruist (zie Grafiek 2). In 2014 was bijna tweederde van de opgenomen jongeren een jongen. 7 Grafiek 2. Percentage meisjes en jongens, naar opnamejaar in OGH (+ trendlijn) Meisjes Jongens ------ De sekseverhouding van opgenomen jongeren komt in 2014 ongeveer overeen met de gehele JeugdzorgPlus-populatie (zie Tabel 3). Aangezien de OGH tot enkele jaren geleden een instelling was waar meisjes altijd in de meerderheid waren, is het wel opmerkelijk te noemen dat nu het percentage jongens zelfs iets hoger is dan landelijk gezien. Op dit punt heeft onze organisatie dus een grote en ingrijpende verandering ondergaan. Tabel 3. Sekseverhouding opgenomen jongeren, OGH in vergelijking met JZ+, opnamejaar 2014 Heldringstichting Jeugdzorg-Plus Meisjes 37% 42% Jongens 63% 58% Ingrijpend, omdat jongens vaak met andersoortige problematiek kampen dan meisjes (zie verderop in hoofdstuk 3). De sterke toename van het aantal jongens heeft dus ongetwijfeld zijn weerslag gehad op de dynamiek en de dagelijkse praktijk in de groep en op de incidenten die zich voordoen. Uit de viermaandsrapportages van de OGH komt overigens niet naar voren dat het aantal incidenten is toegenomen, maar het lijkt erop dat zich wel verschillende incidenten hebben voorgedaan die zeer ernstig waren en het kan zijn dat met name die incidenten de beleving van de veiligheid op de groepen sterk beïnvloed hebben. De ernst van de incidenten werd tot voor kort echter niet gerapporteerd. Medio 2014 is in Bres een maat toegevoegd om ook de ernst van het incident aan te geven. 2.4. Herkomst De herkomst van de jongeren (dit wil zeggen de leefsituatie waarin zij verkeerden vlak voor zij op de OGH kwamen) was jaren onveranderd, maar vanaf instroomjaar 2010 doen zich belangrijke verschuivingen voor (zie Tabel 4). In dat opnamejaar is het percentage dat vanuit de ouders is binnengekomen ineens bijna vier keer zo hoog als in voorgaande opnamejaren. In de jaren na 2010 is dat percentage weer een stuk teruggelopen, maar het percentage jongeren dat in 2011 t/m 2013 vanuit het ouderlijk gezin binnen komt is nog 8 Tabel 4. Herkomst van OGH-jongeren, naar opnamejaar (in %) Ouders Gezin anderszins Open instelling JJI Gesl.Jeugdzorg Psychiatrie Crisis, zwervend 2008 11 2 1 73 8 1 2 2009 13 2 4 65 4 1 6* 2010 40* 4 8 7* 16* 5 13* 2011 21* 3 20* 7 22* 4 9* 2012 25 5 9* 10 28* 8* 6 2013 23 3 14 7 21 12 13* 2014 31* 3 17** 3* 11* 12 12 * significant verschil t.o.v voorgaand jaar (p<0.05) ** significant hoger dan in 2012 (p<0.05) steeds twee keer zo hoog als in de jaren vóór 2010, en in 2014 is het percentage drie keer zo hoog (31%) als vóór 2010. Het percentage dat vanuit een open residentiële instelling naar de OGH doorstroomde was in 2011 met 20% ineens veel hoger dan in voorgaande jaren, maar in 2012 was dat percentage weer sterk teruggelopen tot het niveau van 9%, een percentage dat vergelijkbaar is met de jaren voor 2011. In 2013 en 2014 kwamen weer meer jongeren vanuit een open instelling naar de OGH (14% en 17%). In 2014 daardoor significant hoger dan in 2012. Het percentage jongeren dat vanuit een JJI doorstroomt naar de OGH is sterk gereduceerd tot slechts 3%, maar dat hangt logischerwijs samen met de invoering van de Wet op de Gesloten Jeugdzorg die – na een overgangsperiode van twee jaar – in 2010 volledig van kracht is geworden. Vóór de invoering van die wet vormden jongeren die eerst in een JJI zaten de belangrijkste groep instromers bij de OGH: zo‟n driekwart van de jongeren kwam uit een JJI. Het kleine aantal jongeren dat nu nog vanuit een JJI naar de OGH komt, heeft daar gezeten op verdenking van of veroordeling voor een misdrijf. Na beëindiging van hun strafrechtelijke plaatsing zijn zij met een civielrechtelijke machtiging voor verdere behandeling naar de OGH overgeplaatst. Deze jongeren verschillen door hun delictverleden dus wel van de jongeren die vóór 2010 op basis van een civielrechtelijke plaatsing vanuit de JJI‟s doorstroomden naar de OGH en brengen dus waarschijnlijk ook andere problematiek met zich mee. Voor een deel is de instroom vanuit JJI‟s verschoven naar jongeren die vanuit een andere gesloten jeugdzorginstelling worden overgeplaatst: de instroom vanuit die hoek is gestaag toegenomen, maar is niet zo hoog als destijds de instroom vanuit JJI‟s. Logisch want het is een vergelijkbare vorm van zorg, en dat was bij JJI‟s niet het geval. Aanvankelijk, in de eerste jaren dat JeugdzorgPlus als nieuwe hulpvorm begon, kwam doorplaatsing vanuit gesloten jeugdzorg relatief nog wel vaker voor. In 2014 echter is het percentage dat vanuit een andere gesloten-jeugdzorginstelling doorstroomde (11%) nog maar de helft van het percentage in de jaren daarvoor. Het zou kunnen dat de doorstroom vanuit JZ+ vooral kwam vanuit instellingen die bij de in werking treding van de nieuwe jeugdwet gestart zijn met het aanbieden van jeugdzorg in een gesloten setting, en daardoor minder ervaring hadden in het werken met deze zware doelgroep. Die ervaringsachterstand is inmiddels ingelopen. 9 Sinds 2012 komen er significant meer jongeren binnen die vanuit een psychiatrische instelling zijn overgeplaatst. Met 8% is dat aandeel twee keer zo hoog als in 2010 en 2011, maar vooral ten opzichte van de jaren vóór 2010 is het opvallend veel hoger. En in de opnamejaren 2013 en 2014 is dit percentage verder gestegen naar 12%. De OGH is, mede door de mogelijkheden van het gedwongen kader maar vooral door de specifieke expertise die jarenlang is opgebouwd, in staat om ook hulp te bieden aan jongeren waarbij de psychiatrische problematiek gepaard gaat met gedragsproblemen en die daardoor minder op hun plek zijn in een GGZ-instelling. Om de specialistische ervaring van de OGH met deze specifieke hulpvraag gerichter aan te kunnen bieden, zijn in 2014 stappen gezet om officieel een WTZI-erkenning als psychiatrische voorziening te krijgen en ook jongeren in het kader van de BOPZ te kunnen opnemen. Bovendien is de OGH samen met Karakter bezig om aanbod te ontwikkelen voor jongeren van 18+ met emotie-regulatieproblematiek. Daar zullen ook de overige jongeren van profiteren. Uit bovengenoemde herkomstcijfers is in ieder geval duidelijk dat de OGH nu al voorziet in de specialistische hulp die deze doelgroep nodig heeft en dat verwijzers de OGH weten te vinden. Het percentage jongeren dat vanuit crisisopvang binnenstroomt, is sinds 2009 veel hoger dan in de jaren daarvoor. In 2011 en 2012 neemt dat percentages weer iets af, maar in 2013 en 2014 was het percentage jongeren dat vanuit crisiopvang instroomde met 12% weer significant hoger3. Kortom: sinds 2010 komen er meer jongeren vanuit ouders, vanuit psychiatrische instellingen en vanuit crisisopvang, en komen er minder jongeren vanuit andere gesloten instellingen. In Tabel 5 worden de gegevens over de herkomst van OGH-jongeren vergeleken met de landelijke cijfers over herkomst van alle JeugdzorgPlus-opnames in 2014. We zien dat bij de OGH relatief minder jongeren vanuit het ouderlijk gezin komen en dat er vaker sprake is van een crisisopname dan landelijk gezien. Het percentage dat vanuit een residentiële instelling wordt overgeplaatst naar de OGH is vergelijkbaar met de cijfers van de gehele Tabel 5. Herkomst van jongeren in OGH, in vergelijking met gehele JZ+populatie, opnamejaar 2014 Heldringstichting Jeugdzorg-Plus Thuis 31% 43% Pleegzorg 3% 2% 1) Residentieel 43% 45% Crisis/zwervend 12% 3% Anders 11% 7% 1) Bij de Monitor Jeugdzorg-Plus wordt geen nader onderscheid gemaakt tussen open residentiële instelling, gesloten instelling en psychiatrische instelling. 3 Een opname vanuit crisisopvang is iets anders dan een crisisopname of crisisplaatsing (waarbij jongeren ook vanuit het ouderlijk gezin of een andere instelling kunnen komen). Het aantal crisisplaatsingen bij de OGH is veel hoger. In 2012 was 31% van alle opnames een crisisplaatsing. Dat was ineens een stuk lager dan de percentages in 2011 en 2010, toen het resp. 46% en 45% was, maar in 2013 en 2014 was het weer veel hoger: meer dan de helft van de opnames was een crisisplaatsing (53% in 2013 en 55% in 2014). 10 populatie. Doordat de categorie “residentieel” in de halfjaarlijkse Landelijke Rapportage van de monitor niet opgesplitst wordt in gesloten, open of psychiatrische residentiële instellingen, is niet na te gaan of de toename van het percentage opnames vanuit een psychiatrische instelling bij de OGH zich ook heeft voorgedaan bij andere JZ+instellingen. De herkomst van de jongeren speelt mee in de beslissing of zij de observatiefase doorlopen. Van de jongeren die bij de ouders vandaan komen, ging bijna driekwart naar observatie (zie Tabel 6). Hetzelfde geldt voor jongeren die uit een open residentiële instelling komen. Jongeren die vanuit crisisopvang bij de OGH opgenomen werden, hebben in 2014 bijna allemaal een observatiefase gehad. In 2013 was dat percentage lager. Tabel 6. Herkomst van jongeren, opname direct in behandelgroep dan wel eerst in observatie/stabilisatiegroep, opnamejaar 2013 en 2014 Met observatie/stabilisatiefase Zonder observatiefase 2013 2014 2013 2014 Ouders Open instelling JJI Gesl.Jeugdzorg Psychiatrie Crisis, zwervend 74% 76% 40% 41% 42% 80% 71% 83% --1) 29% 31% 94% 26% 24% 60% 59% 58% 20% 29% 17% --1) 71% 69% 6% 1) Te kleine aantallen (n=4) Jongeren die vanuit een JJI, een andere gesloten jeugdzorginstelling of een psychiatrische instelling komen, slaan in 70% van de gevallen de observatiefase over. Dat is significant vaker dan bij de andere drie herkomstgroepen. Door hun opname in de andere instellingen bestaat al een duidelijker beeld van de onderliggende problematiek en is voorafgaande observatie niet nodig. Opvallend is dat degenen die in 2014 vanuit gesloten jeugdzorg of vanuit psychiatrie binnenkwamen minder vaak een observatiefase hadden. 2.5. Behandelmotivatie Men kan zich voorstellen dat de herkomst ook doorwerkt in de behandelmotivatie van de jongeren. Deze factor speelt een belangrijke rol bij het opstarten van de behandeling. Zolang de motivatie gering is, zal de behandeling minder goed op gang komen. Sinds medio 2012 vullen de jongeren de Vragenlijst Behandelmotivatie (VBM) in. Als ze in een observatiefase zitten, wordt nog geen vragenlijst over de behandelmotivatie ingevuld, dat gebeurt pas na de observatie. Het valt te verwachten dat de behandelmotivatie bij onze doelgroep, waar beperkt probleembesef een belangrijke rol speelt bij het aanpakken van hun gedragsproblemen, vrij laag is. Uit Grafiek 3 blijkt dit nog redelijk mee te vallen. Op een schaal van 0 tot 2 scoren de jongeren bij de meeste items gemiddeld boven de grens van 1.0, maar het is tegelijkertijd ook duidelijk dat de motivatie bij elf van de twaalf items wel suboptimaal is (score tussen 1.0 en 1.5). Het is dus toch wel belangrijk om bij aanvang van de behandeling aandacht te besteden aan motivatie van de jongere en deze zo nodig te te versterken. 11 Grafiek 3. Gemiddelde score op items van Vragenlijst Behandelmotivatie, voor jongeren die eerst naar observatie zijn gegaan (n=23) en jongeren die zonder observatiefase in behandeling zijn (n=27); instroomjaar 2014 6. Ik heb hulp nodig 7. Ze helpen mij hier met mijn problemen 8. Ik weet hoe ik het beste geholpen kan worden, ik praat daarover 9. Ik praat met andere mensen over mijzelf 10. Ik vind het goed om hier te zijn 11. Ik vertel al mijn problemen aan de groepsleiding 12. Ik vertrouw de groepsleiding 1. Ik wil mijn gedrag samen met de groepsleiding veranderen 2. Er is één groepsleider waar ik mijn problemen mee kan bespreken 3. Ik vind dat mijn behandeling zin heeft 4. Het maakt mij uit welke groepsleiding er werkt 5. Ik kan hier leren en aan mijn toekomst werken Grafiek 3 laat overigens een interessant verschil zien tussen jongeren die eerst een observatiefase hebben doorlopen en jongeren die zonder observatie naar een behandelgroep zijn gegaan: voor de eerste groep blijken de motivatiescores op de verschillende VBM-items systematisch hoger dan bij jongeren die geen observatiefase hebben gehad (behalve bij item 10 en item 12). De behandeling tijdens de observatiefase heeft dus al bijgedragen aan een sterkere behandelmotivatie. De totaalscore van jongeren die eerst naar observatie gaan is met een gemiddelde van 1.3 hoger dan de gemiddelde totaalscore van 1.1 van jongeren voor wie de observatiefase niet nodig was, maar dat verschil is niet significant. 2.6. Gediagnosticeerde stoornissen Een belangrijk aspect, dat een rol speelt in de behandeling van de jongere, is de aanwezigheid van gediagnosticeerde stoornissen. De aard van de stoornissen is mede richtinggevend voor de behandelaanpak en de inzet van interventies. In Tabel 7 is te zien dat een gedragsstoornis (ODD,CD) de meest voorkomende stoornis is bij de OGH-populatie. In 2014 was bij 63% van de instromers sprake van ODD en/of CD. Tussen 2010 en 2012 is het percentage met ODD/CD, dat gepaard gaat met sterk externaliserend probleemgedrag, significant toegenomen; sinds 2012 blijft het percentage gelijk. 12 Ook Ouder-kind-relatieproblematiek komt bij een groot percentage jongeren voor: bijna twee van de drie jongeren die in 2014 zijn opgenomen, hadden deze diagnose. De tabel suggereert dat het percentage met deze diagnose sterk is toegenomen in de afgelopen jaren, maar dit heeft ermee te maken dat Ouder-kind-relatieproblematiek bewuster wordt geregistreerd sinds de diagnostiek in de observatiefase door de eigen gedragswetenschappers binnen de OGH gebeurt. Het is zeer waarschijnlijk dat deze problematiek ook voor 2012 al zeer vaak voorkwam, alleen werd het niet benoemd in de dossiers die met de jongere meekwamen. Tabel 7. Percentage jongeren met gediagnosticeerde stoornis (als percentage van aantal jongeren waarvan diagnose bekend is uit psychodiagnostisch onderzoek), naar vertrekjaar 2010 2011 ODD/CD 49% 53% ADHD 31% Autisme Spectrum 2013 2014 62%* 63% 63% 16% 19% 25% 29% 22% 11% 22% 16% 19% 2% 12% 11% 13% 11% Angststoornis 10% 14% 9% 15% 17% Persoonlijkhstoornis i.o. 14% 14% 25%* 37%* 36% React. hechtingsstoornis 13% 16% 13% 17% 18% Ouder-kind-relatieprobl. 4% 23%* 42%* 62%* 59% 21% 10%* 19%* 27% 6% 19%* 20% 42%* 46% Geen stoornis 0% 1% 1% 0% 7% Onbekend (bij afd.onderzoek) 6% 7% 6% 9% 24% Stemmingsstoornis Licht vestandelijk beperkt Overig a) 12% 2012 b) * significant verschillend t.o.v. voorgaande jaar a) hier vallen ook diagnoses onder die vóór 2010 (start observatiediagnostiek op de OGH) nog niet werden onderscheiden b) van de jongeren die in 2014 zijn opgenomen, zaten op 1 januari 2015 nog 20 jongeren in observatiefase; van deze jongeren is de diagnose pas aan het eind van de observatie bekend. In 2013 en 2014 was het percentage met de diagnose ADHD hoger dan in 2011 en 2012, maar het percentage kwam wel ongeveer overeen met het percentage in 2010. Daarmee lijkt de dip in 2011 en 2012 een tijdelijk fenomeen te zijn geweest. Aan de andere kant zie je bij persoonlijkheidsstoornissen i.o. wel een langerdurende trend: sinds 2010 is het percentage met deze diagnose gestaag opgelopen van 14% tot 36% in 2014. Dit is een significante toename (p<0.05). Tenslotte valt op dat het percentage “overige diagnoses” significant gestegen is. De variëteit in het soort stoornissen, die ieder op zich niet veel voorkomen en daarom onder de categorie overig zijn geschaard, is kennelijk sterk toegenomen. Het gaat bijvoorbeeld om leerstoornis, anorexia, ticstoornis, verslaving, aanpassingsstoornis, etcetera. De plotse toename van dit percentage vooral toe te schrijven aan het feit dat er sinds de start van de observatiediagnostiek op de OGH een aantal diagnoses wordt onderscheiden, die voor die 13 tijd niet in de dossiers genoemd werden. Het lijkt erop dat dit soort weinig prevalente stoornissen beter in kaart gebracht wordt nu de diagnostiek door de eigen gedragswetenschappers van de OGH gebeurt. Dat zal de effectiviteit van de behandeling zo mogelijk verder bevorderen. Sinds de nieuwe diagnoses in het vizier zijn, zie je (in 2013 en 2014) een verdere toename van het percentage met een stoornis uit de categorie “overig”. In Tabel 8 staan de diagnoses naar sekse weergegeven. Er zijn enkele opvallende verschillen tussen meisjes en jongens wat betreft de aard van de stoornis. Zo komen CD, ADHD en ASS significant vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Bij meisjes komen ODD en angststoornis significant vaker voor dan bij jongens. Dit patroon zie je bij elk opnamejaar. Tabel 8. Percentage jongeren met gediagnosticeerde stoornis, naar sekse, opnamejaren 20082014 Jongens Meisjes Significant verschil ODD 23% 31% * CD 42% 21% * ADHD 27% 15% * ASS 23% 6% * Stemmingsstoornis 7% 10% Angststoornis 7% 15% * Persoonlijkheidsst. i.o. 25% 29% Reactieve hechtingsstoornis 15% 17% 1) Ouder-kind-relatieproblematiek 47% 55% 1) Zwakbegaafd 22% 16% * p<0.05 1) alleen voor opnamejaar 2011-2014 2.7. Comorbiditeit Veel jongeren hebben meer dan één stoornis tegelijk (comorbiditeit) en de afgelopen jaren is dat percentage flink toegenomen: terwijl in 2010 nog niet de helft van de jongeren meer dan één stoornis had, is dat in de jaren tot en met 2014 opgelopen tot maar liefst 95%. Het percentage jongeren met drie of meer stoornissen is sterk toegenomen tot 73% in opnamejaar 20144. Bij de jongeren die sinds 2010 zijn opgenomen is het gemiddelde aantal stoornissen toegenomen van 1.8 in 2010 tot 3.3 in 2014 (zie onderste regel van Tabel 9). Daardoor zijn de problematiek van de jongeren, en dus ook hun (behandel)aanpak, complexer geworden. 4 Daarbij moet men er wel rekening mee houden dat er – agv observatiediagnostiek – met ingang van 2010 diagnoses worden onderscheiden die voor die tijd niet in dossiers genoemd werden. 14 Tabel 9. Comorbiditeit: percentage met één, twee, drie, en vier of meer diagnoses, en gemiddeld aantal diagnoses, naar opnamejaar 2010 2011 2012 2013 2014 0 of 1 diagnose 41% 28% 21% 4% 6% 2 diagnoses 34% 29% 24% 30% 22% 3 diagnoses 20% 24% 32% 30% 28% ≥4 diagnoses 6% 19% 23% 37% 45% Gemiddeld aantal diagnoses 2.8. 1,8 2,4 2,6 3,2 3,3 Kernproblematiek van de jongeren: de CAP-J De OGH registreert in haar basisregistratie niet alleen welke stoornissen gediagnosticeerd zijn (DSM-diagnoses), maar sinds juni 2012 wordt door de behandelcoördinatoren ook de aard van de kernproblematiek vastgelegd op grond van de Cap-J (Classificatiesysteem Aard Problematiek van cliënten in Jeugdzorg 5). Het punt van de DSM is dat deze zulke strenge criteria hanteert voordat een afwijking als “stoornis” benoemd wordt, dat bij veel jongeren geen “stoornis” gediagnosticeerd wordt, terwijl er wel sprake is van “problematiek” die de ontwikkeling en het functioneren van de jongere verstoort. Met de Cap-J kan nu (op gestructureerde wijze) vastgelegd worden welke problemen er spelen die behandeling in de jeugdzorg nodig maken (ook al hebben ze nog niet de ernst van een stoornis). Daarmee wordt het inzicht in de onderliggende psychosociale en gedragsproblematiek van onze doelgroep helderder en completer. De gedragswetenschappers kunnen aangeven welke problematieken er allemaal in het geding zijn (welke “prevalent” zijn), en daarnaast welke van die problematieken belangrijk zijn in de behandeling. In Tabel 10 staat zowel het eerste als het tweede naast elkaar weergegeven6. Het gaat om jongeren uit opnamejaar 2014, waarbij moet worden opgemerkt dat de CapJ pas drie maanden na opname wordt ingevuld, dus degenen die in het laatste kwartaal van 2014 zijn opgenomen zitten hier nog niet bij. Uit de middelste kolom van Tabel 10 wordt overduidelijk dat de jongeren die bij de OGH opgenomen worden, te maken hebben met een heel scala aan ingrijpende problematieken en dat iedereen een veelheid van problemen tegelijkertijd ervaart. Een aantal problematieken komt zeer veel voor en speelt bij vrijwel alle jongeren van de OGH: bijna alle jongeren vertonen gedragsproblemen (A2) en ervaren persoonlijkheids- en identiteitsproblemen (A3). Meer dan driekwart heeft emotionele problemen (A1) of problemen rond de cognitieve ontwikkeling en vaardigheden (C1). Bij meer dan driekwart spelen opvoedingsproblemen (D1), problemen in de ouder-kindrelatie (D2, m.n. hechtingsproblemen), gevolgen van een instabiele opvoedingssituatie (D4) of van problemen bij de ouders (D5) en problemen met relaties, vrienden en vrije tijd (E2). 5 NJI, CAP-J, Classificatiesysteem voor de aard van de problematiek van cliënten in de jeugdzorg. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut, 2009. 6 Om de tabel een beetje binnen de perken te houden, zijn niet alle domeinen helemaal uitgesplitst naar alle subcategorieën. 15 Tabel 10. Kernproblematiek van de jongeren op basis van CapJ, opnamejaar 2014* (n=83) Belangrijk in Aard van de problemen Prevalent behandeling A1. Emotionele problemen Introvert gedrag …………………………………… Angstproblemen …………………………………… Stemmingsproblemen …………………………… A2. Gedragsproblemen Druk en impulsief gedrag …………………… Opstandig en/of antisociaal gedrag …… A3. Persoonlijkheid- en Identiteitsproblemen Problemen competentiebeleving ………… Problemen morele ontwikkeling ………… Identiteitsontwikkeling …………………………… A4. Verslavingsproblematiek ………………………… A5. Overige psychosociale problemen w.o.Verwerking ingrijpende gebeurtenissen Automutilatie ……………………………………… C1. Vaardigheden en cognitieve ontwikkeling… C2. Sociale Vaardigheden ……………………………… D1. Kwaliteit Opvoeding Ontoereikende opvoedingsvaardigheden Problemen met verzorging/bescherming Onenigheid ouders over opvoedaanpak… Problematische gezinscommunicatie……… D2. Problemen Ouder-kind-relatie ………………… w.o. Hechtingsproblematiek..……………… D3. Verwaarlozing/Mishandeling/Misbruik Verwaarlozing ……………………………………… Mishandeling ………………………………………… Misbruik ……………………………………………… D4. Instabiele opvoedingssituatie ………………… D5. Problemen bij de ouder …………………………… D6. Problemen bij ander gezinslid ………………… D7. Problemen sociaal netwerk gezin …………… D8. Gezinsomstandigheden …………………………… E1. Schoolproblemen ……………………………………… w.o. Motivatieproblemen op school ……… E2. Problemen met relaties,vrienden,vrije tijd Problemen met vrijetijdsbesteding……… Problemen met verliefdheid/relaties…… Probl.relatie leeftijdsgenoten ……………… Gebrekkig sociaal netwerk ………………… Risicovolle vriendenkring …………………… E3. Problemen in omstandigheden jongere w.o. Problemen met justitiële instantie 75% 27% 46% 49% 93% 57% 87% 94% 52% 55% 70% 58% 0% 0% 0% 71% 47% 86% 61% 52% 22% 39% 69% 42% 29% 12% 17% 15% 75% 70% 7% 27% 34% 70% 52% 82% 42% 25% 28% 24% 48% 30% 6% 11% 21% 65% 25% 54% 47% 2% 17% 31% 33% 0% 0% 0% 16% 16% 46% 27% 15% 4% 7% 33% 19% 16% 4% 6% 6% 36% 18% 1% 1% 4% 21% 11% 42% 6% 8% 7% 0% 25% 18% 5% * het betreft opnames in de periode januari-september 2014; CAP-J wordt nl pas 3 maanden na opname ingevuld. 16 In iets mindere mate, maar nog steeds bij (meer dan) de helft, zie je verslavingsproblematiek (A4), problemen rond sociale vaardigheden (C2), problemen als gevolg van verwaarlozing, mishandeling of misbruik (D3), en motivatieproblemen op school (E1). Bij ongeveer één op de drie jongeren is sprake van mishandeling, verwaarlozing of misbruik (D3) of van problematische gezinsomstandigheden of gezinsnetwerk (D7 en D8). Uit tabel 10 komt naar voren, dat onder de instromers van 2014 geen jongeren zaten die te kampen hadden met psychosociale problemen, zoals automutilatie (A5). Bij de OGH hebben zich in 2014 echter wel veel incidenten voorgedaan waarbij automutilatie in het spel was. Men moet zich echter realiseren dat de cijfers in Tabel 13 betrekking hebben op de nieuwe opnames op de OGH, en dus niet op alle jongeren die in 2014 op de OGH verbleven en waar ook jongeren bijzitten die al in 2013 zijn opgenomen. Als de CapJ-gegevens voor de hele populatie van 2014 wordt uitgedraaid, blijkt dat 23% (n=43) van de aanwezige jongeren te maken had met problemen rond de verwerking van ingrijpende gebeurtenissen en 8% (n=15) met automutilatie. In de loop van 2014 zijn 11 van hen uitgestroomd, zodat aan het eind van het jaar nog 4 van hen op de OGH zaten. Wat de middelste kolom van Tabel 10 onmiskenbaar duidelijk maakt, is dat er een veelheid aan factoren tegelijkertijd speelt. Dat laat zien hoe beschadigd en kwetsbaar deze jongeren zijn en hoezeer zij een intensieve, gespecialiseerde behandeling nodig hebben om aan hun gecompliceerde hulpvraag tegemoet te komen. Uiteraard kunnen niet al deze problematieken aan de orde komen tijdens de behandeling. Bij de OGH wordt ingestoken op verbetering van die elementen die de jongere in de eerste plaats nodig heeft om beter en met minder problemen te kunnen functioneren in de samenleving en die het de jongere mogelijk maken om (zo snel mogelijk) terug te keren in de maatschappij (al dan niet via vervolghulp in een open setting). Niet alles wat een rol speelt bij de gedragsproblematiek van de jongere, zal dus centraal staan in de behandeling7. In de derde kolom van Tabel 10 zie je waar de accenten liggen in de behandeling bij de OGH. Niet verbazingwekkend vormt de behandeling van de gedragsproblemen (A2) voor het grootste deel van onze jongeren een onderdeel van de behandeling. Daarnaast wordt in de behandeling relatief vaak ingehaakt op persoonlijkheids- en identiteitsproblemen (A3), op emotionele problemen (A1) en op de gevolgen van ouder-kind-problematiek (D2). Omdat de OGH een systemische aanpak belangrijk vindt, zie je dat er ook relatief vaak behandeling wordt ingezet op problemen rond de opvoedingskwaliteit (D1). Ook problemen rond relaties, vrienden en vrije tijd (E2) vormt voor veel jongeren een belangrijk behandeldoel. 7 Deels omdat niet alle problemen voor alle jongeren even ernstig of cruciaal zijn voor hun functioneren, maar ook omdat bepaalde problematiek buiten het bereik en de mogelijkheden van de OGH valt; denk bijvoorbeeld aan psychische of verslavingsproblemen van de ouders, problemen in het sociaal netwerk of in de gezinsomstandigheden (huisvesting of werk-loosheid) 17 3. Gedragsproblemen bij binnenkomst Om de aard en de ernst van de gedragsproblemen van de jongeren in kaart te brengen, wordt sinds 2009 de CBCL-vragenlijst ingevuld door de mentor van de jongeren. De momenten waarop de CBCL wordt ingevuld is gekoppeld aan de behandelcyclus. Dat betekent dat ongeveer vier weken na binnenkomst de eerste keer een CBCL wordt ingevuld, en vier maanden daarna voor de tweede keer. De informatie in de CBCL die aan het begin van de behandeling wordt ingevuld kan gebruikt worden om inzicht te krijgen in de ernst van de problemen waarmee de jongeren op de OGH binnenkomen. Omdat bekend is dat gedragsproblemen pas na een iets langere observatieperiode zichtbaar worden (uit analyses is ook gebleken dat de scores bij de eerste meting systematisch lager waren dan bij de tweede meting), is besloten om de tweede meting na 4 maanden als startmeting te gebruiken. Bij de CBCL worden in totaal 113 vragen ingevuld, die betrekking hebben op acht verschillende schalen van gedragsproblemen. De ruwe scores worden omgerekend naar een T-score die tussen de 50 en 100 ligt. Hoe hoger de T-score, des te ernstiger de gedragsproblematiek. Op grond van empirisch onderzoek is vastgesteld, vanaf welke scores sprake is van zorgwekkende problemen (subklinisch niveau) en van zeer ernstige problemen (klinisch niveau). Dit is respectievelijk bij een T-score tussen de 65-69 en bij een T-score boven de 69. Ligt de score onder de 65, dan is sprake van een normaal niveau 8. Een aantal van de schalen kun je samenvoegen, om een breder onderscheid van gedragsproblemen te maken, namelijk in „internaliserende problemen‟ en „externaliserende problemen‟. Bij deze bredeband-schalen gelden grenswaardes van resp. T=60 en T=63 9. Op basis van de T-scores en de grenswaardes wordt in de klinische praktijk vastgesteld of een jongere met zijn score in het normale, subklinische of klinische gebied valt. 3.1. Percentages met klinische score In Grafiek 4 zijn de percentages met normale, subklinische en klinische score weergegeven voor de opnamejaren 2010 t/m 201410. Uit de hoogte van het percentage jongeren met een (sub)klinische score valt in de eerste plaats af te leiden, dat regelovertredend gedrag de meest voorkomende problematiek bij de OGH-jongeren is (57% van de instromers in 2013 heeft een klinische of subklinische score op deze schaal), gevolgd door agressief gedrag (37%), teruggetrokken-depressief gedrag (32% en angstig-depressief gedrag (31%). 8 Let wel, de normale range is heel breed: de grens van T=65 is gelegd bij het 93ste percentiel, dat wil zeggen dat 93% van de nederlandse 12-18-jarigen onder deze waarde scoort en (slechts) 7% een hogere score heeft. De grens van het klinisch gebied (T=69) ligt bij het 98ste percentiel, oftewel 98% van de 12-18-jarigen heeft een score onder de 69 en 2% van de normgroep heeft een hogere score en dus ernstige gedragsproblemen. Dat is dus exceptioneel. 9 De (sub)klinische grenzen voor de brede-bandschalen liggen bij het 84ste percentiel (T=60) en het 90ste percentiel (T=63). 10 Let op: de uitkomsten over 2014 betreffen de opnames in de periode januari-september 2014; van de jongeren die in sept-dec 2014 zijn opgenomen, is in 2014 nog geen CBCL-na-4mnd ingevuld. 18 Grafiek 4. Percentage jongeren dat bij binnenkomst in subklinisch en klinisch gebied scoort, naar opnamejaar = subklinisch y-as loopt van 0-60% 19 = klinisch In de opeenvolgende opnamejaren zien we kleine veranderingen in het percentage jongeren met bepaalde problematiek. In 2014 was het percentage met een (sub)klinische score op Teruggetrokken-Depressief gedrag 7% hoger dan in 2013 (42% vs 35%), met name door de toename van het percentage met een subklinische score. Op de schaal Agressief gedrag was het percentage met een klinische score ook iets hoger (nl. 7%) dan in 2013, waardoor het percentage met subklinische en klinische score in 2014 bijelkaar op 41% uitkomt. Regelovertredend probleemgedrag komt het meeste voor: rond de 50% heeft op dit gebied zorgwekkende of ernstige problemen. In 2014 is zowel het percentage met subklinische als met klinische score iets lager dan in 2013; bij elkaar komt het percentage met een (sub)klinische score op deze problematiek in 2014 uit op 47%, hetgeen 10% lager is dan in 2013. De hier genoemde verschillen tussen de opnamejaren zijn echter niet groot. Over het geheel bezien is het percentage jongeren met „ernstige‟ problemen in de verschillende opnamejaren ongeveer gelijk en zien we binnen de gehele OGH-populatie geen significante verschuivingen in de percentages met een score op klinisch niveau. Behalve naar de afzonderlijke schalen, kunnen we ook naar de brede-bandschalen kijken, waar de verschillende vormen van internaliserende problematiek cq externaliserende problematiek zijn samengevoegd (zie Grafiek 5). Grafiek 5. Percentage jongeren in subklinisch en klinisch gebied van de ‘Internaliserende’ en ‘Externaliserende’ probleemschalen, naar opnamejaar = subklinisch y-as loopt van 0-80% = klinisch Uit grafiek 5 blijkt dat ruim een derde van de jongeren op de OGH (37%) ernstige internaliserende problemen heeft (klinische score) en dat ruim de helft ernstige externaliserende problemen heeft (54%). Daarnaast heeft pakweg 20% van de jongeren internaliserende of externaliserende problemen van zorgwekkend niveau (subklinisch gebied). 20 Als we de opeenvolgende opnamejaren vergelijken, zien we dat er geen noemenswaardige verschuivingen zijn geweest in deze percentages. Het percentage jongeren met een klinische of subklinische score op internaliserende problematiek is in opnamejaar 2014 vrijwel even hoog (55%) als in opnamejaar 2013 en datzelfde geldt voor het percentage met een (sub)klinische score op externaliserende problematiek (66% in 2014). Het percentage dat met ernstige problemen kampt, is dus niet veranderd in de afgelopen jaren. Sommige jongeren hebben alleen een (sub)klinische score op internaliserende problemen (rond de 15%, zie Tabel 11), anderen alleen op externaliserende problemen (rond de 30%), maar de meesten (circa 40%) hebben zowel op internaliserende als externaliserende problematiek een (sub)klinische score. Die percentages zijn over de jaren heen niet echt veranderd. In 2014 was het percentage met internaliserende én externaliserende problemen iets hoger dan in 2013, maar dat verschil is niet significant. Overigens heeft één op de vijf jongeren noch op internaliserend gedrag, noch op externaliserend gedrag opvallende problemen. Veelal spelen dan sociale problemen of denkproblemen, en/of andersoortige problematiek die niet in de CBCL vervat zit. Tabel 11. Percentage jongeren met (sub)klinische score op internaliserende, dan wel externaliserende problematiek, dan wel een combinatie van zowel internaliserende en externaliserende problematiek, naar opnamejaar % in (sub)klinisch gebied van schaal: Alleen internaliserend Alleen externaliserend Zowel intern- als externaliserend Noch intern-, noch externaliserend 2010 14% 32% 36% 19% 2011 15% 24% 42% 20% 2012 10% 34% 37% 18% 2013 13% 30% 37% 20% 2014* 18% 25% 44% 18% * 2014 betreft alleen de opnames in de maanden januari-september Om een exacter beeld te krijgen van eventuele verschuivingen in de ernst van de problematiek van de jongeren, zou je niet alleen naar het percentage met een (sub)klinische score moeten kijken, maar zou je binnen die groep met een (sub)klinische score naar de gemiddelde T-score kunnen kijken. Hoe hoger die T-score, des te ernstiger is de problematiek van die jongeren die in het (sub)klinische gebied vallen. 3.2. Ernst van de problematiek: T-scores Afgaande op de gemiddelde T-scores in Tabel 12 op de volgende pagina, kunnen we concluderen dat er bij de meeste schalen slechts kleine verschillen zijn waar te nemen in de hoogte van de T-score. Dat betekent dat de doelgroep die de laatste jaren bij de OGH terecht is gekomen, niet is veranderd in de aard of de ernst van de problematiek. Alleen bij Agressief gedrag is de T-score van jongeren met (sub)klinische score in 2014 significant hoger dan in 2013 (p<0.05), dwz dat de agressieproblematiek bij de jongeren die in 2014 instroomden gemiddeld genomen ernstiger was dan in 2013. 21 Tabel 12. Gemiddelde T-score op CBCL-schalen bij opname, binnen de groep met (sub)klinische score1), naar opnamejaar 2010 2011 2012 2013 Angstig-depressief 69.4 70.2 69.8 71.5 Teruggetrokken-depressief 70.4 71.6 71.4 71.3 Lichamelijke klachten 68.8 69.1 69.0 70.2 Sociale problemen 69.8 70.5 70.8 69.6 Denkproblemen 71.1 70.2 69.9 70.6 Aandachtsproblemen 70.3 70.9 70.9 69.9 Regelovertredend gedrag 69.9 70.3 70.0 69.7 Agressief gedrag 71.3 73.4 72.2 68.7 2014 70.0 70.1 73.5 70.6 70.5 70.1 70.2 71.4 Internaliserend Externaliserend 65.7 67.5 65.9 67.4 65.7 67.7 66.3 67.8 66.3 66.9 1) Bij de acht losse schalen geldt: subklinisch T>65, klinisch T>69 Bij de brede-bandschalen geldt: subklinisch T>60, klinisch T>63 In Tabel 13 staan de CBCL-uitkomsten uitgesplitst naar aard van de stoornis. In het linker gedeelte, waar het percentage jongeren met een klinische score staat weergegeven, is te zien dat jongeren met een stemmingsstoornis, een angststoornis of een persoonlijkheidsstoornis relatief veel vaker ernstige internaliserende problemen hebben dan de jongeren met ODD/CD, ADHD, ASS, (L)VB. Daarentegen hebben jongeren met een angststoornis of persoonlijkheidsstoornis in vergelijking met andere stoornissen relatief minder vaak ernstige externaliserende gedragsproblemen. Jongeren met een stemmingsstoornis hebben vaker ernstige problemen op zowel internaliserend als externaliserend gebied. Tabel 13. Percentage met klinische CBCL-score en gemiddelde T-score op internaliserend cq externaliserend gedrag, naar gediagnosticeerde stoornis (2010-2014) Percentage met klinische score Internaliserend Externaliserend ODD/CD ADHD ASS Stemmingsstoornis Angststoornis Persoonlijkheidsst. React.hechtingsst. Ouder-kind-relatie (L)VB 34% 31% 32% 50% 54% 45% 41% 35% 35% 60% 57% 50% 60% 47% 47% 63% 48% 55% Gemiddelde T-score Internaliserend Externaliserend 59.7 58.8 58.7 64.7* 63.5* 61.6* 60.9 60.0 59.4 64.4 64.9 62.0* 65.8 63.9 62.2* 64.5 62.5* 63.3 * Significant verschillend van T-score bij stoornis ODD/CD, die als referentiegroep is genomen (p<0.05) Dit zie je ook terug in de T-scores (rechter gedeelte van Tabel 13). Jongeren met een stemmingsstoornis, een angststoornis of een persoonlijkheidsstoornis hebben een significant hogere T-score op internaliserende problematiek11. Bij jongeren met stemmingsstoornis zie je daarbij tevens dat de relatief ernstige internaliserende problemen 11 Bij het vaststellen van de significantie is de categorie ODD/CD als referentiecategorie gekozen. De scores waar een * achterstaat, zijn dus significant verschillend van de score bij ODD/CD. Maar dat betekent in dit geval dat het ook significant verschilt van de score bij ADHD of ASS of (L)VB, want daar is de T-score lager dan de score bij ODD/CD. 22 gepaard gaan met de hoogste score op externaliserende problemen. Bij deze jongeren komen beide problematieken dus sterker naar voren. Dat is niet het geval bij jongeren met een persoonlijkheidsstoornis, waar de score op externaliserende problemen significant lager is. Wanneer er ouder-kind-problematiek in het spel is, is de score op externaliserend gedrag ook significant lager dan bij andere stoornissen. Tot slot kijken we naar verschillen in de CBCL-scores tussen jongens en meisjes (zie Tabel 14). In eerdere doelgroeprapporten is al geconstateerd dat er opvallende verschillen zijn, die op zich algemeen bekend zijn: jongens scoren significant hoger op de probleemgebieden regelovertredend gedrag en agressief gedrag, en meisjes scoren significant hoger op alle andere schalen. De gemiddelde T-score op externaliserend gedrag is bij jongens dan ook significant hoger dan bij meisjes, terwijl de gemiddelde score op internaliserend gedrag bij meisjes significant hoger is. In het rapport van vorig jaar12 is echter ook geconstateerd, dat zich in 2013 een opvallende verandering bij de meisjes had voorgedaan. In opnamejaar 2013 bleken meisjes ineens significant hoger te scoren op regelovertredend gedrag alsook op agressief gedrag (zij het niet significant), terwijl het algemene patroon in de jaren daarvoor was dat jongens hoger scoorden op deze schalen. De meisjes die in 2013 zijn opgenomen vertoonden dus ernstiger externaliserend gedrag dan jongens. En het onderzoek van dit jaar laat zien, dat die kentering zich in 2014 heeft voortgezet. In onderstaande tabel zijn de sekseverschillen bij de verschillende vormen van probleemgedrag naar de twee periodes onderscheiden: Tabel 14. Gemiddelde T-scores op CBCL-schalen, naar sekse Opnames 2010-2012 Jongens Meisjes Opnames 2013-2014 Jongens 1) Meisjes Angstig-depressief gedrag Teruggetrokken-depressief gedrag Lichamelijke klachten Sociale problemen Denkproblemen Aandachtsproblemen Regelovertredend gedrag Agressief gedrag 57.2 61.2 54.3 60.1 57.6 59.0 65.2 * 62.9 ** 59.8 ** 63.4 ** 57.7 ** 60.9 57.9 60.3 63.8 60.2 58.4 61.7 53.4 59.6 54.8 58.2 63.9 60.3 61.3 ** 63.1 57.0 ** 61.8 * 59.1 ** 62.0 * 65.6 61.8 Internaliserend Externaliserend 57.5 64.1 ** 61.2 ** 61.5 57.8 62.0 61.4 ** 63.9 1) 2014 betreft alleen de opnames in de maanden januari-september * significant hoger dan de andere sekse met p<0.1 ** significant hoger met p<0.05 12 Baanders AN, Zicht op de OGH, p.22. Zetten: OGH, juni 2014. 23 4. Competentieniveau bij binnenkomst Volgens het sociaal-competentiemodel, dat ten grondslag ligt aan de basisbehandeling van de OGH, komen gedragsproblemen voort uit gebrekkige vaardigheden of zorgt een achterstand in vaardigheden ervoor dat gedragsproblemen blijven voortbestaan 13. De ernst van de problematiek wordt dus ook zichtbaar in het competentieniveau, hetzij omdat ernstige problemen een grotere achterstand in competenties in de hand werken, dan wel omdat een groter tekort aan vaardigheden leidt tot het versterken of in stand houden van de gedragsproblemen. Het soort competenties waarin de jongere een achterstand heeft, bepaalt mede de aandachtspunten en invulling van de behandeling. Het competentieniveau wordt gemeten aan de hand van de TVA-vragenlijst14, die speciaal ontwikkeld is om het effect van de sociaal-competentiemethodiek te meten. Met een score tussen 1 en 5 kan de mentor aangeven in hoeverre een jongere competent is in de verschillende taken die een jongere in deze fase van zijn leven moet beheersen. Het betreft hier de taken die relevant zijn bij de ontwikkeling en het (maatschappelijk) functioneren van de jongeren. De competenties worden gemeten op vijf verschillende domeinen. Hoe hoger de score op de domeinen, des te hoger is het competentieniveau. 4.1. Competentieniveaus in opeenvolgende jaren Om verschuivingen in de doelgroep zichtbaar te maken, zijn voor opeenvolgende opnamejaren de gemiddelde beginscores op de vijf TVA-domeinen weergegeven (zie bovenste helft van Tabel 15). Tabel 15. Gemiddelde TVA-score bij binnenkomst en verschil tov norm, naar opnamejaar 2010 2011 2012 2013 Gemiddelde score Omgang leeftijdgenoten Autonomie School/werk Seksualiteit & relaties Zelfzorg 3.0 2.8 3.0 2.8 3.1 3.1 3.0 3.1 2.9 3.4 3.1 3.0 3.2 2.9 3.2 3.1 3.0 3.0 2.8 3.4 Verschil t.o.v. norm ** Omgang leeftijdgenoten Autonomie School/werk Seksualiteit & relaties Zelfzorg -0.36 -0.38 -0.30 -0.36 -0.49 -0.20 -0.29 -0.26 -0.34 -0.39 -0.26 -0.30 -0.21 -0.36 -0.48 -0.22 -0.23 -0.25 -0.49 -0.32 2014 3.1 3.0 2.9 2.8 3.1 * -0.15 -0.15 -0.28 -0.33 -0.49 * Significant lager dan in 2013 ** Voor alle domeinen en voor alle opnamejaren zijn de verschillen t.o.v. de normscore significant (p<0.05) 13 Slot NW, Spanjaard HJM, Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg. Hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. Baarn: Intro, 1999. Baanders AN, Hand in Hand? Verband tussen competenties en gedragsproblemen. Zetten: OGH, 2013. 14 TVA = Taken en Vaardigheden van Adolescenten 24 Op grond van die gemiddelde TVA-scores is af te leiden dat het competentieniveau in de opeenvolgende opnamejaren niet noemenswaardig veranderd is. De schommelingen die zichtbaar zijn, zijn niet significant. Alleen op het gebied van Zelfzorg is het gemiddelde competentieniveau van de instromers in 2014 significant lager dan in 2014. Voor de overige domeinen kunnen we concluderen dat zich qua competentieniveau geen verandering in de ernst van de problematiek heeft voorgedaan bij de jongeren. Tegelijkertijd is uit het verschil van de gemiddelde score met de normscore wel heel duidelijk dat er bij onze jongeren sprake is van een achterstand in competenties (zie onderste helft van Tabel 15). De normscore is vastgesteld bij jongeren in een open residentiële instelling; daarbij is rekening gehouden met de leeftijd en het geslacht van de jongere. Uit de negatieve waardes in Tabel 15 blijkt dat de score van de OGH-jongeren onder het niveau van de normgroep ligt en dat zij dus een significante achterstand hebben in hun functioneren op de onderscheiden domeinen. Sinds opnamejaar 2010 is de achterstand op de domeinen Omgang Leeftijdgenoten en Autonomie gemiddeld steeds iets kleiner geworden. Bij de andere drie domeinen heeft deze trend zich niet voorgedaan. 4.2. Alcohol- en drugsgebruik In de TVA-vragenlijst worden ook enkele vragen gesteld over alcohol- en drugsgebruik en, indien er inderdaad sprake is van middelengebruik, over het omgaan met alcohol en drugs (of dit op risicovolle wijze gebeurt en in hoeverre dit het functioneren en de gezondheid van de jongere nadelig beïnvloedt). In Tabel 16 staat voor opeenvolgende opnamejaren weergegeven welk percentage jongeren op het moment van binnenkomst alcohol of drugs gebruikte (voor zover bekend bij de mentor) en wat bij de gebruikers de gemiddelde score is op de schalen Omgaan met alcohol/drugs. Tabel 16. Alcohol- en drugsgebruik bij binnenkomst, naar jaar van opname op OGH 2009 2010 2011 2012 2013 2014 % dat gebruikt alcoholdrugsgebruik gebruik 26% 38% 23% 28% 35% 37% 27% 32% 29% 34% 29% 37% Schaal Omgaan met … alcoholdrugsgebruik gebruik 2.8 2.3 2.8 2.3 2.9 2.3 2.4 1.9 2.8 2.1 2.2* 2.0** Verschil tov norm alcoholdrugsgebruik gebruik -1.3 -2.3 -1.1 -2.8 -1.2 -2.9 -1.5 -3.1 -1.2 -3.2 -1.8 -3.2 * significant lager dan in 2013 (p<0.05) ** significant lager dan voor 2012 (p<0.1) Ongeveer 30% van de jongeren gebruikte alcohol op het moment dat zij bij de OGH binnenkwamen. Als je het vergelijkt met het percentage alcoholgebruikers binnen de algemene Nederlandse bevolking (43%)15, is dat niet zo hoog. Afgezien van een uitschieter in 2011, is het percentage instromende jongeren dat alcohol gebruikt vrij stabiel (zie kolom 2 en 3 van tabel 16). Aan de andere kant blijkt uit het grote verschil van de schaalscore alcoholgebruik ten opzichte van de normscore (zesde en zevende kolom) dat het alcoholgebruik bij OGH- 25 jongeren veel problematischer is dan bij jongeren uit de normgroep: ten opzichte van de normgroep hebben OGH-jongeren een lagere TVA-score, dus zij gaan minder verantwoord om met alcohol. Het percentage drugsgebruikers bij de jongeren die bij OGH binnenkomen is in vergelijking tot andere jongeren wel veel hoger. In de algemene bevolking van 12-18 jaar heeft slechts 8% in de voorgaande maand cannabis of harddrugs gebruikt15 en bij de OGH-jongeren is dat dus meer dan 30%; in 2014 was het 37%. In 2014 was niet alleen het percentage alcoholgebruikers hoger, maar de manier waarop deze jongeren met alcohol omgaan was ook problematischer: de gemiddelde TVA-score op de alcoholschaal was significant lager dan in 201316. Het drugsgebruik is al sinds 2012 problematischer: de gemiddelde score in 2014 is significant lager dan in de jaren voor 2012 (zie vijfde kolom van Tabel 16). 15 Hamberg-van Reenen HH, Meijer SA (red), Gezond opgroeien. Verkenning jeugdgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2014. 16 Een lagere TVA-score betekent dat de jongere er minder goed mee omgaat, en het middelengebruik dus problematischer is. 26 5. Bevindingen uit deel I samengevat In dit hoofdstuk worden de belangrijkste bevindingen over de doelgroep die bij de OGH binnenkomt kort samengevat. Opnames. Na enkele jaren waarin het aantal opnames rond de 150 jongeren per jaar lag, was het aantal opgenomen jongeren in 2014 iets lager: 132. Net als voorgaand jaar ging 67% van de in 2014 opgenomen jongeren eerst naar observatie/stabilisatie. De uitstroom in 2014 was met 137 jongeren ook iets lager dan in de jaren daarvoor. Opnameleeftijd. Het percentage 17-jarigen was in 2014 lager dan in 2012 en 2013. Gemiddelde opnameleeftijd is daardoor iets lager dan in eerdere jaren. In vergelijking met de landelijke cijfers van de JeugdzorgPlus nemen wij relatief iets meer 12-14-jarigen op, maar de piek in de opnameleeftijd ligt bij ons ook bij 15-16 jaar. Sekse. Het percentage jongens onder de instromers was in 2014 nog verder gestegen tov 2013, en bedroeg 63%. Daarmee was het percentage jongens bij ons zelfs iets hoger dan het landelijke percentage binnen de JZ+. Herkomst. Qua herkomst van de instromers in 2014 zien we: - een stijging van het percentage dat vanuit de ouders komt (31% versus 23% in 2013). - een stabilisatie van het gestegen percentage dat vanuit psychiatrie komt (12% in 2013 en 2014 ivm 8% in 2012 en 4% in 2011). - een significante daling van het percentage dat vanuit een andere gesloten-jeugdzorginstelling doorstroomt (van 28% in 2012 en 21% in 2013 naar 11% in 2014). In vergelijking met de totale JeugdzorgPlus-populatie is het percentage dat bij OGH vanuit ouders komt iets lager (31% vs 42%) en dat vanuit crisisopvang komt iets hoger (12% vs 3%). De herkomst bepaalt mede of een jongere eerst naar observatie gaat. Dat zagen we ook in eerdere rapportages. Een verschil in 2014 is echter: - jongeren die uit een crisisopvang binnenkwamen, gingen in 2014 bijna allemaal eerst naar observatie, en dat is méér dan in 2013 (80%). - jongeren die uit GJZ of psychiatrische instelling kwamen, gingen in 2014 mínder vaak naar observatie dan in 2013 (30% in 2014 ivm 40% in 2013). Gediagnosticeerde stoornissen en comorbiditeit. - Gedragsstoornissen zijn de meest voorkomende stoornissen. In vergelijking met 2010 en 2011 is het percentage met deze diagnose significant toegenomen en sindsdien bij ongeveer tweederde van de jongeren gediagnosticeerd. - Ouder-kind-relatieproblematiek komt ook veel voor, bij meer dan de helft van de jongeren. - Sinds 2011 is het percentage met een persoonlijkheidsstoornis significant toegenomen; in 2013 en 2014 had ruim tweederde van de jongeren deze diagnose in vergelijking met 14% in 2010 en 2011. 27 - In vergelijking met 2011 en 2012 was het percentage met ADHD in 2013 en 2014 ook hoger (25% en 29% in vergelijking met 16% en 19%). - Meisjes hebben vaker diagnose ODD en Angstoornis; bij jongens zie je vaker CD, ADHD en ASS. - Het percentage jongeren met comorbiditeit is sinds 2010 geleidelijk steeds hoger geworden. In 2014 had bijna driekwart van de jongeren 3 of meer diagnoses, terwijl dat in 2010 éénkwart was. Ten opzichte van 2013 was de toename beperkt tot 6 procentpunt (73% in 2014 en 67% in 2013). Kernproblematiek (Cap-J). Alle jongeren die op de OGH worden opgenomen, blijken te kampen met een heel scala aan problematieken: - vrijwel alle jongeren hebben: gedragsproblemen, persoonlijkheidsproblemen, en identiteitsproblemen - meer dan driekwart heeft: emotionele problemen, problemen rond cognitieve ontwikkeling, problemen in ouder-kind-relatie, en schoolproblemen - bij ruim de helft speelt: verslavingsproblematiek, psychosociale problematiek, verwaarlozing, mishandeling of misbruik, en instabiele opvoedsituatie. Het gaat bij onze jongeren dus om zeer complexe problematiek met een veelheid aan onderliggende factoren, waarvoor zij een intensieve, gespecialiseerde behandeling nodig hebben. Ernstige gedragsproblemen (CBCL). - Net als voorgaande jaren vormde regelovertredend gedrag de meest voorkomende gedragsproblematiek bij de OGH-jongeren (bij de helft van de jongeren), gevolgd door agressief gedrag, teruggetrokken-depressief gedrag en problemen in sociaal gedrag. - Het percentage jongeren met een (sub)klinische score op regelovertredend gedrag (zorgwekkende of ernstige problemen) was in 2014 iets lager dan in 2013 (47% vs 58%). Het percentage met zorgwekkend of ernstig agressief gedrag daarentegen was in 2014 iets hoger (41% vs 36%), evenals het percentage met (sub)klinische score op teruggetrokken-depressief gedrag (41% vs 35%). - De toename van het percentage met agressief gedrag in wordt nog versterkt doordat de problematiek binnen deze groep ook heftiger is: de T-Score is significant hoger dan in 2013. - Ernstige internaliserende problematiek komt bij 37% van de jongeren voor, ernstige externaliserende problematiek bij 54%. Deze percentages zijn in alle opnamejaren vrijwel gelijk. - Verder komen uit de bevindingen geen signalen naar voren dat de problematiek ernstiger of minder ernstig is dan in voorgaande jaren. - Net als in 2013 was het percentage met regelovertredend en agressief gedrag onder meisjes hoger dan onder jongens, hetgeen afwijkt van het gangbare patroon in de jaren daarvoor. 28 Competentieniveau (TVA). Wat betreft het competentieniveau van de jongeren die in 2014 zijn opgenomen, zijn er op de meeste domeinen geen veranderingen ten opzichte van eerdere opnamejaren. Alleen op het gebied van Zelfzorg bleken de jongeren, die in 2014 waren opgenomen, een significant lagere score te hebben. De jongeren die opgenomen worden, hebben een significante achterstand in vaardigheden ten opzichte van de normgroep. Voor Omgang Leeftijdgenoten en Autonomie is deze achterstand in de afgelopen jaren steeds iets kleiner geworden; dat geldt niet voor de overige domeinen. Wat dat betreft is er geen verschuiving in (de problematiek van) de jongeren. Alcohol- en drugsgebruik. Op zich is het percentage jongeren dat alcohol gebruikt (30%) niet hoger dan onder de algemene Nederlandse bevolking, maar hun gebruik is wel problematischer (lagere score op de alcoholschaal dan de normgroep). Het percentage drugsgebruikers (37%) is in vergelijking tot andere jongeren veel hoger. Bovendien is sinds 2012 het drugsgebruik van de OGH-jongeren steeds problematischer geworden, hetgeen blijkt uit de daling van de gemiddelde schaalscore. Dat is een complicerende factor in de behandeling. 29 Deel II Resultaat van de behandeling = 30 6. Eind van het verblijf: uitstroomgegevens 6.1. Opnameduur Nadat zich een aantal jaren een dalende trend in de opnameduur heeft voorgedaan, is deze in 2014 weer toegenomen: van 9,9 naar 10,6 maanden (zie Grafiek 6). Dit zal deels te maken hebben met de afname van het aantal jongeren dat direct na observatie uit de OGH vertrekt, waardoor meer jongeren na observatiefase ook op de OGH behandeld worden – met een langere opnameduur als gevolg. Een andere verklaring komt mogelijk naar voren als dit rapport binnen de organisatie besproken wordt. Grafiek 6. Gemiddelde opnameduur in maanden, naar vertrekjaar Via de Monitor JeugdzorgPlus wordt voor alle JZ+instellingen bijgehouden hoe lang de jongeren in de gesloten instellingen verblijven. Dit wordt gerapporteerd in de halfjaarlijkse Landelijke Rapportage van Jeugdzorg Nederland. In Tabel 17 op de volgende pagina is te zien dat de opnameduur van de jongeren die in 2014 zijn uitgestroomd bij de OGH, vrijwel vergelijkbaar is met de landelijke cijfers: de percentages in de opnameduurklassen komen ongeveer overeen. Bij de OGH is het percentage dat langer dan 9 maanden hier zit, iets hoger dan het landelijk gezien. De gemiddelde opnameduur bij de OGH is daardoor ook hoger dan het landelijk gemiddelde (8 maanden, Factsheet JeugdzorgPlus 2014). Het is niet duidelijk waar dit verschil in zit. 31 Tabel 17. Vergelijking opnameduur (in maanden) van OGH met landelijke cijfers Jeugdzorg Plus, vertrekjaar 2014 Heldringstichting Jeugdzorg-Plus * korter dan 3 maanden 10% 13% 3 t/m 6 maanden 16% 19% 7 t/m 9 maanden 22% 25% meer dan 9 maanden 52% 44% * Bron: Monitor JeugdzorgPlus, Landelijke Rapportage over de periode januari t/m juni 2014 (JZN, 2014) en over de periode juli t/m december 2014 (verschijnt 2015). De gemiddelde opnameduur van meisjes is bijna een maand langer dan bij jongens: 12.2 maanden voor meisjes versus 11.3 maanden voor jongens (in de periode 2008-2014; p<0.05). In vertrekjaar 2014 was dat verschil tussen jongens en meisjes geringer, namelijk ongeveer een halve maand (10.3 maanden bij jongens versus 10.9 maanden bij meisjes). Ook zie je een opvallende samenhang van opnameduur met opnameleeftijd (zie Grafiek 7): naarmate de opnameleeftijd hoger is, neemt de opnameduur geleidelijk af van 15.5 maanden bij jongeren die op 12 jaar worden opgenomen tot 6.9 maanden bij jongeren die bij opname al 17 jaar waren. Bij de laatsten speelt natuurlijk mee dat zij sowieso uitstromen als zij 18 jaar worden. Grafiek 7. Gemiddelde opnameduur in maanden, naar opnameleeftijd, vertrekjaren 2008-2014 (excl. degenen die alleen in observatie zijn geweest) Een groot aantal jongeren doorloopt bij opname op de OGH eerst een observatie-/ stabilisatiefase (in 2014 was dat 67%, zie Tabel 1). Dit is het geval wanneer bij opname blijkt, dat de aard van de problematiek niet duidelijk is vast te stellen op grond van het dossier van de jongere, of wanneer een jongere eerst gestabiliseerd moet worden. Gemiddeld zitten jongeren iets meer dan tweeënhalve maand in de observatiefase en zes weken in de stabilisatiefase. 32 6.2. Vertrekbestemming Jongeren die de OGH verlaten, kunnen daarna naar verschillende vertrekbestemmingen uitstromen. In Tabel 18 is te zien dat het grootste aandeel van de uitstromers naar de ouders gaat, bijna éénderde. Tot 2012 lag dat percentage rond de 40%; en hoewel die leefvorm ook daarna nog steeds de belangrijkste vertrekbestemming is, zien we vanaf 2012 wel een significante daling van het percentage dat na vertrek naar de ouders gaat. Daar staat tegenover dat sinds 2010 een significante toename heeft plaatsgevonden van het percentage dat na behandeling bij de Heldringstichting doorstroomt naar een open residentiële instelling (van circa 10% naar circa 20%) voor vervolg van de behandeling in een lichtere setting. Mogelijk hebben beide trends te maken met veranderingen in de behandelplanning die de OGH heeft ingezet om zich voor te bereiden op de destijds door de overheid voorgenomen invoering van trajectzorg17 (waar de OGH via pilots in de periode 2010-2014 al naar toewerkte18). Het onderliggende doel van trajectzorg is dat jongeren zo kort mogelijk in de fase van geslotenheid zitten en zo snel mogelijk doorstromen naar lichtere vormen van hulp en behandeling. In die zin lijkt de Heldringstichting het doel van traject-zorg dus succesvol vorm te geven. Tabel 18. Vertrekbestemming naar vertrekjaar (in %) Naar ouders Andere familie/pleeg Zelfstandig KTC/fasehuis RIBW Open instelling Gesloten instel. JJI Psychiatrie (L)VB Weggelopen Onbekend a) 2009 39 7 4 25 6 1 1 1 0 1 11 4 2010 37 3 0 14** 12 9 13** 0 0 3 4 5 2011 41 1 1 11 9 16** 5 1 0 4 8 4 2012 29** 6 0 10 6 23* 10* 3 0 2 9 3 2013 29 1 1 9 9 21 10 1 4 4 8 1 2014 28 4 2 14 5 20 4** 2 7 4 8 2 * significant verschil tov voorgaand jaar (p<0.1) ** significant verschil tov voorgaand jaar (p<0.05) a) Hieronder vallen ook jongeren die naar verantwoording van BJZ zijn teruggeplaatst, omdat geen vertrekbestemming geregeld kon worden Sinds 2010 is het percentage dat vanuit de OGH naar een KTC gaat significant afgenomen, waarschijnlijk als gevolg van hetzelfde mechanisme: jongeren voor wie als trajectperspectief verwacht wordt dat zij naar een KTC gaan, blijven niet op de OGH tot zij klaar zijn voor een KTC, maar stromen eerst door naar de lichtere hulpvorm van een open 24uursvoorziening. Men kan zich hierbij de vraag stellen of de snellere doorstroming naar een vervolgvoorziening gevolgen heeft voor het eindresultaat dat de jongeren bereikt hebben op het moment van vertrek uit de OGH. Mogelijk is die lager dan voorheen, toen jongeren minder 17 18 Ministerie VWS, Beleidskader Trajecten Jeugdzorg-Plus. Den Haag: Ministerie VWS, 2010. OGH, Pilotvoorstel Zorgtrajecten OG Heldring. Zetten, 2012. Met de transitie van de jeugdzorg naar de gemeentes zijn de pilots rond trajectzorg beëindigd. 33 Tabel 19. Vertrekbestemming naar vertrekleeftijd (in %) (uitstroomjaren 2010-2014) Naar ouders Andere familie/pleeg Zelfstandig KTC/fasehuis RIBW Open instelling Gesloten instel. Psychiatrie (L)VB Weggelopen Onbekend a) 13 jaar 40 0 0 0 5 15 30 0 10 0 0 14 jaar 36 5 0 0 5 26 17 0 5 3 2 15 jaar 32 3 0 3 4 24 18 4 4 4 4 16 jaar 35 2 1 8 6 21 8 2 3 10 2 17 jaar 30 3 1 18 10 13 4 3 3 9 3 18 jaar 32 5 2 19 14 12 1 2 2 2 5 a) Waaronder terug naar verantwoording van BJZ, omdat geen vertrek-bestemming geregeld kon worden. vaak hun behandeling vervolgden in een open residentiële vervolginstelling. Hier wordt in hoofdstuk 7 en hoofdstuk 8 op teruggekomen. De vertrekbestemming blijkt sterk samen te hangen met de leeftijd waarop de jongere de OGH weer verlaat. In bovenstaande tabel 19 is het patroon weergegeven voor de vertrekjaren 2010-201419. Het percentage jongeren dat na vertrek naar de ouders gaat is op alle leeftijden onge-veer even groot, hoewel het percentage iets kleiner lijkt te worden met oplopende leeftijd (van ongeveer 40% bij 13- en 14-jarigen tot ongeveer 30% bij oudere leeftijden). Bij een aantal andere bestemmingsvormen zien we een opvallender leeftijds-differentiatie. Zo stromen jongeren die bij vertrek jonger zijn dan 16 jaar zelden uit naar een begeleide woonvorm (KTC of RIBW). In plaats daarvan stromen vertrekkers in de leeftijd van 15 jaar en jonger relatief vaker door naar een andere residentiële instelling (open of gesloten). Deze bestemmingsvormen zie je bij jongeren die bij vertrek al ouder dan 16 jaar zijn in veel mindere mate. Weglopen komt relatief vaker voor bij 16- en17-jarigen. Tabel 20. Vertrekbestemming naar sekse (in %) (uitstroomjaren 2010-2014) Naar ouders Andere familie/pleeg Zelfstandig KTC/fasehuis RIBW Open instelling Gesloten instel. Psychiatrie (L)VB Weggelopen Onbekend a) Jongens 32 2 1 13 8 15 11* 2 4 8 2 Meisjes 34 4 1 10 8 21* 6 3 3 7 4 * significant vaker dan de andere sekse (p<0.05) a) Waaronder terug naar verantwoording van BJZ, omdat geen vervolgplek geregeld kon worden. 19 Deze beperking tot de periode vanaf 2010 heeft te maken met het feit dat doorstroming naar een justitiële jeugdinrichting sinds de invoering van de Wet op de Gesloten Jeugdzorg in 2010 niet meer mogelijk. Als je de uitstroom vóór 2010 mee zou nemen, zou dat tot een vertekend beeld leiden. 34 Als men jongens en meisjes vergelijkt (zie Tabel 20), ziet men bij twee vertrekbestemmingen een significant verschil: meisjes gaan na behandeling in de Heldringstichting relatief vaker naar een open instelling, terwijl jongens vaker doorstromen naar een andere gesloten instelling. Mogelijk duidt dit erop dat de problematiek van (deze) jongens zo ernstig is dat het onvoldoende afneemt tijdens de behandeling. Maar misschien is een gesloten setting voor hen niet de beste omgeving om hun ernstige (antisociale) gedrag te laten afnemen, omdat het juist meer acting-out uitlokt en zou een andere hulpvorm (bijvoorbeeld een kleinschalig gezinshuis met ondersteuning via MST20) beter aansluiten op hun problematiek (responsiviteitsbeginsel21). Het is in ieder geval zo, dat hun CBCL-score op externaliserende problematiek bij binnenkomst hoger was dan bij de andere vertrekbestemmingen. Hoe hun score bij vertrek is, komt in hoofdstuk 8 aan de orde. 20 Sinds januari 2015 vormt MST een onderdeel van het behandelaanbod van de OGH: indien mogelijk verkiest de OGH de inzet van MST (in thuissituatie of kleinschalig gezinshuis) boven behandeling in gesloten setting. 21 Zie bijvoorbeeld Andrews, Bonta, Wormith (2011), The Risk-Need-Responsivity (RNR) Model. Criminal Justice and Behavior, 38(7), 735-755. 35 7. Verbetering van competentieniveau 7.1. Overall-verandering in competentieniveau De behandeling bij de OGH op basis van het sociaal-competentiemodel is gericht op het versterken van de sociale competenties, zodat jongeren beter in staat zijn om zich op adequate wijze in de samenleving staande te houden. Om te beoordelen of de gewenste resultaten worden bereikt met de behandeling, wordt in dit hoofdstuk geanalyseerd in hoeverre het competentieniveau van de jongeren is verbeterd. Daartoe worden de eindscores van de jongeren op de verschillende schalen vergeleken met de beginscores en wordt nagegaan of de achterstand (zoals die naar voren komt uit het verschil t.o.v. de normscore) is verdwenen. Er wordt gebruik gemaakt van gepaarde waarnemingen, dat wil zeggen dat alleen de casussen worden meegenomen waarvan zowel een start- als vertrekmeting beschikbaar is. De analyses worden verricht voor de vertrekperiode 2008 t/m 2014. De resultaten in Tabel 21 laten zien, dat de gemiddelde eindscore op alle domeinen significant hoger is dan de gemiddelde beginscore (zie kolom 1 en 2). De OGH-jongeren hebben dus op alle domeinen een significante verbetering van het competentieniveau behaald. Tabel 21. Gemiddelde begin- en eindscore, en verschil t.o.v norm bij begin en bij eind, uitstroomperiode 2008-2014,gepaarde waarnemingen, n=605 Omgang leeftijdgenoten Autonomie School/werk Seksualiteit & relaties Zelfzorg a) b) Kolom 1 Gemiddelde beginscore 3.0 2.8 3.0 2.7 3.2 Kolom 2 Gemiddelde eindscore 3.4 a) 3.2 a) 3.4 a) 3.2 a) 3.4 a) Kolom 3 Verschil t.o.v norm, bij begin -0.28 b) -0.33 b) -0.31 b) -0.39 b) -0.44 b) Kolom 4 Verschil t.o.v. norm, bij eind -0.02 0.01 -0.02 -0.07 b) -0.25 b) significant verschillend van gemiddelde beginscore (p<0.05) significant verschillend van 0 (p<0.05) Uit de derde en vierde kolom van Tabel 8 komt tevens naar voren, dat de uitgestroomde jongeren op het moment dat zij binnenkwamen een significante achterstand hadden ten opzichte van de normgroep. Op het moment van vertrek is die achterstand op vier van de vijf domeinen significant teruggedrongen en zelfs tot vrijwel nul gereduceerd (zie kolom 4). Bij het domein Seksualiteit en Relaties is het verschil t.o.v. de norm wel significant, maar het verschil is minimaal. De OGH slaagt er dus goed in om het thema seksualiteit aan te pakken en gezien de maatschappelijke nadruk op seksuele veiligheid binnen instellingen22 is dat positief om te bemerken. Waarschijnlijk speelt hierbij de bespreekbaarheid van het onderwerp ook een rol: uit het veiligheidsonderzoek dat de OGH in april van dit jaar heeft uitgevoerd blijkt dat 55% van de jongeren zich veilig voelt om met groepsleiding over seksualiteit te praten. Echte referentiecijfers hierover hebben we niet, maar bij 22 Kwaliteitskader Voorkomen seksueel misbruik in jeugdhulp (Commissie Rouvoet, 2014) 36 dochterinstelling Pactum, waar ze eenzelfde onderzoek hebben gedaan, lag dat percentage op 15%. Bij het domein Zelfzorg ligt de gemiddelde score op het moment van vertrek nog wel een stuk onder de normscore, maar gezien de grootte van de achterstand bij het begin is dat ook hun zwakste punt dus er is veel achterstand in te halen, en dat is ook gebeurd: er is op dit domein wel degelijk een significante verbetering van hun niveau bereikt. Op grond van deze resultaten kunnen we concluderen dat het competentieniveau tijdens de behandeling bij de Heldringstichting significant is verbeterd, en dat op vier van de vijf schalen het competentieniveau bereikt is van de normgroep (jongeren met lichtere problematiek die in een open instelling behandeld worden). Het feit dat de eindscore gemiddeld gezien op de norm zit, betekent dat veel jongeren op het moment van vertrek nog wel een achterstand ten opzichte van de norm hebben. Gezien de ernst van de problematiek van de doelgroep van de Heldringstichting, is dat echter een realiteit waar men niet omheen kan. De jongeren met het grootste tekort zullen veel meer vooruitgang moeten boeken om de achterstand in te lopen. De uitkomsten laten alleen maar zien, dat het niet in alle gevallen mogelijk is om de achterstand helemaal weg te werken in de beperkte tijd dat een jongere bij de Heldringstichting verblijft. Maar dat hoeft ook niet, gezien de doelstelling van trajectzorg om het verblijf in geslotenheid zo kort als mogelijk te houden en de behandeling elders voort te zetten zodra dat qua ernst van de problematiek verantwoord is. Uit de hogere eindscore wordt echter wel duidelijk dat de achterstand in vergelijking met de start van de behandeling veel kleiner is geworden en dat de behandeling dus wel degelijk effect opgeleverd heeft. Hoe groot het effect is dat bij de jongeren gerealiseerd wordt, komt ook goed naar voren uit de effect sizes van individuele jongeren. De effect size is een statistische maat voor de mate van verandering tussen de begin- en eindscore van elke individuele jongere. Bij een waarde onder de 0.2 is er geen effect, tussen 0.2 en 0.5 is er sprake van gering effect, tussen 0.5 en 0.8 van een matig effect en boven de 0.8 is het een sterk effect. In Tabel 22 staan de effect sizes voor alle uitstromers van de Heldringstichting weergegeven in de tweede kolom. Daaruit blijkt dat er op vier van de vijf terreinen een matige verbetering van de competenties behaald is (ES>0.5), en op het gebied van Autonomie en zelfsturing zelfs een sterke verbetering (ES>0.8). Tabel 22. Effect sizes op de verschillende TVA-domeinen, voor alle uitstromers resp. uitstromers die bij aanvang onder de norm scoorden, uitstroomjaren 2008-2014 Omgaan leeftijdgenoten Autonomie School/werk Seksualiteit & relaties Zelfzorg Alle uitstromers 0.71 0.89 0.77 0.72 0.53 37 Uitstromers met achterstand bij start 1.23 1.35 1.17 1.20 1.00 Daarnaast staan de effect sizes weergegeven voor de subgroep van jongeren die bij opname een competentieachterstand hadden. Het is immers zo dat jongeren die met een grotere achterstand binnenkwamen meer vooruitgang kúnnen boeken dan jongeren die bij binnenkomst nauwelijks een tekort aan competenties hadden en die dus geen vooruitgang hóeven (en zullen) bereiken. Als men de laatsten wel meeneemt in de berekening van de effect size, dan drukt dit het cijfer voor de mate van vooruitgang en leidt tot een onderschatting van de behaalde resultaten. De derde kolom van Tabel 9 geeft dus een adequater beeld van de behaalde resultaten. We zien dat de subgroep met competentieachterstanden op alle gebieden een zeer sterke verbetering behaald heeft, met effect sizes van (ruim) boven de 1.0. Deze cijfers tonen duidelijker hoe groot het effect is dat op de Heldringstichting bereikt is. Op grond van de effect sizes van individuele jongeren, kun je vaststellen hoeveel jongeren een geringe, matige, ofwel sterke vooruitgang behaald hebben. Voor de jongeren die bij binnenkomst een achterstand hadden (rond de 64% van alle instromers op de verschillende domeinen) staan deze percentages weergegeven in Tabel 23. Op alle domeinen is te zien dat bijna tweederde van de jongeren een sterke verandering (ES>0.80)in competentieniveau realiseren, terwijl daar bovenop nog eens zo‟n 10% een matige vooruitgang laat zien. Tabel 23. Percentage jongeren met competentie-achterstand, dat grote vooruitgang, gewone vooruitgang, geringe vooruitgang, of achteruitgang laat zien, uitstroomperiode 20082014 Sterke vooruitgang Matige vooruitgang Geringe verandering Achteruitgang Omgang leeftijdgenoten 62% 12% 16% 11% Autonomie 66% 8% 16% 10% School/werk 63% 9% 13% 15% Seksualiteit & relaties 61% 8% 16% 15% Zelfzorg 56% 11% 18% 16% Een ruime meerderheid vertoont dus een verbetering, maar bij een klein percentage zien we een teruggang in het competentieniveau. In vervolgonderzoek zal bekeken worden wie deze jongeren zijn en op welke kenmerken zij verschillen van jongeren bij wie de vaardigheden vooruitgaan. Dit geeft meer inzicht in mogelijke redenen van dit patroon en eventuele aandachtspunten in de behandeling. Al met al zijn bovengenoemde uitkomsten over het effect van de behandeling voor het competentieniveau dus een prima resultaat te noemen, zeker bij jongeren met zulke zware en complexe problematiek. 7.2. Verandering in competentieniveau naar vertrekjaar Omdat in Deel I van het Doelgroeprapport naar voren is gekomen, dat er op een aantal punten belangrijke verschuivingen hebben plaatsgevonden in de kenmerken van de opgenomen jongeren, is het zinvol om na te gaan, of dit heeft doorgewerkt in het competentieniveau dat de jongeren aan het eind van de behandeling bereikt hebben, of dat er ook verschuivingen in het behandelresultaat zijn opgetreden. In Tabel 24 wordt daarom het gemiddelde competentieniveau dat aan het eind van de behandeling is vastgesteld, vergeleken voor opeenvolgende uitstroomjaren. 38 Tabel 24. Gemiddelde eindscore op de vijf TVA-domeinen, naar vertrekjaar1) vertrekjaar 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1) a) b) c) Omgang leeftijdgenoten 3.4 3.4 3.4 3.5 3.3 3.3 3.3 a) Autonomie 3.3 3.2 3.2 3.3 3.2 3.2 3.2 School/werk 3.5 3.4 3.4 3.4 3.4 3.3 3.1b) Seksualiteit & relaties 3.2 3.3 3.1 3.2 3.2 3.2 3.4c) Zelfzorg 3.5 3.5 3.5 3.5 3.4 3.3 3.3 alle eindwaarnemingen significant lager dan in 2011 significant lager dan in 2012 en daarvoor significant hoger dan in 2010 Uit de analyses blijkt de eindscore op Omgang Leeftijdgenoten in 2014 significant lager te zijn dan in 2011, blijkt de eindscore op School/werk in 2014 significant lager te zijn dan in de jaren voor 2012, en blijkt de eindscore op Seksualiteit in 2014 significant hoger dan in 2010. De verschillen tussen de vertrekjaren zijn echter niet groot, dus op grond van de tabel kunnen we constateren, dat het competentie-eindniveau dat tijdens de behandeling gerealiseerd wordt vrij constant is over de jaren heen. In hoofdstuk 1 van deze deelrapportage over de doelgroep van de Heldringstichting wordt geopperd dat de verschuiving in vertrekbestemming, die voortvloeit uit de doelstelling van trajectzorg (zo snel mogelijk naar lichtere vorm van hulp en niet wachten tot iemand zo ver is dat hij direct naar huis kan) tot een daling van het gemiddelde eindniveau bij de OGH zal leiden. Op grond van Tabel 11 blijkt daar geen sprake van te zijn. Ook andere verschuivingen in de doelgroep, zoals de toename van het aantal jongens en van het aantal jongeren met comorbiditeit, ziet men niet terug in het gemiddelde competentieniveau op het moment van vertrek en er wordt een vrij constant niveau gehandhaafd23. 7.3. Samenvattend Over alle jaren heen bereiken OGH-jongeren tijdens de behandeling bij de OGH op alle domeinen een significante verbetering van hun gemiddelde competentieniveau, waardoor hun achterstand ten opzichte van de normgroep geminimaliseerd is; alleen op het gebied van zelfzorg is bij vertrek nog een wat grotere achterstand zichtbaar. In vertrekjaar 2014 is overigens op dat gebied wel een hogere gemiddelde eindscore gerealiseerd. Ondanks verschuivingen in de doelgroep is het gemiddelde eindniveau over alle vertrekjaren heen bezien vrij constant. De OGH blijft dus jongeren met een bepaald competentieniveau afleveren, die aansluit bij het functioneren van de normgroep. 23 Jongens hebben op het moment van vertrek gemiddeld genomen een lager competentieniveau dan meisjes en het competentieniveau loopt ook iets terug met oplopende comorbiditeit. De toename van het aantal jongens is echter zo gering (tussen 2010 en 2014 nam het percentage jongens in de groep uitstromers toe van 46% naar 56%) dat dit niet doorwerkt in het algehele gemiddelde eindniveau. 39 8. Vermindering van gedragsproblemen 8.1. Overall-verandering in ernst van de problemen Door de vaardigheden te versterken en daarnaast aanvullende therapieën en trainingen te geven, beoogt de OGH een afname van gedragsproblemen te bewerkstelligen en de jongeren beter toe te rusten voor reïntegratie in de samenleving. De ernst van de gedragsproblemen wordt gemeten aan de hand van de CBCL-vragenlijst. Om het effect op de gedragsproblemen in kaart te brengen, wordt in onderstaande analyses gekeken naar de afname van de gemiddelde T-scores tussen binnenkomst en vertrek, naar de effect sizes, en naar de daling van het percentage jongeren dat bij vertrek een score in de klinische range heeft. De T-score wordt berekend uit de ruwe score en kan worden gezien als een soort normscore, op grond waarvan de grenzen van normaal en klinisch gedrag vastgesteld zijn. Denk eraan dat bij de CBCL geldt: hoe hoger de T-score, des te hoger is het probleemniveau. Een lagere T-score bij vertrek duidt dus op vermindering van de gedragsproblemen. In veel onderzoeken is het gebruikelijk om de gemiddelde CBCL-scores op het moment van binnenkomst en het moment van vertrek te vermelden voor alle uitgestroomde jongeren in de onderzoeksgroep. In Deel I van deze rapportage is echter gebleken dat niet alle jongeren op alle gebieden een klinische score (ernstige problemen) hadden toen zij hier binnenkwamen. Bij degenen met een normale score op een bepaald gebied is afname van gedragsproblemen logischerwijs niet aan de orde. Om een adequater beeld te krijgen van het resultaat van de behandeling, wordt hieronder specifiek ingezoomd op de jongeren die bij binnenkomst daadwerkelijk ernstige problemen hadden. In Tabel 25 op de volgende pagina staan de gemiddelde T-scores bij binnenkomst en bij vertrek weergegeven voor deze subgroep. We zien dat bij de groep, die bij binnenkomst ernstige problemen had, echt een aanzienlijke en indrukwekkende afname van de T-score is bereikt, waarbij de eindscore gemiddeld genomen bij de meeste schalen in het normale gebied is uitgekomen. Bij Sociale problemen, Regelovertredend gedrag en Agressief gedrag valt de gemiddelde eindscore in het subklinische gebied. Als we naar het eindresultaat van alle uitstromers tegelijk hadden gekeken, was niet zichtbaar geworden, hoe sterk de gedragsproblemen zijn afgenomen door de behandeling. Dat valt bijvoorbeeld ook goed op als we naar de effect sizes kijken24. In Grafiek 7 staat de effect size zowel voor de hele populatie weergegeven, als voor de subgroep die bij aanvang klinische problemen had. 24 De effect size is een statistische maat voor de mate van verandering. Daarbij geldt ES<0.2 is geen verandering, ES tussen 0.2 en 0.5 is geringe verandering, ES tussen 0.5 en 0.8 is een matige verandering en ES>0.8 is sterke verandering. 40 Tabel 25. Gemiddelde T-score op CBCL-schalen, bij binnenkomst en bij vertrek, voor jongeren die bij binnenkomst klinische score hadden, vertrekjaren 2009-2014, gepaarde waarnemingen Bij binnenkomst Bij vertrek Angstig-depressief Teruggetrokken-depressief Lichamelijke klachten Sociale problemen Denkproblemen Aandachtsproblemen Regelovertredend gedrag Agressief gedrag 76.8 76.5 73.8 74.6 73.6 75.0 73.6 75.7 63.0 64.9 62.3 65.6 63.9 63.6 70.4 67.4 Internaliserend Externaliserend 68.7 69.5 60.4 * 65.8 * * * * * * * * * Klinische grenzen losse schalen: subklinisch bij T>65 en klinisch bij T>69 Klinische grenzen brede schalen: subklinisch bij T>60 en klinisch bij T>63 * significant lager dan bij binnenkomst (p<0.05) Grafiek 7. Effect sizes op de CBCL-schalen, voor de hele populatie en voor degenen die bij binnenkomst in de klinische range vallen (uitstroomperiode 2009-2014) AD=angstig-depressief TD=teruggetrokken-depressief LK=lichamelijke klachten SP=sociale problemen DP=denkproblemen AP=aandachtsproblemen RG=regelovertredend gedrag AG=agressief gedrag INT=internaliserend gedrag EXT=externaliserend gedrag Op grond van de effect sizes voor de gehele populatie zou je concluderen dat de afname van gedragsproblemen maar klein is. Maar bij de subgroep van jongeren die bij binnenkomst daadwerkelijk ernstige problemen hadden waar iets aan moest veranderen, komen (zeer) sterke verbeteringen naar voren (alleen op regelovertredend gedrag is het effect matig). 41 8.2. Verbetering van klinische naar normale score Behalve naar de gemiddelde T-score bij vertrek en de effect size is het ook interessant om te kijken, hoeveel jongeren aan het eind van het verblijf zijn overgegaan van een klinische score bij binnenkomst naar een subklinische dan wel een normale score bij vertrek, oftewel bij hoeveel jongeren met ernstige problemen het probleemniveau gereduceerd is tot een normale score. Dit staat weergegeven in Tabel 26. Uit Tabel 26 wordt duidelijk dat grofweg de helft van de jongeren die bij binnenkomst een klinische score had, bij vertrek een normale score heeft (zie de vetgedrukte percentages). Dus bij de helft van de jongeren met ernstige gedragsproblemen is de ernst van de problemen zodanig afgenomen dat ze bij vertrek in de normale range vallen. Daarnaast heeft ongeveer een kwart van de jongeren met een klinische beginscore aan het eind een subklinische score behaald. Bovendien heeft meer dan tweederde van de jongeren die bij aanvang een subklinische score had, op het moment van vertrek een normale score. Tabel 26. Percentage jongeren met klinische startscore dat naar subklinische cq normale eindscore overgaat, en percentage dat van subklinische startscore naar normale score gaat a), uitstroomjaren 2009-2014 Angstigdepressief Teruggetrokkendepressief Lichamelijke klachten Sociale problemen Bij aanvang klinisch klinisch gebleven naar subklinisch naar normaal (n=60) (n=88) (n=35) (n=66) Bij aanvang subklinisch subklinisch gebleven naar normaal (n=81) (n=94) (n=47) (n=99) Denkproblemen Aandachtsproblemen Regelovertredend gedrag Agressief gedrag Bij aanvang klinisch klinisch gebleven naar subklinisch naar normaal (n=59) (n=45) (n=99) (n=82) Bij aanvang subklinisch subklinisch gebleven naar normaal (n=49) (n=68) (n=152) (n=88) 23% 23% 53% 30% 23% 48% 15% 74% 23% 61% 34% 15% 51% 16% 29% 56% 29% 59% 24% 71% 23% 26% 51% 13% 72% 48% 28% 24% 42% 39% 32% 24% 44% 26% 64% 38% 21% 42% 24% 56% a) Opgemerkt dient te worden dat er ook jongeren zijn die vanuit een normale startscore op een (sub)klinische eindscore uitkomen, of vanuit een subklinische op een klinische score. Daarom tellen de percentages niet op tot 100%. 42 Een uitzondering zien we bij de schaal Regelovertredend gedrag, waar nog geen 30% van degenen met een klinische startscore uitkomt op een normale eindscore, en waar bijna de helft ook bij vertrek nog een klinische score heeft, dus ernstig regelovertredend gedrag laat zien. Kennelijk vormt dit type gedrag een probleem, dat in een gesloten instelling (waar de jongeren juist aan een veelheid van regels moeten voldoen) moeilijk is om te buigen. In Tabel 27 ziet men de moeilijkheid bij de aanpak van regelovertredend gedrag gereflecteerd in de percentages die op de brede-bandschaal Externaliserend gedrag overgaan van klinische naar normale score. Dat percentage blijft steken op 19% (plus daarnaast 42% van degenen met subklinische startscore die naar normale score gaat, waardoor 35% van alle 569 uitstromers25 bij vertrek een normale score heeft op externaliserende problemen). Voor internaliserende problemen is deze uitkomst gunstiger: daar gaat bijna de helft van de jongeren met een klinische startscore naar een normale eindscore (en 61% gaat van subklinische naar normale score; bij vertrek heeft 60% van alle uitstromers een normale score op internaliserend gedrag). Tabel 27. Percentage jongeren dat op de brede-bandschalen overgaat van klinische of subklinische naar subklinische cq normale score *) ; uitstroomjaren 2009-2014 Bij aanvang in klinische range klinisch gebleven naar subklinisch naar normaal Bij aanvang subklinische range subklinisch gebleven naar normaal Internaliserende problemen Externaliserende problemen (n=176) (n=238) (n=74) (n=84) 40% 17% 44% 15% 61% 62% 19% 19% 27% 42% *) Opgemerkt moet worden dat er ook jongeren zijn die vanuit een normale startscore op een (sub)klinische eindscore uitkomen, of vanuit een subklinische op een klinische score. Daarom tellen de percentages niet op tot 100%. 8.3. Verandering in gedragsproblemen naar vertrekjaar In deze paragraaf wordt gekeken of zich in opeenvolgende vertrekjaren verschuivingen hebben voorgedaan in de behandelresultaten rond gedragsproblemen. In Tabel 16 staan de gemiddelde eindscores op de CBCL-schalen weergegeven per vertrekjaar. Daarin valt op dat de eindscore in 2014 op bijna alle schalen hoger is dan in de jaren daarvoor, oftewel dat – gemiddeld genomen - het niveau van de gedragsproblemen bij de groep uitstromers iets ernstiger was dan in de jaren daarvoor. Alleen op het gebied van Agressief gedrag was de gemiddelde eindscore in 2014 vrijwel gelijk aan de gemiddelde score in 2013 en 2012, maar daarmee wel hoger dan bij de uitstromers in 2011 en de jaren daarvoor. 25 Dit aantal is kleiner dan het totale aantal uitstromers; in de analyses worden namelijk alleen uitstromers met zowel een begin- als een eindmeting betrokken (gepaarde waarnemingen). 43 Tabel 28. Gemiddelde T-score op CBCL-schalen bij vertrek, naar vertrekjaar (alle uit-stromers) Angstig-depressief Teruggetrokken-depressief Lichamelijke klachten Sociale problemen Denkproblemen Aandachtsproblemen Regelovertredend gedrag Agressief gedrag Internaliserend Externaliserend 2010 (n=108) 57.3 61.2 56.8 59.0 57.0 58.5 64.2 59.6 2011 (n=98) 57.4 60.4 55.9 58.2 57.7 58.9 64.4 59.5 2012 (n=109) 56.5 60.1 55.6 58.9 57.2 58.5 65.2 60.8 2013 (n=101) 56.5 61.7 55.4 59.0 55.9 59.2 64.8 61.3 2014 (n=81) 58.9 62.3 55.1 59.5 56.7 59.8 65.3 61.1 58.2 61.5 57.3 61.6 56.9 62.7 57.7 62.9 58.3 62.7 De hogere eindscore zie je bij een paar schalen ook terug in het percentage jongeren, dat bij vertrek nog ernstige (klinische) gedragsproblemen had (Tabel 29): bij jongeren met angstig-depressieve problemen, lichamelijke klachten en agressief gedrag is het percentage dat in 2014 bij vertrek nog een klinische score heeft hoger dan daarvoor. Bij Teruggetrokken-depressief gedrag daarentegen is het percentage met een klinische vertrekscore juist lager dan in 2013 (en zit daarmee weer op het niveau van de jaren daarvoor), ondanks de bevinding in tabel 28 dat de eindscore in 2014 gemiddeld genomen hoger was dan in 2013. Er zijn in 2014 dus een paar jongeren met een extra hoge score in het klinische gebied uitgestroomd, want op zich is het percentage met een klinische score op deze problematiek wel lager. Op de overige schalen verandert vrij weinig in het percentage dat bij vertrek een klinische score heeft. Bij regelovertredend en agressief gedrag ligt dat percentage op ongeveer 20%. Men moet er rekening mee houden dat dit waarschijnlijk jongeren zijn die hun ernstige problemen hun hele leven met zich meedragen. Dit percentage sluit aan op de ruwe schatting dat 20% van de jongeren levenslang een klinische score houdt en dat zo‟n twintig procent is aangewezen op langdurige opvang26. Tabel 29. Percentage dat bij vertrek in klinische range scoort, naar vertrekjaar (alle uit-stromers) Angstig-depressief Teruggetrokken-depressief Lichamelijke klachten Sociale problemen Denkproblemen Aandachtsproblemen Regelovertredend gedrag Agressief gedrag 2010 12% 14% 10% 12% 13% 7% 20% 15% 2011 8% 12% 7% 7% 11% 5% 24% 13% 2012 7% 13% 7% 6% 7% 3% 23% 15% 2013 4% 20% 4% 12% 7% 6% 25% 16% 2014 16% 12% 10% 11% 11% 7% 24% 20% Internaliserend Externaliserend 30% 41% 30% 38% 24% 51% 29% 51% 27% 44% 26 zie ook de cijfers over uitstroom naar vervolgzorg in de Jaarverslagen van 2012-2014. 44 Bij de brede-bandschaal Externaliserende problematiek zie je in 2014, na een opvallende toename van het percentage met een klinische eindscore in 2012 en 2013, weer een daling van dat percentage. Op Internaliserende problematiek zie je deze verschuivingen niet, daar ligt het percentage dat bij vertrek een klinische score heeft, vrij constant rond de 25-30%. Afgezien van de paar schommelingen in de resultaten over de jaren heen, zijn de gesignaleerde verschillen gering, en niet significant. De overall-conclusie is dus dat het resultaat van de behandeling voor wat betreft de vermindering van gedragsproblemen vrij constant is bij de Heldringstichting. 8.4. Samenvattend - Gedurende het verblijf bij de OGH neemt de ernst van de gedragsproblemen significant af, behalve bij de schalen lichamelijke klachten en regelovertredend gedrag. Daardoor is de algehele afname van externaliserende problemen niet zo groot. - Bij de helft van de jongeren met ernstige gedragsproblemen bij binnenkomst (klinische score) is de ernst van de problemen zodanig afgenomen dat ze bij vertrek in de normale range vallen. Alleen bij de schaal Regelovertredend gedrag is dit percentage lager (24%). Kennelijk vormt deze problematiek een probleem, waarbij het moeilijk is om binnen de geslotenheid (met al zijn regels) veel verbetering te bewerkstelligen. - De sterkte van het effect van de behandeling bij de OGH wordt het beste zichtbaar als men kijkt naar de effect size van de jongeren die bij binnenkomst een klinische score hadden. Voor alle schalen ligt de effect size ruim boven de 0.80 (de grens van sterke verandering). Als er bij aanvang sprake was van ernstige gedragsproblemen, zijn met de behandeling bij de OGH dus zeer goede resultaten behaald om deze te verminderen. - Onder de uitstromers van 2014 is zijn de eindscores op de CBCL-schalen iets hoger dan voorgaande jaren. De verschillen in eindresultaat zijn echter gering en niet-significant. De algemene conclusie is derhalve dat het positieve effect bij de aanpak van gedragsproblemen vrij stabiel is over de jaren heen. 45 9. Bevindingen uit deel II samengevat In het eerste deel van dit rapport hebben we gezien dat de doelgroep van de OGH te maken heeft met complexe en ernstige problematiek, waardoor zij en hun omgeving veel problemen ervaren in het dagelijks leven. Om de gedragsproblematiek te verminderen en het functioneren van de jongere in de samenleving te ondersteunen, biedt de OGH een basisbehandeling die gebaseerd is op het versterken van competenties. Het tweede deel van dit rapport was gefocust op het moment dat de jongeren de OGH verlaten. Hoe lang hebben zij dan op de OGH gezeten, wat is hun vervolgsituatie, hebben zij verbetering in hun competentieniveau bereikt, is de ernst van hun gedragsproblemen verminderd tijdens het verblijf, zijn er in de loop der tijd verschuivingen in de behaalde behandelresultaten? In dit hoofdstuk worden de belangijkste bevindingen rond deze vragen op een rijtje gezet. Opnameduur: Nadat zich een aantal jaren een dalende trend in de opnameduur heeft voorgedaan (van 14,3 maanden in 2008 naar 9,9 maanden in 2013), is deze in 2014 weer toegenomen naar 10,6 maanden. Dit is inclusief de duur van de observatiefase (tweederde van de jongeren doorloopt eerst een observatie/stabilisatie-fase van 1,5 tot 2,5 maand). Vertrekbestemming: Sinds vertrekjaar 2012 is het percentage jongeren dat op het moment van vertrek naar hun ouder(s) gaat iets lager geworden (van 40% naar 30%), evenals het percentage dat naar een KTC gaat (van 25% naar 14%), terwijl het percentage dat naar een open residentiële instelling gaat is toegenomen (van 10% naar 20%). Deze verschuiving hangt vermoedelijk samen met de beoogde realisering van de zogenaamde trajectzorg, waarbij ernaar gestreefd wordt dat jongeren zo kort mogelijk in een gesloten setting verblijven en daarna zo snel mogelijk in het traject doorstromen naar een lichtere vorm van hulp, i.c. een open instelling. Uitstromers onder de 16 jaar stromen vaker uit naar een andere (open of gesloten) residentiële instelling dan de oudere uitstromers, en uitstromers van 16 jaar en ouder gaan vaker naar een begeleide woonvorm dan uitstromers die jonger zijn. Meisjes stromen vaker door naar een open residentiële instelling, terwijl jongens vaker overgeplaatst worden naar een andere gesloten instelling. Dat kan men zien als een aanwijzing dat de problematiek van jongens gemiddeld genomen ernstiger is dan van meisjes en tijdens het verblijf onvoldoende afneemt. Verbetering van competenties: Aan het eind van het verblijf op de OGH hebben de jongeren gemiddeld genomen een significante verbetering van hun competenties bereikt. De achterstand ten opzichte van de normgroep is vrijwel tot nul gereduceerd, behalve op het gebied van zelfzorg. De effect sizes wijzen op een zeer sterke verbetering van competenties bij jongeren die bij binnenkomst een (flinke) achterstand hadden. Over de opeenvolgende vertrekjaren bezien, zijn de gemiddelde vertrekscores vrij constant en duiden op een continu goed eindresultaat. Vermindering van gedragsproblemen: Tijdens het verblijf op de OGH zie je ook een significante en sterke afname van gedragsproblemen bij de jongeren. Dat blijkt uit de 46 toename van de gemiddelde T-score en uit de hoogte van de effect sizes bij de jongeren die bij binnenkomst ernstige problemen hadden op bepaalde gebieden (effect sizes tussen 0,6 en 2.2, dwz een sterke verbetering). Een uitzondering zie je bij de schaal regelovertredend gedrag, waar de effect size kleiner is en waar ook het percentage dat van een klinische score naar een normale score verbetert (25%) veel geringer is dan bij de andere schalen (rond de 50%). Kennelijk is het lastig om regelovertredend gedrag om te buigen in een gesloten setting. Onder de uitstromers van 2014 was het resultaat van de behandeling minder gunstig dan in de uitstroomjaren daarvoor: de vertrekscores zijn lager, en op een paar schalen hebben meer jongeren nog een klinische score dan voordien. De verschillen tussen de vertrekjaren zijn echter niet significant. Men kan daarom concluderen dat de Heldringstichting aanhoudend goede effecten behaalt bij het terugdringen van gedragsproblemen. 47
