ZSO 3 Verpleegkundige zorg voor de spontaan ademende

ZELFSTUDIEOPDRACHT 3:
VERPLEEGKUNDIGE ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT
MET EEN ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
5.3.1 Achtergrond
Relevantie voor het curriculum / inhoud
De respiratie is een vitale lichaamsfunctie!
Het observeren van de ademhaling is de eerste fase van het verpleegkundig proces, hiermee
begint het verzamelen van gegevens over het functioneren van de respiratie van de patiënt.
Door deze gegevens op een juiste wijze te interpreteren, te registreren en te evalueren, kan een
verpleegkundige diagnose gesteld worden.
Dit heeft o.a. tot doel dat een verslechtering in de toestand van de patiënt direct kan worden
gesignaleerd en er adequaat kan worden ingegrepen.
Indien een patiënt een obstructie of dreigende obstructie van de bovenste luchtwegen heeft, dient
men een toegang tot de luchtwegen te verschaffen. Oorzaken van een obstructie zijn:

Het naar achter zakken van de tong bij patiënten met een verlaagd bewustzijn,

vreemde lichamen: kunstgebit, bloed en:of braaksel,

ontsteking van de bovenste luchtwegen, vb bij een allergische reactie.
Het vrijmaken van de luchtwegen kan op 3 manieren: met een Mayo - tube (canule), een
endotracheale tube of door een tracheotomie.
Het inbrengen van de Mayo - tube (canule) en de orale of nasale intubatie wordt behandeld in de
lessen dringende hulpverlening van dhr. P. Lowette.
Voorkennis
Basiskennis betreffende anatomie, fysiologie en pathologie van het ademhalingsstelsel is
essentieel.
5.3.2 Doelstellingen
Algemene doelstelling
De student kan de respiratie van een patiënt gericht observeren en bewaken.
Hij kan de verkregen gegevens correct interpreteren, registreren, rapporteren en de gepaste
interventies stellen.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
1
Concrete doelstellingen
Deel 1:
De student kan:
1) De algemene observatie van het ademhalingsstelsel beschrijven
Algemene observatie
Bij de bewaking van de ademhaling zijn de volgende parameters van belang:
1. ademfrequentie;
2. diepte;
3. vitale capaciteit;
4. thoraxexcursies;
5. luisteren en ausculteren;
6. bewustzijnsniveau;
7. observatie van de gaswisseling;
8. circulatie
1. Ademfrequentie (f)
Onder ademfrequentie wordt het aantal ademhalingen per minuut verstaan. De normale
ademfrequentie voor volwassenen is zestien tot twintig ademhalingen per minuut (eupneu).
Wanneer de frequentie boven de twintig ademhalingen
per minuut komt, spreekt men van een tachypneu. Op de IC zal deze vorm van ademhalen
meestal een pathofysiologische oorzaak hebben - zoals shock, verhoogd basaalmetabolisme of
een gestoorde gaswisseling - maar ook bij verhoogde inspanning en/of opwinding kan de
ademhaling zich versnellen vanwege een grotere O2-behoefte en/of CO2-productie. Het
plotseling ontstaan van een tachypneu kan, behalve door inspanning, worden veroorzaakt
door:
 atelectase;
 bronchospasme;
 longoedeem;
 koorts (de ademhalingsfrequentie neemt gemiddeld toe met acht per minuut
per stijgende graad Celsius).
Daalt de frequentie beneden de twaalf ademhalingen per minuut dan spreekt men van een
bradypnoe. Deze manier van ademhalen kan vaak bij gezonde mensen worden waargenomen
tijdens de slaap.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
2
Men kan deze manier van ademhalen verder aantreffen bij patiënten met:
 aandoeningen van het verlengde merg;
 stofwisselingsstoornissen;
 exogene intoxicaties.
Bij het afwezig zijn van ademhalingen spreekt men van een apneu. Een apneu wordt
aangetroffen bij een volledige obstructie van de luchtwegen. De patiënt zal hierop reageren
met heftige thoraxbewegingen, die in een later stadium zullen eindigen in snakkende
bewegingen (gasping) en hierna geheel zullen ophouden. Ook kan de aantasting van het
ademcentrum hierbij een rol spelen. Om veranderingen in de frequentie te kunnen signaleren
dient de frequentie te worden bewaakt. De verpleegkundige moet de ademhalingsfrequentie
dertig seconden lang tellen en met twee vermenigvuldigen. Tijdens het tellen is het van belang
dat de patiënt zich niet bewust is van het feit dat zijn ademhaling wordt geobserveerd, om
veranderingen van de ademhaling door de patiënt uit te sluiten. Men telt de gehele
ademcyclus als één ademhaling. Een ademcyclus is opgebouwd uit een inspiratie en een
respiratiemonitor. Deze telt elektronisch alle expiratie (zie figuur 8b.1). Bij het bewaken van
de ademhalingsfrequentie kan men gebruikmaken van een ademhalingsbewegingen van de
patiënt en geeft deze digitaal weer. Op de respiratiemodule kunnen een bovengrens en een
ondergrens worden ingesteld, zodat de verpleegkundige bij overschrijding door een alarm
wordt gewaarschuwd.
Er zijn twee soorten technieken die de ademfrequentie kunnen bewaken.

Eén methode meet het weerstandsverschil, ontstaan door de borstkasvergroting/verkleining, met behulp van twee elektroden en telt zo de ademhaling. Deze methode
geeft nogal eens aanleiding tot verkeerde waarden.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
3

Een andere methode is het meten door middel van een sensor voor de mond/neus.
Hierbij wordt het temperatuurverschil gemeten dat wordt veroorzaakt door in- en
uitademing; deze methode is nauwkeuriger.
2. Ademritme en -diepte
De ademhaling bij gezonde mensen wisselt qua diepte en qua frequentie. In situaties van
lichamelijke inspanning kunnen de frequentie en diepte toenemen, maar ook in rust variëren
de frequentie en de diepte enigszins. Tijdens praten hebben we een andersoortige ademhaling
en ook de diepte verschilt door bijvoorbeeld zuchten en gapen. Deze wisselingen zijn niet
bijzonder groot. De diepte van een ademhaling bepaalt samen met de frequentie hoeveel lucht
er per minuut ingeademd wordt. Het ademminuutvolume (amv) wordt als volgt berekend: de
frequentie (f) maal het slagvolume (tidal volume (Vt)) of amv = f x vt. Door een minuut lang
met een spirometer de slagvolumes te registreren kan men het ademminuutvolume meten.
Er zijn drie soorten benamingen te onderscheiden.
1
Normoventilatie. Dit is de vorm waarbij de ventilatie qua diepte in overeenstemming is
met de behoefte; de paO2 en de paCO2 zijn voor de betreffende patiënt normaal. Men moet
wel bedenken dat ook bij een normoventilatie een diepe ademhaling met een groot
ademminuutvolume noodzakelijk kan zijn.
2
Hyperventilatie. Dit is een bijzondere vorm van een versnelde en/ofte diepe ademhaling
met een te groot ademminuutvolume. Hyperventilatie ziet men bij het
hyperventilatiesyndroom waarbij de patiënt ook klachten van pijn op de borst en duizeligheid
aan kan geven. Hyperventilatie kan daarnaast veroorzaakt worden door stress, nervositeit en
pijn, en bij stijging van het kool-dioxideniveau in het bloed.
3
Hypoventilatie. Hierbij is de aangeboden hoeveelheid lucht te laag doordat de frequentie
te laag is of dat er niet diep genoeg wordt ingeademd.
afwijkende ademhalingspatronen
De volgende pathologische ademhalingspatronen hebben een uitgesproken afwijking, zowel
in frequentie als in diepte.

De ademhaling van Cheyne-Stokes
Dit ademhalingspatroon kenmerkt zich door een periode van een zeer oppervlakkige
ademhaling die overgaat in een dieper zuchtende ademhaling.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
4
Hierna vervlakt de ademhaling en gaat over in een adempauze. Deze vorm van ademhalen
wijst op een centraal-neurologisch letsel, endogene vergiftigingen (uremie) of circulatoire
aandoeningen (figuur 8b.2).

De ademhaling volgens Biot
Bij deze ademhaling wordt een aantal ademhalingen van gelijke diepte onderbroken door een
apneu (figuur 8b.3). Het ademhalingscentrum wordt geprikkeld door een hypoxemie. Deze
vorm van ademhalen komt voor bij een verhoogde hersendruk, hersentumor of meningitis (zie
ook hoofdstuk 9).

De ademhaling volgens Kussmaul
Deze vorm van ademhalen komt voor bij ernstige metabole acidose en wordt gekenmerkt door
een regelmatige, diepe ademhaling (figuur 8b.4). In een later stadium ontstaat een tachypneu,
een vorm van hyperventilatie waardoor de paCO2 zal dalen.

Atactische ademhaling
Dit ademhalingspatroon treedt op bij neurologische aandoeningen. Het is qua diepte erg
onregelmatig, met een lage ademhalingsfrequentie (figuur 8b.5). Er bestaat een kans dat deze
vorm overgaat in een apneu.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
5
3. Vitale capaciteit
De vitale capaciteit (vc) is het volume dat kan worden uitgeademd na een maximale
inademing. Een accurate meting van de vitale capaciteit vereist dat de patiënt goed bij
bewustzijn is en orders goed kan opvolgen. Het uitgeademde volume kan gemeten worden
met een spirometer (figuur 8b.6) of met een volumeter. Er dienen twee metingen verricht te
worden om een betrouwbare waarde te verkrijgen. De vitale capaciteit kan een van de
parameters zijn om te besluiten of een patiënt kan starten met ontwennen van de beademing of
zelf in staat is om te ademen na anesthesie. De waarde van de gemeten vitale capaciteit kan
per moment verschillen. Dit is het gevolg van de nawerking van de anesthesie en er kan
ongemerkt een alveolaire hypoventilatie ontstaan. Een normale vitale capaciteit ligt rond de
5000 ml, maar is natuurlijk afhankelijk van de lichaamsbouw. Bij een vitale capaciteit die
kleiner is dan 10 tot 15 ml per kg/lichaamsgewicht dient de patiënt te worden geïntubeerd
(normaal 65-75 ml/kg)- Ook moet een snelle afname van de vitale capaciteit gezien worden
als een (dreigende) respiratoire insufficiëntie en dit is een indicatie voor mechanische
ventilatie.
4. Thoraxexcursies
Door naar de thorax te kijken en deze met beide handen te betasten, kan men een indruk
krijgen over het ritme en de symmetrie van de thoraxbewegingen. Het ontbreken van
thoraxexcursies kan bijvoorbeeld duiden op een apneu op basis van een obstructie van de
luchtwegen. In deze fase zal de patiënt vaak reageren met intrekkingen van de regio
epigastrica en/of van het jugulum sterni.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
6
De thorax-helften dienen symmetrisch op en neer te gaan. Het achterblijven van een
thoraxhelft zou kunnen duiden op een pneumothorax of atelectase. Bij een bemoeilijkte
ademhaling kan de patiënt gebruikmaken van de hulpadem-halingsspieren. Dit kan men
waarnemen bij een hoge en lage luchtwegobstructie, verlammingen van het diafragma en
uitputting. Door met beide handen de thorax te omvatten kan men fluctuaties van
bronchussecreet voelen. Een paradoxale ademhaling is het tegengesteld bewegen van de ene
thoraxhelft ten opzichte van de andere of een tegengestelde beweging van de buik ten
opzichte van de thorax. Bij een paradoxale ademhaling is er wel een beweging, maar wordt er
geen lucht verplaatst. Paradoxale ademhaling kan het gevolg zijn van een fladderthorax indien
de ene helft van de thorax minder beweeglijk is dan de andere; een tegengestelde
beweeglijkheid van de buik ten opzichte van de thorax kan duiden op een atelectase of op een
obstructie van de ademweg. Tevens kan een slechte coördinatie tussen thoracale en
abdominale bewegingen optreden tijdens of vlak na het stoppen van de beademing gedurende
het spontaan ademen van de patiënt.
5. Luisteren en ausculteren
Ademhalingsstoornissen kunnen ook gepaard gaan met een hoorbare ademhaling, zoals
hijgend, snakkend, snurkend, rochelend of piepend geluid. Normaliter is een ademhaling niet
of nauwelijks hoorbaar. Vaak duidt een piepende ademhaling op een vernauwing van de
luchtweg. Men kan twee vormen van piepende ademhaling onderscheiden (schema 8b.1).

De inspiratoire stridor. Het piepende geluid wordt veroorzaakt door het passeren van
lucht langs de obstructie. Bij volwassenen zal een inspiratoire stridor zich pas manifesteren
wanneer het lumen van de larynx of trachea voor 70 tot 80% is afgesloten. Deze
inspiratoire stridor vraagt een onmiddellijke interventie, afhankelijk van de oorzaak.
Bijvoorbeeld: het verwijderen van het corpus alienum, endotracheale intubatie of een
noodconiotomie (noodtracheotomie).

De expiratoire stridor. De expiratoire stridor (wheezing) komt vooral voor bij
longpathologie waarbij een vernauwing van de kleine luchtwegen (bronchioli) aanwezig is.
Hierbij zal de uitademing meer tijd in beslag nemen dan normaal (2 tot 5 keer zo lang als
de inademing).
Men spreekt dan van een verlengd exspirium.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
7
Het beluisteren van de longen met de stethoscoop vraagt veel ervaring en kennis. In de
praktijk zal het ausculteren door de verpleegkundige voornamelijk worden toegepast voor het
waarnemen van ademgeruis over beide longhelften. Het afwezig zijn van ademgeruis kan
duiden op een atelectase, pneumothorax of een obstructie.
6. Bewustzijnsniveau
Patiënten die een respiratoire insufficiëntie hebben en die dit bewust meemaken, kunnen
extreem angstig en onrustig zijn.
Dyspnoe is een subjectieve beleving van de patiënt. Hij voelt zich benauwd en kortademig en
heeft behoefte aan lucht (luchthonger). De mate van dyspnoe is dan ook alleen aan te geven
door de patiënt zelf. Zo geeft een bloedgasanalyse geen uitsluitsel of de patiënt al dan niet een
benauwd gevoel heeft. Het benauwde gevoel, het idee te weinig lucht te krijgen kan de
dyspnoe verergeren. Naast de beleving van de patiënt kan de volgende methode een maat zijn
voor de ernst van de dyspnoe: men laat de patiënt diep inademen en daarna hardop tellen
zonder opnieuw in te ademen. Normaal kan iemand in een uitademing tot vijftig tellen.
Patiënten met een ernstige dyspnoe zullen ongeveer tot eenderde of eenvierde van het normaal
aantal tellen komen. Komt men niet verder dan tot tien tellen dan is de dyspnoe dusdanig dat
er sprake is van respiratoire insufficiëntie en zal de patiënt beademd moeten worden. Ernstig
dyspnoïsche patiënten hebben intensieve begeleiding nodig; de patiënt dient gerustgesteld te
worden en er moet uitleg en instructie gegeven worden over de behandeling. Daarnaast
moeten familie en naasten worden opgevangen en begeleid. Patiënten met een acute respiratoire insufficiëntie waarbij een hypoxemie optreedt, kunnen last hebben van
bewustzijnsvermindering en zelfs in coma raken door hypoxie van het cerebrum. Door het
verlaagde bewustzijn kan bij deze patiënten de tong een obstructie veroorzaken van de
bovenste luchtwegen. De ademweg zal vrijgehouden moeten worden en eventueel zal men
moeten overgaan tot intubatie en mechanische ventilatie. Het bewustzijnsniveau dient tevens
bewaakt te worden (zie hoofdstuk 9).
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
8
7. Observatie van de gaswisseling
Onder de gaswisseling verstaan we het proces van diffusie, perfusie en weefsel-oxygenatie.
Om de gaswisseling te bewaken kunnen de volgende parameters geobserveerd worden.
A. DE HUIDKLEUR
Bij een goede gaswisseling en circulatie zal de kleur van de huid lichtroze zijn. Bij een tekort
aan O2 in het arteriële bloed (hypoxemie) en in de weefsels (hypoxie) zal een blauwachtige
verkleuring van de huid ontstaan. Dit wordt ook wel cyanose genoemd. Cyanose wordt
veroorzaakt door een teveel aan onverzadigd hemoglobine in het bloed en is vooral waar te
nemen wanneer de zuurstofverzadiging (of saturatie (SO2)) daalt beneden 85%. Het
ongesatureerde bloed is verantwoordelijk voor de blauwe verkleuring van de huid en
slijmvliezen. De cyanose is het eerst zichtbaar aan de lippen, de tong en het nagelbed van
vingers en tenen. Niet in alle gevallen zal een patiënt met een tekort aan O2 een cyanose
vertonen zoals bij een anemie. De mate waarin cyanose optreedt, heeft ook te maken met het
hemoglobinegehalte en met de zuurstofdissociatiecurve (zie figuur 8b.7). Een helroze,
lichtrode kleur van de huid kan duiden op een teveel aan CO2 in het arteriële bloed
(hypercapnie).
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
9
B. DE BLOEDGASANALYSE
Met de bepaling van een bloedgas is men in staat de volgende waarden te meten:
• de zuurgraad (pH);
• de partiële zuurstofdruk (pO2)
• de partiële koolzuurdruk (pCO2)
• de zuurstofsaturatie (SO2)
• de baseovermaat (base-excess)
• hoeveelheid bicarbonaat (HCO3-)
Indien het monster voor de bloedgasbepaling arterieel wordt afgenomen, spreekt
men van paO2 en paCO2. Op basis van de uitslagen zal het beleid ten aanzien van
O2-therapie, zuur-base-evenwicht en mechanische ventilatie worden gevoerd of
worden bijgesteld.
De bloedgasanalyse geeft informatie over:

de gaswisseling over de alveolair-capillaire membraan, die de waarden van de
paO2, paCO2 en SO2 zal beïnvloeden

het zuur-base-evenwicht (pH)

het zuurstofverbruik in het lichaam

de berekening van de alkalireserve HCO3-.
Het monster voor de bloedgasbepaling kan op drie verschillende manieren afgenomen
worden:
• arterieel
• capillair
• gemengd veneus
Om een goede indruk te krijgen van de gaswisseling is de arteriële bloedgasbepaling te
verkiezen. Er zijn geen vaste regels voor de frequentie van afname van arteriële
bloedgasbepaling te geven.
Over het algemeen wordt bij de volgende omstandigheden een monster voor bloedgasanalyse
afgenomen:

bij patiënten die worden beademd minimaal eenmaal per 24 uur in opdracht van de
arts;

na veranderingen van de instelling van de beademingsmachine (twintig tot dertig
minuten wachten alvoreris men de bloedgasbepaling laat verrichten);

tijdens het proces van weaning (ontwennen);
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
10

bij een onverwachte verslechtering van de toestand van de patiënt.
Voor verdere informatie wordt verwezen naar hoofdstuk 5 (milieu-interne).
C. DE TRANSCUTANE GASANALYSE
Met de transcutane zuurstofsaturatiemeting kan men de O2-saturatie (SO2) trans-cutaan
meten. Het apparaat geeft per arteriële pulsatie informatie over de arteriële zuurstofsaturatie,
de polsfrequentie en de polsamplitude (plethysmogram). De gemeten saturatie wordt in
procenten weergegeven. De pulse-oxymetrie is een niet-invasieve methode die gebruikmaakt
van spectrofotometrische bepalingen. Het apparaat meet het verschil in de absorptie van licht
van het hemoglobine (Hb) en het oxyhemoglobine (HbO2). De meting geschiedt met behulp
van een opnemer die op de vingertop of oorlel wordt geplaatst. Door de opnemer wordt licht
van twee of meer specifieke golflengten uitgezonden. Uit de verschillen in absorptie van deze
golflengten wordt de SO2 berekend. Gelijktijdig wordt via dezelfde opnemer ook een pulseplethysmogram opgenomen. Door volumeveranderingen ten gevolge van deze pulsaties te
onderscheiden, kan de pulse-oxymeter ook een monitor zijn voor de bewaking van de circulatie. Uit verschillende onderzoeken met proefpersonen en patiënten is gebleken dat het meten
van de SO2 met de pulse-oxymeter en het meten van de SO2 uit arteriële bloedmonsters een
hoge correlatie te zien gaf bij een SO2 van 70 tot 100%.
De meting kan verstoord raken doordat er onvoldoende arteriële pulsaties zijn, zoals bij:
• hypothermie (> 35 °C);
•
hypotensie (map > 60 rnmHg);
•
medicijnen die vasoconstrictie veroorzaken;
•
perifere vaatafwijkingen.
Andere oorzaken die een meting kunnen beïnvloeden zijn:
• koolmonoxidevergiftiging;
• het gebruik van intraveneuze kleurstoffen (methyleenblauw);
• hyperbilirubinemie;
•
het schijnsel van infrarood licht (zonlicht, OK-lampen) op de sensor;
•
storing van de opnemer.
Een daling van de SO2 kan worden veroorzaakt door:
• hypoventilatie;
•
een te laag inspiratoir zuurstofgehalte;
• ventilatie-perfusiestoornissen;
•
afname van de alveolaire zuurstofspanning.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
11
Bij metingen aan de vingertop moet men bedacht zijn op diverse problemen die de juiste
waarden kunnen beïnvloeden:
• het dragen van nagellak kan de meting beïnvloeden doordat de absorptie van het licht
wordt belemmerd;
•
een vermindering van de doorbloeding van de vinger door vasoconstrictie beïnvloedt het
plethysmogram;
•
een dislocatie of verschuiving van de opnemer, bijvoorbeeld bij onrustige patiënten.
D. alveolaire casanalyse
Bij deze manier van gasanalyse kan zowel de zuurstofconcentratie als de koolzuurconcentratie worden gemeten. De verkregen gegevens kunnen worden gebruikt bij
verschillende berekeningen, zoals de cardiac output en het respiratiequotiënt.
E. Capnografie en capnometrie
Omdat koolzuur twintig keer sneller diffundeert dan zuurstof, kan de alveolaire gasmeting van
de koolzuurconcentratie in de uitgeademde lucht direct informatie geven over de alveolaire
ventilatie van een patiënt. Men meet de koolzuurconcentratie in de uitgeademde lucht met
behulp van een capnograaf. Een capnograaf is een apparaat dat de concentratie van koolzuur
in de uitademingslucht (peCO2) bepaalt. De werking van de capnograaf berust op het feit dat
koolzuurgas specifiek geabsorbeerd wordt door infrarood licht. De capnograaf kan zowel bij
de beademde als bij de niet-beademde patiënt worden gebruikt, maar de patiënt dient wel een
endotracheale tube of tracheacanule te hebben. Afhankelijk van het gebruikte apparaat kan het
CO2-gehalte worden afgelezen in volumeprocenten, millimeters partiële gasdruk of in
kilopascal. Voor omrekening van procenten naar mmHg geldt de volgende formule:
1% = 7,13 mmHg bij een barometerstand van 760 mmHg en een waterdampspanning van 47
mmHg bij 37 °C.
Als men een apparaat gebruikt waarop alleen een getal afgelezen kan worden, spreekt men
van capnometrie. Indien er een curve (het capnogram) zichtbaar gemaakt kan worden en kan
worden geschreven, spreekt men van capnografie (figuur 8b.8).
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
12
Dit capnogram verloopt synchroon met de expiratiefase. Een normaal capnogram
onderscheidt zich
door:
• een snelle stijging van P naar Q. Hier begint de uitademing welke een combinatie van
doderuimtegassen en alveolaire gassen bevat;
• een licht stijgend plateau tussen Q en R. Dit is het resultaat van de uitgeademde alveolaire
gassen en is afhankelijk van de conditie van de longen en de luchtwegen. De hoogte van het
capnogram wordt bepaald door het uitgeademde CO2-gehalte. Normaal zal dit ongeveer 5
volumeprocent zijn, ofwel 38-40 mmHg;
• hierna zal de curve een steile en snelle daling vertonen vanuit de R naar de S. Tijdens deze
daling vangt de inspiratie aan;
• van R naar P vindt de inspiratie plaats met een verwaarloosbaar CO2-gehalte en zal de
curve terugkeren op de basislijn. Deze lijn zal normaliter op het nulniveau liggen.
Een daling van de PeCO2 kan veroorzaakt worden door:
• hyperventilatie;
• een afname van de CO2-productie van het lichaam, bijvoorbeeld bij hypother-mie;
• een afname van het transport van de CO2 naar de longen bijvoorbeeld bij patiënten in
shock of met een longembolie.
Een stijging van de PeCO2 kan worden veroorzaakt door:
• hypoventilatie;
• een toename van de CO2-productie van het lichaam, bijvoorbeeld bij koorts of na
toediening van NaHCO3
• een toename van het transport van CO2 naar de longen, zoals bij het opwarmen van
patiënten of na een periode van shock.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
13
De meting van de peCO2 kan op twee verschillende manieren geschieden:
1
De sample- of sidestream-methode. Hieronder verstaat men het afzuigen van
expiratoir gas en het analyseren van het gasmonster buiten het ademcir-cuit door
middel van een capnograaf. Hierdoor kan het ingestelde amv van de
beademingsmachine verminderen. Deze methode wordt niet veel meer gebruikt.
2
De online-mainstreammethode. Bij deze methode wordt gebruikgemaakt van een
CO2-transducer die een directe analyse geeft. Wel geeft de transdu-cer een vergroting
van de dode ruimte met enkele milliliters. Bij deze methode moet men bedacht zijn op
de tractie die de CO2-transducer kan veroorzaken op de tube bij de geïntubeerde
patiënt.
Om een zo goed mogelijke analyse te krijgen, dienen beide metingen zo dicht mogelijk bij de
patiënt plaats te vinden.
Capnografie wordt gebruikt voor de bewaking van de respiratoire functie, maar geeft ook een
indruk van de circulatie van de patiënt, zoals aan daling van de cardiac output kan worden
waargenomen.
Met behulp van de capnograaf kan een arterieel-alveolair koolzuurspanningsverschil
p(a - A)CO2 worden berekend (zie hoofdstuk 8a). Met deze berekening kan de dode ruimte
van de long worden bepaald.
De meting met een capnograaf of capnometer kan door een aantal omstandigheden worden
beïnvloed.

De omgevingstemperatuur. Alle capnografen dienen voor gebruik te worden
gekalibreerd. Wanneer deze handeling wordt verricht bij verschillende temperatuurvariaties kunnen niet-aanvaardbare afwijkingen worden gezien. Mede daarom
zijn veel meetcellen uitgerust met een verwarming die de meetcel op een constante,
hoge temperatuur houdt. Om goede waarden te krijgen, dient de capnograaf enkele
uren tot enkele minuten (bij nieuwe apparaten) voor gebruik te worden ingeschakeld.

Condensvorming kan van invloed zijn op de meting. Tijdens het beademen van
patiënten dient men erop toe te zien dat condensvorming wordt vermeden. Om
condensvorming op de meetcel tegen te gaan wordt de meetcel verwarmd, zodat
waterdamp niet condenseert.

Tevens dient men aandacht te hebben voor het volgende: omdat de transducer
warm is, moet direct contact met de huid van de patiënt worden voorkomen in verband
met het gevaar van brandwonden.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
14
8. Circulatie
Een belangrijke factor voor een effectieve ventilatie is de bloeddoorstroming (perfusie) van de
longen (Q). De hoeveelheid bloed die door de longen stroomt moet kwalitatief voldoende zijn
voor een adequate gaswisseling. Aangezien zuurstof naar de cellen moet worden
getransporteerd en koolzuur moet worden verwijderd, zijn zowel een alveolaire ventilatie als
een bloeddoorstroming door de longen nodig. De relatie tussen deze twee fenomenen wordt
uitgedrukt in V/Q-verhouding. De longcirculatie heeft bij volwassenen in vergelijking met de
lichaamscirculatie een lagere druk en weerstand. De bloeddruk in de arteria pulmonalis is
circa 20/8 mmHg terwijl die in de aorta 120/80 mmHg bedraagt. Bij verlaging van de
lichaamsbloeddruk zal een V/Q-wanverhouding ontstaan, wat een respiratoire insufficiëntie
tot gevolg zal hebben. Maar ook bij een blokkade van de bloeddoorstroming in de longvaten
(longembolie) zal zich een V/Q-wanverhouding manifesteren. Het volume van
bloeddoorstroming is gelijk aan de cardiac output, ongeveer 5 l/min in rust. Beide parameters,
de druk in de arteria pulmonalis en de cardiac output, kunnen gemeten worden met behulp
van de Swan-Ganz-katheter (zie hoofdstuk 4).
Overige parameters, zoals capillaire refill, centraal-veneuze druk, plethysmografie en
drukmetingen met een Swan-Ganz-katheter zijn behandeld in hoofdstuk 4.
2) De ondersteuning van de respiratie d.m.v. low en high flow zuurstofsystemen bespreken
Het toedienen van zuurstof
Zuurstof moet worden gegeven om een hypoxemie op te heffen en zodoende een hypoxie van
met name het cerebrum en het hart te voorkomen. Zuurstof moet worden gezien als een
medicijn en mag daarom alleen op voorschrift van een arts worden gegeven. Zoals bij het
geven van ieder medicijn dient de gegeven hoeveelheid te worden gecontroleerd. Wanneer
zuurstof moet worden toegediend, kunnen we een keuze maken uit verschillende
toepassingsmethoden.
Bij het kiezen van een methode moet men de volgende vragen stellen:

Welke in-spiratoire concentratie kan worden bereikt?

Kan de concentratie worden ingesteld?

Is de methode comfortabel voor de patiënt?

Moet de toegediende zuurstof worden bevochtigd?
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
15
Een tweetal methoden kan worden toegepast.
1
Low-flow-systemen. Hieronder worden alle toedieningssystemen
gerekend waarbij de patiënt kamerlucht inademt waaraan de zuurstof
wordt toegevoegd. De toegevoegde zuurstof wordt uitgedrukt in liters
flow per minuut. De zuurstof wordt toegediend via een katheter. Deze
kan zowel bij de geïntubeerde als bij de niet-geïntubeerde patiënt
worden gebruikt. Het nadeel van deze methode is dat de FiO2 niet kan
worden bepaald en afhankelijk is van de ventilatie van de patiënt. Er
bestaat een relatie tussen de zuurstof-flow en de FiO2, mits het tidal
volume en de ademhalingsfrequentie van de patiënt constant blijven.
Omdat het tidal volume en de frequentie over het algemeen niet constant
zijn bij een patiënt, is de toegediende FiO2 onzeker. Om te berekenen
hoe groot de fiO2 is, moet men de inspiratietijd, de frequentie en het Vt
kennen.
Door de niet-geïntubeerde patiënt wordt de nasale katheter of neusbril over het algemeen goed
verdragen. Bij geïntubeerde patiënten wordt steeds meer gebruikgemaakt van een high-flowsysteem. De toegediende zuurstof hoeft niet bevochtigd te worden; onderzoek heeft
uitgewezen dat dit niet leidt tot verbetering van patiëntcomfort, maar wel tot verhoging van
kosten en arbeid (Chest 1988).
2
High-flow-systemen. Bij deze systemen wordt gebruikgemaakt van de
zuur-stofdruk als aandrijvingskracht. Via het venturi-mechanisme
(figuur 8b.9) wordt kamerlucht aangezogen en kunnen flows worden
bereikt van 60 tot 160 liter/min. De O2-concentratie is afhankelijk van
de O2-flow en de doorsnede van de opening in de dilutiekamer. Deze
high-flow-systemen kunnen bij de niet-geïntubeerde patiënt worden
toegepast in de vorm van de venturi-maskers (figuur 8b.10).
Dyspnoïsche patiënten ervaren deze maskers echter vaak als een extra
belemmering van hun ademhaling. Bovendien zal tijdens het nuttigen
van de maaltijd het masker moeten worden verwijderd. Bij de
geïntubeerde patiënt kan men een high-flow-systeem met bevochtiging
of verneveling toepassen met behulp van de 'sigaar'. De sigaar is een Tstuk dat op de tube kan worden bevestigd (figuur 8b.11. Op deze manier
kunnen vaste waarden van de FiO2 worden toegediend. Wij kennen
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
16
maskers en sigaren die een FiO2 van 0,24; 0,28; 0,35 en 0,4 geven. Bij
het gebruik van een sigaar met een nebulizer (vernevelaar) op basis van
het venturi-systeem kunnen zelfs percentages van 100% worden
toegediend. Bij patiënten die een tracheacanule hebben en niet beademd
worden, kan men de lucht bevochtigen middels een kapje dat
aangesloten is op een high-flow-systeem. In tegenstelling tot nasale
katheters en/of brilletjes dienen geïntubeerde of gecanuleerde patiënten
wel bevochtigde zuurstof te krijgen. Bij deze categorie patiënten is
namelijk het natuurlijke bevochtigingssysteem gebypassed.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
17
3) De complicaties van zuurstoftherapie omschrijven
complicaties van zuurstoftherapie

Zuurstofvergiftiging. Hoge concentraties (> 60%) die langer
dan 24 uur worden gegeven, zijn schadelijk voor de alveolaire
epitheelcellen en geven een verlies van de surfactans en een stagnatie
in de productie hiervan.

Door het verlies van de surfactans en het uitwassen van stikstof
uit de alveoli door hoge zuurstofconcentraties kan een atelectase
optreden. Dit heeft collaps van alveoli tot gevolg, waardoor een
verslechtering van de V/Q-verhouding optreedt met als gevolg een
toename van de hypoxemie. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel die
moeilijk te doorbreken is. Het klinische beeld dat door zuurstofvergiftiging ontstaat, kan worden vergeleken met het beeld van
de ards.

Retrosternale pijn werd waargenomen bij patiënten die zes uur
lang 100% zuurstof kregen toegediend bij i atmosfeer. Wanneer
100% zuurstof langer dan zestig uur was toegediend, werd een snelle
daling van de vitale capaciteit waargenomen. Dit fenomeen is het
duidelijkst wanneer zuurstof via mechanische ventilatie werd
toegediend.

Hypoxic drive. Een ander gevaar is het door het toedienen van
zuurstof wegnemen van de prikkel tot ademhalen bij patiënten met
chronisch obstructief longlijden: het CO2-coma. Bij deze patiënten
wordt de hypoxic drive weggenomen en zal alveolaire hypoventilatie
toenemen, waardoor de paCO2 nog meer zal stijgen en de patiënt
vrijwel zeker in coma zal geraken. Wanneer men met behulp van
zuurstoftherapie niet meer in staat is een ernstige hypoxemie op te
heffen of wanneer hypoventilatie niet is te corrigeren, zodat een
hypercap-nische bewusteloze toestand dreigt en de respiratoire pHdaling niet meer re-naal kan worden gecompenseerd, dan moet de
patiënt worden beademd.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
18
4) De specifieke lichaamsverzorging van ogen, mond- en keelholte en neus bij de geïntubeerde
/gecanuleerde patiënt beschrijven
Specifieke lichaamsverzorging
De ogen
Wanneer de patiënt niet meer in staat is normaal met de ogen te knipperen of ze te bewegen,
zal het traanvocht niet meer voortdurend over de oogbol worden verspreid. Daardoor kan de
cornea uitdrogen met mogelijk blijvend letsel als gevolg. Door de oogverzorging gaan we
uitdrogen van het oogslijmvlies voorkomen zodat het gevaar voor het optreden van keratitis
en conjunctivitis zo klein mogelijk wordt. Daarnaast gaan we de ogen ook beschermen tegen
prikkels van buiten af.
Werkwijze
• De ogen 2 a 3 maal per 24 uur uitwassen met steriele fysiologische oplossing of met steriel
water en met steriele kompressen.
• Daarna de ogen vochtig houden door:
druppelen: min. 6x per dag druppelen met kunsttranen via de conjunctivazak. Daarna worden
de ogen kunstmatig geopend en gesloten om het vocht over de cornea te verspreiden.
Vervolgens worden de ogen afgeplakt. Druppelen is niet hinderlijk voor de patiënt, het werkt
verzachtend en vertroebelt het zien niet. De werking is echter maar kort en wanneer de ogen
na behandeling niet goed worden gesloten verdwijnt het effect snel.
zalven: min. 4x per dag met steriele vaseline via de conjunctivazak. Daarna worden de ogen
kunstmatig geopend en gesloten om de zalf over de cornea te verspreiden. Het is niet altijd
nodig de ogen af te plakken na het zalven. Soms kleven de oogleden vanzelf aan elkaar door
de zalf. Hoewel het zalven verzachtend werkt, is het hinderlijk voor de patiënt. Het vertroebelt
het zien en de ogen moeten frequent gereinigd worden. Ook oogspiegelen kan erdoor
bemoeilijkt worden. Zalven is zinvol als de conjunctivazak gezwollen is. Zij puilt dan uit en
droogt snel in.
afplakken: na druppelen of zalven wordt het gesloten oog afgedekt met steriel gaas dat met
een smalle kleefpleister van ooghoek tot ooghoek voorzichtig gefixeerd wordt.
Mond- en keelholte
Centraal punt is de keelholte: hier komen mondholte, neusholte, luchtpijp, slokdarm en buis
van Eustachius samen. De keelholte biedt dus via de longen en het spijsverteringskanaal een
toegangsweg naar het lichaam.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
19
Hier verzamelen zich de excretieproducten van de verschillende holten: speeksel, sputum,
neusslijm en braaksel. Via de keelholte kunnen micro-organismen gemakkelijk
binnendringen.
Zolang de patiënt zijn kauw- en slikfunctie in orde zijn en zich geen vreemde voorwerpen in
dit gebied bevinden (tube, canule, sonde, ...), doen zich weinig problemen voor. Op het
moment echter dat aan één van deze voorwaarden niet wordt voldaan, bestaat er een
verminderde kolonisatieresistentie en is de kans op beschadiging van de slijmvliezen,
aspiratie en infectie groot.
De mondhygiëne bij geïntubeerde patiënten is in de eerste plaats een maatregel voor exo- en
endogene infectiebestrijding.
• Exogene infecties vinden hun oorsprong in de omgeving van de patiënt: handen personeel,
via de lucht, niet steriele materialen . . .
• Endogene infecties vinden hun oorsprong in de microbiële flora van de patiënt zelf: met
name in de darmflora. De meeste kiemen worden gevonden in de anale streek, direct daarna
volgt de keelholte. In de normale mondflora zijn geen of zeer weinig Gram-negatieve microorganismen aanwezig. Kolonisatie door Gram-negatieve micro-organismen treedt bij ICpatiënten zeer vaak op en kan leiden tot ziekenhuisinfecties: endogene nosocomiale infectie.
Om nu deze kolonisatie te bestrijden zullen we als verpleegkundigen een strategie moeten
opbouwen waarin we enerzijds proberen te verhinderen dat Gram-negatieven in de
oropharynx terechtkomen en waarbij we anderzijds de oropharyngeale kolonisatie
rechtstreeks bestrijden. Daarom gebeurt het mond en het keeltoilet in de beste hygiënische
omstandigheden en best voor de rest van de lichaamsverzorging, om verspreiding van Gramnegatieve microorganismen uit de anale streek en het bed, te voorkomen.
Doel van de mondhygiëne
• Verwijderen van staseslijm uit mond, neus en keelholte,
• vermijden van slechte geur,
• vochtig houden van de mondcaviteit,
• tandbehoud van de patiënt door voorkomen van gingivitis en parodontitis,
•
pulmonaire infectiebestrijding,
•
intact houden van de slijmvliezen door: tongbeet voorkomen, lippen vet houden, orale
ETT dagelijks van mondhoek wisselen en niet-traumatiserende voorwerpen te gebruiken voor
de mondhygiëne.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
20
De neus
• Overvloedige secreties wegnemen,
• Bij patiënten met een maagsonde via nasale weg:

secreties verwijderen,

druknecrose en huidirritatie voorkomen.
Werkwijze
•
Bij overtollige of vloeibare secreties. deze verwijderen d.m.v. papieren zakdoekje,
• Bij korsten: deze verwijderen met wattenstokjes of kompressen gedrenkt in vb
fysiologische oplossing,
• Kleefpleister van maagsonde verwijderen,
• Buitenzijde van neus zuiver maken en kleefpleisterresten verwijderen,
• Nieuw bevestigingsmateriaal zodanig aanbrengen dat contact van de maagsonde met de
neuspunt wordt vermeden.
5) een mondtoilet bij de geïntubeerde patiënt uitvoeren
Aandachtspunten bij het uitvoeren van het mondtoilet
• Handen wassen, en dit voor en na ieder contact met de patiënt. Door een goede
handhygiëne wordt het grootste deel van de transiënte bacteriën verwijderd. Onthoud dat de
handen het middel bij uitstek zijn om Gram-negatieve kiemen in de oropharynx te brengen,
• Het mondtoilet wordt minimum 3x/dag uitgevoerd,
• De mondverzorging wordt voor het wassen en andere verzorgingen uitgevoerd. Op deze
manier vermijdt men overdracht van Gram-negatieve micro-organismen van de ene
lichaamszone naar de andere,
• Tanden poetsen volgens de gemodifieerde Bassmethode: met de tandenborstel maken we
voorzichtige, zachte cirkelvormige bewegingen op de tandenrij, voornamelijk op de overgang
tandvlees - tand.
Hier bevinden zich de meeste pathogene kiemen. Let op voor mechanische
beschadiging van het mondslijmvlies en tandvlees!
Om de overgang tandvlees - tandenrij goed te bereiken, houden we onze
tandenborstel in een hoek van 45° ten opzichte van de tandenrij, zodat de
tandenborstelhaartjes vibrerende bewegingen maken tot ongeveer 2 mm in de
pockets.
Op deze manier worden alle vlakken van de tanden gereinigd. ( ook de achterkant van de
tanden.) De tong wordt zachtjes meegeborsteld.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
21
• Tandpasta is niet strikt noodzakelijk voor een goede mondhygiëne. Essentieel is de
mechanische verwijdering van plaque.
Indien geen tandpasta gebruikt wordt dompelt men de tandenborstel regelmatig onder in het
mondwater,
• Bij intermaxillaire fixatie bij kaakfracturen wordt de mechanische reiniging ondersteund
door een irrigatie met mondwater.
.
Het gebruikte mondwater of mondspray is afhankelijk van ziekenhuis tot ziekenhuis en
van het verpleegplan bij een bepaalde patiënt. (NaCI 0,9 %, Hibident, Hextril, Isobetadine
mondwater, Corsodyl, magistrale bereidingen, ...) Bij sterk bevuilde mond, (bloedresten) kan
de mond eerst gereinigd worden met kompressen gedrenkt in H202,
• Het manipuleren in de mondholte kan ook braakneigingen bij de patiënt doen ontstaan. Om
een slikpneumonie te voorkomen kan men wanneer de patiënt sondevoeding krijgt de
maagsonde gedurende de mondhygiëne laten draineren.
• Bij problemen wordt best een consult gevraagd van een stomatoloog of een lid van het
tandheelkundig team.
6) aandachtspunten noemen bij fixatie van de endotracheale tube
De verpleegkundige zorg voor de geïntubeerde/ gecanuleerde patiënt
Als een patiënt is geïntubeerd of een tracheotomie heeft ondergaan, bestaat de
verpleegkundige zorg uit de volgende aspecten:
1
het fixeren van de tube of canule;
2
het bevochtigen van de inspiratoire lucht;
3
het verwijderen van bronchussecreet (mucus);
4
het monitoren van de cuff-druk;
5
het voorkomen van infecties;
6
het onderhouden van de communicatie;
7
het begeleiden van de patiënt en familie/naasten.
Het fixeren van de tube of canule
Het doel van het fixeren is bewerkstelligen dat accidentele extubatie of decanulatie van de
kunstmatige luchtweg wordt voorkomen en dat het verschuiven van de tube tot een minimum
wordt beperkt (figuur 8b.24). Zowel de nasale als orale tube en tracheacanule dienen te
worden gefixeerd. Het op een juiste wijze fixeren van de tube en canule kan in de praktijk nog
wel eens problemen opleveren. Met name bij motorisch onrustige patiënten, bij wie de kans
op auto-extubatie toeneemt, dient men de tube zo te fixeren dat een accidentele extubatie
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
22
wordt voorkomen. In vele gevallen wordt de tube dermate stevig gefixeerd dat insnoeringen
en decubitus kunnen optreden. Tevens dient men erop te letten dat er geen tractie ontstaat aan
de tube of canule, omdat door tractie de kans op verschuiven van de tube en de cuff op de
mucosa van de luchtwegen toeneemt. Om decubitus van de mondhoeken te voorkomen, moet
de tube eenmaal per 24 uur van mondhoek worden verplaatst en opnieuw worden gefixeerd.
Er zijn vele mogelijkheden en manieren om een tube te fixeren, met evenzoveel voor- en
nadelen.
7) een endotracheale tube fixeren
fixeren van orale en nasale tube
Benodigdheden
• Fixatiemateriaal, bij voorkeur tubelint (één meter) omdat pleisters snel kunnen irriteren en
door bijvoorbeeld transpiratie of speeksel kunnen losraken. In acute situaties kunnen twee
lange, smalle pleisters worden gebruikt.
•
In geval van huidirritatie of (dreigende) decubitus kunnen er twee plakjes kunsthuid
gebruikt worden voor de drukplekken.
Werkwijze
• Afhankelijk van de situatie wordt de tube gefixeerd door middel van tubelint of pleisters.
• Tijdens de verzorging moet de tube goed vastgehouden worden door een tweede
verpleegkundige zodat de tube niet kan verschuiven.
• De plakjes kunsthuid kunnen profylactisch op de jukbeenderen en boven de oren van de
patiënt geplakt worden.
• Pak het tubelint in het midden vast, zodat er twee gelijke helften ontstaan.
• Maak met het tubelint een lus om de tube en haal beide uiteinden door de opening.
• Draai het ene uiteinde van het tubelint linksom en de andere helft rechtsom om de tube
heen.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
23
•
Knoop beide uiteinden met een dubbele knoop of gebruik een mastworp.
• Zorg dat de knoop niet tegen lip of neusvleugel komt te zitten, dit geeft snel drukplekken.
•
Leid nu het lint boven de oren langs.
•
Laat de tweede verpleegkundige het hoofd van de patiënt iets optillen en haal het lint
onder het achterhoofd door.
•
Knoop het lint aan elkaar op de zijkant van het hoofd zodat de knoop rust op één van de
beschermde jukbeenderen door gebruik te maken van plakjes kunsthuid.
•
Bescherm de oorschelpen tegen het tubelint door een ingeknipte plastic slang, kunsthuid of
kleine gaasjes.
•
Zorg hierbij voor een ruimte van twee vingers tussen het tubelint en het hoofd van de
patiënt.
•
Knip het overtollige tubelint af.
•
Plaats nu de brede rode pleisters op de kunstplakken voor extra stevigheid.
• Controleer of de tube goed gefixeerd zit.
Bijzonderheden
•
Bij het knopen van het tubelint om de tube moet niet het insufflatiekanaal van de
pilotballon worden meegeknoopt, omdat men dan geen lucht in of uit de cuff kan brengen.
•
Het tubelint mag beslist niet te los zitten, omdat de tube niet de kans mag krijgen om in en
uit de trachea te 'rijden'. Uit onderzoeken is namelijk gebleken dat hierdoor de meeste schade
aan de trachea wordt toegebracht.
•
Het tubelint mag ook niet te strak zitten, aangezien dit decubitus en insnoeringen kan
veroorzaken.
HET VERPLAATSEN VAN DE ORALE TUBE
Het doel hiervan is het voorkomen van decubitus van de mondhoeken als gevolg van de druk
van de orale tube.
Benodigdheden
•
Schoon tubelint of ander fixatiemateriaal.
•
Niet-steriele handschoenen.
•
Scherpe, puntige schaar.
•
Smalle, rode pleister.
•
Eventueel kunsthuidplakken.
Werkwijze
•
Patiënt inlichten.
•
Pleisters van jukbeenderen verwijderen.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
24
•
Handschoenen aantrekken.
• Tube manueel goed fixeren (tweede verpleegkundige).
• Tubelint doorknippen ter hoogte van de knoop en verwijderen.
•
Leid de tube met behulp van een spatel of vinger over de tong naar de andere mondhoek.
•
Fixeer de tube opnieuw.
Bijzonderheden
•
Deze handeling dient in principe door twee verpleegkundigen te worden uitgevoerd,
vanwege het gevaar op een accidentele extubatie.
•
Bij manipulatie aan de tube kunnen hartritmestoornissen optreden.
•
Bij het verplaatsen kunnen hoest- en braakreflexen optreden; van tevoren dient men de
maag te ledigen.
Indien de patiënt gaat hoesten, houd dan de tube met de hand op zijn plaats en wacht alvorens
verder te gaan met de handeling.
8) de oorzaken benoemen waardoor de inspiratoïre lucht niet bevochtigd en verwarmd wordt bij
een geïntubeerde patiënt
Bevochtiging van de inspiratoïre lucht
Onder fysiologische omstandigheden wordt de ingeademde lucht verwarmd, bevochtigd en
gefilterd in de nasopharynx. Deze bevochtigde verwarmde lucht zorgt ervoor dat de
longmucosa vochtig blijft, zodat de cilia hun functie maximaal kunnen uitoefenen. Deze cilia
zorgen ervoor dat slijm en vreemde partikels met een snelheid van 1 cm/min naar de epiglottis
toe bewegen. De luchtwegen worden dus zo gezuiverd. Endotracheale tuben of
tracheotomiecanules "bypassen" de nasopharynx, waardoor moet gezocht worden naar
alternatieven om deze functies over te nemen.
Gevolgen van onvoldoende bevochtiging

Uitdrogen van de longmucosa;

Secreties zijn taai, moeilijk aspireerbaar, waardoor ze achterblijven in de longen;

Door het uitdrogen van de longmucosa, stopt de ciliaire activiteit, waardoor geen
secreties en partikels meer naar boven toe bewegen.

Gevolg: er kan een obstructie van de perifere luchtwegen ontstaan met evt.
atelectasen, inflammatie, bacteriële invasie en hypoxie!
Het is noodzakelijk om de inspiratoire lucht te bevochtigen om zodoende beschadigingen van
de luchtwegen te voorkomen.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
25
Door een endotracheale tube of tracheacanule kan de patiënt zijn inspiratoire lucht niet
bevochtigen.
Bij de geïntubeerde/gecanuleerde patiënt worden de bovenste luchtwegen niet gebruikt en
vindt er geen bevochtiging en verwarming van de inspiratoire lucht plaats. Hierdoor kan het
slijmvlies uitdrogen en wordt de functie van het trilhaarepitheel - transport van mucus van
perifeer naar centraal - beperkt of valt deze geheel uit. De normale inspiratoire lucht wordt
door de bovenste luchtwegen verwarmd en bevochtigd, waardoor de alveolaire gassen een
relatieve vochtigheid van 100% bereiken. Dit houdt in dat de ingeademde lucht volledig is
verzadigd (100%) met water bij een lichaamstemperatuur van 37 °C. De inspiratoire lucht
bevat dan 44 mg water per liter lucht (absolute vochtigheid). Tijdens de inspiratie wordt vocht
getransporteerd vanuit de weefsels naar de slijmvliezen. Ook worden de slijmklieren van
vocht voorzien door dit uit de ingeademde lucht te onttrekken. Bij de uitademing koelt de
lucht af tot 32 "C, maar ze behoudt een relatieve vochtigheidsgraad van 100% en de
hoeveelheid water is dan 34 mg/1. De vochtigheidsgraad van de ons omringende lucht bij een
temperatuur van 22 °C is 40% en deze bevat 8 mg water per liter. Hierdoor ontstaat er een
vochtverlies per liter uitgeademde lucht van 26 mg. Door de afkoeling ontstaat er condens die
neerslaat in de bovenste luchtwegen. Hierdoor wordt 25% van het verlies teruggewonnen. Het
overige gedeelte gaat verloren, het zogeheten insensible loss. Wanneer door de neus wordt
ingeademd, wordt deze lucht met 25 mg/1 vocht gesatureerd. Wanneer men door de mond
inademt wordt de lucht met 20 mg/1 bevochtigd. Het verschil wordt in het lichaam
gecompenseerd door meer vocht aan het slijmvlies te onttrekken. Vandaar dat een goede
vocht-balans, voor interne bevochtiging en het bevochtigen van inspiratoire lucht,
noodzakelijk is om dit vochtdeficiet te kunnen compenseren. Bij patiënten met een
endotracheale tube of canule moet de inspiratoire lucht een temperatuur hebben van 30,5 tot
32,0 °C om een relatieve vochtigheid van 100% te bereiken. Dit betekent dat in de
toegediende inspiratoire lucht een absoluut vochtgehalte aanwezig is van 28 tot 33 mg/1 lucht.
Hierdoor zal het verlies van bevochtiging van de bovenste luchtwegen kunnen worden
gecompenseerd. Er zijn verschillende manieren om vocht toe te voegen aan de inspiratoire
lucht. Dit kan gebeuren door middel van:
1
waterdamp
2
waterdeeltjes
3
waterdruppels
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
26
9) de ideale temperatuur van de inspiratoïre lucht noemen
Bij patiënten met een endotracheale tube of canule moet de inspiratoire lucht een temperatuur
hebben van 30,5 tot 32,0 °C om een relatieve vochtigheid van 100% te bereiken.
Dit betekent dat in de toegediende inspiratoire lucht een absoluut vochtgehalte aanwezig is
van 28 tot 33 mg/1 lucht. Hierdoor zal het verlies van bevochtiging van de bovenste
luchtwegen kunnen worden gecompenseerd.
10) uitleggen hoe d/m.v. waterdamp en waterdeeitjes de inspiratoïre lucht kan
bevochtigd worden
waterdamp
De gebruikte verdampers bestaan allemaal uit een waterreservoir waarbij een elektrisch
verwarmingselement het water verdampt. Hierdoor wordt waterdamp aan de inspiratoire
gassen toegevoegd om een relatieve vochtigheid van 100% te verkrijgen. Ook kan men
gebruikmaken van koude verdampers. Hierbij wordt het inspiratoire gas dat weinig water
bezit bij een bepaalde temperatuur door het waterreservoir geblazen. Door het ontstaan van
kleine belletjes is het contact van het gas met het water vergroot en kan op basis van
spanningsverschillen waterdamp worden opgenomen. Dit is vaak het geval bij het
bevochtigen van O2 als inspiratoir gas. Wanneer O2 moet worden toegediend aan de
geïntubeerde of gecanuleerde patiënt dient dit droge gas altijd te worden bevochtigd. Goede
water-dampbevochtigers moeten in staat zijn 30 mg water per liter lucht te produceren. Een
andere manier om waterdamp aan de inspiratoire lucht toe te voegen, is met behulp van een
warmte- en vochtwisselaar (kunstneus). Hierbij wordt gebruikgemaakt van de door de patiënt
zelf uitgeademde waterdamp. De kunstneus is meestal vervaardigd van plastic. Het is een
plastic hol buisje waarin papierachtig materiaal zo is opgerold dat het een groot oppervlak
heeft. Tijdens de uitademing slaat een gedeelte van de waterdamp neer op dit papierachtig
materiaal. Dit condensvocht wordt verwarmd door de warmte die vrijkomt bij het
condensatieproces. Tijdens de inademing verdampt het gecondenseerde vocht en koelt de
kunstneus af. Hierdoor wordt de inspiratoire lucht met 10 "C verwarmd, van 22 °C tot 32 °C,
en bevochtigd met 30 mg water per liter lucht. Hierna zal door het lichaam nog 14 mg/liter
moeten worden toegevoegd om bij een lichaamstemperatuur van 37 °C in de alveoli een
relatieve vochtigheid te hebben van 100%. De dode ruimte van dit apparaatje bedraagt
ongeveer 80 ml. Bij hoge inspiratoire flows wordt de bevochtigingscapaciteit van de
kunstneus verlaagd. Door de kunstneus te plaatsen op het uiteinde van een tube of canule kan
het totale verlies aan water door het ademhalen worden gereduceerd tot 50%.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
27
waterdeeltjes
Een andere manier om vocht aan inspiratoire lucht toe te voegen, is door middel van
waterdeeltjes. Hierbij wordt steriel water verneveld of verstoven tot een mist van kleine
waterdeeltjes (aërosol). Deze kleine waterdeeltjes zweven in de lucht en worden dan
meegevoerd tijdens de inspiratie. De grootte van deze waterdeeltjes speelt een belangrijke rol
bij het vernevelen van water en/of vloeibare medicijnen. Hoe kleiner de waterdeeltjes zijn, des
te verder reikt hun draagwijdte. De diameter van deze waterdeeltjes wordt bepaald in
micrometer (um), het miljoenste deel van een meter. Alle geproduceerde waterdeeltjes
tezamen vormen een groot oppervlak, waardoor het verdampingsproces wordt
vergemakkelijkt. Men onderscheidt twee grote groepen vernevelaars:
1
jetvernevelaars volgens het venturi-systeem;
2
ultrasonore vernevelaars.
Jetvernevelaars
Deze vernevelaars werken volgens het venturi-principe. Hierbij wordt perslucht of een ander
gas door een klein smal pijpje geleid, waarbij aan het uiteinde van het smalle pijpje een abrupt
drukverval ontstaat. Door dit drukverval wordt water door een ander buisje opgezogen en
meegevoerd door stromende gassen of lucht en op een weerstand stukgeslagen. Hierbij
ontstaan partikels van een verschillende diameter. De acceleratie die de jetgassen of lucht
geven aan deze partikels is niet genoeg om alle partikels mee te voeren met de gassen of
lucht. De grotere partikels (99%) worden opgevangen of slaan tegen de wanden van de vernevelaar, om zodoende weer terug te vallen in de vloeistof. Hierdoor komt energie vrij die zorgt
voor verwarming van de vloeistof. Helaas wordt dit weer tegengegaan door de energie en
warmte die nodig zijn bij het verdampingsproces. De overige kleinere partikels blijven
zweven in de jetgassen of lucht. Hoever deze partikels worden meegevoerd is afhankelijk van
hun grootte.
Partikelgrootte:
• 1-3 u: bereiken de kleine luchtwegen en alveolen;
• > 3 u: slaan neer in de proximale luchtwegen;
• 15 u: bereiken de grote bronchioli;
• 15-100 u: vormen geen mist maar een spray die al na korte tijd neerslaat in de neus,
pharynx, tube en/of tracheacanule.
Om de relatieve vochtigheidsgraad van de inspiratoire lucht of jetgassen te verhogen kan bij
deze vernevelaar gebruik worden gemaakt van een verwarmingselement. Hiermee worden de
inspiratoire lucht of gassen verwarmd, waardoor zij een hogere vochtigheidsgraad kunnen
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
28
bevatten en de kleine waterpartikels eerder zullen verdampen. Bij de vernevelaar zal een mist
aan het uiteinde van het slangensysteem zichtbaar moeten zijn. Door afkoeling in het
slangensysteem of door het bereiken van het dauwpunt van de relatieve vochtigheidsgraad zal
er vocht neerslaan en zal er condens gevormd worden. Hiervoor moet in het slangensysteem
een opvangreservoir aangebracht zijn, zodat de condens wordt opgevangen en er geen
obstructie in het slangensysteem kan ontstaan. Het uiteinde van de aanvoerende slang kan op
verschillende manieren worden bevestigd aan de tube of canule. Bij de geïntubeerde patiënt
kan men gebruikmaken van het T-stuk, ook wel sigaar genoemd. Bij het gebruik van de sigaar
moet de flow dusdanig hoog worden ingesteld, dat er een continue stroom van vernevelde
lucht zichtbaar is. Bij de gecanuleerde patiënt kan men zowel de sigaar gebruiken als een
tracheostomamasker.
Ook de medicijnverstuiver is gebaseerd op het jet-venturiprincipe (figuur 8b.25). Men moet er
wel rekening mee houden dat de viscositeit van de mucolitica (slijmverdunners), zoals
Mistabron® en Fluimucil®, groter is dan water. Men moet dan ook de vernevelaar na het
vernevelen grondig schoonmaken, omdat het nauwe kanaal van het venturi-systeem snel kan
dichtslibben.
Ultrasonore vemevelaars
Hierbij komt de verneveling tot stand door middel van 'ultrasone geluidsgolven'. Elektrische
energie wordt via een kristalelement (quartz) omgezet in hoge geluidstrillingen. Deze
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
29
trillingen zijn in staat om de oppervlakte van een waterige vloeistof los te maken, zodat een
fijne mist boven het vloeistofoppervlak ontstaat. Door middel van een bepaalde flow wordt de
mist door een slang naar het mondstuk gevoerd of in de lucht geblazen. Bij deze vemevelaars
wordt meestal gebruikgemaakt van een tussencompartiment waarin contactwater aanwezig is.
Hierdoor worden de trillingen doorgegeven aan de te vernevelen vloeistof. Het kan gebeuren
dat in dit compartiment scheurtjes aanwezig zijn en het steriele water en/of medicijn zich
mengt met het onsteriele water. De mistopbrenging kan bij deze apparaten worden ingesteld;
echter de grootte van de waterdeeltjes wordt hierdoor niet veranderd. De mist kan worden
toegediend met een masker, T-stuk of tent. Bedenk bij het vernevelen op afstand dat het
gezicht van de patiënt richting miststroom moet zijn. Anders bevochtigt men de omgeving
zonder dat de patiënt daar direct baat bij heeft. Over het algemeen dienen alle vemevelaars
één keer per 24 uur te worden gereinigd. Een geïnfecteerde vernevelaar is uiterst gevaarlijk,
omdat deze vaak met een Gram-ne-gatieve bacterie is geïnfecteerd. Om te onderzoeken of de
vernevelaar bacteriën bevat, kan men het best een monster afnemen van de mist en dit laten
kweken.
Metered Dose Inhalers (mdi)
De metered dose inhalers (pufjes) worden steeds vaker gebruikt bij geïntubeerde en beademde
patiënten. Door de industrie is er een variëteit aan adapters ontwikkeld die in de
inspiratieslang kunnen worden geplaatst, en door middel van deze adapters kan op eenvoudige
wijze medicatie worden toegediend. Het aantal pufjes moet echter hoger zijn dan bij de nietgeïntubeerde patiënt; veel van de medicatie slaat namelijk neer tegen de wand van de tube.
Daarnaast moeten soms filters in de expiratieslang worden geplaatst omdat niet alle
flowsensors bestand zijn tegen de medicatie.
Voordeel is dat het slangensysteem intact blijft omdat er niet telkens een vernevelaar
tussengezet hoeft te worden, dus er ontstaat geen PEEP-verlies.
waterdruppels
De bovenste luchtwegen kunnen ook enigszins bevochtigd worden door het inspuiten van
verschillende oplossingen water (zie 'bronchiaal toilet'). Dit kan intermitterend gebeuren of
door middel van een druppelinfuus. De infuussnelheid bedraagt ongeveer 4 tot 8 druppels per
minuut of 12 tot 24 ml per uur. Doordat de vloeistof niet wordt verwarmd is het
verdampingseffect nihil. De effectiviteit van het op deze wijze bevochtigen is nogal laag en
deze vorm wordt dan ook nog maar weinig toegepast.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
30
11) de drie methoden noemen voor verwijdering van het bronchussecreet
Het verwijderen van bronchussecreet (mucus)
Onder het begrip bronchiaal toilet verstaan wij: al die handelingen die tot doel hebben
verbetering van het mucustransport in situaties waarin de patiënt dit zelf niet meer adequaat
kan. Bij een patiënt met een endotracheale tube/canule is het natuurlijke mucustransport
verstoord doordat onder andere de patiënt niet meer productief kan hoesten; een hoestprikkel
kan daarentegen wel degelijk nog aanwezig zijn. Tevens is de functie van het trilhaarepitheel
onderbroken door de cuff. Door een goed uitgevoerd bronchiaal toilet kan men
longcomplicaties voorkomen en soms de longfunctie verbeteren. Bij een patiënt met een
endotrache-ale tube of canule heeft het intratracheaal afzuigen van longsecreet tevens tot doel
om de tube of canule doorgankelijk te houden en te controleren.
Bronchiaal toilet bestaat uit:

het toepassen van houdingsdrainage met als doel
longsecreet te mobiliseren naar de trachea;

het intratracheaal afzuigen van longsecreet;

het afzuigen van secreet uit de keel-, mond- en neusholte.
Tot bronchiaal toilet worden soms ook gerekend tapotage, toepassen van vibraties, Forced
Expiration Technique en Intrapulmonary Percussive Ventilation. In dit onderdeel zullen wij
hier geen aandacht aan besteden.
12) het principe van houdingsdrainage verklaren
houdingsdrainage
Bij houdingsdrainage vloeit het longsecreet vanuit de periferie naar de trachea. Om dit te
bereiken, wordt de patiënt in een houding gelegd waarbij het longweefsel dat secreet bevat,
boven de trachea komt te liggen. Door de zwaartekracht zal het secreet naar de trachea
vloeien. Hierdoor is het mogelijk om het secreet uit de trachea af te zuigen. De houdingen zijn
gebaseerd op de anatomie van de bronchusboom. Houdingsdrainage is alleen toepasbaar
wanneer het secreet niet taai is. Eventueel kan men mucolytica toedienen. Daarnaast moet
men beschikken over kennis van de anatomie van longen en bronchusboom, zodat men in
staat is de patiënt dusdanig te positioneren dat het secreet vanuit een longsegment naar de
trachea vloeit. Diverse houdingen zijn beschreven om het secreet vanuit een bepaald deel van
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
31
de longen naar de trachea te laten vloeien, om daarna afgezogen of opgehoest te kunnen
worden (figuur 8b.26a t/m 26i).
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
32
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
33
13) 3 contra-indicaties noemen van houdingsdrainage
In een aantal gevallen is de houdingsdrainage niet toepasbaar, maar soms zijn rug- en
zijligging wel mogelijk. Strikte contra-indicaties zijn moeilijk te geven. Indien men
houdingsdrainage wil toepassen, zal dit altijd in overleg met de behandelend arts moeten
gebeuren. Relatieve contra-indicaties zijn:
• hemodynamische instabiliteit;
• ernstige ritmestoornissen waarbij acute situaties te verwachten zijn;
• bepaalde externe pacemakers;
• ernstige pompfunctiestoornissen/longoedeem;
• slokdarm-/diafragma-afwijkingen met een reflux;
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
34
• ontwenning van de beademing waarbij de patiënt op dat moment een grote ademarbeid
moet leveren;
• neurologische/neurochirurgische aandoeningen waarbij een drukverhoging in de schedel
vermeden moet worden;
• multitraumatisé:
•
een fixatura externa van het bekken;
•
thoraxletsel;
• brandwonden;
• thoraxchirurgie;
thoracaal aorta-aneurysma,
•
gebruik iabp (intra-aortale-ballonpomp); gebruik vad (ventricular assist device); een
recente sternotomie;
 buikwonden waarbij de fascie niet gesloten is ('open buik'); hemofiltratie/hemodialyse.
14) de verpleegkundige aandachtspunten bij - en complicaties van houdingsdrainage omschrijven
Voor alle houdingen geldt dat de patiënt:

ingelicht is over het doel en de procedure;

om hulp kan vragen, indien de conditie dit mogelijk maakt;

niet uit bed kan vallen;

goed bewaakt wordt wat betreft de vitale functies;

een gewaarborgde vrije ademweg heeft: voorkom knikken van de endotrache-ale tube
en bekneld raken of tractie op de beademingsslangen;

niet belemmerd wordt in het ademhalen of dat de beademing nadelig beïnvloed wordt;

zijn ledematen goed gesteund heeft, zonder overstrekking van de gewrichten, en dat de
circulatie niet belemmerd wordt; de patiënt moet zo comfortabel mogelijk liggen.
Gevaren van houdingsdrainage kunnen zijn:
• beïnvloeding van hemodynamische waarden
• toename van de beademingsdrukken
• het mobiliseren van een mucusprop die de endotracheale tube of canule afsluit
• afknikken/losschieten van intravasale katheters
15) de maximale aspiratiekracht en - duur bij volwassen patiënten noemen
intratracheaal zuigen
Misschien is intratracheaal zuigen wel het meest cruciale onderdeel van hel
bronchiaal toilet, omdat dit voor de patiënt zeer belastend is, frequent uitgevoerd
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
35
wordt en veel complicaties tot gevolg kan hebben. Een juiste uitvoering kan deze gevaren
beperken. Intratracheaal zuigen wordt zeer verschillend toegepast.
De volgende aandachtspunten zijn ongeacht de gekozen werkwijze algemeen geldend. Men
dient:

het intratracheaal zuigen bij voorkeur altijd met twee personen te verrichten;

alle benodigdheden binnen handbereik te hebben.
Voorbereiding

Patiënt inlichten en vertellen dat men zich tijdens het uitzuigen benauwd kan
voelen maar dat dit van tijdelijke aard is.
Klaarzetten van de benodigdheden:
• beademingsballon waarmee 100% zuurstof toegediend kan worden;
• swivelconnector;
• twee paar niet-steriele handschoenen;
• uitzuigkatheters (maat 10 a 12 ch);
• steriele spoelvloeistof in een steriel kommetje: NaCl 0,9% te gebruiken op indicatie;
• steriele spuit van 5 of 2 ml;
• een vacuümbron die niet hoger dan 200 mmHg of 0,3 mbar staat ingesteld.
Het intratracheaal zuigen wordt verricht door twee verpleegkundigen: één verpleegkundige
die het uitzuigen verricht en één verpleegkundige die zorg draagt voor het handmatig
beademen voor, tijdens en na het intratracheaal zuigen, het zogeheten bijblazen.
De verpleegkundige die bijblaast heeft verder tot taak om de patiënt gedurende het
intratracheaal zuigen te bewaken.
Uitvoering
Over de keuze van de te gebruiken katheter is veel geschreven. Er zijn diverse uitzuigkatheters in de handel: met aan het einde een eindstandige opening, of met speciale
voorzieningen die vastzuigen aan de tracheawand. Katheters die zuig-laesies moeten
tegengaan hebben een gaatje in de zijwand dicht bij de eindstandige opening of een
verdikking aan het eind (Aeroflow®-katheter). Daarnaast zijn de katheters in te delen naar
hun vorm, waarbij aan het eind van de katheter al dan niet een voorgevormde bocht zit. De
bocht heeft tot doel makkelijker toegang tot een hoofdbronchus te verkrijgen.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
36
Gesloten zintuigen
Het aanbod van gesloten zuigsystemen is aanzienlijk toegenomen, ook hierbij zijn
verschillende variaties mogelijk. Kenmerk van alle systemen is echter dat zij in situ blijven en
dus een onderdeel vormen van het slangensystem.
Voordeel is dat de patiënten niet meer losgekoppeld hoeven te worden voor tracheaal uitzuigen (bronchiaal toilet); peep blijft behouden. Verpleegkundige en omgeving staan niet meer
bloot aan potentiële micro-organismen.
Nadeel is het kostenaspect; fabrikanten adviseren om het systeem dagelijks te wisselen. In de
literatuur is echter bewijs te vinden dat aantoont dat de gesloten systemen gelijktijdig kunnen
worden verschoont met de routinewissel van het slangenssysteem (kollef).
Volgens ons is niet de katheter zelf van doorslaggevend belang met betrekking tot het
voorkomen van zuiglaesies, maar veel meer de wijze van hanteren door de verpleegkundige
gedurende het uitzuigen.
Tijdens het intratracheaal zuigen is het belangrijk dat men zich realiseert dat de handeling
gezien moet worden als een risicovolle handeling met betrekking tot aids en andere
besmettelijke ziekten die via het (bloederige) bronchussecreet overdraagbaar zijn. Het dragen
van handschoenen en een oogbeschermende bril geeft de verpleegkundige bescherming.
Voordat men intratracheaal gaat zuigen, wordt de patiënt gepre-oxygeneerd door circa
zesmaal handmatig te beademen met 100% zuurstof. In de literatuur wordt ook melding
gemaakt van pre-oxygeneren via een beademingsmachine door zesmaal een slagvolume aan te
bieden met 100% zuurstof.
De verpleegkundige die het intratracheaal zuigen verricht, trekt handschoenen aan en zorgt
ervoor dat de zuigslang gedurende het uitzuigen steriel blijft. De zuigslang wordt niet-zuigend
ingebracht. Zodra de zuigslang niet verder meer opgevoerd kan worden, wordt de zuigslang
circa één centimeter teruggetrokken. De slang wordt daarna zuigend en draaiend
teruggetrokken om vast-zuigen te voorkomen.
De zuigslang niet op en neer bewegen omdat dit zuiglaesies kan veroorzaken.
De zuigfase mag niet langer duren dan tien seconden.
Gedurende het uitzuigen observeert de andere verpleegkundige de patiënt. Tevens houdt deze
verpleegkundige het hartritme in de gaten. Bij het optreden van ritmestoornissen, ten gevolge
van nervus-vagusprikkeling, dient men te stoppen met het uitzuigen en de patiënt
onmiddellijk te beademen. Over het algemeen is dit voldoende om de hartritmestoornissen op
te heffen. Tijdens het handmatig beademen zijn de volgende aandachtspunten van belang:
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
37
• dien het juiste slagvolume toe;
• voorkom te hoge inspiratiedrukken (preventie barotrauma);
• tracht een juiste I:E-verhouding in stand te houden.
De zuigcyclus wordt enkele keren herhaald. Na het intratracheaal zuigen is het noodzakelijk
nog circa zesmaal na te beademen met 100% zuurstof.
De complicaties van het intratracheaal zuigen:
• O2-dalingtekort ten gevolge van onzorgvuldig beademen of te lang uitzuigen; verlies van
peep;
• zuiglaesies door vastzuigen aan de tracheawand of het heen en weer bewegen van de
zuigslang gedurende het uitzuigen;
« ritmestoornissen ten gevolge van vagusprikkeling;
• het verschuiven van de tube;
• bronchiale blokkade ten gevolge van een slijmprop;
• infecties;
• een te dikke zuigslang kan een massale atelectase veroorzaken door afname van de frc;
• bloedingen van het slijmvlies bij stollingsstoornissen.
keel-neustoilet
Tijdens het oxygeneren na het intratracheaal zuigen wordt keel-neustoilet verricht. Er dient
een schone zuigslang voor het keel-neustoilet gebruikt te worden. Wanneer men tijdens het
intratracheaal zuigen tevens de cuff wil desuffleren om het tracheaslijmvlies te ontlasten,
dient het keel-neustoilet voor het intratracheaal zuigen te geschieden. De slang mag niet
gebruikt worden voor het intratracheaal zuigen. Hoewel de patiënt met een endotracheale tube
of tracheacanule in principe niet kan hoesten, kan hij wel hoestbewegingen maken die het
uitzuigen kunnen on- dersteunen. In sommige gevallen is het niet wenselijk dat de patiënt
meehoest, bijvoorbeeld bij een patiënt met een neurologisch trauma. De hoestreflex kan onderdrukt worden met bijvoorbeeld Xylocaïne®-spray of door het intraveneus toedienen van
bijvoorbeeld Fentanyl®.
Wanneer er bloedingen optreden tijdens het intratracheaal zuigen wordt soms door de arts
besloten Marcaïne®/adrenaline te sprayen voor het intratracheaal zuigen.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
38
16) de aangepaste maat van aspiratiekatheter omschrijven
17) principe en werkwijze van pré - oxygenatie en bag squeezing verklaren
Voordat men intratracheaal gaat zuigen, wordt de patiënt gepre-oxygeneerd door circa
zesmaal handmatig te beademen met 100% zuurstof. In de literatuur wordt ook melding
gemaakt van pre-oxygeneren via een beademingsmachine door zesmaal een slagvolume aan te
bieden met 100% zuurstof.
18) een endotracheale aspiratie I in combinatie met instillatie en bag squeezing (gebruik ambu op
E.T. evt. + zuurstof) uitvoeren
19) de observatiecriteria tijdens endotracheale aspiratie opnoemen
20) de complicaties noemen die kunnen optreden tijdens endotracheale aspiratie,
21) de correcte handeling noemen bij optreden van complicaties tijdens endotracheale aspiratie
De complicaties van het intratracheaal zuigen:

O2-dalingtekort ten gevolge van onzorgvuldig beademen of te lang uitzuigen; verlies
van peep;

zuiglaesies door vastzuigen aan de tracheawand of het heen en weer bewegen van de
zuigslang gedurende het uitzuigen;

ritmestoornissen ten gevolge van vagusprikkeling;

het verschuiven van de tube;

bronchiale blokkade ten gevolge van een slijmprop;

infecties;

een te dikke zuigslang kan een massale atelectase veroorzaken door afname van de FRC;

bloedingen van het slijmvlies bij stollingsstoornissen.
22) de normale cuffdruk noemen
23) de gevolgen van een te hoge en te lage cuffdruk verklaren
24) de cuffdruk meten I aanpassen met de cuffdrukmeter en d.m.v. "de minimal occlusion
volume" techniek
Het monitoren van de cuff-druk
Door het controleren, registreren en zo nodig aanpassen van de cuff-druk kunnen
slijmvlieslaesies voorkomen worden. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat bij
patiënten die langer dan 24 uur werden beademd, veel beschadigingen aan het mucosa ter
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
39
hoogte van de cuff optreden. Dit kan men tegengaan door de cuff intermitterend te
desuffleren. Bij de nieuwe high-volume-low-pres-surecuffs is dit niet meer noodzakelijk.
Wanneer men een cuff desuffleert dient eerst de mond en keelholte goed uitgezogen te
worden, omdat boven de cuff speeksel staat dat bij het desuffleren de trachea in zal lopen. Een
andere methode om het speeksel boven de cuff te verwijderen, is door middel van het hyperinsuffleren met een reanimatieballon terwijl een tweede verpleegkundige de cuff desuffleert.
Hierdoor ontstaat een grotere flow vanuit de longen die het secreet zal transporteren tot in de
mond. Hierna kan de patiënt het secreet doorslikken of kan het uit de mondholte worden
gezogen. Het is uitermate belangrijk dat de cuff op de juiste wijze wordt geïnsuffleerd en op
gezette tijden wordt gecontroleerd. Wanneer de cuff wordt opgeblazen dient dat zo te
gebeuren dat minimale occlusie wordt bereikt. Hierbij wordt eindinspiratoir geen luchtlekkage
meer waargenomen.
Werkwijze MOV (minimal occlusion volume)
•
Laat lucht uit de cuff tot er hoorbare lekkage optreedt.
•
Insuffleer vervolgens de cuff tot de luchtlekkage niet meer hoorbaar is.
Op deze wijze zal de trachea afgesloten worden met de laagst mogelijke druk.
25) de maatregelen ter voorkoming van luchtwegeninfecties noemen
Het voorkomen van infecties
De geïntubeerde en/of gecanuleerde patiënt heeft een verhoogde kans op luchtweginfecties.
De meeste infecties worden veroorzaakt door kolonisatie van bacteriën van de patiënt zelf.
Door een verlaagde weerstand, het gebruik van antibiotica en het aanwezig zijn van
ziekenhuisbacteriën, loopt de geïntubeerde patiënt een extra risico om via de luchtwegen
geïnfecteerd te raken. Een ziekenhuisinfectie komt veel voor bij patiënten op een intensivecareafdeling en daarom moeten de volgende maatregelen in acht genomen worden:
1
het steriel toepassen van het bronchiaal toilet;
2
bij verandering van het sputumaspect direct een sputumkweek afnemen;
3
de tracheostoma's behandelen als een chirurgische wond;
4
alle onderdelen, zoals verstuivers, vernevelaars, opvangzakjes, slangen en reservoirs,
minimaal elke zeven dagen vervangen of verschonen. Uit onderzoek blijkt dat met name natte
slangen en warmwaterverdampers gecontamineerd kunnen raken.
5
tracheostomaverbanden dagelijks verschonen en de wond geregeld controleren;
6
na ieder patiëntencontact de handen wassen.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
40
26) de communicatiemiddelen noemen
Het onderhouden van de communicatie
Een van de mogelijkheden om te communiceren, is verbaal uiting geven aan gevoelens.
Verbale communicatie wordt tevens gebruikt voor het inwinnen en het geven van informatie.
Bij de geïntubeerde en/of gecanuleerde patiënt valt de mogelijkheid van verbaal
communiceren geheel weg. Daarnaast kunnen de algemene toestand en eventuele medicatie
de resterende communicatiemogelijkheden verder verminderen.
Hierdoor kan de patiënt makkelijk in een isolement raken, juist in een fase waarin informatie
uitermate belangrijk is. Het is daarom belangrijk dat de verpleegkundige zo snel mogelijk
communicatie opbouwt met de geïntubeerde of gecanuleerde patiënt.
non-verbale communicatiemethoden
Er zijn verschillende methoden om non-verbaal te communiceren.

Liplezen
Door middel van lipbewegingen, praten zonder geluid, wil de patiënt zich uitdrukken. Echter,
veel verpleegkundigen kunnen niet of nauwelijks liplezen. Daarnaast kan door een orale tube
de lipbeweging worden beperkt. Lange zinnen hebben vaak niet het beoogde resultaat. Het
liplezen blijft een moeilijke methode om te achterhalen wat de patiënt wil zeggen. Dit leidt
vaak tot frustratie van zowel de patiënt als degene die probeert de patiënt te verstaan. Het best
is de patiënt te instrueren korte woorden te vormen, zoals pijn, angst, dorst, enzovoort.
Wanneer de patiënt daartoe in staat is, kan hij zijn woorden ondersteunen met korte gebaren.

Schrijven
Laat de patiënt die dit kan, zijn vragen en/of emoties opschrijven. Hiervoor dient de patiënt
wel over een aantal lichaamsfuncties te kunnen beschikken. Voor het schrijven door de
patiënt kunnen viltstiften of een schrijflei met krijt worden gebruikt. Ook hierbij is het van
belang dat de patiënt korte zinnen gebruikt, omdat het anders te vermoeiend kan worden. Als
de patiënt niet of nauwelijks kan gaan zitten, is deze methode minder geschikt.

Systematisch vragen stellen
Door enkelvoudige gesloten vragen te stellen, die met 'ja' of'nee' te beantwoorden zijn en
waarin geen ontkenning is opgenomen, kan men met de patiënt communiceren. Het is
belangrijk de vragen te categoriseren, anders bestaat de kans dat men erg veel vragen moet
stellen om erachter te komen wat de patiënt bedoelt. Een voorbeeld van indeling van vragen is
het indelen naar categorieën met betrekking tot:
• omgeving/verblijf op de intensive-careafdeling;
• ziektetoestand/behandeling;
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
41
• familie/naasten/vrienden/thuissituatie;
• lichamelijke ongemakken zoals pijn, houding in bed, enzovoort;
• dagindeling.
Men kan eventueel van tevoren maar ook in een later stadium afspreken hoe de patiënt met 'ja'
en 'nee' zal reageren, afhankelijk van diens conditie. Het is belangrijk dat, wanneer men tot
een duidelijke afspraak is gekomen, dit wordt genoteerd in het verpleegplan van de patiënt.
Anders zal in iedere dienst de verpleegkundige weer opnieuw afspraken maken met de
patiënt.

Symbolenbord of-kaarten
Hierbij kan de patiënt verschillende symbolen aanwijzen op een bord of kaart. De
verschillende kaarten kunnen aan de patiënt worden getoond, waarop hij alleen maar met
jaknikken en neeschudden hoeft te reageren. De symbolen hebben te maken met menselijke
behoeften en ongemakken.

Alfabetbord
Hierbij moet de patiënt de letters aanwijzen die een woord maken (figuur 8b.27). Wanneer
een groot woord aangewezen moet worden, bestaat de kans dat de patiënt de spelling
kwijtraakt en niet meer weet waar hij of zij gebleven is. De verpleegkundige dient daarom
tijdens het vormen van het woord steeds het resultaat hardop te noemen. Het elektronisch
alfabetbord licht op wanneer de letters worden aangewezen en schrijft deze achter elkaar aan
de onderzijde van dit bord.

Elektronisch letterbord
Zodra de patiënt de vingers kan gebruiken zijn er verschillende elektronische instrumenten
waarmee kan worden gecommuniceerd. Kleine 'typemachines' worden op dit gebied het meest
gebruikt.
Voor alle hulpmiddelen geldt dat ze een welkome aanvulling kunnen zijn op de reeds
aanwezige communicatiemogelijkheden. Voor een groot deel zullen deze hulpmiddelen de
enige mogelijkheid zijn om te kunnen communiceren. Communiceren kost tijd, zeker wanneer
de patiënt niet bij machte is dit verbaal te doen. Sommige patiënten kunnen heftig reageren
wanneer het communiceren niet wil lukken. Wanneer men niet achter een bepaald woord kan
komen, is het beter even te stoppen en op een later tijdstip te proberen te achterhalen wat de
patiënt bedoelde. Men moet dit overigens wel in overleg met de patiënt doen. Wanneer de
patiënt beslist niet kan wachten, kan een collega proberen te achterhalen wat de patiënt wil
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
42
zeggen of kunnen andere hulpmiddelen gebruikt worden. Tot slot kan een logopedist
ondersteuning in dezen bieden.
27) aandachtspunten noemen bij het begeleiden patiënt en familie.van een geïntubeerde of
gecanuleerde patiënt
Het begeleiden van de patiënt en familie/naasten
Veel geïntubeerde patiënten zijn extreem angstig. Dit wordt vaak veroorzaakt door de
dyspnoe die zij ervaren hebben voor de intubatie. Maar ook na de intubatie kunnen zij
dyspnoe ervaren. Dyspnoe is een subjectieve gewaarwording van de patiënt, waarbij een
beklemd gevoel, extreme benauwdheid, pijn bij de ademhaling en angst op de voorgrond
kunnen staan. Deze angst zal worden versterkt door de bedreigende omgeving van de IC
samen met de angst voor de dood. Bij geïntubeerde of gecanuleerde patiënten moet de patiënt
door een kleiner lumen ademen, waardoor de ademwegweerstand iets toeneemt. Hierdoor
kunnen de angstgevoelens van de patiënt toenemen, waardoor de dyspnoe nog meer wordt
versterkt.
In deze fase is het belangrijk de patiënt de volgende informatie te verstrekken.
• Vertellen waarom hij is geïntubeerd en dat dit van tijdelijke aard is.
•
Uitleggen dat hij wordt bewaakt en dat er altijd een verpleegkundige in de buurt zal zijn.
• Hem een oproepsysteem geven en uitleggen hoe dit werkt.
• In overleg met de patiënt zorgen voor de meest comfortabele houding.
•
Uitleggen waarom, wanneer en hoe het bronchiaal toilet moet worden uitgevoerd.
De begeleiding van de familie/naasten zal moeten worden gebaseerd op de speciale
psychosociale behoeften van de familieleden. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat
geïnterviewde familieleden de volgende behoeften als zeer belangrijk ervaren.
1
Het gevoel hebben dat er nog hoop is.
2
Het gevoel hebben dat het ziekenhuispersoneel zich het lot van de patiënt aantrekt.
3
Er verzekerd van zijn dat de patiënt de best mogelijke zorg krijgt.
4
Het gevoel hebben dat vragen eerlijk worden beantwoord, het goed geïnformeerd zijn en
blijven over het verloop en de prognose van de ziekte van de patiënt.
5
Een flexibele opstelling ten aanzien van de bezoektijden; voor veel familieleden is het
zeer belangrijk om de patiënt te kunnen bezoeken op tijden dat men hier behoefte aan heeft.
De bezoektijden moeten dan ook flexibel gehanteerd worden. De verpleegkundige dient de
begeleiding te richten op de behoeften van de familie/naasten, zodat zij zich minder
machteloos voelen. Zo mogelijk moeten zij betrokken worden in de zorg voor hun dierbare.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
43
Het is belangrijk dat de familie/naasten het gevoel hebben zich nuttig te kunnen maken voor
de patiënt.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
44
Deel 2:
De student kan:
1.
de termen tracheotomie, tracheostoma en tracheacanule verklaren
tracheotomie
Dit is de derde methode om de luchtwegen vrij te maken en te houden. Door een tracheotomie
wordt een tracheostoma verkregen. Dit is het door middel van een chirurgische incisie openen
van de trachea en het hierna installeren van een korte gekromde buis (tracheacanule) in de
trachea.
1e methode : met een mayo-tube of geudel
2e methode : dmv endotracheale intubatie (zowel oraal als nasaal)
3e methode : dmv tracheotomie
2.
de indicaties noemen die aanleiding geven tot het aanleggen van een tracheotomie
Tracheotomie kan worden overwogen in de volgende gevallen:
• na een langdurige endotracheale intubatie (langer dan twee weken) en nog geen zicht op
extubatie;
• bij traumata van hoofd en nek;
• bij verbranding van de bovenste luchtwegen;
• wanneer het bronchiaal toilet frequent moet worden uitgevoerd;
• als het ontwennen van de beademing moeizaam verloopt. Door een tracheostoma wordt een
verkleining van de dode ruimte bereikt en dit kan het ontwennen ondersteunen.
De tracheotomie wordt normaal onder steriele omstandigheden op de operatiekamer of icu
uitgevoerd. De patiënt krijgt anesthesie. De chirurg maakt een incisie in de trachea waardoor
een tracheacanule in situ kan worden gebracht (figuur 8b.21).
3.
de voor- en nadelen opnoemen van het aanleggen van een tracheotomie t.o.v. van het
inbrengen van een endotracheale tube
endotracheale intubatie
Indien de patiënt een ernstig gestoorde ademhaling heeft ten gevolge van een inspiratoire of expiratoire stridor en tekenen vertoont van uitputting, hypoxie en
hypercapnie, dan dient de patiënt direct geïntubeerd te worden of dient een tracheotomie (coniotomie) uitgevoerd te worden, om zo de ademweg vrij te houden
en tevens aspiratie te voorkomen.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
45
Overige indicaties zijn:
• bronchiaal toilet kunnen toepassen;
• een kunstmatige ademweg verzorgen om (mechanische) beademing mogelijk te maken.
Er bestaan twee mogelijkheden om de tube in te brengen:
1
Oraal: de tube wordt via de mond ingebracht.
Voordelen: deze manier wordt vaak toegepast in acute situaties omdat de tube relatief
eenvoudig en snel is in te brengen. Er kunnen grote maten worden gebruikt (7, 8, 9 en 10)
waardoor de ademwegweerstand relatief laag is (zie figuur 8b.16).
Nadelen: er treden regelmatig beschadigingen op aan tanden, lippen en la-rynx. Het fixeren
van de tube is lastig en de mondhygiëne wordt ernstig belemmerd. Bij patiënten bij wie
hyperextensie van het hoofd niet mogelijk is, kan deze manier van intuberen niet worden
toegepast.
2 Nasaal: de tube wordt via de neus ingebracht.
Voordelen: een nasale tube is minder oncomfortabel voor de patiënt dan een orale tube. Hij
wordt inwendig gefixeerd tussen neustussenschot en neusvleugel.
Nadelen: vaak wordt een kleine diameter gebruikt, die een verhoging van de
ademwegweerstand tot gevolg heeft. Door de lengte kan de tube achter in de keel afknikken.
Verder kunnen nasale bloedingen en ontstekingen van de neusbijholten (sinusitis) ontstaan.
tracheotomie ???
nadelen:
 hogere mortaliteit
 meer kans op infectie
 complicaties kunnen optreden (zie doelstelling 5)
voordelen:
 langere verblijfsduur
4.
uitleggen op welke lokalisatie de tracheotomie meestal uitgevoerd wordt
De tracheotomie wordt normaal onder steriele omstandigheden op de operatiekamer of icu
uitgevoerd. De patiënt krijgt anesthesie. De chirurg maakt een incisie in de trachea waardoor
een tracheacanule in situ kan worden gebracht (figuur 8b.21).
Hiervoor wordt het hoofd in hyperextensie gebracht. Hierna wordt er een horizontale of
verticale - afhankelijk van de chirurg - huidincisie gemaakt, een vinger breed onder het
cricoïd-kraakbeen. Wanneer de trachea is gelokaliseerd, wordt een verticale incisie gemaakt
door de tweede, derde en vierde kraakbeenring. Hierna zal een tracheacanule met cuff
worden geplaatst.
De mortaliteit van deze operaties is nog zo'n 3% en bij spoedtracheotomieën is de mortaliteit
6-15%.
5.
de gevolgenI complicaties opnoemen die kunnen optreden na het aanleggen van een
tracheotomie
Complicaties na tracheotomie
1. Bloeding. Met name bij patiënten met stollingsstoornissen kunnen bloedingen
optreden. Hierbij is van belang dat de cuff van de canule is opgeblazen, zodat
aspiratie van bloed kan worden voorkomen.
2. Subcutaan emfyseem. Dit komt voor wanneer de operatiewond te groot is of
wanneer de canule verkeerd is geplaatst. In dit laatste geval kan de patiënt niet
worden beademd. Subcutaan emfyseem kan worden gevoeld door op de
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
46
omliggende huid van het tracheostoma te drukken. Er zal een verdikking voelbaar
zijn die kraakt bij aanraking.
3. Verstopping tracheacanule. Door bloedverlies kunnen er bloedstolsels ontstaan
in de canule. Tevens kan door het indikken van mucus de canule worden
afgesloten door mucusproppen. Om dit te voorkomen, dienen de inspiratoire
gassen adequaat bevochtigd te worden, bijvoorbeeld met behulp van een
tracheostomiemasker (figuur 8b.23).
4. Ritmestoornissen. Ook bij de tracheacanule kunnen bij manipulaties ritmestoornissen optreden door vagale prikkeling.
5. Infectie. Wanneer een tracheacanule is ingebracht, wordt de anatomische dode
ruimte met circa 50 ml verkleind. Doordat er een directe open verbinding ontstaat
met de buitenlucht, is de kans op infectie groter dan bij een endo-tracheale tube.
6.
de meest gebruikte tracheacanules beschrijven, met aandacht voor de functies van de
samenstellende onderdelen ???
Tracheotomie en tracheacanules
De tracheotomie kan op 2 manieren gebeuren: de open manier of de percutane
manier.
Bij de open manier wordt er een incisie gemaakt in het onderste gedeelte van de
hals, juist boven de luchtpijp. Daarna wordt onder directe visie een insnede gemaakt
in de trachea, waarna de tracheacanule ter plaatse gebracht wordt.
Bij de percutane manier wordt er een incisie gemaakt in de hals. Daarna wordt de
trachea gepuncteerd en na dilatatie van deze opening wordt over een voerdraad
een canule ingebracht.
Tracheacanules:
Tracheacanules
Een tracheacanule is een kleine, gekromde buis die uit verschillende materialen kan worden
vervaardigd. Tegenwoordig worden de tracheacanules gemaakt van pvc-silicone, maar ook de
metalen (zilveren) canule wordt nog steeds gebruikt, veelal door patiënten die met canule naar
huis gaan. Aan het eind van de canule zit, net als bij de tubes, veelal een opblaasbare cuff.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
47
canule met cuff:
Ook hierbij wordt steeds meer gebruikgemaakt van high-volume-low-pressurcuffs. De meeste
canules bezitten een binnencanule die kan worden verwijderd om gereinigd te worden. Om
het losschieten van de binnencanule te voorkomen, heeft men aan het externe uiteinde een
bajonetsluiting gemaakt. Door de binnencanule iets te draaien, komt hij vast te zitten in de
buitencanule. Ook bij de tracheacanules heeft het uitwendige uiteinde een connector met de
iso 15 mm-norm. Een tracheacanule wordt ingebracht met een mandrijn. Deze zit standaard in
iedere verpakking. Na het inbrengen moet de mandrijn worden verwijderd en kan de
binnencanule worden geplaatst.
Omdat de canule onder de stembanden wordt ingebracht en hierna de cuff wordt opgeblazen,
kunnen ook gecanuleerde patiënten niet praten.
gevensterde canule:
Wanneer een patiënt wordt ontwend van de beademing, kan een gevensterde tracheacanule
worden ingebracht. Bij deze canule is boven de cuff een gat aangebracht. Bij het verwijderen
van de binnencanule krijgt de patiënt de gelegenheid zowel door de bovenste luchtwegen te
ademen als door de trachea. Is de patiënt weer volledig in staat zelf te ademen, dan kan de
uitwendige canule worden afgesloten met een speciale stop. Wel moet men dan de cuff legen
alvorens de patiënt geluid kan produceren. Indien er problemen ontstaan, kan de binnencanule
weer worden ingevoerd en kan de patiënt weer worden beademd. Ten tijde van het afsluiten
van de uitwendige canule is het voor de patiënt weer mogelijk om te praten. Een andere
methode om patiënten met een gevensterde canule te laten praten, is door gebruik te maken
van een spraakklepje (speaking valve). In de gevensterde buitencanule wordt een eveneens
gevensterde binnencanule geplaatst; op deze canule wordt vervolgens het spraakklepje
geplaatst. Dit is een eenrichtingsklep, waardoor de lucht wel naar binnen kan, maar niet naar
buiten. De lucht gaat naar buiten via de normale route langs de stembanden; de cuff dient dus
leeg te zijn. O2-toediening dient plaats te vinden op het spraakklepje.
7.
uitleggen welke mogelijkheden men heeft voor een decanulatie met specifieke nadruk op
de verpleegkundige aandachtspunten
8.
op een steriele wijze de tracheotomiewonde verzorgen en de tracheacanule reinigen.
Verzorging tracheostoma en canule
Het doel van de verzorging van de tracheostoma en het reinigen van de canule is
om infectie en obstructie te beperken en te voorkomen. Deze verzorging dient
minimaal driemaal daags te worden uitgevoerd en frequenter als de situatie dat
vereist.
Om de complicaties van de tracheotomie tot een minimum te beperken moet
men de volgende voorzorgsmaatregelen nemen.
 De (buiten)canule mag pas na enige dagen verwisseld worden, om de wond enige
stabiliteit te geven.
 Als het tracheostoma is aangelegd met behulp van de PDT-techniek, wordt geadviseerd om vijf dagen te wachten alvorens over te gaan tot canulewisseling.
 Wanneer voor de eerste keer het verband wordt verwisseld, moet men erop bedacht
zijn dat door korstvorming de gazen kunnen vastzitten aan de wond en er bloedingen
kunnen ontstaan.
 Zorg voor een goede bevochtiging van de luchtwegen om indikking van mu-cus
tegen te gaan.
 De verzorging van de tracheostoma moet hygiënisch gebeuren.

ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
48
Benodigdheden
• Disposable binnencanule.
• Steriele gaasjes 10 x 10.
• Wattenstokjes of pijpenrager.
• Twee onsteriele handschoenen.
• Schoon veterbandje of klittenband.
• Steriel Metalline®-verband of voorgeprepareerd gaas (geen ingeknipte gazen gebruiken
want de vezels kunnen in de trachea komen).
• Een antibioticazalf of zinkzalf.
• Zoete olie.
• Plakje kunsthuid (Stomahesive®, Duoderm®).
• Disposable bekkentje.
Werkwijze
• Licht de patiënt in over de te volgen procedure. Vertel hierbij dat manipulatie aan de
canule een hoestreflex kan opwekken.
• Plaats de patiënt in rugligging.
• Trek handschoenen aan.
• Houd met één hand het nekplaatje vast en draai de binnencanule 90 graden tegen de klok in
totdat hij losschiet.
• Plaats hierna de binnencanule in het bekkentje en breng de disposable binnencanule in situ.
Hierdoor kan het beademen of de aansluiting op de bevochtiger gewoon doorgang vinden.
• Verwijder mucus- en/of sputumresten door de binnencanule onder een stromende kraan te
houden en een gaas met behulp van een wattenstokje door de binnencanule te duwen.
• Droog de binnencanule met een droog gaas en plaats hem weer in de buitencanule; draai
de canule tot hij weer vast in het slot zit.
• Verwijder nu het oude gaas en het veterband.
• Verwijder eventueel aanwezige zinkzalf met een wattenstokje gedrenkt in zoete olie.
• Inspecteer de wond op infectieverschijnselen. Wanneer de wond geïnfecteerd lijkt, moet dit
aan de arts gerapporteerd worden.
• Plaats een nieuw verband of gaas.
• Bij ernstige drukplaatsen kan een plakje kunsthuid onder de nekplaat van de tracheacanule
worden geplaatst.
• Bevestig de nieuwe veter om de nek van de patiënt en maak een knoop aan de zijkant van
de nek. De ruimte tussen de nek en het veterbandje mag niet meer dan een vinger bedragen.
5.3.3 Casus
Zie modulecasussen in het studietraject module acute patiënt.
5.3.4 Studiemateriaal
Verplicht studiemateriaal

Van den Brink, G.T.W. (2003). Leerboek Intensive care verpleegkunde deel 2.Utrecht:
Elsevier Gezondheidszorg/ Maarssen. Hoofdstuk 8 b.

Cursus: Truyen M.J. (2007). Verpleegkundige zorg acute patiënt. Hasselt. KHLim
departement gezondheidszorg.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
49
5.3.4 Studietips

Deze ZSO bestaat uit 2 delen: deel 1 moet je voorbereiden voor het werkcollege en
practicum: VPK zorg voor de geïntubeerde patiënt; deel 2 voor het werkcollege en practicum
tracheotomie.

Lees in het leerboek hoe de tube gefixeerd wordt met tubelint. In het practicum zal de fixatie
met sparadrap gedemonstreerd worden omdat dit meestal uitgevoerd wordt op de afdelingen
waar je stage zal lopen.

Onthoud de link tussen de toestand van de cuff en de aanwezige keelinhoud.

Je komt in het practicum met de theoretische achtergrondkennis opgedaan door
voorbereiding van de zelfstudieopdracht van het werkcollege. Deze kennis zal mondeling
bevraagd worden.

De docent demonstreert de volgende verpleegtechnische vaardigheden:
-meten van de cuff-druk,
-de specifieke lichaamsverzorging van ogen, mond- en keelholte en neus, aspiratie van
de mond- en keelholte,
-endotracheale aspiratie / in combinatie met instillatie en bag squeezing (gebruik ambu op
ET evt. + zuurstof),
-fixeren van de endotracheale tube.
-steriele verzorging van de tracheotomiecanule.

Door opstelling van meerdere praktijksituaties bij verschillende poppen is het mogelijk dat je
elke verpleegtechnische vaardigheid minimum 1 maal nadoet met indien nodig bijsturing van
de docent: DAP.

Verdere oefening gebeurt in het DOP en op stage: voorwaarden zijn beschreven in de
studiegids. Maak gebruik van de beschrijving van de werkwijze, opgenomen in het handboek
of nota's, en van de checklijsten aanwezig in het portfolio.
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
50
5.3.5 Zelftoets
Reproductieve kennisvragen zijn eenvoudig af te leiden uit de doelstellingen.
In wat volgt worden enkele voorbeelden gegeven van inzichtvragen, je kennis zal je hier moeten
leiden naar de juiste verklaring, conclusie.
1.
Verklaar dat mondhygiëne een maatregel is ter voorkoming van endogene nosocomiale
infectie.
2.
Je bent verantwoordelijk voor de verzorging van een polytraumapatiënt. De
haemodynamische toestand is niet zo stabiel, respiratoir is er een A.R.D.S beeld.
3.
Je moet vaak een endotracheale aspiratie uitvoeren.
-Welke levensgevaarlijke complicatie kan tijdens de aspiratie optreden?
-Hoe ga je trachten deze te voorkomen en welk is je interventie indien de verwikkeling
toch optreedt?
4.
Op voorschrift wordt voor de aspiratie fysiologische oplossing of een mucolyticum via de
endotracheale tube of canule geinstilleerd.
5.
Mucolytica en / of bronchodilatatoren kunnen ook via aërosol gegeven worden.
Hoeveel mag je instilleren bij een volwassen patiënt? Noem enkele mucolytica.
6.
Je bent verantwoordelijk voor de verzorging van een patiënt waarbij net een
tracheostoma werd aangelegd.
Leg uit welke zorg en observaties je de eerste uren bij deze patiënt zal uitvoeren in
functie van het voorkomen van complicaties.
7.
Je bent verantwoordelijk voor de verzorging van een patiënt met een tracheostoma.
Leg uit hoe je deze patiënt gaat benaderen, rekening houdend met de gevolgen van het
net aangelegde tracheostoma.
8.
De patiënt heeft een tracheacanule. Je bent deze patiënt aan het aspireren via de
tracheacanule, plots begint deze te braken.
Hoe handel je?
ZORG VOOR DE SPONTAAN ADEMENDE PATIENT MET EEN
ENDOTRACHEALE TUBE OF TRACHEOTOMIECANULE
51