INFORMATIE Afbakening whiplash volgens KNGF richtlijn

INFORMATIE
Afbakening whiplash volgens KNGF richtlijn (geraadpleegd op 13-09-2012)
Een whiplash is een acceleratie-deceleratiemechanisme waarbij krachten inwerken op de nek. Het
treedt op bij (auto-)ongevallen, met name bij een aanrijding van achteren of van de zijkant, maar het
kan ook het gevolg zijn van bijvoorbeeld duiken. Het mechanisme kan resulteren in letsel van bot of
weke delen('whiplash injury', hetgeen een verscheidenheid aan klinische symptomen kan
veroorzaken. Veelvoorkomende symptomen zijn nekpijn, een afgenomen mobiliteit van de nek,
hoofdpijn en duizeligheid. De klinische symptomen (WAD= 'whiplash associated disorders') zijn in te
delen in vijf graden (tabel1). De KNGF-richtlijn whiplash betreft patienten met de WAD-gradering 1 en
2. Patienten met neurologische uitvalsverschijnselen, fracturen of dislocaties (gradering 3 en 4) vallen
buiten het bereik van deze richtlijn. De verstreken tijd sinds het ongeval kan worden ingedeeld in zes
fases:
- tot vier dagen
- vier dagen tot drie weken
- drie tot zes weken
- zes weken tot drie maanden
- drie tot zes maanden
- langer dan zes maanden.
In de KNGF-richtlijn wordt de verstreken tijd sinds het ongeval gerelateerd aan de gevolgen van
whiplash.
Tabel1. Indeling van WAD (aan whiplash gerelateerde symptomen) in graden van ernst*
0 - geen klachten, geen subjectieve en objectieve
afwijkingen.
1 - pijn, stijfheid en gevoeligheid in nek, maar geen
objectieve afwijkingen.
2 - nekklachten en andere klachten van het houdings- en
bewegingsapparaat (bijvoorbeeld afgenomen mobiliteit,
drukpuntgevoeligheid)
3 - nekklachten en neurologische uitvalsverschijnselen
(bijvoorbeeld afgenomen of verdwenen peesreflexen,
spierzwakte en sensorische stoornissen)
4 - nekklachten en fracturen of dislocaties.
* Bij elke graad van ernst kunnen symptomen aanwezig zijn
zoals doofheid, duizeligheid, oorsuizen, hoofdpijn,
geheugenverlies, slikstoornissen en pijn in het
temporomandibulaire gewricht.
Deze emotionele stoornissen van een whiplashpatiënt kunnen een lichamelijke en psychische
oorzaken hebben.
Lichamelijke oorzaak:
Stremming van de toevoer van zuurstof. Door de enorme klap die de nek bij het ongeluk heeft gehad,
is het mogelijk dat het ruggenmerg beschadigd is. Daardoor kan er een stremming optreden in de
slagaders die door het ruggenmerg lopen. Deze slagaders zijn belangrijk voor de bloedtoevoer naar
de hersenen. Ze zorgen ervoor dat er zuurstof en voedingsstoffen naar allerlei actieve centra in de
hersenen worden gebracht. Wanneer er niet meer voldoende verse aanvoer is vanuit de slagaders,
worden de functies van deze hersendelen verstoord. Het betreft dan onder andere het slaapcentrum,
het zogenoemde limbische systeem (=het systeem dat onze emoties regelt en de kwaliteit van het
korte-termijngeheugen bepaalt), en het deel van de hersenen dat onze zintuigen bestuurt. De patiënt
gaat daardoor bijvoorbeeld slecht zien, overmatig zweten en wordt vergeetachtig. Hij slaapt slecht en
heeft last van nachtmerries.
Psychische oorzaken:
De verwerking van het ongeluk. De patiënt moet leren accepteren dat hij niet meer geheel mee kan
komen (voorlopig) en dat dit buiten zijn schuld is ontstaan.
Vermindering van eigenwaarde. Dit kan ontstaan doordat de patiënt waarschijnlijk de rest van zijn
leven minder energie heeft dan voor het ongeval. Ongewild kan zijn directe omgeving hier wellicht
negatief op reageren.
Epidemiologische gegevens volgens KNGF-richtlijn Whiplash
Epidemiologische gegevens met betrekking tot het voorkomen van whiplash zijn meestal afgeleid van
het aantal ingediende verzekeringsclaims. Mede daardoor lopen de jaarlijkse incidentiecijfers van
whiplash per land en werelddeel zeer uitteen: ze varieren van 16(Nieuw-Zeeland) tot 70(Quebec) per
100.000 inwoners. Voor Nederland wordt het aantal nieuwe patienten met een whiplash geschat op 94
tot 188 per 100.000 inwoners per jaar. Deze cijfers zijn veel hoger dan de internationale cijfers omdat
ze zijn afgeleid van ongevalsstatistieken. Er zijn geen Nederlandse gegevens bekend over de
prevalentie van bepaalde symptomen na een whiplash.
Factoren geassocieerd met een vertraagd herstel na een whiplash
Aan whiplash gerelateerde factoren:
-afgenomen mobiliteit van de nek(vlak na ongeval)
-eerder hoofdtrauma
-vrouwelijk geslacht
-hogere leeftijd
Aan chronische pijn gerelateerd factoren:
-de wijze van omgaan met klachten(beinvloedbaar door fysiotherapie)
-psychosociale factoren: bijvoorbeeld passieve coping, angst, minder tevreden met werksituatie
ONDERZOEK
De werkgroep(KNGF) adviseert de volgende instrumenten bij patienten met whiplash:
VAS: hiermee wordt de intensiteit van de 'belangrijkeste klacht(en)' in kaart gebracht. Het is aan te
bevelen de VAS op vaste tijden af te nemen;
Neck Disability Index(NDI): hiermee kan het funtioneren van de patient systematisch in kaart worden
gebracht;
Dagschema: hiermee worden de activiteiten in kaart gebracht. Bijvoorbeeld: de patient houdt
gedurende een week dagschema's bij waarop hij vermeldt welke activiteiten hij doet, hoe vaak en hoe
lang hij deze activiteiten uitvoert en of de activiteiten leiden tot (afname, gelijk blijven of toename van
de) klachten. Tevens wordt er genoteerd wat iemand doet bij toenemende klachten (bijvoorbeeld
pijnmedicatie nemen, rusten of afleiding zoeken).
Onderzoek
Inspectie/Palpatie: De fysiotherapeut inspecteert/observeert lichaamshouding en beweging en let in
het bijzonder op de wervelkolom. Aandachtspunten zijn de aanwezigheid van een antalgische houding
en de tonus van de nekmusculatuur
Lichamelijk onderzoek
Gewrichtsfunctie cervicale wervelkolom en schoudergordel: beoordelen op mobiliteit,
bewegingsverloop en provocatie van klachten;
Spierfunctie: musculaire stabiliteit cervicale wervelkolom;
Evenwicht: koorddansersgang en staan op een been.
Neurologisch: Indien de fysiotherapeut neurologische beschadiging vermoedt, voert hij een
neurologisch onderzoek uit. Indien aanwezig overleg c.q. terugverwijzing naar de verwijzend arts.
EBP
VAS (Köke 2002) – Meetinstrument voor de pijn
Dit is een aspecifieke meetschaal die voor veel doeleinden wordt gebruikt. Dit meetinstrument bestaat
uit een lijn van 100mm. waarbij helemaal rechts overeenkomt met de ergste pijn en helemaal links met
geen pijn. Aan de patiënt wordt gevraagd om een streep te zetten die overeen komt met zijn of haar
pijnbeleving.
Betrouwbaarheid:
De manier waarop gemeten wordt moet bij dit meetinstrument zo constant mogelijk worden gehouden
d.m.v. rekening te houden met de volgende factoren:
- Tijd: Pijn fluctueert met de tijd. Neem de test dus steeds op hetzelfde tijdstip af, indien mogelijk;
- Periode: Zorg ervoor dat de periode waar het meetinstrument betrekking op heeft zo klein mogelijk
gehouden wordt. Des te korter de periode des te beter is de herinnering;
- Partner: Wanneer de partner aanwezig is bij het invullen van de test kan er een verkeerd antwoord
worden gegeven;
- Behandelaar: Uit onderzoek is gebleken dat patiënten een verschillend pijngedrag tonen bij
verschillende behandelaars;
- Concentratie: Hou het bij één meetinstrument om vermoeidheid te voorkomen.
Validiteit:
Pijn is niet objectief te meten, waardoor de validiteit moeilijk vast te stellen is.
test-hertestbetrouwbaarheid:
Kappa KW=0.701
Minimale detectable change:
Een klinisch relevante vermindering is vastgesteld door Hagg et al en bedraagt 18-19mm.2
1. Staes F, Stappaerts K, Vertommen H, Everaert D, Coppieters M. reproducibility of a survey
questionnaire for the investigation of low back problems in adolescents. Acta Paediatr
1999;88(11):1269-1273
2. Hagg O, Fritzell P, Nordwall A. The clinical importance of changes in outcome scores after
treatment for chronic low back pain. Eur Spine J 2003:12(1)12-20
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NDI (Heymans 2004) - Meetinstrument voor de regio cervicaal
De Neck Disability Index (NDI) is een vragenlijst die de invloed van nekklachten meet op de dagelijkse
activiteiten. De NDI kan gebruikt worden bij patiënten met acute, subacute en chronische nekklachten.
De vragenlijst bestaat uit 10 vragen die onderverdeeld zijn in tien deelgebieden namelijk,
pijnintensiteit, zelfverzorging, tillen, lezen, hoofdpijn, concentratie, werk, autorijden, slaap en vrije tijd.
De interne consistentie: α=0,80
De test-hertestbetrouwbaarheid: 0,893
Constructvaliditeit: r=0,703
Responsiviteit: Uit onderzoek is gebleken dat het meetinstrument in staat is om een klinisch relevante
verandering waar te nemen. Uit deze gegevens blijkt dat de NDI als voldoende tot goed kan worden
gezien.
Aanbeveling doelgroep: Patiënten met nekklachten
3. Vernon H., Mior S. The neck disability index: a study of reliability and validity. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics. 1991,14(7): 409-415