De toename in verwijzingen en interventies draagt niet bij

WETENSCHAP
WETENSCHAP
TvV 2/2016 • KNOV
Dr. Pien Offerhaus
PATRONEN IN EERSTELIJNS VERLOSKUNDIGE ZORG TIJDENS DE BARING
VEEL
VERWIJZEN
IS SLECHT
VOOR
DE MOEDER
De toename in verwijzingen en interventies
draagt niet bij aan nog betere uitkomsten
voor het kind. Wel aan meer morbiditeit
en keizersnedes voor de moeder. Deze
conclusie trekt Pien Offerhaus in haar
promotieonderzoek. “Het laag houden
van de medische interventies bij normale
bevallingen verdient evenveel aandacht als
het terugdringen van babysterfte.”
E
r is de laatste jaren veel veranderd in de eerstelijns verloskundige zorg. Eerder
onderzoek liet al stijgende verwijspercentages zien in de laatste decennia van
de twintigste eeuw 1. Deze trend heeft zich voortgezet. Het doel van dit promotieonderzoek 2 was om de veranderingen in de eerstelijns verloskundige zorg tijdens
de baring te beschrijven en analyseren, en daaruit lessen te trekken voor de toekomst.
Dit kan bijdragen aan een hoge kwaliteit van zorg aan zwangere vrouwen in Nederland.
Op basis van de landelijke PRN-registratie is onderzoek gedaan naar aterme eerstelijns bevallingen uit de jaren 2000-2008 en naar trends in verwijzingen naar de tweede lijn en de daarmee samenhangende uitkomsten voor het kind en de manier van bevallen.
Ook zijn met PRN-gegevens in de jaren 2008-2010 verschillen in verwijspercentages
onderzocht tussen verloskundigenpraktijken. Met vragenlijsten en online focusgroepen is onderzoek gedaan naar mogelijke verklaringen voor deze verschillen.
Toename niet-urgente verwijzingen
Referenties
1. Amelink-Verburg MP, Rijnders
MEB, Buitendijk SE. A trend analysis in referrals during pregnancy and labour in Dutch midwifery
care 1988-2004. Br J Obstet
Gynaecol 2009;116:923-932.
2. Offerhaus PM, 2015 (proefschrift). Patterns in primary
midwife-led care in the Netherlands: trends and variation in
intrapartum referrals. Radboud
Universiteit Nijmegen. Online
beschikbaar op: http://repository.
ubn.ru.nl/handle/2066/144026).
Zoals verwacht was er een duidelijke toename van de verwijzingen tijdens de bevalling, zowel voor nulliparae als voor multiparae (zie figuur 1). Deze toename betrof
vooral verwijzingen voor niet-urgente redenen tijdens de ontsluitingsfase, zoals een
verzoek om pijnbestrijding, een onvoldoende vorderende ontsluiting of meconiumhoudend vruchtwater. Voor nulliparae namen verwijzingen voor niet-urgente redenen tijdens de ontsluitingsfase toe van bijna 29 % tot bijna 41 %. Er werden steeds
minder vrouwen helemaal niet verwezen. In 2008 voltooide nog maar 42,6 % van de
nulliparae de bevalling bij haar eigen verloskundige zónder verwijzing naar de tweede lijn.
1
Trend in verwijzingen naar de tweede lijn bij bevallingen
van nullipare en multipare vrouwen, 2000-2008
Nulliparae
Multiparae
90%
68%
45%
23%
0%
000102030405060708
000102030405060708
geen verwijzing, urgente verwijzing, niet urgent, ontsluiting, niet urgent, uitdrijving, niet urgent, postpartum
20
21
Dr. Pien Offerhaus
is verloskundig
onderzoeker
Correspondentie:
[email protected]
WETENSCHAP
• Er is een aanzienlijke
toename in verwijzingen voor niet-urgente
redenen tijdens de ontsluitingsfase. Deze
trend heeft zich na de
onderzoeksperiode
voortgezet (zie jaarboek
Perined 2014 figuur 9.1
https://www.perined.nl/
producten/publicaties/
jaarboeken).
• Stijgende verwijscijfers
leiden niet tot betere
uitkomsten voor het
kind, maar wel tot meer
interventies en morbiditeit bij de moeder.
• Er zijn grote verschillen
in verwijsgedrag tussen
verloskundigen en verloskundigenpraktijken.
Hogere verwijscijfers in
een praktijk gaan samen met een lagere
kans op een spontane
vaginale bevalling.
• Het optimaliseren van
de kansen op een normale, spontane bevalling verdient evenveel
aandacht in Nederland
als het terugdringen
van perinatale sterfte.
3
Neonatale en maternale uitkomsten
Er was geen verandering in de neonatale conditie bij de geboorte in de onderzochte
groep. Het aantal kinderen dat werd geboren met een lage apgarscore (5 minuten < 7)
was laag: gemiddeld 0,9 % voor eerstgeborenen en 0,4 % voor de kinderen van multiparae. Gedurende de onderzoeksperiode was de (intrapartum + neonatale) sterfte bij de
kinderen van nulliparae gemiddeld 0,09 %. Bij de kinderen van multiparae was dit 0,06
%. Deze uitkomsten passen bij het lage risico van de onderzochte groep vrouwen. Er zijn
geen aanwijzingen dat de toenemende verwijzingen hebben bijgedragen aan vermindering van babysterfte.
Voor de vrouwen ging de toename in verwijzingen gepaard met belangrijke veranderingen. Het is niet verrassend dat zij meer medische interventies kregen tijdens de ontsluitingsfase; daarvoor werden ze immers verwezen door hun verloskundige. Bij nulliparae
steeg het gebruik van pijnbestrijding van 15 % in 2000 naar 28 % in 2008 en bijstimulatie
steeg van 19 % in 2000 naar 32 % in 2008. Vaak werden deze interventies in combinatie
toegediend.
De toenemende verwijzingen en de daarmee gepaard gaande interventies gingen ook
­samen met een stijging van het aantal keizersnedes bij nulliparae in deze periode van 6
naar 8 %. Hoewel dit betekent dat de kans op een keizersnede relatief laag is gebleven,
past deze stijging wel in de nationale trend van toename van het aantal keizersnedes in
de zogenaamde NTSV-groep: nulliparae met een aterme eenlingzwangerschap met
hoofdligging (Nulliparous, Term, Singleton, Vertex) 3, 4.
Het is daarnaast bekend dat medicinale pijnbehandeling en bijstimulatie gepaard kunnen gaan met morbiditeit, zoals koorts bij de moeder of overmatig bloedverlies 5-7. Dit alles is voldoende aanleiding om te blijven streven naar ondersteuning van vrouwen bij
hun bevalling zónder gebruik van deze interventies. De ervaring leert dat mogelijkheden
nog niet altijd voldoende benut worden. Onder andere betere toepassing van continue
ondersteuning tijdens de ontsluitingsfase, gebruik van bad en douche, stimuleren van
mobiliteit, en van niet-medicinale vormen van pijnbehandeling 8 kunnen ook in Nederland bijdragen aan het optimaliseren van de kansen op een normale bevalling zónder
medicinale pijnbestrijding of bijstimulatie.
Grote praktijkvariatie
Het tweede deel van het promotieonderzoek richtte zich op de variatie in intrapartum
verwijspercentages tussen verloskundigenpraktijken (zie figuur 2). Voor nulliparae varieerde het verwijspercentage van praktijken van minder dan 40 % tot 80 %. De praktijken
werden onderverdeeld in drie gelijke groepen – een groep met een laag verwijscijfer, een
2
frequentie
Leerpunten
WETENSCHAP
TvV 2/2016 • KNOV
Verwijspercentages van eerstelijns praktijken bij bevallingen
van nulliparae en multiparae (2008-2010)
nulliparae
multiparae
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
2040 6080
mean=std. de N = 421
22
0
Interventies bij nullipare vrouwen in praktijken met een laag,
midden of hoog percentage intrapartum verwijzingen (2008-2010)
40%
30%
20%
10%
0%
pijnbehandeling
laag midden bij stimulatie
tang/vacuum
verlossing
hoog
middengroep, en een groep met een hoog verwijscijfer – om vervolgens te onderzoeken
of er verschil was in de wijze van bevallen tussen deze drie groepen (figuur 3).
Nulliparae in de groep praktijken met de lage verwijspercentages kregen minder vaak
medicinale pijnbehandeling of bijstimulatie, en bevielen ook minder vaak met een
­vaginale kunstverlossing of keizersnede. Deze relatie bleef ook bestaan na statistische
correctie voor diverse kenmerken van de vrouwen en van de praktijken, zoals leeftijd,
urbanisatiegraad, en aantal bevallingen in de praktijk. De statistische analyse gaf verder
een aanwijzing dat het gebruik van pijnbehandeling en/of bijstimulatie de kansen van
nulliparae om spontaan te bevallen vermindert.
Factoren die bijdragen aan verschillen
Met vragenlijstonderzoek en focusgroepen werden factoren verkend die bijdragen aan
de verschillen in besluitvorming tussen verloskundigen. Opvallend was dat de meeste
verloskundigen de kansen op een normaal verloop bij bevallingen van nulliparae lager
schatten dan ze in werkelijkheid zijn. Het lijkt erop dat een hoge risicoperceptie ook invloed heeft op de beslissingen die zij neemt. Bovendien maakt het uit welk beleid verloskundigen hanteerden: een meer afwachtend beleid voor het begeleiden van de ontsluiting hangt samen met minder verwijzingen. Ook bleken verloskundigen op een
verschillende manier om te gaan met het bepalen van de grenzen van een ‘normale, fysiologische’ bevalling. Waar de een meer inzet op het bevorderen en versterken van ‘de
fysiologie’, lijkt de ander meer geneigd om het zekere voor het onzekere te nemen en
daarbij soms strikter te zijn dan landelijk is vastgelegd in de VIL.
Ook de samenwerking met het ziekenhuis is voor verloskundigen van groot belang. Het
ziekenhuisbeleid is daarmee van invloed op het beleid van verloskundigen. Omdat ziekenhuizen sterk verschillen in hun verloskundig beleid 9, kan dit bijdragen aan verschillen in verwijscijfers en in uitkomsten zoals keizersnedes. Uit het focusgroeponderzoek
blijkt dat sommige verloskundigen die ‘fysiologie bevorderen’ spanningen ervaren in de
samenwerking met het ziekenhuis. Het lijkt erop dat er dan sprake is van een ‘mismatch’
van de visies van de verloskundige en het ziekenhuis.
Conclusie
0 102030405060
mean= 21,67 std. dev.=5,869 N = 421
keizersnede
Ondanks veranderingen in de zorgverlening die dit onderzoek laat zien, is ook duidelijk
dat eerstelijns verloskundige zorg tijdens de bevalling samengaat met goede resultaten
voor het kind en voor de moeder. De toename in verwijzingen en interventies draagt niet
bij aan nog betere uitkomsten voor het kind, maar wel aan meer morbiditeit en keizersnedes voor de moeder.
Het laag houden van het aantal medische interventies bij normale bevallingen verdient
dan ook evenveel aandacht als het terugdringen van babysterfte. Dat is een uitdaging
voor de hele verloskundige keten, en niet alleen voor eerstelijns verloskundigen. Verloskundigen in eerste en tweede lijn én gynaecologen moeten er gezamenlijk voor
zorgen dat voor toekomstige generaties een normale vaginale geboorte, zonder overmatig gebruik van medische interventies, de gewoonste zaak van de wereld blijft. >
23
3. Kwee A, Elferink-Stinkens PM,
Reuwer PJHM, et al. Trends in
obstetric interventions in the
Dutch obstetrical care system
in the period 1993-2002. Eur
J Obstet Gynecol ReprodBiol
2007;132(1):70-75.
4. RIVM. Zorgbalans 2014. De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. Hoofdstuk 2 Zorg
rond de geboorte. Bilthoven:
RIVM, 2014. Online beschikbaar
op http://www.gezondheidszorgbalans.nl/Projecten/Zorg_rond_
de_geboorte
5. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour.
Cochrane Database of Syst Rev
2011, Issue 12 No:CD000331
2011.
6. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al. Risk factors for
postpartum hemorrhage: can
we explain the recent temporal
increase? J Obstet Gynaecol Can
2011;33(8):810-819.
7. Freeman LM, Bloemenkamp
KW, Franssen MT, et al. Patient
controlled analgesia with
remifentanil versus epidural
analgesia in labour: randomised
multicentre equivalence trial.
BMJ 2015;350:h846
8. Boer JB de, Roon-Immerzeel A
de. KNOV-standpunt Voorlichting
over pijn en pijnbehandelingen
tijdens de baring. Aanbevelingen
voor verloskundigen. Utrecht:
KNOV, 2013.
9. Berg JW van den, ea. Zorgbalans
2014. De prestaties van de
Nederlandse gezondheidszorg.
Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu,
2014.
Dit artikel is gebaseerd op
­promotieonderzoek, verricht
bij UMCN Radboud,
Gender&Vrouwenstudies. Promotoren: professor Toine Lagro-Janssen (UMCN Radboud) en professor Peer Scheepers (Radboud
Universiteit). Copromotoren: dr.
Ank de Jonge (Midwifery Science/
EMGO/AVAG) en dr. Karin van der
Pal-de Bruin (TNO health Leiden).