gebruik van duurzaam gelabeld hout

SUBSIDIEAANVRAAGFORMULIER VOOR HET
GEBRUIK VAN DUURZAAM GELABELD HOUT
GEMEENTE BEVEREN
De algemene voorwaarden vindt u terug in ons gemeentelijk subsidiereglement.
Dit document volledig invullen, ondertekenen en samen met een kopie van de factuur bezorgen aan
Dienst Stedenbouw, Stationsstraat 2, 9120 Beveren.
Als u kiest voor FSC of PEFC gelabeld hout, bewijst u daadwerkelijk iets te willen doen aan de bescherming van de bossen overal
ter wereld.
GEGEVENS AANVRAGER
Naam: ……………………………………………………………………………………………………………...
Voornaam: …………………………………………………………………………………….…………………..
Straat: …………………………………………………………………………………………Nr.: ………………
Postcode: …………………………… Gemeente: ………………………………..…………………………….
Telefoon: ……………………………. Bankrekeningnummer: …….…………………………….…….……...
Email: ………………………………………………………………………………………………………………
Bent u eigenaar of huurder van het gebouw?
 Eigenaar
 Huurder (Indien de aanvrager niet de eigenaar is, moet de eigenaar de aanvraag mee voor akkoord ondertekenen
met vermelding van naam en adres)
PLAATS / ADRES VAN UITVOERING
Straat: …………………………………………………………………………………………Nr.: ………………
Postcode: ………………………………………….. Gemeente: ……………………………………………….
AARD VAN DE WERKEN





Binnenschrijnwerk
o Deur
o Wand
o Trap
o Vloer
o Plafond
o …
Buitenschrijnwerk
o Deur
o Raam
o Gevelbeplanking
o Dierenhok
o …
Daktimmerwerk
Houten tuinconstructie
o Tuinhuis
o Pergola
o Terras
o Afsluiting
o Carport
o …
Andere ……………………………………………………………………………………………………
Subsidieaanvraag voor het gebruik van duurzaam gelabeld hout
1
Zijn er nog andere premies aangevraagd? (Indien ja, hoeveel en bij welke instanties?)
……………………………………………………………………………………………………………………….
Bouwvergunning nummer ………………………
GEGEVENS LEVERANCIER
Naam firma: ……………………………………………………………………………………………………….
Straat: …………………………………………………………………………………………Nr.: ………………
Postcode: ……………………………. Gemeente: ……………….…………………………………………….
AARD VAN HET HOUT


FSC
PEFC
Chain of Custody (CoC) nummer: ……………………………………………………………………………...
Een aanvraagdossier omvat:
 een volledig ingevuld en gehandtekend aanvraagformulier
 een kopie van de factuur waarop vermeld:
- het Chain of Custody (CoC) nummer van de leverancier
- vermelding FSC- of PEFC-gelabelde producten
- de kosten van het gebruikte hout gescheiden weergegeven van de plaatsingskosten
 een foto van de houtconstructie
Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van het gemeentelijk reglement houdende het
verlenen van een premie voor het gebruik van duurzaam gelabeld hout;
De aanvrager geeft ten allen tijde machtiging tot controle aan de gemeentelijke ambtenaar;
Ondergetekende verklaart in eer en geweten dat het aanvraagformulier correct is ingevuld.
Datum, ……………………………………………………………
Handtekening aanvrager,
Subsidieaanvraag voor het gebruik van duurzaam gelabeld hout
Indien de woning niet uw eigendom
Handtekening eigenaar,
2
VAK BESTEMD VOOR DE ADMINISTRATIE
Naam: ……………………………………………………………………………………………………………...
Functie: ….…………………………………………………………………………………….…………………..
Is de constructie vergund of is deze vrijgesteld van een bouwvergunning?
 Ja
 Neen
 er wordt geen premie toegekend
Het gebruik van FSC/PEFC hout is conform de aanvraag/voorwaarden:
 JA
 NEEN
 reden………………………………………………………………………………..
 De aanvraag voor een gemeentelijke premie:


Wordt gunstig geadviseerd.
Wordt ongunstig geadviseerd. Reden: ……………………………………………………………………
 Bedrag van de subsidie:
Factuurbedrag = ……………… EUR (dit bedrag is minimum € 250)
Enkel de kosten van het hout komen in aanmerking
20% van het factuurbedrag = ……………… met een max. van 325 euro = ………………… euro
Advies verleend op (datum)…………………………………………………………………………
Handtekening :
Subsidieaanvraag voor het gebruik van duurzaam gelabeld hout
3