De verwachte uitkomsten van een samenwerking spelen ook mee

Concentratie van heelkundige behandelingen door
regionale samenwerking tussen vakgroepen.
Student
Nummer
Begeleider
Meelezers
Opleiding
Datum
M.M. ten Hoeve
325899
Dr. J.D.H. van Wijngaarden
Drs. B.M. van Ineveld
Dr. G.R.M. Scholten
Master Zorgmanagement
Erasmus Universiteit Rotterdam
Augustus 2012
1
Voorwoord en dankwoord
Laat nooit iemand je zeggen dat je iets niet kunt, met het juiste team aan je kant is alles mogelijk:
Inhoudelijk ben ik dank verschuldigd aan Jeroen van Wijngaarden mijn begeleider, voor zijn
commentaar en de vrijheid die hij me heeft gegeven om er mijn eigen stuk van te maken. Mijn
meelezers voor hun vakkundige oordeel en de respondenten voor hun tijd, openheid en expertise en
meedenken in het traject dat af en toe zwaar was, vaak leuk en maar altijd ontzettend interessant.
Dank aan mama voor onophoudelijk zorgen maken of dit wel goed zou komen, dank aan papa voor
de krantenknipsels, het meelezen en het in toom houden van mijn moeder, dank aan zus voor
onaflatende steun en luisterend oor, dank aan alle collega’s voor de interesse, het klankbord, de
ontbijtjes en de aanmoedigingen. Dank aan de vrienden en vriendinnen die begrijpen dat sommige
dingen moeten en dus andere dingen moeten wachten en met grote dank aan Niké voor de
eindeloze motivatie om het goede voorbeeld te geven en af te maken waar je aan bent begonnen.
‘Het boek’ is af, schatje!
Martine ten Hoeve
2
Samenvatting
Ontwikkelingen in de samenleving verhogen de druk op het zorgstelsel. De vraag naar zorg groeit en
de kosten van zorg stijgen. Om de zorg betaalbaar te houden wordt op medisch organisatorisch vlak
gewerkt aan een oplossing die zowel kostenbesparend als kwaliteitsverhogende effecten kan
hebben. Deze oplossing wordt gezocht in spreiding en concentratie. Spreiding van laag complexe
hoog volume zorg, dicht bij de patiënt. En concentratie van hoog complexe laag volumezorg, waarbij
niet alle zorg meer wordt aangeboden in elk Nederlands ziekenhuis, maar waarbij ziekenhuizen een
portfolio kiezen. Op deze manier wordt in bepaalde centra hoog complexe zorg met grotere
frequentie uitgevoerd. Bij het frequenter uitvoeren van bepaalde behandelingen wordt de
organisatie van zorg beter en de kwaliteit hoger, wat de kosten van zorg moet verlagen.
In dit kader heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde volumenormen opgesteld, waarbij van
complexe behandelingen wordt aangegeven hoe vaak een bepaald ziekenhuis deze moet uitvoeren
om dit te blijven mogen doen. Ook de verzekeraars conformeren zich aan het beleid van de NVvH en
hanteren dezelfde volumenormen in hun inkoopbeleid.
Dit kwalitatieve onderzoek heeft zich gericht op de aspecten die de besluitvormingsprocessen met
betrekking tot concentratievraagstukken beïnvloeden en welke interoganisationele en
maatschappelijke gevolgen deze besluiten hebben. Door middel van semi-gestructureerde
interviews en documentenanalyse is bovenstaande probleemstelling beantwoord voor de casus die
zich afspeelt in de regio Zwolle.
Om aan de normen van de Nederlanse Vereniging voor Heelkunde te voldoen kiest de vakgroep
chirurgie van MC Groep ervoor om een samenwerking aan te gaan met vakgroepen heelkunde in de
regio, de ziekenhuizen van Zwolle, Meppel en Harderwijk. Het algemene ziekenhuis in Lelystad wordt
door de volumenorm extern gedreven om tot samenwerking over te gaan, de Zwolse maatschap ziet
samenwerking als voorbereiden op de toekomst, waarbij efficiëntie en reciprociteit de belangrijkste
determinanten zijn. Hieruit blijkt dat interdependentie een belangrijke motivator is om tot
samenwerking over te gaan.
De keuze van samenwerkingspartners is grotendeels afhankelijk van sociale relaties. De relatie uit het
verleden en gezamenlijke andere netwerkpartners, bepalen welke partijen worden benaderd voor
een eventuele samenwerking. Hierin heeft ook de regionale verzekeraar een rol, omdat ziekenhuizen
gemakkelijker kunnen samenwerken wanneer zij beide onder dezelfde verzekeraar vallen.
Geografische ligging speelt hierin geen belangrijke rol, de perceptie van een samenwerkingspartner is
veel belangrijker. De maatschappen chirurgie van de ziekenhuizen in Zwolle, Harderwijk, Lelystad en
Meppel maken afspraken over het inregelen van gezamenlijke diensten en verdeling van
behandelingen over de locaties. Dit maakt centralisatie van hoog complexe zorg mogelijk, binnen de
kaders van de Mededingingswet. Deze afspraken worden in een informele setting gevormd waarna
ook ziekenhuisbestuur en verzekeraar, de uiteindelijke beslissers, hierover een besluit kunnen
nemen. Er is weinig informatie voor handen binnen dit besluitvormingsproces, wat het proces
beperkt rationeel van aard maakt. Hierbinnen is het managen van experts een belangrijke element.
Kennisconcurrentie is een valkuil binnen een dergelijk proces en communicatie tussen de
verschillende partijen is daarom van groot belang, om het besluitvormingsproces goed vorm te
geven. Modulair opgebouwde specialismen en behandelingen zijn veel makkelijker te centraliseren,
dan geïntegreerde zorg, waarbij veel specialismen betrokken zijn. De gevolgen en dus ook de
3
belangen zijn bij deze behandelingen veel groter, waardoor het spanningsveld tussen ziekenhuis en
specialisten groeit, waarbij communicatie en gezamenlijke strategiebepaling van essentieel belang
zijn.
4
Summary
Current demographic and economic developments in the Netherlands increase the pressure on the
healthcare system. Both the demand for and the costs of healthcare grow. To keep healthcare
affordable, solutions are required that will decrease costs and increase quality. Dispersion and
concentration is the solution that’s being implemented in the Dutch healthcare system. Low complex
high volume care wil be situated close by the patient, while high complex low volume care should
only be delivered in a few specialized centres. Hospitals need to redefine and refocus on their areas
of expertise. The underlying hypothesis of dispersion and concentration is that if certain treatments
are performed frequently, the organization of healthcare wil get better and tends to increase its
quality, which will subsequently lead to a reduction of costs.
The Dutch Association for Surgery (NVvH) has prepared a list of minimum volume criteria, which
indicates to hospitals how often a certain treatment should at least be performed, to be able to
perform these treatments on its patients. The Dutch healthcare insurers subscribe to this policy and
use it in their procurement of cure processes.
This qualitative research paper is aimed to define the aspects that are of influence on decisions about
concentration and which consequences these decisions have on such organizations and on society in
general. Semi-structured interviews have been used and an analysis of documents relating to the
surgery practices in the Zwolle region has been performed to answer these questions.
The surgeons of the MC Groep in Lelystad intend to cooperate with the surgeons of Zwolle,
Harderwijk and Meppel, so they can meet the standards of the NVvH. The general hospital in
Lelystad is driven to cooperate by the necessity to achieve the minimum volume standards; the
surgeons from the Isala Clinics in Zwolle wish to cooperate with the other, much smaller hospitals, to
be better prepared for the future. The main drivers for these surgeons are efficiency improvements
and creating reciprocity. Interdepency is an important aspect which drives cooperation.
The desired partner is frequently chosen based upon existing social relationships. The relationship of
surgeons from different hospitals is often based on years of close cooperation. They also share other
(third parties) partners. This is the most important reason for choosing a partner. The dominant
insurance company in the region also has a role in picking the partner for the group of surgeons.
Geographic reach is less important; perception of the partner is far more important.
The partnership of surgeons from the hospitals in Zwolle, Harderwijk, Lelystad en Meppel will make
agreements on specific team duties and which locations treat which type of patients. This creates the
opportunity for the concentration of high complex care, within the framework of the antitrustlegislation which seeks to avoid monopolies and ensures competition. The agreements are made
in an informal setting, whereby the surgeons prepare a paper to be decided upon by their hospital
board. The board makes the decision, often in consultation with the insurance company, who
decides to purchase the care that the surgeons intend to deliver. Information about treatment,
frequency, costs and so on is quite limited, so that’s why the decisionmaking is based upon relatively
limited rational inputs. In this case it’s very important for the decisionmakers to manage the
professionals. Competition of knowledge can be dangerous for the progress of the process, so it’s
very important to communicate well amongst the different actors. This is a condition to properly
design a process to reach a good decision.
5
Treatments are more easy to concentrate, by moving one treatment to another location, if they are
designed as modules. However, a lot of treatments are not modular but closely integrated with other
specialisms or other treatments. These will have more consequences for the stakeholders, so one has
to deal with a lot more interests when one wants to centralize these treatments. This creates tension
between hospital boards and medics.
6
Inhoudsopgave
Voorwoord en dankwoord ...................................................................................................................... 2
Samenvatting........................................................................................................................................... 3
Summary ................................................................................................................................................. 5
Inhoudsopgave ........................................................................................................................................ 7
1.
Inleiding ......................................................................................................................................... 10
1.1 Medisch specialistische zorg ....................................................................................................... 10
1.2 Spreiding en concentratie ........................................................................................................... 11
1.3 Heelkunde ................................................................................................................................... 12
1.4 Doelstelling .................................................................................................................................. 13
1.5 Relevantie .................................................................................................................................... 13
1.5.1 Maatschappelijke relevantie ................................................................................................ 13
1.5.2 Wetenschappelijke relevantie .............................................................................................. 13
1.6 Probleemstelling:......................................................................................................................... 14
1.6.1 Deelvragen............................................................................................................................ 14
1.7
2.
Leeswijzer .............................................................................................................................. 14
Theoretisch kader .......................................................................................................................... 15
2.1 Besluiten ...................................................................................................................................... 15
2.2 Van situatie naar besluitvormingsproces .................................................................................... 16
2.3 Besluitvormingsprocessen........................................................................................................... 17
2.4 Samenwerking en/of concurreren .............................................................................................. 20
2.5 Motieven voor ontwikkeling van netwerken .............................................................................. 22
2.5.1 Interdependentie ................................................................................................................. 22
2.5.2 Kennis en competenties ....................................................................................................... 22
2.5.3 Multidimensionele factoren ................................................................................................. 23
2.6 Samenvatting theoretische concepten ....................................................................................... 24
3.
Methoden van onderzoek ............................................................................................................. 26
3.1 Kwalitatief onderzoek.................................................................................................................. 26
3.2 Dataverzameling .......................................................................................................................... 26
3.2.1 Interviews ............................................................................................................................. 26
3.2.2 Documenten ......................................................................................................................... 27
3.3 Data-analyse ................................................................................................................................ 27
7
3.4 Betrouwbaarheid en validiteit..................................................................................................... 27
4.
Resultaten...................................................................................................................................... 29
4.1 Aanleiding vanuit de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde ................................................. 29
4.2 De regio ....................................................................................................................................... 30
4.2.1 Isala Klinieken - Zwolle ......................................................................................................... 30
4.2.2 MC Groep - Lelystad en Emmeloord .................................................................................... 31
4.2.3 St Jansdal – Harderwijk......................................................................................................... 32
4.2.4 Diaconessenhuis - Meppel ................................................................................................... 32
4.2.4 Vergelijking kerngegevens.................................................................................................... 33
4.2.5 De zorgverzekeraar............................................................................................................... 33
4.3 Motivatie tot samenwerken ........................................................................................................ 33
4.3.1 Normen NVvH....................................................................................................................... 34
4.3.2 Voorbereid op de toekomst ................................................................................................. 35
4.4 Motivatie voor gekozen samenwerkingspartner ........................................................................ 36
4.4.1 Positie in het veld ................................................................................................................. 36
4.4.2 Historie, sociale verbanden en regionale benadering.......................................................... 36
4.4.3 De zorgverzekeraar............................................................................................................... 37
4.5 Afwegingen in het besluitvormingsproces .................................................................................. 38
4.5.1 Maatschapscultuur ............................................................................................................... 39
4.5.1 Contacten tussen maatschappen ......................................................................................... 39
4.5.2 Kwaliteit en efficiëntie.......................................................................................................... 40
4.6 Praktische vormgeving samenwerking ........................................................................................ 41
4.6.1 Uitwisseling van chirurgen over locaties .............................................................................. 41
4.6.2 Diensten................................................................................................................................ 41
4.6.3 Mededinging......................................................................................................................... 43
4.6.4 Gevolgen voor chirurgen ...................................................................................................... 44
4.6.5 Gevolgen voor het ziekenhuis .............................................................................................. 45
4.6.6 Externe factoren ................................................................................................................... 46
4.7 Succes- en faalfactoren .............................................................................................................. 48
5.
Discussie ........................................................................................................................................ 49
5.1 Theoretische discussie................................................................................................................. 49
5.1.1 Strategische besluiten .......................................................................................................... 49
5.1.2 Beslissingssituaties ............................................................................................................... 49
5.1.3 Besluitvormingsproces ......................................................................................................... 50
8
5.1.4 Samenwerken en/of concurreren ........................................................................................ 51
5.1.5 Motivatie .............................................................................................................................. 51
5.2 Methodologische discussie ......................................................................................................... 53
6.
Conclusie en aanbevelingen .......................................................................................................... 54
7.
Referenties .................................................................................................................................... 57
8.
Bijlagen .......................................................................................................................................... 59
8.1 Topiclijst interviews ..................................................................................................................... 59
9
1. Inleiding
De huidige ontwikkelingen binnen de Nederlandse samenleving vragen om een aanpassing van het
zorgsysteem, zodat vraag en aanbod in de toekomst op elkaar blijven afgestemd en de kosten van de
zorg in de hand worden gehouden. Demografische, socio-economische en technische ontwikkelingen
zijn factoren die de vraag naar en het aanbod van zorg beïnvloeden. (BCG, 2010) (Mackenbach &
Maas, 2008) Het zorgstelsel, met zijn bijzondere regulering, financieringsstructuur en verschillende
partijen, speelt een belangrijke rol in de vormgeving van de medisch specialistische zorg.
1.1 Medisch specialistische zorg
De determinanten die ingrijpen op medisch specialistische zorg zijn schematisch weergegeven in
figuur 1.
Figuur 1: Determinanten van medisch specialistische zorg
(Twynstra & Gudde, 2010)
De invloed van de verzekeraar wordt steeds belangrijker in het huidige zorgstelsel (groene balk).
Binnen het systeem van gereguleerde marktwerking is vraagsturing één van de belangrijkste
uitgangspunten. De rode balk van figuur 1 laat zien hoe deze vraag zich ontwikkelt. Ontwikkelingen in
de samenleving leiden tot een diverse en steeds complexere zorgvraag. De blauwe balk laat zien
welke instrumenten de zorgaanbieders hebben om aan deze vraag te voldoen (Twynstra & Gudde,
2010). Het one-size-fits-all principe in het zorgaanbod wordt steeds vaker vervangen door maatwerk.
Hiertoe worden, ondersteund door technologische ontwikkelingen, steeds meer mogelijkheden
ontplooid (RvZ, 2011).
Dit onderzoek zal zich met name richten op de twee laatste aanbodfactoren in de blauwe balk.
Medisch organisatorische aspecten en medische samenwerking zijn namelijk de belangrijkste
elementen van de beweging richting spreiding en concentratie die recent zijn ingezet.
10
1.2 Spreiding en concentratie
Met ‘spreiding en concentratie’ wordt de beweging
aangeduid waarmee niet alleen veel chronische en
laagcomplexe zorg dichterbij de zorgconsument wordt
gesitueerd (spreiding), maar ook de (met name)
hoogcomplexe zorg op locaties geconcentreerd wordt
(concentratie) waar hogere volumes kunnen leiden tot
aanmerkelijke kwaliteit- en doelmatigheidswinst. BCG
(2010) noemt dit de volume-kwaliteitspiraal. Hogere
volumes leiden tot hogere kwaliteit en hogere kwaliteit
leidt tot lagere kosten (figuur 1). Deze samenhang blijkt
ook uit een internationale vergelijking van de curatieve
zorg in verschillende westerse landen, welke is gemaakt
door het Julius Centrum (JuliusCentrum, 2005). De
variëteit tussen landen geeft de indicatie dat op fronten Figuur 2: Volume-kwaliteitspiraal
als kwaliteit en efficiëntie, nog winst is te behalen.
Nederland kenmerkt zich door als enige land alle basisspecialismen aan te bieden binnen vrijwel alle
algemene ziekenhuizen. Een groot nadeel hiervan is dat het gemiddelde volume per type
behandeling laag is. Een laag volume per behandeling hangt samen met suboptimale kwaliteit en
efficiëntie. BCG stelt daarom dat ziekenhuizen portfoliokeuzes zouden moeten maken. Hiermee
wordt bedoeld dat ziekenhuizen moeten vaststellen welke selectie ze willen maken uit hun huidige
electieve (planbare) zorgaanbod, waaronder een groot deel van de chirurgische behandelingen
(Boston Consulting Group, 2010). Door deze portfoliokeuzes ontstaat spreiding en concentratie van
zorg.
Voor sommige (onderdelen van) behandelingen is het belangrijk de zorg dichtbij huis te leveren. De
ontwikkeling van buurtcentra waarin de laag complexe zorg dicht bij huis wordt geleverd hangt nauw
samen met concentratie. Het brede zorgaanbod van het algemene ziekenhuis zal leeglopen door de
overheveling van laagcomplexe zorg naar buurtgezondheidscentra. Hierdoor zal hergroepering
binnen de ziekenhuizen noodzakelijk zijn, waarbij hogere volumes van complexe zorg zullen
ontstaan. Anderzijds is er enkel ruimte voor hoge volumes hoog complexe zorg wanneer de
laagcomplexe zorg wordt overgedragen aan de eerste en anderhalve lijns zorg. Spreiding en
concentratie zullen dus tegelijkertijd moeten plaatsvinden.
Als belangrijkste nadeel van deze beweging richting concentratie, wordt met name de eventuele
schade aan het publieke belang van de bereikbaarheid genoemd. Grove analyses van zowel SIRM,
BCG als Boer en Croon laten zien dat dit publieke belang weliswaar grenzen stelt, maar een grote
concentratiebeweging niet hoeft te belemmeren (RvZ, 2011) (BCG, 2010) (NvZ, 2011) (Boer & Croon,
2010) (Nauta, Schrijvers, Verweij, & Verbout, 2011).
Niet alleen in Nederland maar ook in België zijn concentratievraagstukken voor hoogcomplexe zorg
onderwerp van discussie. Het Belgische Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) pleit
voor centralisatie in ziekenhuizen met voldoende ervaring met de behandeling van de aandoening.
Waar in België wordt gekozen voor een directe overheidssturing om zaken te centraliseren, kiest
Nederland er voor zorgverzekeraars, via hun rol als inkoper op de zorgmarkt, deze druk te laten
uitoefenen en zo het aanbod te sturen. Maar niet alleen de verzekeraar speelt hierin een rol, ook de
11
aanbieders van zorg kunnen hierin sturende actoren zijn.
1.3 Heelkunde
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) heeft als eerste wetenschappelijke vereniging
haar eigen volumenormen op gesteld (NVvH, 2010), waarbij een minimaal aantal door een ziekenhuis
uit te voeren behandelingen is vastgelegd voor complexe chirurgische behandelingen. Wanneer deze
heelkundige volumenormen worden gehanteerd in deze ziekenhuizen zullen een aantal ziekenhuizen
hun patiënten moeten verwijzen naar een ander ziekenhuis voor een chirurgische behandeling,
waardoor zorg meer geconcentreerd wordt in grotere, meer gespecialiseerde centra. Voor de
algemene ziekenhuizen die een duidelijke systeemfunctie hebben voor hun regio, betekent dit het
afstoten van een aantal electieve zorgonderdelen en specialisatie op andere onderdelen.
Behandelingen die buiten het portfolio vallen van het ziekenhuis moeten worden afgebouwd en
worden aangeboden door een ander ziekenhuis. Hiervoor is nauwe samenwerking tussen
ziekenhuizen nodig. De meest besproken vorm van concentratie, waarmee op verschillende plaatsen
in het land ervaring wordt opgedaan, is de vorming van regionale netwerken. Het idee is dat
ziekenhuizen in een regio portfoliokeuzes maken. Dit zal leiden tot een vermindering van het aantal
algemene ziekenhuizen die het volledige pakket aan diensten zullen leveren (RvZ, 2011) (BCG, 2010).
De regisserende overheid probeert een stelselbrede transformatie in te zetten, door middel van
selectieve zorginkoop van zorgverzekeraars. Deze transformatie wordt ondersteund door het regiooverleg van ziekenhuizen. Boer en Croon (2010) benadrukken naast het vormen van regionale
netwerken het individueel ondernemerschap. De transformatie die het stelsel moet doormaken
moet volgens hen in tempo worden ingezet, waarbij ondernemerschap, een belangrijke factor is en
als aanjager wordt ingezet. In het huidige klimaat bestaat de kans dat men elkaar gevangen houdt in
te trage collectieve processen. Die collectieve processen zullen alleen vaart maken als zij door
nieuwe initiatieven en verbanden onder druk worden gezet (Boer & Croon, 2010).
Met deze beweringen benadrukken Boer en Croon dat ziekenhuizen de vrijheid moeten krijgen om
innovatief te zijn en hun ondernemerschap te tonen door verschillende initiatieven op te zetten. De
veranderende omgeving verplicht andere ziekenhuizen tot actie op dit gebied, waardoor de
stelselbrede transformatie sneller van de grond zal komen.
Hoe deze samenwerking tussen ziekenhuizen en de vakgroepen heelkunde tot stand komt, hoe
bestuurders en chirurgen keuzes maken binnen het proces van spreiding en concentratie is
onderwerp van dit onderzoek. Welke interne en externe partijen spelen een rol bij deze
concentratiebeweging en welke belangen streven deze actoren na? Wat drijft deze partijen tot
samenwerking en hoe geven zij vorm aan een samenwerkingsverband? En wat heeft dit
samenwerkingsverband voor gevolgen voor de chirurgen, het ziekenhuis en de maatschappij?
De casus die zal worden geanalyseerd heeft betrekking op de vakgroep chirurgie van de MC Groep,
twee algemene ziekenhuizen (Lelystad en Emmeloord) met systeemfunctie binnen haar regio. De
volumes binnen de MC Groep met betrekking tot hoogcomplexe zorg liggen laag. Er wordt
samenwerking gezocht met de maatschappen chirurgie van andere ziekenuizen in dezelfde regio, om
patiënten die hoogcomplexe zorg nodig hebben, te kunnen behandelen.
12
1.4 Doelstelling
Met dit onderzoek wordt beoogd inzicht te verkrijgen in de belangen die besluitvormingsprocessen
rondom concentratievraagstukken beïnvloeden en welke gevolgen deze samenwerkingsverbanden
hebben op interorganisationeel en maatschappelijk vlak.
Deze doelstelling zal worden behaald door het beantwoorden van de probleemstelling met
bijbehorende deelvragen benoemd onder paragraaf 3 en 3.1. Het explorerende karakter van dit
onderzoek geeft ziekenhuizen en andere actoren die bij dit concentratievraagstukken betrokken zijn
de mogelijkheid om de verkregen inzichten te gebruiken in besluitvormingsprocessen betreffende dit
onderwerp.
1.5 Relevantie
In deze paragraaf wordt de relevantie van dit onderzoek worden belicht. Dit zal eerst worden gedaan
vanuit maatschappelijk oogpunt, waarna het wetenschappelijk belang van dit onderzoek worden
toegelicht.
1.5.1 Maatschappelijke relevantie
Het onderzoek naar afspraken met netwerkpartners met betrekking tot concentratie en spreiding bij
de chirurgische ingrepen van het vakgroep heelkunde binnen de MC Groep, zal leiden tot meer
inzicht in de huidige stand van zaken op dit proces in de te beschrijven regio.
Het inzoomen op de situatie bij de MC Groep en haar netwerkpartners zal inzicht geven hoe
bestuurders en maatschappen op dit moment vorm geven aan spreiding en concentratie. Met name
de motieven tot netwerkvorming worden onderzocht en de mate waarin het maatschappelijk belang
daarin wordt gediend. Het in kaart brengen van de gevolgen van samenwerkingsverbanden voor de
regio kan bestuurders helpen om inzicht te krijgen in de actuele processen rondom concentratie en
spreiding. Voor toezichthouders, verzekeraars en overheden zijn met name de motieven tot
samenwerking en de rol van het maatschappelijk belang hierin, interessante uitkomsten. Zij kunnen
deze informatie gebruiken om de beweging van concentratie en spreiding te sturen.
1.5.2 Wetenschappelijke relevantie
Door middel van dit onderzoek zal op wetenschappelijke wijze meer informatie worden ingewonnen
met betrekking tot netwerkvorming en de besluitvorming binnen een netwerk. Daarnaast zullen
motieven en interactiemodellen worden onderzocht, waardoor er meer wetenschappelijke
informatie beschikbaar zal komen over de factoren die een rol spelen bij deze complexe strategische
besluitvormingsprocessen. Hierin zal met name worden onderzocht welke organisatie belangen
hierin een rol spelen en hoe groot de invloed is van het maatschappelijk belang.
13
1.6 Probleemstelling:
Welke aspecten beïnvloeden de besluitvorming met betrekking tot het proces van concentratie
van chirurgische ingrepen in de MC Groep en leiden tot interorganisationele en maatschappelijke
gevolgen?
1.6.1 Deelvragen
 Welke zorgaanbieders spelen een rol in de regio van de MC Groep en welke loco-regionale
samenwerkingsverbanden op het gebied van chirurgische samenwerking zijn er ontplooit?
 Hoe ziet het besluitvormingsproces eruit bij het maken van heelkundige portfoliokeuzes
binnen de MC Groep?
 Welke factoren beïnvloeden de ontwikkeling van samenwerkingsverbanden tussen vakgroep
chirurgie van de MC Groep en andere zorgaanbieders?
 Welke invloed hebben de ontwikkelingen binnen de vakgroep chirurgie van de betreffende
ziekenhuizen op uitwisselingen binnen andere specialismen?
 Leiden de netwerkafspraken die de MC Groep heeft gemaakt tot de gewenste beweging
richting spreiding en concentratie in de regio?
1.7
Leeswijzer
Om de probleemstelling te beantwoorden wordt in het tweede hoofdstuk het theoretisch kader
geschetst waarbinnen dit onderzoek zal worden uitgevoerd. Hierin worden de theoretische
concepten met betrekking tot strategische besluitvorming in verschillende situaties uiteengezet,
waarbij ook literatuur met betrekking tot de motivaitie tot samenwerking en netwerkvorming is
besproken.
Deze theoretische concepten bepalen de focus van het onderzoek waarvan de methodiek is
beschreven in hoofdstuk drie, waarna de resultaten terug te vinden zijn in hoofdstuk vier. Aan de
hand van de probleemstelling en deelvragen is in hoofdstuk vijf de discussie terug te vinden, waarin
wordt gereflecteerd op de methodologie en de resultaten in het licht van de in hoofdstuk twee
besproken literatuur worden bediscussieerd. De conclusie leidt tot een aantal aanbevelingen die in
hoofdstuk zes zijn opgenomen.
14
2. Theoretisch kader
In dit theoretisch kader wordt uiteengezet wat bekend is in de theorie over besluitvorming.
Daarnaast wordt besproken wat blijkt uit de literatuur over de motivatie om en het besluiten tot
samenwerken binnen een netwerk. Aan de hand van deze theorieën wordt een kader geschetst
waarbinnen de onderzoeksvragen worden beantwoord. De onderzoeksvragen hebben betrekking op
actuele concentratievraagstukken binnen de MC Groep en haar netwerkpartners. Door middel van
empirisch onderzoek worden besluitvormingprocessen met betrekking tot concentratie en
samenwerkingsverbanden binnen de regio, getoetst aan wat er bekend is in de literatuur over dit
onderwerp. Dit theoretische kader beschrijft daarom de verschillende visies vanuit de theorie op
besluiten, het proces van strategische besluitvorming en op netwerkvorming.
2.1 Besluiten
Het nemen van besluiten is essentieel voor het voortbestaan van organisaties en dit vindt dan ook
voortdurend plaats. Er is veel onderzoek gedaan naar besluiten, waardoor er verschillende definities
voor besluiten worden gehanteerd. Mintzberg definieert een besluit als “a specific commitment to
action” (Mintzberg, 1976). Noorderhaven vult de bewering van Mintzberg aan en beschrijft dat
wanneer geen keuze kan worden gemaakt of wanneer de beslisser zich niet verbonden voelt aan de
keuze, er in praktische zin geen sprake is van een besluit. De basis elementen in een
besluitvormingssituatie zijn volgens Noorderhaven: de beslisser, de uitkomsten en de middelen die
leiden tot de uitkomsten. (Noorderhaven, 1995) Andere onderzoekers op dit terrein omschrijven een
besluit als volgt: “if a decision is taken this means that an actor, the decision maker, has selected one
purpose or plan and has committed himself to it” (Emory en Niland, 1968). Zowel de keuze als de
verbintenis zijn daarin belangrijk.
Keuning & Eppink maken onderscheid in drie typen besluiten: operationele beslissingen,
organisatorische beslissingen en strategische beslissingen. Operationele beslissingen gaan over de
dagelijkse uitvoering en worden genomen op lagere niveaus in de organisatie. Dit type besluiten
gaan over de benutting van de op dat moment beschikbare middelen. Organisatorische beslissingen
gaan over het kiezen van de juiste structuur en het inrichten van de organisatie. Bij deze beslissingen
wordt een afweging gemaakt tussen economische en socio-psychologische factoren, zoals de
verdeling van taken en het opbouwen van bepaalde systemen.
Strategische beslissingen hebben betrekking op de hele organisatie en worden genomen door de top
van een organisatie. Strategische besluiten zijn besluiten die van grote invloed zijn op ontwikkelingen
op lange termijn. Voor ondernemingen gaat het om besluiten die de koers van de onderneming voor
langere tijd wezenlijk beïnvloeden (Keuning & Eppink, 1996). De besluiten rondom vraagstukken met
betrekking tot spreiding en concentratie zijn strategisch van aard. De uitkomsten van de besluiten
hebben gevolgen voor de ziekenhuizen op lange termijn en hebben invloed op een groot deel van de
organisatie.
15
Noorderhaven (1995) beschrijft de vier kenmerken van strategische besluiten als volgt:
1. Complexiteit: strategische besluiten zijn onderhevig aan meerdere variabelen of
gebeurtenissen in de omgeving. Wanneer er geen bepalende factor is waarop de strategie
gebaseerd wordt, zijn er vele alternatieve oplossingen voor het bestuurlijke probleem.
2. Rationaliteit: er zijn voor een bestaand probleem meerdere oplossingen, op basis waarvan
de bestuurder zijn beslissing moet nemen.
3. Onzekerheid: de uitkomsten van deze verschillende oplossingen waaruit bestuurders hun
keus moeten maken, zijn veelal niet exact te overzien.
4. Control: om deze onzekerheid het hoofd te bieden en te beoordelen of de gekozen
strategische koers de gewenste resultaten oplevert, dienen deze resultaten gemonitord te
worden, zodat waar nodig bijgestuurd kan worden. (Noorderhaven, 1995)
2.2 Van situatie naar besluitvormingsproces
Besluiten zijn de resultante van besluitvorming die zich over de tijd heen voltrekt en dus als
processen kunnen worden beschouwd. De actoren, ook wel stakeholders genoemd, dragen dat
proces. Dit kunnen individuen, delen van organisaties of organisaties zijn. Elke proces kent een
bepaald verloop en een bepaalde structuur, bijvoorbeeld omdat er allerlei regels gelden voor wie
waarover mag besluiten. Op die manier ontstaat een spel tussen besluitvormers en
actoren/stakeholders. Besluiten zijn verbonden aan specifieke situaties, die op allerlei manieren van
elkaar kunnen verschillen. Dit loopt uiteen van besluiten binnen profit of non-profit situaties, tot
verschillen in de grootte van organisaties, verschillen in het aantal betrokken organisaties (aantal
stakeholders) (van der Meer & Noordegraaf, 2005).
Specifieke beslissingsituaties vragen om specifieke besluitvormingsprocessen. Van der Meer en
Noordegraaf onderscheiden verschillenden soorten situaties waaraan verschillende soorten
besluitvorming te koppelen zijn (van der Meer & Noordegraaf, 2005). De analysemethode die zij
aandragen voor situaties waarin besluitvorming moet plaatsvinden, richt zich op de complexiteit op
het gebied van ethiek en techniek. Situaties verschillen in de mate waarin het wel of niet duidelijk is
hoe dingen kunnen worden aangepakt en hoe gemakkelijk het is om zaken aan te pakken.
Tabel 1
Technisch eenvoudig
Ethisch eenvoudig
Getemde situaties, feiten zijn
de belangrijkste
doorslaggevende factor
Ethisch complex
Controversiële situaties, waarin
verlangens sterk uiteen lopen
mbt tot wenselijkheid en
grenzen
(van der Meer & Noordegraaf, 2005)
Technisch complex
Expert situaties, doel is
duidelijk, middel niet. Inzichten
zijn de bepalende factoren
Weerbarstige situaties:
belangen lopen sterk uit een en
spelen een belangrijke rol
Binnen deze situaties hebben ook de actoren hun eigen positie. In getemde situaties zijn de
stakeholders relatief bekend, overzichtelijk en min of meer gelijk gestemd. In expert situaties zijn de
meningen van de verschillende experts vaak uiteenlopend en is er een grote discrepantie tussen de
denkwijze van experts en leken. In controversiële situaties zijn vaak veel stakeholders actief die
anders denken, de stakeholders verschillen van mening over wat goed en fout is, wat vaak gepaard
gaat met gevoelens en emoties. In weerbarstige situaties is er sprake van vele en gevarieerde
16
stakeholders, die andere opvattingen hebben, anders denken over definities, problemen en
oplossingen. Belangen zijn tegenstrijdig. Elk van de geïdentificeerde situaties roept een specifiek
type besluitvormingsproces op, alsmede specifieke mechanismen om stakeholders te managen.
Vanuit de literatuur zijn vele soorten besluitvormingsprocessen te onderscheiden.
2.3 Besluitvormingsprocessen
De afgelopen decennia is veel onderzoek verricht naar besluitvorming, zowel op individueel niveau
als in een organisatie. Voorbeelden hiervan zijn Steers (1988) die dit cognitieve proces beschrijft als
‘de manier waarop individuen informatie verwerken om zo tot een oordeel of conclusie te komen
gebaseerd op de waarneming van de situatie’. Van der Burg (2000) die het besluitvormingsproces
omschrijft als ‘het proces dat leidt tot een voorkeur voor één optie boven de alternatieven, om
zodoende een probleem op te lossen.
Keuning & Eppink (1996) splitsen het besluitenvormingsproces in 4 fasen uiteen, namelijk:
1. Een probleem;
2. Ontwikkelen van alternatieven om het probleem op te lossen;
3. Aangeven van gevolgen van alternatieven;
4. Maken van een keuze tussen de alternatieven (besluit).
Ook Noorderhaven (1995) beschrijft fasen van het besluitvormingsproces. In zijn boek Strategic
Decision Making benoemt hij er drie, awareness, analysis en action. Binnen elke fase vindt een aantal
stappen plaats, zoals weergegeven in Tabel 2. De fasen van Noorderhaven (1995) zijn goed te
vergelijken met de fasen van Keuning & Eppink (1996). De indeling in stappen maakt het model van
Noorderhaven gedetailleerder dan het model van Keuning & Eppink.
Tabel 2 Besluitvormingsproces van Noorderhaven
Awareness
a. Recognition
b. Formulation
Analysis
c. Goal setting
d. Generating options
e. Evaluating options
Action
f. Art of choice
g. Implementation
h. Control
Noorderhaven verstaat het volgende onder de te nemen stappen;
a. Recognition is het herkennen van de noodzaak of mogelijkheid om een keuze te maken. Vaak
is deze ‘sense of urgency’ ontstaan door ontwikkelingen van waaruit een organisatie kansen
of bedreigingen op zich af ziet komen.
b. Deze ontwikkelingen worden geinterpreteerd en van daaruit wordt het probleem
geformuleerd.
c. Vanuit de probleemstelling worden doelen geformuleerd, welke vaak niet zeer specifiek zijn,
omdat deze afhankelijk zijn van ambities en belangen. De doelstelling is vaak meer een
voorkeursvolgorde of aspiratieniveau bij het maken van een afweging in de volgende
stappen.
d. De stap ‘generating options’ draait om het verzamelen van informatie om de verschillende
opties of alternatieven in kaart te brengen. Deze informatie over alternatieven is vaak
schaars, niet volledig en/of kostbaar, waardoor niet alle alternatieven volledig kunnen
worden beschreven.
17
e. De in kaart gebrachte opties worden geëvalueerd aan de hand van voor- en nadelen van de
alternatieven, als wel de gevolgen van het invoeren van de alternatieven.
f. Hierna moet uit de beschreven alternatieven gekozen worden. Hierbij speelt intuïtie maar
ook commitment aan de keuze een rol. Ook niet kiezen is een optie.
g. De implementatie van één van de oplossingen is de werkelijk gemaakte keuze. Wanneer er
geen implementatie plaatsvindt, heeft het besluit geen invloed op de processen in de
organisatie. Bij deze stap is de medewerking van veel organisatieleden een vereiste om de
implementatie te realiseren. Het besluit zal in concrete acties vertaald moeten worden om
succesvol te zijn.
h. Vanuit het oogpunt van de Deming cirkel zal er feedback nodig zijn om te bepalen of de
gemaakte keuze resultaat heeft gehad. Al naar gelang de uitkomst zal er moeten worden
bijgestuurd. Het besluit kan goed zijn, maar de implementatie is niet goed uitgevoerd. Of het
besluit was toch niet goed en het zoeken naar nieuwe alternatieven begint opnieuw.
Uit de beschrijvingen van het besluitvormingsproces blijkt dat het structureren van een vraagstuk en
het systematisch vergelijken van alternatieve oplossingen, de beslisser het overzicht geeft om de
optimale beslissing te nemen. In de literatuur wordt in besluitvormingsprocessen een onderscheid
gemaakt, die grofweg een driedeling inhoudt, waarin twee uitersten bepalend zijn.
Aan de ene kant wordt de klassieke visie van onbeperkte rationaliteit besproken, waar bovenstaande
beschrijvingen voorbeelden van zijn. Het andere uiterste is de typering van complexe besluitvorming
binnen het gedachtengoed van de beperkte rationaliteit, waarvan in de praktijk vaak sprake is. Zie
figuur 3.
Vanuit de economische en bedrijfskundige theorieën is lange tijd de rationaliteit een van
belangrijkste veronderstellingen geweest. Besluitvorming ziet er volgens de theorie van de
onbeperkte rationaliteit uit als volgt:
Figuur 3
Probleem
Alternatief
Alternatief
Alternatief
Criteria
Gevolg
Gevolg
Gevolg
Nuts
maximalisatie
Oplossing
Deze theorie is gebaseerd op een aantal veronderstellingen:
 De organisatiestijl is beheersmatig van aard. Er zijn geen uiteenlopende belangen of coalities
waar rekening mee moet worden gehouden.
 De beslisser heeft zijn persoonlijke belangen en doelen ondergeschikt gemaakt aan het
organisatiebelang en –doel.
 Het probleem is gestructureerd en helder.
 Er is een aantal alternatieven aangedragen.
 Het doel ligt vast, over de criteria is consensus ontstaan.
 Het ‘nut’ van de alternatieven kan worden bepaald.
 Nut kan voor de organisatie worden gemaximaliseerd.
Uitgaande van deze veronderstellingen is volledige informatie vereist om rationeel een beslissing te
kunnen nemen. Onzekerheid is daarmee nagenoeg afwezig. De beslisser is in staat de alternatieven
te overzien, te ordenen en voor het alternatief te kiezen dat de beste uitwerking heeft voor de
organisatie.
18
In de praktijk blijken besluitvormingsprocessen zich veel minder volgens het patroon van de rationele
theorie af te spelen dan men oorspronkelijk verwachtte. De klassieke veronderstellingen die bij A t/m
G zijn weergegeven bleken op verschillende terreinen niet altijd op te gaan (March & Olsen, 1976).
Deze bevindingen in de praktijk werden door Simon gebruikt om een nieuwe theorie te formuleren
(Simon, 1997). Door een steeds minder goed te voorspellen omgeving en de schaarsheid van
informatie, is de rationele benadering van besluitvorming niet altijd goed toe te passen. Daarnaast
spelen ook conflicterende belangen van actoren een rol. Het is dan ook praktisch onmogelijk om alle
alternatieven op en rij te krijgen en die langs het criteriaprofiel te leggen.
De vier varianten op de theorie van beperkte rationaliteit die in figuur 4 zijn weergegeven, worden
aangeduid als beperkt rationeel. Binnen deze theorieën wordt steeds één van de veronderstellingen
die in de klassieke of onbeperkt rationele visie wordt gehanteerd, losgelaten. De complexe
besluitvorming waarin beperkte rationaliteit van toepassing is, wordt als polycentrisch beschreven.
Het besluitvormingsproces is geen lineair proces, maar dynamisch, iteratief, grillig en chaotisch. Er
worden geen beredeneerde keuzes gemaakt op basis van vooraf gestelde, duidelijke doelen, maar
ook tijdens het proces worden doelen ontdekt. Deze iteratieve processen worden beschreven in het
garbage-can model van March (March, 1994).
Figuur 4
Onbeperkte rationaliteit
Beperkte rationaliteit
The satisfying en processoriented view
The organizational
process view
De politieke
beslissingstheorie
De cognitieve stijl van
besluitvorming
Simon beschrijft de onbeperkt rationele besluitvormingsprocessen, welke vrij simpel van aard zijn.
Daarnaast de meer complexe beperkt rationele besluitvormingsprocessen. Noordegraaf maakt
onder deze tweedeling nog een onderverdeling op twee gebieden. Hij beschrijft enerzijds een
tegenstelling in het verloop van besluitvorming. Het gaat om seriële processen waarin stap voor stap
naar een besluit wordt toegewerkt of het gaat om parallelle processen, waarin dingen tegelijk
kunnen gebeuren. In de tweede plaats verschilt de structurering van besluitvorming. Aan de ene kant
kan het gaan om ongestructureerde processen. Hierin zijn stakeholders wisselend, de besluitvormers
zijn onduidelijk, en besluiten worden op verschillende momenten genomen. In gestructureerde
processen zijn de betrokkenen en de spelregels duidelijk. De combinatie van verloop en structurering
laat een vierdeling zien in typen besluitvormingsprocessen.
19
Tabel 3
Gestructureerd
Ongestructureerd
Serieel
Systematische processen; eerst
problemen dan oplossingen, feiten
overtuigen
Incrementele processen; stap voor
stap wordt aanpak en compromis
gezocht
Parallel
Iteratieve processen; inzichten
wisselen, oplossingen strijden om
voorrang
Chaotische processen; stakeholders
strijden, problemen, doelen en
oplossingen lopen door elkaar
Deze indeling kan gebruikt worden om te beoordelen hoe besluitvormingsprocessen in werkelijkheid
verlopen en welke vorm wenselijk zou zijn voor een bepaald besluitvormingsproces. Het wenselijke
type besluitvormingsproces is afhangelijk van de omstandigheden. Door de situaties uit tabel 1 te
koppelen aan de type besluitvormingsprocessen zoals hierboven is beschreven, ontstaat een
vierdeling van soorten besluitvorming, zoals weergegeven in tabel 4.
Tabel 4
Rationele besluitvorming
- Problemen en oplossingen identificeren
- Doel stelling
- Organisatie inrichten
Conflictueuze besluitvorming
- Dialoog tussen ‘doven’
- Framing and reframing
- Overtuigen en onderhandelen
Trial and error besluitvorming
- Management van experts en
professionals
- Debat, dialoog, kennisconcurrentie
- Communicatie experts en leken
Grillige besluitvorming
- Agendavorming
- Symboliek
- Politieke strijd
2.4 Samenwerking en/of concurreren
Strategisch management vertaalt invloeden vanuit de omgeving naar de organisatie. De omgeving
kan op verschillende manieren zijn invloed uitoefenen op de organisatie:
 Indirecte externe omgeving  alle ontwikkelingen waar de organisatie geen invloed op
heeft, bijvoorbeeld overheidswetgeving.
 Directe externe omgeving  directe belanghebbenden bij de organisatie, bijvoorbeeld
leverancier, bank en aandeelhouders.
 Interne omgeving  veranderende normen, risicobeleving.
Onderlinge verhoudingen zijn ook afhankelijk van externe ontwikkelingen, als liberalisering van de
zorgmarkt. De invoering van gereguleerde marktwerking kan bilaterale gevolgen hebben. Enerzijds
beinvloedt marktwerking het komen tot innovatieve initiatieven, waarbij samenwerking kan worden
bevorderd. Anderzijds kan ook concurrentie toenemen. De sterk veranderende behoeften nopen
instellingen en professionals dus tot samenwerken én concurrentie.
20
Door middel van strategische beslissingen wordt op deze veranderingen ingespeeld. Dit kan door
veranderingen in het domein van de organisatie aan te brengen. De product-markt combinatie
bepaalt het domein van de organisatie. Veranderingen in het domein zijn:
 Integratie
 Specialisatie
 Parallellisatie
 Differentiatie
 Diversificatie
(Frederix, 2005)
(verticaal, front/backwards opnemen in de keten)
(horizontaal, afstoten of verbijzonderen van product)
(horizontaal, opname product uit andere bedrijfskolom)
(verticaal, afstoten van tussenliggende schakel)
(uitbreiden domein met nieuwe werkterreinen, conglomeraten, overnames)
Putters et al. (2009) analyseert hervormingen in de zorg als een proces tussen:
 Markt, overheid en maatschappij (domeinen)
 Centraal en decentraal (systeem)
 Sturing van bovenaf en onderop (proces)
 Horizontaal en verticaal (inhoud)
In deze hervormingen ontstaan nieuwe combinaties van samenwerken en concurreren, vaak op het
niveau van zorgstelsel en organisatieprocessen. Netwerken worden hierbij vaak onderbelicht volgens
Putters. Hij geeft aan dat netwerken niveaus, processen en producten verbinden en daarmee ook
belangen. Het netwerk heeft hierbij een structurerende rol in een complexe, dynamische omgeving,
welke leidt tot een efficiëntere inzet van middelen, een sterker oplossend vermogen, betere
kennisstromen, meer cliëntgerichtheid en meer mogelijkheden tot profilering.
Deze samenwerkingsverbanden worden beïnvloed vanuit verschillende hoeken. Politiek en bestuur,
medische staf en cliënten, maar ook het type intern bedrijf bepaalt de visie op samenwerken.
Bestuurders hebben daarom volgens Putters een aantal strategische opties binnen samenwerken en
concurreren:
 Laveren
(afwisselend samenwerken en concurreren)
 Hybridiseren
(vermengen samenwerken en concurreren)
 Kiezen
(samenwerking en concurreren)
 Heridentificeren
(nieuwe combinaties maken)
Putters stelt dat het innoveren in een hybride context het best kan in een netwerkverband.
Netwerken bieden ruimte voor een deelmarktbenadering, waarbij Putters een aantal voorwaarden
schetst voor succesvolle netwerkvorming. Dit zijn netwerkmanagement en een duidelijke rol voor de
overheid. Daarnaast zal de rol van de cliënt moeten worden versterkt en zal de rol van professionals
moeten worden geherdefinieerd (Putters & den Breejen, 2009).
Vanuit de ontwikkelingen op de zorgmarkt wordt voor de curatieve zorg de beweging richting
specialisatie ingezet. Om zorg te kunnen concentreren moet niet alleen worden gespecialiseerd,
maar ook worden afgestoten. Samenwerken met andere organisaties is daarbij van cruciaal belang.
Deze samenwerkende organisaties vormen netwerken. In de volgende paragraaf worden motieven
tot netwerkvorming en partnerkeuzes nader bestudeerd.
21
2.5 Motieven voor ontwikkeling van netwerken
Aan de ontwikkeling van netwerken ligt een scala van motieven ten grondslag. Dit is op vele
verschillende manieren onderzocht er zijn derhalve ook vele visies op netwerkontwikkeling, waarbij
steeds andere motieven centraal staan, maar ook interactie tussen motieven wordt besproken.
2.5.1 Interdependentie
Oliver en Ebers (1990) hebben 6 determinanten aangemerkt, die allen uitgaan van interdependentie.
Organisaties gaan relaties aan, omdat zij afhankelijk van elkaar zijn om hun doelen te bereiken.
De zes motieven die Oliver en Ebers (1990) onderscheiden zijn:
 Noodzaak:
wanneer organisaties verplicht worden tot samenwerken, hebben zij geen
keuze. Ze zullen moeten samenwerken om te voldoen aan de gestelde eisen
van de externe omgeving.
 Assymetrie:
schaarste aan bronnen noopt organisaties relaties aan te gaan met
organisaties die deze bronnen wel binnen handbereik hebben, hiermee stelt
zij haar eigen autonomie veilig.
 Stabiliteit:
door het samenvoegen van schaarse bronnen kunnen beide organisaties hun
gedeelde belangen en bronnen bereiken.
 Legitimiteit:
wanneer de omgeving vraagt om rechtvaardiging van output en activiteiten
kan een organisatie steun zoeken bij andere organisaties.
 Efficiëntie:
door schaalvergroting en doelmatigheidsverbetering kan het samenwerken
van organisaties leiden tot een efficiëntie slag.
 Reciprociteit:
wederzijdse ondersteuning staat centraal wanneer organisaties uit
samenwerking beide voordeel kunnen behalen.
Welk motief uiteindelijk bepalend is voor het ontstaan van een interorganisationeel verband is
afhankelijk van de kenmerken van de omgeving en de interne structuur van de organisatie. Bij
netwerkvorming is het ook niet zo dat er één motief leidend is, maar is er doorgaans sprake van een
combinatie van determinanten (Oliver & Ebers, 1990).
Organisaties zijn afhankelijk van elkaar, omdat zij bepaalde behoeften, oriëntaties en doeleinden
hebben maar zelden over alle middelen beschikken om deze doeleinden alleen te kunnen bereiken
(interdependentie). Het ontwikkelingsproces tot netwerken, kan door middel van een
actorbenadering worden geanalyseerd. Binnen de organisaties zijn het de actoren die met elkaar
interacteren om aan die middelen te komen. Deze middelen kunnen heel tastbaar zijn als geld,
diensten of producten, maar het kan ook gaan om bijvoorbeeld macht. Dit kan in de vorm van
marktaandeel, innovaties, expertise, kwaliteit, vertrouwen en legitimiteit. De interactie tussen
actoren kan leiden tot symbiotische interdependentie, waarbij beide actoren in positieve zin
bijdragen aan het bereiken van elkaars doelen. Wanneer het ene ten koste gaat van het andere, is er
sprake van competitieve interdependentie (Godfroij, 1989).
2.5.2 Kennis en competenties
Gulati en Garguilo (1999) volgen deze benadering van Oliver en Ebers niet volledig. Zij geven aan dat
er niet alleen op basis van afhankelijkheid een netwerk wordt gevormd, maar dat dit met name op
basis van competenties en betrouwbaarheid van mogelijke partners wordt gedaan. Organisaties
hebben deze informatie door hun huidige en vroegere relaties en aanwezige structurele
22
differentiatie in het interorganisationele veld. Gulati en Garguilo onderscheiden hierin vier types,
zoals weergegeven in tabel 5:
Tabel 5
Type relatie
Relational embeddedness
Third party embeddedness
Positional embeddedness
Structurele differentiatie
Omschrijving
Kennis door samenwerking in heden/verleden.
Kennis via een derde, gezamenlijke netwerkpartner.
Kennis door positie van partij in het veld, voorkeur voor partij op
centrale positie vanwege de centrale rol kent deze ook andere partijen
in het veld.
Kennis door vergelijking posities partijen, welke juist ontstaat doordat
bepaalde organisaties relaties met elkaar aangaan.
Interdependentie zoals Oliver en Ebers dat benoemen is volgens Gulati en Garguilo niet meer van
toepassing, wanneer er een gedifferentieerd veld ontstaat. Alleen bij onvoldoende informatie over
de spelers in het veld zal er op basis van de determinanten van Oliver worden besloten met wie een
netwerkrelatie wordt aangegaan. Naarmate de structurele informatie toeneemt speelt alleen kennis
een rol (Gulati & Garguilo, 1999). Ook Fabricotti (2007) onderschrijft deze kanttekening die Gulati en
Garguilo maken bij het werk van Oliver. Interdependentie is geen status die statisch van aard is, de
interactie tussen actoren kan er voor zorgen dat actoren andere doeleinden of behoeften krijgen. De
interdependentie wordt door middel van interactie ontdekt, gecreëerd, veranderd en opgeheven.
Het aangaan van interacties tussen organisaties heeft daarom gevolgen voor de toekomst. De
besluitvorming tot netwerkvorming is daarom strategisch van aard. Actoren beoordelen wat het
effect van de interactie zal zijn voor hun doelbereiking in de toekomst. Het handelen van actoren is
daarom als strategisch handelen te beschouwen (Fabricotti, 2007).
Godfroij (1989) stelt dat het strategisch handelen van actoren ondanks de beperkingen van
‘beperkte rationaliteit’, vanwege het bewuste doelbereikende en afwegende karakter, actief en
rationeel gedrag is (Godfroij, 1989). Fabricotti zwakt deze benadering iets af, door te benadrukken
dat de opstelling van een actor niet altijd volledig bewust is gekozen, maar dat deze ook berust op
onbewust gedrag en gewoontevorming (Fabricotti, 2007).
2.5.3 Multidimensionele factoren
Andere onderzoekers verwerpen de visie van Gulati en Garguilo, zij geven aan dat netwerkvorming in
eerste instantie plaatsvindt op basis van sociale relaties. Hierna gaat interdependentie pas een rol
gaat spelen. Organisaties gaan pas hun eigen belang nastreven wanneer zij een positie in het veld
hebben bemachtigd. Daarnaast speelt ook de omgeving een rol en welke kennis er over een
bepaalde organisatie beschikbaar is. Dit zijn multidimensionele factoren (Fabricotti, 2007).
Deze multidimensionele factoren zijn vastgelegd in het conceptueel model, waarbij een
interdependentie en de perceptie van kennis en competenties beide invloed hebben op het
samenwerken. Daarnaast spelen organisatorische belangen en maatschappelijke belangen ook een
rol in deze factoren, maar ook op het samenwerken zelf. Hoe groot deze invloed is en welke gevolgen
dit heeft voor het samenwerken wordt in dit onderzoek nader bekeken. Hiermee worden de centrale
concepten in dit onderzoek als volgt met elkaar in verband gebracht in een conceptueel model.
23
Figuur 5: Conceptueel model
Samenvattend kan worden gesteld dat organisaties relaties met elkaar aangaan die zijn gebaseerd op
een wisselwerking tussen interdependentie en de beschikbare informatie over elkaar. Deze
informatie wordt door iedere organisatie anders geinterpreteerd, waardoor organisaties een
verschillende perceptie hebben van een geschikte partner. Netwerken worden hiermee gedefinieerd
als een cluster van interdependente organisaties, die op enigerlei wijze zich gebundeld hebben om
als collectief een bepaald doel te bereiken (Fabricotti, 2007).
2.6 Samenvatting theoretische concepten
Strategische besluiten hebben betrekking op de lange termijn van de organisatie (Keuning & Eppink,
1996). Besluiten zijn de resultante van besluitvormingsprocessen, waarin verschillende fases zijn te
onderscheiden (Keuning & Eppink, 1996) (Noorderhaven, 1995).
Besluitvormingsprocessen komen tot stand door een bepaalde situatie die vraagt om actie. Van der
Meer en Noordegraaf beschrijven dat de kenmerken van de situatie bepalen welk type
besluitvormingsproces wordt toegepast. Technisch en ethisch simpele vraagstukken kunnen via een
eenvoudig en vaak rationeel besluitvormingsproces worden aangepakt. Wanneer situaties
controversieel of weerbarstig zijn, zal het besluitvormingsproces beperkt rationeel zijn en is vaker
sprake van incrementele, iteratieve of chaotische processen. Niet alle informatie is voorhanden in
deze besluitvormingsprocessen, belangen lopen sterk uiteen of er wordt gezocht naar een
compromis. Dit is in overeenstemming met de uitkomsten van het onderzoek van Simon en March,
waarin zij aantoonden dat de rationele besluitvormingstheorie een beperkte weergave vormt van de
praktijk. Zij constateerden onder andere het bestaan van beperkte rationaliteit ('bounded
rationality') en de tevredenheid met niet-optimale besluiten ('satisficing') door de besluitnemers.
De bepaling van het domein van de organisatie is een voorbeeld van een strategisch besluit. De
dynamische omgeving van organisaties verplicht bestuurders tot het continu aanpassen van hun
24
strategie. Een voorbeeld hiervan is specialiseren in bepaalde diensten of producten, waarbij andere
diensten/producten worden afgestoten (Frederix, 2005). De introductie van gereguleerde
marktwerking zorg voor een dynamische omgeving, waarbij zorgbestuurders een adequate balans
moeten vinden tussen concurreren en samenwerken (Putters, 2009). Specialisatie op de zorgmarkt
dwingt tot samenwerken tussen zorgaanbieders. Er zijn verschillende motieven voor samenwerking,
die in de literatuur uiteen worden gezet. Oliver en Ebers (1990) benoemen de factoren die vallen
onder interdependentie. Deze theorie is in strijd met de benaderingen van Godfroij en Fabricotti
welke beide benadrukken dat sociale relaties, kennis en competenties een belangrijke rol spelen in
de motieven tot samenwerking. Volgens Godfroij en Fabricotti is perceptie een belangrijke factor in
het aangaan van samenwerkingsrelaties. De multidimensionalteit van de factoren die invloed hebben
op samenwerking worden nog eens extra benadrukt door het nastreven van organisationele en
maatschappelijke belangen.
25
3. Methoden van onderzoek
In dit hoofdstuk wordt de methodiek van het uitgevoerde onderzoek besproken. Allereerst wordt de
methode van het kwalitatieve onderzoek behandeld, vervolgens wordt besproken hoe de data zijn
geanalyseerd. In dit hoofdstuk wordt tevens de wijze besproken waarop rekening is gehouden met
de validiteit en betrouwbaarheid van dit onderzoek en op welke wijze deze is verhoogd en
gewaarborgd.
3.1 Kwalitatief onderzoek
Voor dit kwalitatief onderzoek is gekozen voor een case study als onderzoeksdesign. Tijdens een case
study worden één of enkele gevallen van een sociaal verschijnsel intensief bestudeerd. In meer
pragmatische zin kan een case study dienen om sociale problemen/situaties te signaleren en te
analyseren (Bowling 2002). Het samenspel van chirurgen en bestuurders binnen de
besluitvormingsprocessen over concentratievraagstukken kan als een dergelijk sociaal verschijnsel
worden gezien, welke centraal staat in dit onderzoek.
3.2 Dataverzameling
Voor het verkrijgen van de data voor dit onderzoek zijn zowel semigestructureerde interviews
uitgevoerd als documenten geanalyseerd.
3.2.1 Interviews
Er is gekozen voor het uitvoeren van semi-gestructureerde interviews die aan de hand van een
topiclist zijn afgenomen. Het uitvoeren van dergelijke interviews maakte het namelijk mogelijk dat
informatie gericht verkregen kon worden, daarnaast maakten dergelijke interviews het tevens
mogelijk om dieper op bepaalde zaken in te gaan en indien nodig van het onderwerp af te wijken
(Baarda e.a. 2005). De topiclijsten voor de interviews zijn opgesteld aan de hand van het theoretisch
kader en de onderzoeksvragen en zijn terug te vinden in bijlage 1.
Er zijn interviews gehouden met de volgende functionarissen:







Voorzitter Raad van Bestuur MC Groep
Clusterdirecteuren MC Groep
Beleidsmedewerker MC Groep
Chirurgen MC Groep
Chirurgen Isala Klinieken Zwolle
Beleidsadviseur NVZ Nederland
Accountmanager Achmea regio Noord Nederland.
Door middel van deze interviews konden de meningen, ideeën en ervaringen van specialisten en
zorgbestuurders en andere inhoudelijke betrokkenen en belanghebbenden over concentratie van
heelkundige zorg worden achterhaald en gespiegeld aan de regionale visie van de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen en de belangrijkste verzekeraar van de betreffende regio. Van de
interviews zijn geluidsopnamen gemaakt, mits de respondent hiervoor toestemming gaf. De data die
door middel van de interviews zijn verkregen, zijn uitgewerkt in de vorm van een transcript. Hier is
zorgvuldig mee omgegaan, zodat de privacy van de respondenten wordt gegarandeerd.
26
3.2.2 Documenten
Het analyseren van documenten is tevens een onderzoeksmethode die in dit onderzoek is toegepast.
Er zijn zowel externe als interne documenten geanalyseerd om zo zicht te krijgen in afspraken die
tussen de ziekenhuizen worden gemaakt en vastgelegd. Naast de jaardocumenten van de
betreffende ziekenhuizen, waren notulen van vergaderingen en verslagen van overlegsituaties hier
de belangrijkste informatiebronnen.
Bovenstaande documenten zijn geraadpleegd om meer informatie te verkrijgen over hoe de
betrokken ziekenhuizen zich presenteren naar hun patiënten en belangrijke partners en welke positie
concentratievraagstukken innemen binnen het algemene ziekenhuisbeleid. Tevens is gebruik
gemaakt van interne documenten die door het ziekenhuis of de maatschap zelf zijn opgesteld. De
bevindingen uit deze documenten worden gepresenteerd in het resultaten en discussie hoofdstuk
van dit onderzoek.
3.3 Data-analyse
Nadat de bevindingen uit de interviews en documenten in het resultaten hoofdstuk zijn beschreven,
is de analyse aan de hand van de deelvragen uitgevoerd. Tijdens de analyse werden de bevindingen
uit de interviews en documenten teruggekoppeld naar het theoretisch kader. De bevindingen uit de
interviews en documenten zijn tevens met elkaar in confrontatie gebracht. Doordat vanuit
verschillende invalshoeken gegevens zijn verzameld, was het mogelijk een duidelijker beeld van de
gang van zaken in het ziekenhuis betreffende het besluitvormingsproces rondom
concentratievraagstukken te creëren (Baarda e.a. 2005). Ter verduidelijking van de resultaten zijn
relevante citaten uit de interviews vermeld. Op deze manier is getracht de deelvragen van dit
onderzoek te beantwoorden.
3.4 Betrouwbaarheid en validiteit
Bij het doen van een wetenschappelijk onderzoek is het belangrijk te streven naar betrouwbare en
valide onderzoekgegevens. Een onderzoek is betrouwbaar indien toevallige of onsystematische
vertekeningen van het object van studie afwezig zijn (Maso & Smaling 1998). Het begrip
betrouwbaarheid kan worden onderverdeeld in interne en externe betrouwbaarheid. De interne
betrouwbaarheid houdt in of er consistent gewerkt is in het onderzoek (Maso & Smaling 1998).
Binnen dit onderzoek is datatriangulatie toegepast om de interne betrouwbaarheid te verhogen. Er is
gebruik gemaakt van documenten, interviews en observaties, zodat samenwerken op verschillende
niveaus werd bekeken. Op deze manier is gestreefd naar objectieve onderzoeksresultaten. Ook
worden de resultaten ondersteund door citaten, zodat de lezer wordt betrokken bij de ervaringen en
zelf een oordeel kan vormen. Met externe betrouwbaarheid wordt de herhaalbaarheid van het hele
onderzoek, inclusief alle tussen- en eindresultaten, door andere onafhankelijke onderzoekers in
dezelfde situatie, met dezelfde onderzoeksopzet en met dezelfde methoden en technieken bedoeld
(Maso & Smaling 1998). Door in het onderzoeksverslag precies te zijn in de beschrijving, is
geprobeerd de externe betrouwbaarheid van dit onderzoek te borgen. Door het opstellen van een
overzichtelijk document met daarin de topics van dit onderzoek is tevens geprobeerd de externe
betrouwbaarheid van dit onderzoek te verhogen.
Er zijn tevens ‘member checks’ uitgevoerd; de interpretaties van de interviews worden aan de
respondenten voorgelegd, wat leidt tot het verhogen van de interne validiteit. Door ook de sterke en
zwakke punten van dit onderzoek in het discussie hoofdstuk te noteren, wordt de interne validiteit
van dit onderzoek verhoogd. Externe validiteit wordt meestal opgevat als de generaliseerbaarheid
27
van onderzoeksconclusies naar andere personen, fenomenen, situaties en tijdstippen dan die van het
onderzoek (Maso & Smaling 1998). Aangezien dit onderzoek maar binnen twee ziekenhuizen is
uitgevoerd, is de externe validiteit van dit onderzoek beperkt. Desalniettemin kunnen de resultaten
toch herkenbaar en deels bruikbaar zijn voor vergelijkbare ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen buigen
zich namelijk over dezelfde vraagstukken binnen dezelfde kaders, de omstandigheden zijn dus vaak
vergelijkbaar.
28
4. Resultaten
4.1 Aanleiding vanuit de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
In januari 2011 kwam de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde met de eerste versie van de
volumenormen. Deze ontstonden doordat er in de zomer van 2010 op informele wijze contact was
gekomen tussen de vereniging en het ministerie van VWS. Het ministerie gaf hierbij aan dat de zorg
in een impasse terecht was gekomen, discussies over specialisteninkomens, bekostigingssystemen en
gevallen kabinetten hadden de koers voor de zorg onzeker en instabiel gemaakt. De stijgende kosten
maakten ingrijpen noodzakelijk. Aan deze noodzaak werd met het hoofdlijnenakkoord in 2011
gehoor gegeven en een start werd gemaakt om uit de impasse te komen. Doelstelling van dit
hoofdlijnenakkoord dat is gesloten tussen de overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars is het
beheersen van kosten in de zorg. In dit akkoord is de gezamenlijke ambitie, het terugbrengen van de
uitgavengroei, beschreven en de rol van iedere partij hierin.
Opvallend is dat deze kostengedreven ambitie moet worden gerealiseerd door inspanningen van de
betrokkenen op het gebied van kwaliteit, waarbij spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties
een van de belangrijke pijlers was. De chirurg die als bestuurslid van de NVvH betrokken was bij dit
proces omschreef dit als volgt: ‘Eén van de openingen om uit de impasse te geraken was concentratie
van zorg. De nieuwe minister wilde opereren vanuit het oogpunt van kwaliteit, er mocht niet meer
over geld gesproken worden. Nou toen zeiden we weet je wat, we gaan het over kwaliteit hebben,
maar we bedoelen geld.’ De NVvH heeft hierin een proactieve rol gespeeld: ‘vooruit wij pakken die
handschoen wel op, wij willen ook wel iets met kwaliteit.’
In de volgende paragrafen wordt beschreven welke partijen binnen deze concentratiebeweging een
rol spelen en hoe door chirurgen in de regio Flevoland, west-Overijssel en noordwest-Gelderland
gestalte wordt gegeven aan de concentratie van heelkundige behandelingen op loco-regionaal
niveau.
29
4.2 De regio
De onderzochte ziekenhuizen bevinden
zich alle in de driehoek van Overijssel,
Flevoland en Gelderland. De regio is
hiernaast door middel van een kaart
weergegeven, de cirkels beslaan het
belangrijkste adherentiegebied van de
ziekenhuizen. Vanuit de interviews
bleek dat er initiatieven tot
samenwerking zijn tussen Zwolle,
Meppel, Harderwijk en Lelystad (en
daarmee ook Emmeloord). Dit
onderzoek richt zich met name op de
vakgroepen chirurgie van de Lelystadse
en Zwolse ziekenhuizen.
Figuur 6 toont dat er veel kleinere
ziekenhuizen in de regio rondom
Zwolle zijn, waarbij de
adherentiegebieden strak tegen elkaar
aanliggen. Op deze manier is
autonome groei voor deze
ziekenhuizen zeer moeilijk en zoekt
Emmeloord
Lelystad
men elkaar op om aan wet- en
Figuur 6: De regio en haar ziekenhuizen
regelgeving v.
Niet alleen de ziekenhuizen rondom Zwolle ontwikkelen initiatieven op het gebied van hoog
complexe laagvolume zorg. De ziekenhuizen in de stedendriehoek Apeldoorn, Deventer en Zutphen
werken nauw met elkaar samen op het gebied van hoogcomplexe zorg. Cardiologische zorg wordt
aangeboden in een PCI-centrum1 in nauwe samenwerking met het St Antonius in Nieuwegein en
darmchirurgie wordt aangeboden in samenwerking met de chirurgen uit Ziekenhuis Groep Twente
en Medisch Spectrum Twente.
Om een beeld te schetsen van de betrokken ziekenhuizen bij het samenwerkingsverband rondom
Zwolle, zijn de achtergrond en kerngegevens van deze ziekenhuizen kort weergegeven in deze eerste
paragraaf. Hierna wordt dieper ingegaan op de motivatie tot en de gevolgen van de beschreven
samenwerking.
4.2.1 Isala Klinieken - Zwolle
De Isala klinieken zijn een algemeen en topklinisch opleidingsziekenhuis voor de behandeling,
verpleging en verzorging van zieken en gehandicapten. De Isala klinieken bieden algemene
ziekenhuiszorg met alle basisvoorzieningen en specialismen. Hierin wordt toonaangevende
topklinische zorg en ketenzorg in nauwe samenwerking met andere organisaties geleverd. Omdat de
Isala Klinieken een topklinische status hebben, zijn er activiteiten op het gebied van onderwijs,
opleiding, innovatie en wetenschappelijk onderzoek. De twee locaties in Zwolle (Sophia en de
Weezenlanden) worden binnenkort vervangen door een nieuw gebouwd ziekenhuis.
1
Percutane Coronaire Interventie, dotterbehandeling
30
De Isala klinieken hebben een erkenning als dialysecentrum en zijn aangewezen als regionaal
traumacentrum. Daarnaast heeft het ziekenhuis een aantal hooggespecialiseerde functies als harten neurochirurgie, stamcel- en beenmergtransplantaties, perinatologie en neonatologie.
Naast algemene ziekenhuiszorg fungeren de Isala Klinieken als traumacentrum voor Zwolle en
omstreken en bieden zij topklinische zorg met een aantal hooggespecialiseerde functies voor de
bevolking tussen de academisch medische centra van Groningen, Utrecht en Nijmegen. Het
Traumacentrum voorziet de gebieden West-Overijssel, Noord- en Oost-Gelderland, Zuid- en WestDrenthe. De Zwolse ziekenhuizen hebben hiermee een duidelijke regiofunctie, waarbij sprake is van
een groot adherentiegebied (Jaardocument Isala Klinieken, 2010).
4.2.2 MC Groep - Lelystad en Emmeloord
Eind 2008 verkeerden de IJsselmeerziekenhuizen (Zuiderzeeziekenhuis in Lelystad en Dokter J.H.
Jansenziekenhuis te Emmeloord) in zwaar weer. In september 2008 werden de operatiekamers op
last van de Inspectie van de Gezondheidszorg gesloten en kwamen de IJsselmeerziekenhuizen onder
verscherpt toezicht te staan. Naast de kwalitatieve tekortkomingen bleek de financiële situatie van
de ziekenhuizen zorgelijk.
In oktober 2008 voerde de Commissie Lodewick een onderzoek uit in opdracht van de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het advies luidde onder meer dat er behoefte was aan het
voortbestaan van het ziekenhuis, bij voorkeur via een warme doorstart, en de aansturing van het
ziekenhuis over te dragen aan een andere partij.
De MC Groep nam het bestuurlijke zeggenschap
over de Stichting IJsselmeerziekenhuizen over,
waarmee de ziekenhuizen veranderden van
traditioneel bestuurde ziekenhuizen naar een
deels privaat gefinancierde onderneming onder
leiding van zorgondernemer Loek Winter.
De MC Groep is een algemeen basisziekenhuis dat
zich met name richt op patiënten uit haar
verzorgingsgebied. Het levert voornamelijk
medisch specialistische zorg voor 28 specialismen
vanuit drie locaties: MC Zuiderzee te Lelystad, MC
Dronten en MC Emmeloord. Het adherentiegebied
bestrijkt daarmee de Noordoostpolder, Dronten,
Lelystad en Zeewolde (Jaardocument
IJsselmeerziekenhuizen, 2010).
Figuur 7: Adherentiegebied MC Groep
31
4.2.3 St Jansdal – Harderwijk
Ziekenhuis St Jansdal is een christelijk algemeen
ziekenhuis gevestigd te Harderwijk. Naast de medischspecialistische zorg, biedt het St Jansdal ook
dieetadvisering, fysiotherapie, ergotherapie en AWBZfuncties in het kader van verkeerde beddagen
(persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding,
behandeling en verblijf). Samen met Salem (astma zorg),
en Mevog (samenwerking op het gebied van medische
voorzieningen met de eerste lijn) en het
Behandelcentrum St. Jansdal vormen de vier stichtingen
een organisatorische, economische en fiscale eenheid.
Figuur 8: Adherentiegebied St. Jansdal
Het verzorgingsgebied van het St Jansdal betreft de
Noordwest Veluwe en een deel van Flevoland. Waarbij
primair gericht wordt op de volgende gemeenten:
Harderwijk, Ermelo, Putten, Nunspeet, Zeewolde,
Dronten. Het secundaire verzorgingsgebied bestaat met
name uit de gemeenten Nijkerk, Barneveld en Elburg
(Jaardocument Sint Jansdal, 2010).
4.2.4 Diaconessenhuis - Meppel
Zorgcombinatie Noorderboog is een stichting met
als onderdelen het Diaconessenhuis in Meppel
(met poliklinieken in Dwingeloo, Ruinen, Steenwijk
en Vollenhove en de sector Verpleging, Verzorging
en Thuiszorg (VV&T), met 8 verpleeghuizen.
Daarnaast wordt op beperkte schaal thuiszorg
aangeboden.
Het Diaconessenhuis Meppel is een algemeen
ziekenhuis voor de bevolking van Zuidwest
Drenthe en Noordwest Overijssel, waar alle
basisspecialismen en de meeste deelspecialismen
aanwezig zijn. Het ziekenhuis werkt nauw samen
met de verpleeg- en verzorgingshuizen van
Noorderboog en met de Isala klinieken in kader
van de derdelijns verwijzingen en uit hoofde van
gezamenlijke regiomaatschappen. Zorgcombinatie
Noorderboog zet nadrukkelijk in op een positie als
Figuur 9: Omgeving Zorgcombinatie Noorderboog
netwerkorganisatie, waarbij de nadruk wordt gelegd op
de juiste zorg op de juiste plaats organiseren voor de zorgregio (Jaardocument Zorgcombinatie
Noorderboog, 2010).
32
4.2.4 Vergelijking kerngegevens
Tabel 5: Kerngegevens en nadere typering
Kerngegevens en en nadere typering (bron jaardocumenten 2010)
MC Groep
Isala Klinieken
St. Jansdal
Diaconessenhuis
Specialismen
28
36
25
26
FTE personeel
773
3857
1092
1296
FTE specialisten
71
245
101
81
Bedden
275
994
341
330
EPB
69.414
206.234
80.630
63.493
Topklinisch
Nee
Ja
Nee
Nee
Bedrijfsresultaat
96.200.000
442.411.000
119.930.000
130.362.010
Netto resultaat
1.600.000
33.647.000
12.384.000
1.840.196
Uit de vergelijking van de kerngegevens blijkt dat Zwolle, met de Isala Klinieken het grote centrale
ziekenhuis is in deze regio, die ook als enige een topklinische status heeft. Niet alleen geografisch
maar ook als grootste speler hebben zij in deze regio de centrale positie in handen.
4.2.5 De zorgverzekeraar
Voor de regio noord-oost Nederland (Friesland, Groningen, Drente, Overijssel en gedeelte Flevoland)
is er sprake van één academisch ziekenhuis (UMC Groningen), een aantal grote ziekenhuizen (oa Isala
Klinieken en Medisch Spectrum Twente) en een heel groot aantal kleinere perifere ziekenhuizen
(zoals de MC Groep en Diaconessenhuis). In deze regio is Achmea de grootste zorgverzekeraar die
met een actief beleid ziekenhuizen probeert aan te zetten tot samenwerking. De gradatie van
ziekenhuizen in deze regio is volgens Achmea een goede basis om tot spreiding en concentratie van
zorg te komen. Hierbij zal veel zorg dichtbij huis in de perifere ziekenhuizen worden aangeboden en
de hoogcomplexe laag volume zorg in de topklinische of universitaire centra.
De proactieve rol die Achmea speelt in besluitvormingsprocessen, wordt nader toegelicht in
paragraaf 4.4.3. Door middel van een regionaal inkoopbeleid worden ziekenhuizen getoetst aan
instapvoorwaarden bij zorginkoop, waarbij Achmea de regierol neemt die in het zorgstelsel zou
moeten uitvoeren. Bij het niet voldoen aan de voorwaarden wordt geen zorg ingekocht of krijgt het
ziekenhuis de optie om, bijvoorbeeld door samenwerking, wel aan de gestelde eisen te voldoen.
Voor heelkundige zorg wordt door Achmea aangesloten bij de volumenormen zoals gesteld door de
NVvH.
4.3 Motivatie tot samenwerken
Met de komst van de heelkundige volumenormen is er met name voor de kleine ziekenhuizen een
drijfveer ontstaan om samen te werken. Wanneer een ziekenhuis een beperkt adherentiegebied
heeft, zullen een aantal (veelal complexe) operaties in laag volume worden uitgevoerd. Een van de
clusterdirecteuren van de MC Groep zegt hierover ‘Wij hebben als klein ziekenhuis ineens een
probleem wanneer we onder die minimumeis komen. Autonome groei of het vergroten van
adherentie is moeilijk. Het is niet zo dat er om je heen niets is, alle adherentiegebieden zitten tegen
elkaar aan geplakt. Het zijn allemaal monopolies naast elkaar. Je moet dus zoeken naar andere
oplossingen.’
33
4.3.1 Normen NVvH
Samenwerking is de oplossing om gezamenlijk wel aan de eisen te voldoen. De cluster directeur van
de MC Groep geeft aan dat de motivatie tot samenwerking meer voortkomt uit het voldoen aan de
normering, dan uit kwaliteitsoverwegingen. De samenwerking is daarmee aanvankelijk meer
administratief van aard, waarmee het een samenwerking op papier lijkt te worden. Toch geeft de
clusterdirecteur aan dat in de loop van de tijd samenwerking in de praktijk verder vormgegeven moet
worden, waarna ook de kwaliteitswinst of de efficiëncy winst zal moeten blijken. Het initiatief
hiervoor ligt in deze casus met name bij de maatschap zelf, maar in eerdere casussen heeft ook de
Raad van Bestuur initiatief genomen om tot samenwerking met andere zorgaanbieders te komen
(bijvoorbeeld samenwerking op het gebied van oncologische zorg met het NKI-AVL). Nu de
specialisten hebben aangegeven met de chirurgen in Zwolle, Meppel en Harderwijk te willen
samenwerken, wordt hier vanuit de Raad van Bestuur voldoende ruimte geboden om hier vorm aan
te geven. ‘Het zijn van oorsprong vrijgevestigde specialisten die prima weten waar ze mee bezig zijn,
waarbij wij als bestuur op de hoogte worden gehouden van de ontwikkelingen,’ vertelt de bestuurder
van de Flevolandse ziekenhuizen.
De normering wordt door de beleidsmakers van het Lelystadse ziekenhuis benoemd als de
belangrijkste reden om tot samenwerking over te gaan. Naast deze externe druk om tot
samenwerking over te gaan, wordt de kwaliteitsredenering die door de landelijke beleidsmakers
wordt aangegrepen, wel door de clusterdirecteur beaamt. De hoogcomplexe laagvolume zorg is het
gebied waarop samenwerking wordt gezocht. ‘Door grote variatie in patiënten, het wondgebied,
operatietechnieken, hoe organen liggen en hoe vaten lopen, is het belangrijk dat je al die
verschillende variaties gezien hebt. Daarmee is een hoog volume noodzakelijk. De selectie van
ingrepen die men binnen een samenwerkingsverband wil aanbieden moet kritisch worden
beoordeeld.’ De complexiteit van ingrepen speelt dus een belangrijke rol in de motivatie tot
samenwerken. Hier bepaalt de complexiteit van zorg ook de complexiteit van het vraagstuk. De MC
Groep geeft de voorkeur aan het samenwerken op het volledige behandeltraject en geeft aan dat er
goede argumenten zijn om ook het voortraject met diagnostiek en de nabehandeling/
controletraject te centraliseren. Ook daarin kan worden gespecialiseerd door het inzetten van
bijvoorbeeld nursepractioners, intensieve begeleiding of door joint care. ‘Er wordt vaak alleen over
de OK gesproken, maar een goed voorbeeld is de operatie van een heup of een knie, daar blijkt de
fysiotherapie na de operatie minstens zo belangrijk is voor het succes van de ingreep als de operatie
zelf. En dus altijd maar focussen op die OK daar doe je de preoperatieve voorbereiding en de
postoperatieve revalidatie mee te kort.’ De clusterdirecteur van de MC Groep geeft hiermee aan dat
niet alleen het voldoen aan normeringen het beleid bepaalt van het ziekenhuis in Lelystad, maar dat
de vookeur uitgaat naar het leveren van een bredere kwaliteitsslag. Hierbinnen wordt niet zozeer het
behoud van het behandeltraject als doelstelling gehanteerd, maar geldt het leveren van kwalitatief
hoogwaardige zorg als belangrijk motief tot samenwerking. Bij navraag bij de bestuurder van de MC
Groep gaf deze aan dat de normeringen met name de specialisten activeren tot samenwerken,
hierna wordt bij de invulling van de samenwerking heel sterk gekeken naar de kwaliteitsaspecten.
‘Samenwerken moet om te voldoen aan de normen, als we dan processen anders gaan inrichten
moeten we dat natuurlijk direct zo goed mogelijk doen, waarbij kwaliteit en veilligheid dan de
belangrijke uitgangspunten zijn.’ De woorden van de voorzitter van de Raad van Bestuur geven aan
dat de normering kan worden bestempeld als initiator van samenwerkingsverband, waarbij de
34
achterliggende kwaliteitsgedachte wordt toegepast als uitgangspunt voor de praktische invulling van
de samenwerking.
4.3.2 Voorbereid op de toekomst
De invloed van de heelkundige volumenormen is voor de grote partijen in het veld minder ingrijpend.
Voor de Isala Klinieken geldt het voldoen aan de normen niet als de belangrijkste reden om de
samenwerking op te zoeken. Vanwege hun regiofunctie en daarmee hun grote adherentiegebied
voldoen zijn aan alle huidige normeringen. De centrale ligging en de capaciteit van het ziekenhuis
dragen hieraan bij. De regiofunctie wordt door de Isala Klinieken al uitgevoerd op het gebied van
traumatologie en Zwolle is het centrum van de acute zorgregio.
De externe drijfveer van voldoen aan normeringen is dus niet van toepassing op de Zwolse chirurgen.
Toch zijn zij proactief bezig met het inrichten van zorg in samenwerking met regiopartners.
‘Vanwege de stijgende kosten, zal reorganiseren onvermijdelijk zijn. Wat wij proberen te doen is om
daar als maatschap proactief mee bezig te zijn, zodat we voorbereid zijn op de toekomst. Het is
voorsorteren, de normen die nu worden gesteld, worden in de toekomst verder opgeschroefd, zoals
dat ook in Engeland en Frankrijk is gebeurd, waar dit concentratiebeleid al in de jaren 90 is ingezet.’
De vergelijking die de Zwolse chirurgen maken met de ontwikkelingen in het buitenland, geeft aan
dat men diep in het vraagstuk is gedoken om de huidige ontwikkelingen in Nederland op de voet te
kunnen volgen en hierop proactief te kunnen reageren. Zij handelen vanuit een strategische visie
waarbij het micro niveau (de eigen praktijk) ondergeschikt lijkt te zijn aan het meso (regionale) en
macroniveau (landelijk). Op macroniveau is de betaalbaarheid van zorg een belangrijk agendapunt en
vanuit de Zwolse maatschap wordt beoordeeld hoe zij op regionaal niveau hier een bijdrage aan
kunnen leveren. De toekomstvisie van deze chirurgen op de organisatie van zorg op meso-niveau is
hierbij een leidende factor.
Naast de strategische visie op organisatie van zorg op een hoger niveau, lijkt samenwerking ook op
microniveau voordelen te hebben of oplossingen te bieden voor ontstane problematiek. De Zwolse
chirurgen zien bij het beperkte adherentie gebied een probleem in het uitvoeren van hun
deelspecialisatie. Doordat voor de specifieke deelspecialisaties aparte diensten worden ingevuld
(traumadienst, vaatchirurgische dienst etc.) is er slechts een beperkt aantal specialistische chirurgen
beschikbaar dat meedraaien kan in het dienstenrooster. Een voorbeeld hiervan is het de Zwolse
vaatchirurgische dienst door drie chirurgen moet worden opgevangen. ‘Het is werkbaarder wanneer
dit door een grotere groep vaatchirurgen wordt gedaan, voor een groter adherentie gebied.’ Dit
houdt in dat men minder vaak dienst heeft en dat de dienstdoende vaatchirurg een grotere groep
patiënten bediend, men heeft dienst voor een groter adherentiegebied. De kwaliteitswinst die wordt
geboekt doordat er altijd een specialistisch chirurg beschikbaar is voor de patiënt in de regio.
Daarnaast maakt het de organisatie van zorg in de eigen praktijk makkelijker en zo biedt
samenwerking, niet alleen voor de patiënt, maar ook op microniveau in de praktijkvoering voordelen,
welke door een chirurg uit Zwolle als volgt worden omschreven: ‘Je bindt een adherentiegebied aan
je als groot centrum, als klein ziekenhuis is het prettig om te zien dat je praktijk niet uitgekleed
wordt, maar dat je deel uitmaakt van een groter geheel. ’
35
4.4 Motivatie voor gekozen samenwerkingspartner
Samenwerking is voor de kleinere algemene ziekenhuizen in dit onderzoek een manier om te voldoen
aan extern gestelde normen. Voor de grotere ziekenhuizen is samenwerking een manier om
voorbereid te zijn op de toekomst. Om samen te werken is een samenwerkingspartner nodig. In deze
paragraaf wordt besproken op basis waarvan men samenwerkingspartners benadert en aan zich
bindt.
4.4.1 Positie in het veld
De Zwolse maatschap chirurgie heeft niet zelf het initiatief genomen tot samenwerking maar is door
omliggende ziekenhuizen benaderd om mee te denken over het organiseren van zorg in de regio. De
centrale positie en capaciteit van de Isala Klinieken is hierbij een bepalende factor. De faciliteiten van
de ziekenhuizen in Zwolle zijn toereikend voor het aanbieden van hoogcomplexe zorg, wat een
probleem blijft wanneer twee kleinere ziekenhuizen een samenwerkingsverband zouden starten,
bijvoorbeeld bij behandelingen die een hoog niveau IC vereisen.
4.4.2 Historie, sociale verbanden en regionale benadering
Het gezamenlijk verleden speelt naast de positie van ziekenhuizen een belangrijke rol in het aangaan
van samenwerkingsverbanden. Bestaande samenwerkingsverbanden die succesvol zijn, blijven
gehandhaafd en worden zo mogelijk uitgebreid.
Het Zwolse ziekenhuis was al in gesprek met het Diaconessenhuis in Meppel. Op verschillende
vlakken waren er met dat ziekenhuis al contacten die met name geinitiëerd waren door de kleine
omvang en adherentiegebied van het Meppeler ziekenhuis. Ook het St Jansdal in Harderwijk legde
contact met de heelkundige maatschap van de Isala Klinieken. Via de samenwerkingsverbanden van
het St Jansdal met de MC Groep werden ook de chirurgen in Lelystad betrokken bij de gesprekken
met de maatschap uit Zwolle. De Isala Klinieken vervullen een regiofunctie waarbij de andere
omringende grote centra het UMC Groningen, Medisch Spectrum Twente en het UMC Utrecht zijn.
De verwachte uitkomsten van een samenwerking spelen ook mee voor de chirurgen in het kleinere
ziekenhuis. Een samenwerking met de locoregionale maatschappen chirurgie in Harderwijk en Zwolle
zou voor de vakgroep heelkunde in Lelystad meer op kunnen leveren, waarbij de chirurgen meer
behandelingen kunnen behouden binnen het eigen portfolio. Men heeft het gevoel als gelijkwaardige
partner te worden gezien in het besluitvormingsproces, waardoor er een evenwichtige verdeling van
portfolio kan komen en men door uitwisseling over de verschillende ziekenhuizen een
gedifferentieerd aanbod van zorg kan leveren.
Met de samenwerkingsverbanden tussen Meppel, Harderwijk, Lelystad en Zwolle wordt een
constructie gevormd die te vergelijken is met de ‘A12-ziekenhuizen’2, alleen in dit geval met de A28
als verbindende rijksweg. Hiermee valt Lelystad als ‘niet-A28-ziekenhuis’ buiten de boot. De
verbinding tussen Zwolle en Lelystad bestaat op dit moment nog enkel via de provinciale weg,
waarbij in het begin van 2013 de treinverbinding tussen de beide steden moet zijn gerealiseerd.
Geografisch en logistiek niet een heel logische keuze, want het Flevoziekenhuis in Almere en de
ziekenhuizen in Amsterdam zijn gemakkelijker te bereiken. De clusterdirecteur van de MC Groep
geeft aan dat de keuze voor een samenwerkingspartner voor de chirurgen naast de regionale
2
Samenwerkingsverband van MC Haaglanden en het Bronovo Ziekenhuis in Den Haag, het Lange
Land Ziekenhuis in Zoetermeer en het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda.
36
component sterk wordt bepaald door sociale verhoudingen. ‘Samenwerken heeft te maken met
bloedgroepen. Wie kent wie, wie vindt wie lief, wie kan met een ander door één deur.’ Bekende
gezichten en succesvolle samenwerkingen uit het verleden leggen een belangrijke basis voor het
samenwerken in de toekomst. Daarnaast wordt door de bestuurder van het Lelystadse ziekenhuis
aangegeven dat ook bestaande samenwerkingsverbanden met andere ziekenhuizen hier een
belangrijke rol in spelen. ´De chirurgen van het Flevoziekenhuis hebben een intensieve samenwerking
met de chirurgen van het AMC in Amsterdam. Deze landelijk zeer grote partij zal daarmee een grote
invloed hebben op de vorm van het samenwerkingsverband.’ De dominante positie die een
academisch ziekenhuis kan innemen bij het besluitvormingsproces richting een
samenwerkingsverband, leidt tot een negatieve houding richting deze eventuele
samenwerkingspartners. De clusterdirecteur geeft aan dat de betrokkenen niet het gevoel hebben
binnen een dergelijk besluitvormingsproces te worden gezien als evenwaardige partner, daarom
heeft samenwerken met ziekenhuizen in de regio Zwolle de voorkeur.
4.4.3 De zorgverzekeraar
Op regionaal vlak speelt ook de verzekeraar een grote rol. Vanuit de ziekenhuizen wordt met name
vanuit het oogpunt van de organisatie, of nog specifieker, de maatschap gekeken. De meer
generalistische kijk op het zorgaanbod in de regio, wordt ingevuld door de belangrijkste
zorgverzekeraar in de betreffende regio. Hierin speelt de regierol die de verzekeraar heeft binnen het
Nederlandse zorgstelsel een belangrijke rol. Dit wordt ook gezien in de casus die speelt rondom de
maatschappen chirurgie in de beschreven regio. ´De regionale reorganisatie gebeurt grotendeels op
voorspraak van de zorverzekeraar, waarbij de belangrijkste zorgverzekeraar in de regio, in dit geval
Achmea, als hoofdaannemer geldt, die aanstuurt op samenwerking tussen ziekenhuizen.´ Deze
verzekeraar is erg actief op het initiëren en aanmoedigen van samenwerkingsverbanden, zij hebben
hier een strategisch beleid vanuit regionale visie op gemaakt.
Achmea speelt in besluitvormingsprocessen tot samenwerking graag een zeer proactieve rol. De
zorgverzekeraar geeft aan transparant te zijn in hun normeringen en visie op de toekomst. De
chirurgen beamen dit. Waar voor de ziekenhuizen en specialisten informatie nog wel eens
ontoegankelijk is of niet te genereren, is de verzekeraar vaak beter geïnformeerd en heeft dus beter
inzicht in de loco-regionale situatie. In 2012 heeft dit regionale strategische beleid als voor het eerst
als basis gediend voor de zorginkoop, het sturingsinstrument van verzekeraars. De verwachting is dat
dit in de toekomst een steeds belangrijkere rol gaat spelen. Daarom is Achmea graag betrokken bij
gesprekken over samenwerking tussen regionale partners, zodat zij kunnen aansturen op een voor
de patiënt, die door de verzekeraar wordt vertegenwoordigd, wensbare situatie. Uitgangspunt hierbij
is het devies van de Minister van VWS: ‘dichtbij waar het kan, ver weg waar het moet’.
Aandachtspunt hierbij is dat het ziekenhuis contractant is van de zorgverzekeraar, waarbij de
contacten dus hoofdzakelijk verlopen tussen ziekenhuisvertegenwoordigers en verzekeraars. Hierin
worden het meerjarenplan van het ziekenhuis naast het regionale meerjarenplan van Achmea
gelegd. Deze plannen zijn gestoeld op de visie van de organisatie, waarbij normen als die van de
NVvH als belangrijke pijlers gelden. Wat hierbij erg opvallend is dat de verzekeraar een leidende rol
wil hebben, maar enkel in gesprek is met de ziekenhuisorganisatie, hun contractant. De vakgroep
heelkunde is echter in het interne besluitvormingsproces volledig in de lead, waarbij bestuurders en
beleidsmakers op de hoogte worden gehouden van de voortgang. Wil de verzekeraar dus grotere
invloed hebben op het besluitvormingsproces, dan zullen zij in gesprek moeten treden met de
37
specialisten die een zeer grote rol spelen in het besluitvormende proces. De beslissers, de
ziekenhuisbestuurders en de verzekeraar komen pas laat in het besluitvormende traject in beeld,
maar weinig invloed hebben op de vormgeving van het te nemen besluit.
Voor de regio noord-oost Nederland (Friesland, Groningen, Drente, Overijssel en gedeelte Flevoland)
is er sprake van één academisch ziekenhuis (UMC Groningen), een aantal grote ziekenhuizen (oa Isala
Klinieken en Medisch Spectrum Twente) en een heel groot aantal kleinere perifere ziekenhuizen
(zoals de MC Groep en Diaconessenhuis). Met deze gradatie van ziekenhuizen is het zeer wenselijk
om tot specialisatie te komen. Dit geldt echter alleen voor de bovenkant van zorg, de hoogcomplexe
laagvolume zorg. Het adherentie gebied van het UMCG geldt voor dit type zorg tot onderin
Overijssel. Voor 95 procent van de behandelingen kan zorg echter goedkoper en minstens even goed
in een perifeer ziekenhuis, een voorbeeld hiervan zijn heupoperaties. Concentratie en specialisatie
zou dus alleen op kwalitatieve gronden moeten gebeuren volgens Achmea.
Bang voor verlies van klanten is Achmea niet door het inkoopbeleid aan te passen en aan te sturen
op concentratie. ‘Het belang van de verzekeraar is ondergeschikt aan het kwaliteitsbelang, je merkt
dat er suboptimaal wordt geopereerd en dat willen we optimaliseren, zowel op kwaliteits- als op
kostenaspecten. Doorgaans is verder reizen voor de klant geen issue, men kan voor het overgrote deel
van de zorgvraag nog gewoon bij het eigen ziekenhuis terecht,’ zo stelt de accountmanager regio
noord van Achmea.
Achmea stuurt aan op samenwerking door middel van haar inkoopspecificaties die bij het
zorginkooptraject wordt gepresenteerd aan de te contracteren ziekenhuizen. Door middel van deze
inkoopspecificaties geeft Achmea aan, aan welke eisen de zorgverlener moet voldoen om
gecontracteerd te worden. Deze specificaties worden op een aantal verschillende pijlers op het
gebied van kwaliteit en veiligheid uitgevraagd. ‘Achmea vindt het belangrijk veilige zorg in te kopen
voor haar verzekerden en bij te dragen aan het verbeteren van zorg,’ vertelt de accountmanager van
Achmea voor de regio noordoost Nederland. Naast specificaties over bijvoorbeeld patiëntveiligheid
en patiëntervaring, is er ook een specificatie over volumenormen opgenomen de generieke
inkoopspecificaties. Daarmee volgen zijn de normen die door de NVvH zijn opgesteld. ‘Indien een
instelling aan de uitgevraagde NVvH-normen van een diagnose voldoet, voldoet ze aan de
instapcriteria van Achmea en ligt de weg naar een inkoopcontract open, anders moet de instelling
met een verbeterplan komen of ze moet aangeven met de betreffende behandeling te stoppen.’ In dit
traject vindt afstemming plaats tussen de verzekeraars, waarbij de verzekeraar met het grootste
marktaandeel bepaalt of het verbeterplan valide is om zorg toch in te kopen. Een manier om te
verbeteren is de samenwerking te zoeken met andere aanbieders in de regio, om gezamenlijk toch
aan de norm te voldoen. Achmea speelt hierin, naar eigen zeggen, een leidende rol.
4.5 Afwegingen in het besluitvormingsproces
Het besluitvormingsproces is gestart met de hiervoor beschreven motivatie tot samenwerken. Vanuit
maatschappen van de kleinere ziekenhuizen geldt hiervoor met name de externe druk om te voldoen
aan normeringen. Samenwerking wordt daarmee noodzakelijk om zorg aan te kunnen blijven bieden.
Vanuit deze motivatie zijn zij actief op zoek gegaan naar samenwerkingspartners en initiëren zij
contact tussen de vakgroepen van de verschillende ziekenhuizen. Vanuit het grote centrum wordt
samengewerkt vanuit een meer beleidsmatige visie op kwaliteit en proactieve houding om zorg te
herorganiseren. Zij worden door omliggende maatschappen benaderd om samen te werken, voor
38
hen geldt de noodzaak niet en daarmee zullen zij ook niet de eerste stap zetten om een
samenwerkingsverband op te zetten.
4.5.1 Maatschapscultuur
Bij het opzetten van een samenwerkingsverband is in deze casus aandacht geweest voor de
bedrijfscultuur binnen de verschillende maatschappen. Veelal voeren praktische zaken als
volumenormen en financiën bij fusies tussen maatschappen de boventoon. Cultuurverschillen
worden daarbij volgens onderzoek van Van der Pol in Mednet Magazine niet als een belangrijk aspect
gezien, terwijl deze juist het vertrekpunt zijn voor een succesvolle samenwerking.
Ook de beleidsmedewerker van MC Groep beaamt dit belangrijke punt. ‘Als maatschappen bij elkaar
komen en de ene maatschap denkt als de andere binnenkomt ‘daar heb je ze weer met hun jasje en
hun dasje’, dan krijg je niet de juiste samenwerkingsgedachte.’
Een chirurg uit Lelystad geeft aan dat de opbouw van de maatschap een belangrijke factor is
geweest. ‘Er zijn maatschappen chirurgie die heel zakelijk zijn ingesteld, waarbij iedere chirurg zijn
eigen BV’tje is. Ieder doet zijn kunstje waarbij er van vriendschappelijke samenhang tussen de
chirurgen geen sprake is.’ De vakgroep in Lelystad kenmerkt zich volgens deze chirurg door een zeer
gemoedelijke sfeer waarin de chirurgen wekelijks voor elkaar klaar staan om te ondersteunen bij
bijzondere operaties, men op vrije dagen poli spreekuren van elkaar overneemt en men
laagdrempelig bij elkaar om advies kan vragen. ‘Een samenwerking tussen een dergelijke informeel
georganiseerde vakgroep en een zeer strak en zakelijke formele vakgroep gaat niet werken,’ is zijn
mening. De maatschappen van Zwolle, Harderwijk en Lelystad zijn hierin vergelijkbaar, waardoor ook
de servicegerichte laagdrempelige samenwerking die de chirurgen in de vakgroep onderling gewend
zijn, kan worden voortgezet op regionaal niveau. Dit wordt nu in de praktijk ook zo ervaren. Men
heeft de ervaring dat afspraken worden nageleefd en men in kan overleggen in een informele sfeer
waarbij ieders belangen zorgvuldig worden afgewogen en men een gevoel heeft van
gelijkwaardigheid. De gelijkwaardige onderhandelingspositie dient als basis voor het
besluitvormingproces, waardoor men van mening is dat men samen bouwt aan kwalitatief
hoogwaardige zorg in de regio. Een Zwolse chirurg beschrijft de gelijkwaardige positie en de van de
samennwerkende maatschappen wanneer hij zegt: ‘Als klein ziekenhuis is het prettig om te merken
dat je ziekenhuis niet wordt uitgekleed.’
4.5.1 Contacten tussen maatschappen
De contacten tussen de maatschappen uit deze casus verlopen vrijwel zonder bemoeienis van de
Raad van Bestuur, zij volgen het proces vanaf de zijlijn vertelt de bestuurder van de twee
ziekenhuizen in Flevoland, maar gaan ook actief met de betrokken specialisten in gesprek over de
strategische visie op complexe zorg, zoals de oncologische zorg. In de beschreven casus heeft de
maatschap chirurgie in dit geval het voortouw genomen. De chirurgen initiëren het contact zelf en
overleg vindt plaats op een vrij informele manier waarbij zeer verkennend is gesproken over de
mogelijkheden die samenwerking biedt voor de organisatie van zorg. Vanuit de kleinere ziekenhuizen
is de samenwerking met name gebaseerd op existentiële motieven. Zij hebben de samenwerking
nodig om aan regelgeving en normeringen te voldoen en zodoende het ziekenhuis te laten overleven.
Samenwerken is minder gedreven vanuit kwaliteitsoogpunt, maar wordt vanuit externe
ontwikkelingen opgelegd. Wanneer het kleinere ziekenhuis niet samenwerkt wordt niet meer
voldaan aan de inkoopspecificaties die de zorgverzekeraar oplegd. Wanneer het ziekenhuis niet
39
langer gecontracteerd wordt door de zorgverzekeraar, verliest het ziekenhuis, uiteindelijk, haar taak
als zorgleverancier.
De positie van de centrale speler wordt door de ‘gedwongen ’ samenwerking van kleinere partijen
erg sterk. Binnen het besluitvormingsproces in deze regio is deze rol echter niet heel duidelijk te
herkennen. De Zwolse chirurgen verklaren dit aan de hand van hun visie op het vraagstuk. Het gaat
om herorganiseren, niet om het winnen van markt. ‘We hebben naast ons eigen kwaliteitskader, ook
de taak om als regio, onder druk van verzekeraars en overheid, zorg zo efficiënt mogelijk in te
richten,’ vertelt één van de Zwolse chirurgen. Hieruit blijkt de visie op concentratie op mesoniveau,
maar ook op microniveau spelen belangen een rol bij de chirurgen: ‘Wij hebben er ook baat bij dat
zorg betaalbaar blijft.’
4.5.2 Kwaliteit en efficiëntie
De volume-kwaliteitsspiraal van BCG (zie figuur 2), welke beschrijft dat hogere volumes kunnen
leiden tot aanmerkelijke kwaliteit- en doelmatigheidswinst, wordt door alle respondenten
aangehaald als reden om zorg te concentreren.
De kwaliteitswinst welke wordt beschreven in het rapport van BCG, is volgens een chirurg uit Zwolle
tweeledig. Kwaliteit van een behandeling heeft verschillende facetten. De zorginhoudelijke kant
waarbij wordt benadrukt dat het frequent uitvoeren van een behandeling leidt tot goede organisatie
en het leveren van veilige zorg. Deze benadering die BCG ook beschrijft, leidt volgens de Zwolse
chirurg tot veilige zorg op korte termijn. ‘Je kan heel veilig dikke darmen met tumoren verwijderen,
waarbij je heel weinig lekkage hebt of infecties, maar daar kan op de lange termijn best nog een
slechte overleving zijn omdat je tumorweefsel achter laat.’ Naar mening van de chirurg zou in de
landelijke discussie meer aandacht moeten zijn voor het bieden van kwalitatief hoogwaardige zorg
op lange termijn. De zorginhoudelijke lange termijn kwaliteit van zorg, waarbij de focus ligt op
overleving en recidiven, wordt eveneens geacht te verbeteren door herorganisatie van zorg. De focus
ligt landelijk sterk op deze zorginhoudelijke kant, de nevendoelstelling van concentratie, het
betaalbaar houden van toegankelijke zorg komt daarbij vaak achterop, terwijl maatschappelijk gezien
het van een zeer groot belang is om zorg zo kostenefficiënt mogelijk te leveren. Duur materiaal en
complexe diagnostiek moet zo efficient mogelijk worden ingezet. ‘Het hele concentratie vraagstuk is
een financieel vraagstuk waarbij misschien ook de kwaliteit beter wordt. Je kunt niet ontkennen dat
er laagvolume ziekenhuizen zijn waar prima kwaliteit chirurgische zorg verleend wordt. Dat is
gewoon zo, er zullen er ook zijn die dat niet hebben, maar uiteindelijk is het een allocatie van de
middelen en om infrastructuren te bouwen zoals in Zwolle, Nijmegen en Utrecht. Zodat je uiteindelijk
20 of 30 grote centra overhoudt met daaromheen satellieten. (…) De hele discussie wordt gevoerd op
de toon van kwaliteit, maar uiteindelijk gaat het erom dat patiëntenstromen zo omgebogen worden
dat er geen verspilling meer is.’ Dit vereist een reorganisatie van de zorg.
De chirurg beweert dat kwaliteit slechts een neveneffect is van concentratie en daarmee een
secundaire motivator is in het kader van samenwerking. De primaire motivator is efficiëncy en
betaalbaarheid van zorg. De beleidsmedewerker van de MC Groep beschrijft dat de kwaliteitswinst
die nog te behalen is door het verbeteren van huidige technieken en methoden vrij marginaal is. ‘De
huidige chirurgische zorg is van hoge kwaliteit, waarbij de grootste kwaliteitswinst is te behalen in
verbeteren van technieken, zoals het toepassen van minimaal invasieve chirurgie.’ Of de
kwaliteitswinst door het vergroten van volumes zo groot zal zijn, dat dit een reorganisatie
40
rechtvaardigd, is een nog niet te beantwoorden vraag. Alle ondervraagde partijen geven aan niet
direct uit te gaan van grote kwaliteitswinst bij concentratie van zorg. Waarbij het veel aannemelijker
is dat het verwerken van grote volumes wel direct gevolgen zal hebben voor het verlagen van kosten,
bijvoorbeeld op het gebied van inkoop en het efficiënt organiseren van zorg door middel van
zorgpaden. Kwaliteit als gunstig neveneffect van een kostenbesparend dan wel kostenbeheersend
systeem, lijkt daarom geen vreemd uitgangspunt. Kwaliteit wordt hiermee, op landelijk
beleidsniveau, ingezet als legitimering van reorganisatie op basis van financiële overwegingen.
4.6 Praktische vormgeving samenwerking
De basis voor deze herinrichting zal het ziekenhuis in Zwolle zijn, vanwege zijn centrale ligging,
schaalgrootte en faciliteiten. De chirurgen zien daarbij ruimte voor het verplaatsen van chirurgen van
het ene ziekenhuis naar het andere, omdat ziekenhuizen zich moeten houden aan
mededingingsregels, zoals besproken in paragraaf 4.7.
4.6.1 Uitwisseling van chirurgen over locaties
De chirurgen zitten niet vast aan hun eigen locatie. ‘Sommige zorg kun je beter in een omgeving
doen, waarbij hoog complexe ondersteuning mogelijk is. De chirurg verplaatst dan met de patiënt.’ In
omgekeerde richting zal dit ook mogelijk zijn, ‘we brengen zorg die minder complex is naar een
andere locatie met wellicht een chirurg uit Zwolle.’ Een praktijkvoorbeeld hierbij is de electieve
dagopname voor het opereren van een liesbreuk, waarvoor de faciliteiten in Emmeloord prima
geschikt zijn. Op het moment van onderzoek zijn deze scenario’s nog in een verkennende fase. De
gesprekken richten zich met name op een scenario waarbij landelijk gezien een aantal
kernziekenhuizen zijn, met satellieten daarom heen. Voor de maatschap betekent dit dat er een
fusievorm zal ontstaan tussen de maatschappen van de verschillende ziekenhuizen. Hoe dit er
precies uit komt te zien is nog onduidelijk, maar de chirurgen geven aan dat dit naar voorbeeld van
andere professionele samenwerkingsverbanden als accountants en advocaten zal gaan. De
heelkundige maatschappen zullen een soort coöperatie vormen. De coöperatie is een vorm van
zelforganisatie van producenten of verbruikers, gericht op het vergroten van de economische macht
en het behalen van schaalvoordeel. Dit zal plaatsvinden onder één gezamenlijk bestuur, waardoor
een maatschap ontstaat van zo’n 40 chirurgen. Er zijn nog verschillende opties en de chirurgen zijn
nog op zoek naar de organisatorische en bestuurskundige invulling hiervan.
4.6.2 Diensten
Het samenwerken van de chirurgen binnen een dergelijk grote maatschap met een adherentiegebied
van ongeveer 1.000.000 inwoners zal incrementeel worden ingevoerd. Vaatchirurgie zal de eerste
deelspecialisatie zijn waarop samenwerking duidelijke vormen zal krijgen in de praktijk. Allereerst is
er door middel van informeel overleg met de betrokken chirurgen consensus ontstaan over de
gewenste praktijkvoering met betrekking tot de arteriële pathologie. Er wordt gekozen voor deze
deelspecialisatie omdat deze vrij gemakkelijk is af te splitsen omdat de vaatchirurgie relatief
modulair is vormgegeven in de betrokken ziekenhuizen. Het gaat om specifieke chirurgen, die vrij op
zichzelfstaande behandelingen uitvoeren. Hierbij zijn weinig andere specialismen direct betrokken in
het primaire patiëntenproces, zoals dat wel het geval is bij bijvoorbeeld darmchirurgie.
Vanwege de complexiteit van deze zorg is Zwolle de aangewezen locatie als het gaat om de grote
vaatchirurgie. Om tot concentratie van deze zorg te komen, wordt gestart met een regionale
vaatdienst. Deze regionale vaatdienst houdt in dat er, buiten kantoortijden, voor de acute vaten (bv
41
acuut abdominaal aorta aneurysma of shuntproblematiek) één vaatchirurg dienst zal hebben in het
vaatcentrum te Zwolle. Hierdoor hebben de vaatchirurgen 1 van de 8 dagen dienst. Daarnaast
fungeert er in de ziekenhuizen een kliniekdienst, waarbij Zwolle een eigen kliniekdienst heeft die
door vier chirurgen wordt ingevuld en Lelystad en Harderwijk gezamenlijk een kliniekdienst vullen
met eveneens vier vaatchirurgen. Deze kliniekdienst draagt zorg voor de opgenomen patiënten met
vaatproblematiek. Daarnaast wordt er een achterwacht vastgesteld, waarbij in acute situaties bij
bezetting van de dienstdoende vaatchirurg een achtervang is. De gedeelde vaatdienst tussen
Harderwijk en Lelystad is al langer van kracht en wordt als succesvol ervaren. Ook in andere regio’s in
Nederland (Bijvoorbeeld Friesland en regio Den Haag) zijn effectieve gezamenlijke vaatdiensten
ingericht. De invullingen van een regionale vaatdienst wordt hierbij gezien als beste en efficiëntste
manier om 24/7 een kwalitatief goede vaatzorg in de regio te verzekeren. De volledige praktische
invulling is voor de onderzochte regio nog niet gereed, maar zal najaar 2012 van start gaan. In
tussentijd worden faciliteiten gereed gemaakt, zodat uitwisseling van vaatchirurgen tussen de
verschillende locaties mogelijk is.
Bij een dergelijke invulling van vaatdiensten is de beweging richting concentratie duidelijk zichtbaar
bij de electieve complexe vaatzorg, waarbij Zwolle als centrum wordt aangemerkt. Voor de acute
zorg wordt zorg ook meer geconcentreerd, waarbij Meppel de vaatpatiënten behandelt in Zwolle en
de Lelystedelingen naar Harderwijk worden overgebracht in een acute situatie. Op
interorganisationeel niveau heeft deze samenwerking ingrijpende gevolgen. Acute patiënten moeten
binnen een bepaalde regio naar een bepaald ziekenhuis worden gebracht, zodat de ambulancedienst
van de GGD op de hoogte moet zijn van afspraken tussen de chirurgen. Daarnaast moeten
dienstdoende chirurgen uit Meppel toegang hebben tot het Zwolse ziekenhuis en protocollen en
werkwijzen worden afgestemd. De operatieteams moeten met elke dienstdoende chirurg kunnen
samenwerken wat vraagt om verregaande afstemming tussen de ondersteunende afdeling en de
operateurs.
Het maatschappelijke gevolg van een dergelijke samenwerking is dat voor een bepaald deel van de
populatie binnen het adherentiegebied de aanrijdtijd wordt verlengd. In het betreffende ziekenhuis
zullen procedures beter georganiseerd zijn, doordat ze worden uitgevoerd door meer ervaren teams
die vaker met dergelijke ziektebeelden te maken hebben. Dit zal volgens de volume kwaliteitspiraal
leiden tot kwalitatief betere en veiligere zorg.
De hierboven beschreven casus is een voorbeeld van het inregelen van acute zorg binnen de
cooperatie van de vier beschreven ziekenhuizen, waarbij kwaliteit en de continuïteit van zorg als
belangrijkste drijfveer worden aangewezen. Ook voor electieve (planbare) zorg kunnen dergelijke
kwaliteitsoverwegingen doen besluiten om zorg niet meer in alle ziekenhuizen aan te bieden. ‘We
zijn nu aan het verkennen met elkaar, hoe we denken de zorg in de regio rondom Zwolle het beste
kunnen organiseren. En daarbij is wel de verwachting dat we de complexe zorg meer richting lokatie
Zwolle zal plaatsvinden. Dat wil zeggen de ècht complexe zorg waarbij een hoog niveau IC
ondersteuning gewenst is.’
Deze verschuiving heeft niet alleen gevolgen voor de specialisten en de ziekenhuizen waarin deze
specialisten werken, maar ook voor de patiënten, waarbij vrije keus in zorgaanbieder moet blijven
gewaarborgd.
42
4.6.3 Mededinging
Bij concentratie van zorg zijn kwaliteitsgronden een belangrijk aspect, omdat dat één van de weinige
argumenten is waarop mag worden gespecialiseerd en op basis waarvan afspraken mogen worden
gemaakt tussen de verschillende ziekenhuizen. De Nederlandse Mededingingsautoritieit (NMa) ziet
erop toe dat afspraken tussen zorgaanbieders voldoen aan de Mededingingswet.
De Mededingingswet is ook van toepassing op de zorg, waarbij de belangrijkste beginselen zijn dat
een patiënt vrijheid heeft in de keuze van zorgaanbieder en in de keuze van zorgpolis. Dit houdt in
dat de NMa vooraf toezicht houdt op de gevolgen van concentratiebewegingen, waarbij de
keuzevrijheid van patiënten en verzekerden wordt gewaarborgd. Daarnaast ziet de NMa erop toe dat
er geen kartels worden gevormd of misbruik wordt gemaakt van economische machtsposities,
waardoor prijzen kunstmatig worden opgedreven.
In de brief van de minister van VWS aan de voorzitter van de Staten-Generaal van 27 juni 2012
beschrijft zij de de regels voor mededinging in de curatieve zorg. De mededingingsregels stellen dat
er mag worden samengewerkt tussen zorgaanbieders, waarbij het belang van de patiënt centraal
moet staan. Het maken van prijsafspraken is verboden en ook het verdelen van patiënten, waardoor
de individuele patiënt hier zelf geen keuze meer in kan maken is niet toegestaan. Indien
zorgaanbieders onderling afspreken wie wat doet, bestaat het risico dat er op lokaal of regionaal
niveau monopolies ontstaan. Omdat deze aanbieder verzekerd is van een vaste patiëntenstroom,
heeft de aanbieder weinig prikkels voor doelmatigheid, kwaliteitsverbetering en innovatie. Dit is niet
in het belang van de patiënt en zal uiteindelijk leiden tot duurdere en/of kwalitatief mindere zorg. De
bestuurders en chirurgen zijn zich zeer bewust van de mededingingsregels, waarbij naar manieren
wordt gezocht om binnen de regels, de zorg zo efficiënt mogelijk de zorg in te richten .
Een bekende uitdrukking binnen deze vraagstukken is het “kwartetten van de zorgbestuurders”,
waarbij bestuurders onderling hun zorgaanbod op elkaar afstemmen. Hierbij wordt afgesproken wie
welke behandeling gaat leveren en wie met welke behandeling stopt. De bestuurder van de MC
Groep beschreef dit als ‘Jij krijgt mijn heupen, dan wil ik jouw ruggen.’ Dit valt onder het herverdelen
van de markt en is niet toegestaan. Een eigen portfolio opstellen als ziekenhuis is echter niet in strijd
met de mededingingsregels, dit houdt in dat elke aanbieder van zorg zelfstandig, dan wel na overleg
met een zorgverzekeraar kan beslissen welk aanbod van zorg wordt geleverd. Een zorgaanbieder kan
dus besluiten zich op bepaalde onderdelen van zorg of verrichtingen te specialiseren, omdat aan de
betreffende zorg grote behoefte bestaat (of zal ontstaan) of omdat hij hierin excelleert. De
bestuurder van de MC Groep beschrijft dat het ziekenhuis in Lelystad zich wil profileren op het
gebied van bariatrische chirurgie. ‘Zo’n dertien procent van de Lelystadse bevolking leidt aan obesitas
(BMI >30), dat gaat een grote vraag naar zorg met betrekking tot overgewicht opleveren.’ Met het
specialiseren in bariatrische chirurgie denkt de MC Groep te kunnen voorzien in de stijgende vraag in
de toekomst. Daarnaast wordt door de bestuurder aangegeven dat zeker ook het afstoten van
bepaalde behandelingen een actuele discussie is het Lelystadse ziekenhuis. Daar waar niet aan de
minimum kwaliteitseisen kan worden voldaan, wordt gezocht naar een alternatief, waarbij het
volledig afstoten van de behandeling zeker een te overwegen optie is. ‘Bij het afstoten van een
bepaalde behandeling kunnen we als ziekenhuis ook in de kosten snijden, bieden wij geen
vaatchirurgie meer aan, dan hebben we ook geen vaatchirurgen meer nodig. Dit alles gaat in goed
overleg met de betrokken specialisten, waarbij als wij als bestuur in de gaten houden dat we niet
alleen afstoten, maar ook behandelingen aantrekken.’ Op deze manier wordt bewaakt dat OK
programma’s gevuld blijven en het ziekenhuis zijn bestaansrecht houdt en rendabel blijft.
43
Vraagstukken over het al dan niet afstoten van bepaalde behandelingen ontstaan door externe
regelgeving, zoals de volumenorm van de NVvH, of Achmea’s inkoopspecificaties. Maar ook interne
discussies kunnen leiden tot afstotingstrajecten. Deze kunnen gebaseerd zijn op kostenoverwegingen
of kwaliteitsoverwegingen waarbij door lage frequenties bekwaamheid van specialisten tekort schiet
en men bepaalde aandoeningen liever doorverwijst.
De vakgroepen binnen de MC Groep presenteren aan de bestuurders hun ondernemingsplan waarbij
rechtstreeks wordt benoemd wat de behandelingen zijn waar de vakgroepen zich mee willen
profileren in de regio. De bestuurders beoordelen deze plannen aan de hand van de visie en strategie
van het ziekenhuis, waarbij het belangrijkste credo van de bestuurder ‘Focus x volume = hogere
kwaliteit + lagere kostprijs’. De discussies worden gevoerd tussen specialisten en
ziekenhuisbestuurders, waarbij zij kosten, kwaliteit en gevolgen zorgvuldig afwegen.
Ook in de onderzochte casus worden de voor- en nadelen van concentratie en samenwerking tussen
ziekenhuizen bij de besprekingen tussen de vakgroepen veelvuldig afgewogen. De gesprekken zijn
zeer open en men is zich zeer bewust van de grote belangen die er in de betrokken ziekenhuizen
spelen, zo komt in de gesprekken met de verschillende chirurgen naar voren. Met name voor de
kleine ziekenhuizen is het van belang om een portfolio te behouden waarbij het bestaansrecht van
het ziekenhuis geborgd blijft. De belangen van het ziekenhuis worden daarbij heel duidelijk
gepositioneerd. Deze belangen worden onderschreven door zowel de chirurgen van het betreffende
ziekenhuis als ook van de samenwerkende partners. ‘Het is prettig om als klein ziekenhuis te zien dat
je praktijk niet wordt uitgekleed’, vertelt een Zwolse chirurg. ‘Wij willen voorbereid zijn op de
toekomst, het gaat ons niet om groeien maar om het reorganiseren van zorg.’ Het Zwolse ziekenhuis
zal naast het aantrekken van hoog complexe laag volume zorg, laag complexe hoog volume zorg
moeten afstoten om de hoogcomplexe zorg te kunnen bieden. De capaciteit van het Zwolse
ziekenhuis is groot, maar niet oneindig.
4.6.4 Gevolgen voor chirurgen
Belangrijkste voordeel van samenwerken volgens de chirurgen is het voldoen aan normen die vanuit
het veld, de inspectie en de eigen beroepsgroep worden opgelegd. Met als belangrijkste drijfveer het
leveren van de kwaliteit die men moet, maar vooral ook wíl leveren.
In de gesprekken tussen de betrokken maatschappen wordt met name aangestuurd op een scenario
waarbij chirurgen worden uitgewisseld over locaties en waarbij zowel patiënt als chirurg verplaatst
naar de locatie met de gewenste faciliteiten (bijvoorbeeld hoog niveau IC) of de locatie waarbij de
zorg zo efficiënt mogelijk wordt geleverd. Op deze manier kan de zorg die in Meppel werd geleverd
onder omstandigheden die niet voldeden aan de norm- en regelgeving, toch aan de Meppeler
bevolking worden aangeboden. Dit houdt een behoud van portfolio in van de betreffende chirurg,
waarbij wel om flexibiliteit wordt gevraagd, omdat men niet meer locatie afhankelijk zal opereren.
De geïnterviewde chirurgen staan hier niet negatief tegenover. Het wordt eerder als kans gezien om
te specialiseren en vakkundig hoogkwalitatieve zorg te leveren, dan als bedreiging. De specialisatie
en differentiatie op de verschillende deelspecialismen zal daarmee verder doorgang vinden. De drie
subspecialismen in de heelkunde, GE-oncologische, trauma- en vaatchirurgie zullen daarmee verder
worden onderscheiden. Daarnaast blijken ook in deze subspecialismen een differentiatie te ontstaan
onder de chirurgen. Dit proces zal verder doorontwikkelen wanneer men gaat samenwerken in
grotere regioclusters.
44
Dit is geen nieuw fenomeen, in de landen om ons heen is de beweging richting centralisatie al eerder
opgestart, waarbij ook daar de specialisatie van chirurgen duidelijk zichtbaar is. Gevolg van deze
verregaande specialisatie en differentiatie is dat men als chirurg een smallere scope krijgt op
zijn/haar vakgebied. De term one-trick-pony wordt genoemd door één van de respondenten. Dit
versmallen van het vakgebied krijgt ook landelijk aandacht, bijvoorbeeld op de jaarlijkse
chirurgendagen. Waar men voorheen als chirurg alle behandelingen van boven tot onder uitvoerde,
is er nu sprake van specialisatie waardoor je heel goed word in een bepaald gebied. Dit geeft volgens
één van de Lelystadse chirurgen wel veel voldoening en levert wellicht ook betere kwaliteit op.
Gevolg van deze verregaande specialisatie en differentiatie is dat chirugen wel minder breed
inzetbaar zijn, waardoor de invulling van diensten problemen oplevert. Ook in de acute zorg speelt
dit een zeer belangrijke rol. De acute zorg is daarmee een apart hoofdstuk waarbij zeer zorgvuldig
moet worden afgewogen wat op welke locaties nog moet worden aangeboden. Hierbij spelen niet
alleen de wensen van chirurgen of ziekenhuizen een rol, maar juist ook die van verzekeraars en de
politiek.
4.6.5 Gevolgen voor het ziekenhuis
De gevolgen voor de ziekenhuizen zijn ingrijpend. Bij de concentratie van hoog complexe laag volumezorg moet goed in het oog worden gehouden dat essentiële pijlers van het ziekenhuis niet
worden weggehaald. Dit wordt geborgd door belangrijke beslissingen in een breed gremium te
bespreken, bijvoorbeeld in de medische staf.
Een chirurg gaf een duidelijk voorbeeld voor de gevolgen van het concentreren van grote darm
operaties, bijvoorbeeld colon carcinoom. Wanneer deze niet meer worden uitgevoerd in het perifere
ziekenhuis, heeft dit tot gevolg dat de chirurgen niet meer bekwaam zijn om deze behandeling uit te
voeren. Dit geldt niet alleen voor de chirurgen maar ook voor het OK-team. Grote darm OK’s kunnen
dan dus niet meer worden uitgevoerd op deze locatie. Dit levert interessante vraagstukken op
omtrent andere buikoperaties. De relatief kleine ingreep bij een blindedarmontsteking, die veelal via
de SEH binnenkomt, kan die dan nog wel worden gedaan? Want wat als tijdens de operatie blijkt dat
er een groter probleem is en een grote darm OK is geïndiceerd. Met een onervaren chirurg en team
moeten deze patiënten worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Zwart wit gesteld zou dit
betekenen dat een patiënt met acute buikpijn op de Spoedeisende Hulp (SEH) wellicht niet kan
worden behandeld in het perifere ziekenhuis en deze patiënten al op een andere SEH zouden
moeten worden binnengebracht. Het concentreren van grote buik operaties heeft in dat geval ook
gevolgen voor de traumatologie en andere specialismen in het ziekenhuis (MDL bijvoorbeeld). Het
gevolg van het overhevelen van grote buik OK’s naar een groter centrum heeft dus zeer
verstrekkende gevolgen voor chirurgen, MDL artsen en de acute zorg. Want wat is een SEH als je er
niet terecht kan met buikpijn? Nu is dit wel zwart wit gesteld, maar het geeft wel de essentie weer
van behandelingen die gelden als pijlers van het ziekenhuis.
Wat sterk naar voorkomt in bovenstaande casusbeschrijving is de opbouw van ziekenhuiszorg.
Wanneer elke behandeling als losstaande module wordt gezien, dan is het verschuiven van bepaalde
behandelingen naar andere locaties niet complex. De keus voor de eerste samenwerking op het
gebied van vaatchirurgie is dan ook niet toevallig, omdat vaatchirurgie door de betrokkenen wordt
gezien als goed af te bakenen.
Wanneer van andere activiteiten blijkt dat zorg niet modulair is opgebouwd, maar juist zeer nauw
integreerd zijn, zoals bovenstaand voorbeeld over darmchirurgie, heeft het weghalen van deze
45
activiteit op een bepaalde locatie wel degelijk effect voor het functioneren van andere
organisatieonderdelen op die locatie. De mate van integratie van activiteiten zal per ziekenhuis
variëren. Bijzonder is dat verzekeraars juist aansturen op multidisciplinaire aanpak van
ziektebeelden, waarbij juist die multidisciplinariteit de integratie van activiteiten verder versterkt en
dus leidt tot een vertraging van concentratieprocessen.
De chirurgen zijn zich bijzonder goed bewust van de gevolgen van eventuele concentratie van
bepaalde behandelingen van het ziekenhuis. Toch heeft het ziekenhuis niet een hele sterke positie in
deze. ‘De ziekenhuizen zien de dokters gaan, met goedkeuring van de politiek en de zorgverzekeraars.
Zo zien de ziekenhuizen zorg weglopen en de reageren hierop met, wat men het kwartetten van de
zorgbestuurders noemt.’ De uitwisseling van bepaalde behandelingen ‘als ik jouw ruggen krijg, krijg jij
mijn heupen’ is de praktische invulling van het maken van portfoliokeuzes. Dit is echter niet
toegestaan door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), omdat dit valt onder het
herverdelen van de markt. De enige die op basis van kwaliteitsredenen de ruimte hebben om te
reorganiseren zijn de dokters en daarom zijn zij leidend in dit besluitvormingsproces. Het ziekenhuis
kan geen beslissingen maken zonder de dokters te betrekken en bij een onwelwillende vakgroep
heeft het ziekenhuis weinig mogelijkheden tot het nastreven van het ziekenhuisbelang. Zeker
wanneer de chirurgen niet in loondienst van het ziekenhuis zijn is dit voor bestuurders een moeilijke
positie om in te verkeren. Bij chirurgen in loondienst is de invloed van ziekenhuisbestuur groter. De
meeste invloed kan het ziekenhuis uitoefenen in hun onderhandeling met de zorgverzekeraar, het
ziekenhuis is immers contractant van de zorgverzekeraar en niet de dokters.
Naast financiële gevolgen die samenwerking heeft voor de ziekenhuisorganisatie zijn ook andere
specialismen nauw betrokken bij veranderingen binnen de heelkunde. Hierbij zijn de directe
gevolgen met name merkbaar voor ondersteunende specialismen als radiologie en anesthesie.
Daarnaast geldt chirurgie als één van de kernspecialismen binnen het ziekenhuis, waarbij de
chirurgen functies hebben op allerlei gebied, zoals de trauma en acute zorg. Dit houdt in dat bij
beweging van de chirurgen veel specialismen mee moeten bewegen. ‘In het verleden is gebleken dat
het bij het bewegen van chirurgie en gynaecologie het hele ziekenhuis er als dominostenen achteraan
gaan.’ De sterke relaties tussen specialismen zijn hiervan de oorzaak, waar chirurgie en gynaecologie
de centrale spelers zijn. ‘De kinderartsen kunnen niet zonder de gynaecologen, dus die volgen.
Wanneer chirurgie, gynaecologie en kinderartsen samen bewegen, is tachtig procent van de acute
zorg betrokken. Hierdoor is de stap om de cardiologen mee te krijgen niet groot. Wanneer je acute
zorg verschuift moet de IC ook mee.’ De centrale positie van heelkunde in het ziekenhuis wordt door
de chirurgen gezien als opportunity, waarbij men proactief een duidelijke rol kan spelen in de
inrichting van de zorg. De ontwikkeling richting spreiding en concentratie is met de invoering van de
volumenormen gestart en gaat volgens de chirurgen tot veel beweging leiden. Niet alleen op het
gebied van heelkunde, maar ook de rest van de specialismen gaan dit hiermee te maken krijgen of
zijn er al mee bezig, waardoor het hele ziekenhuis zal kantelen.
4.6.6 Externe factoren
Dat deze besluitvormingsprocessen erg complex zijn is mede te danken aan de hoeveelheid en
diversiteit van stakeholders. Specialisten zijn in loondienst of vrijgevestigd, bestuurders zijn in meer
of mindere mate ondernemers, de landelijke politiek is instabiel en de daarnaast spelen ook
regionale bestuurders nog een rol. Ook de zorgverzekeraars verschillen sterk in hun aanpak. ‘Achmea
46
voert proactief strategisch beleid op concentratie en spreidingsvraagstukken en wordt betrokken bij
besluitvormingsprocessen in verschillende regio’s, terwijl CZ praktisch geen beleid voert ten aanzien
van spreiding en concentratievraagstukken,’ vertelt een Zwolse chirurg.
Een belangrijke vraag hierbij is wie uiteindelijk gaat besluiten of wie beslissingen gaat forceren over
wie wat waar doet. De initiatieven zijn breed bekend, iedere regio kiest de weg welke het best past
bij de situatie daar. De uiteindelijke beslissing komt volgens de chirurgen te liggen bij politiek of
verzekeraar. De casus verloskunde in Meppel laat goed zien hoe complex de situatie is en wat de
verschillende stakeholders voor rol hierin hebben.
De ziekenhuisbestuurders van Meppel en Zwolle hebben in samenspraak met de vakgroep
gynaecologie besloten te stoppen met de acute verloskunde in Meppel, waarbij de Zwolse
gynaecologen de acute verloskunde uit Meppel over zouden nemen, vanwege continuïteitskwaliteitsredenen. De lokale gevolgen worden breed uitgemeten door de gemeenteraad in Meppel,
waarna ook de Provinciale Staten en de Commissaris van de Koningin hier zijn mening over geeft.
Door de opschudding die wordt veroorzaakt, wordt het voornemen om acute verloskunde in Meppel
niet langer aan te bieden terug getrokken. Het krachtenspel van belangen is groot, waarbij politiek en
geld de belangrijkste factoren zijn. Daarin hebben de overheid en de zorgverzekeraars de grootste
invloed, zij stellen de kaders op waarbinnen de specialisten kunnen acteren.
De casus verloskunde in Meppel beschrijft goed hoe verschillende partijen hun macht mobiliseren
om hun belangen te vertegenwoordigen. Lokale overheden gebruiken media om de publieke opinie
te vormen. De publieke opinie heeft invloed op verzekeraars, die hun klanten niet willen verliezen.
Verzekeraars gebruiken hun inkoopbeleid om ziekenhuizen en maatschappen te sturen in het te
leveren zorgaanbod. De publieke opinie, gestuurd door lokale partijen, is in dit geval zo’n belangrijk
machtsmiddel dat de wet- en regelgeving van de landelijke overheid, hiervoor wordt gepasseerd dan
wel vertraagd. De landelijke teneur richting spreiding en concentratie, waar de casus verloskunde
een goed voorbeeld van is, wordt door het aanwenden van machtsmiddelen door lokale partijen
teruggedraaid. Het krachtenspel binnen deze vraagstukken is groot en zijn weergegeven in figuur 10.
Figuur 10: Belangen en krachten
47
4.7 Succes- en faalfactoren
Uit de verschillende gesprekken die in het kader van dit onderzoek zijn gevoerd, blijkt dat de
gedrevenheid van specialisten om kwalitatief hoogwaardige zorg te leveren erg groot is. Daarnaast
zien bestuurders het als uitdaging om zo efficiënt en doelmatig mogelijk deze zorg te organiseren.
Het specialiseren biedt kansen voor zowel het ziekenhuis als de chirurgen. De initiatieven zijn
veelbelovend en gesprekken worden in een zeer open en transparante setting gevoerd, waarbij de
vele belangen zorgvuldig worden afgewogen. De sociale verhoudingen spelen hier een belangrijke rol
in, waarbij het vertrouwen in elkaar groot is. Bestuurders vertrouwen hun chirurgen in het zo goed
mogelijk vormgeven van het samenwerkingsverband.
Toch is het niet ondenkbaar dat intiatieven tot samenwerking zullen stranden, dit kan verooraakt
worden door zowel interne als externe betrokkenen. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door een
verstoring van het sociale klimaat, waarbij personen of groepen niet met elkaar kunnen of willen
samenwerken. Vaak zijn goede sociale verhouding gestoeld op jarenlange samenwerking, wanneer
dit niet zo is, bijvoorbeeld door conflicten uit het verleden kunnen samenwerkingsverbanden
moeilijker ontstaan.
Naast sociale verhoudingen speelt onderling kwaliteitsverschil een belangrijke rol. Wanneer men
vakinhoudelijk het niet eens kan worden over behandelmethoden of men vraagtekens zet bij de
werkwijze van collega chirurgen biedt dit geen goede basis voor samenwerking. Ook de agenda van
bestuurders speelt een rol bij het al dan niet slagen van een samenwerkingsverband. Wanneer het
bestuur andere belangen heeft die niet in het verlengde liggen met de ontwikkelingen richting
spreiding en concentratie, kunnen zij samenwerkingsverbanden belemmeren dan wel tegenhouden.
Ook wanneer het ziekenhuisbestuur een conflict heeft met zijn medische staf zijn de
samenwerkingstrajecten met andere ziekenhuizen de eerste besluitvormingsprocessen die stil
worden gelegd. Dan gaat intern management voor en belanden samenwerkings initiatieven in de
koelkast.
Vanuit externe partijen zijn met name de zorgverzekeraars en de overheid belangrijke actoren in de
besluitvormingsprocessen met betrekking tot spreiding en concentratie van zorg. Een ander kabinet
komt met nieuwe wet- en regelgeving, welke deze loco-regionale ontwikkelingen kunnen stagneren.
Door het onstabiele politieke klimaat is dit geen ondenkbaar scenario. Een nieuwe minister komt met
een nieuw plan, daardoor is de politiek voor de zorg een erg onzekere factor, wat het besturen van
ziekenhuizen bemoeilijkt.
48
5. Discussie
In dit discussie hoofdstuk worden de resultaten gekoppeld aan de theorie uit hoofdstuk twee,
waarbij wordt beoordeeld of de theorie volledig van toepassing is op deze casus en wat deze casus
zegt over de theorie. Hierin wordt dezelfde volgorde van theorieën gehanteerd als in hoofdstuk
twee. In de tweede paragraaf wordt de methodologie van het onderzoek geëvalueerd en
bediscussieerd.
5.1 Theoretische discussie
5.1.1 Strategische besluiten
Volgens Noorderhaven (1995) worden strategische besluiten gekenmerkt door complexiteit,
rationaliteit, onzekerheid en control. De besluiten omtrent concentratie voldoen aan al deze
kenmerken. Complexiteit geeft aan dat het besluit onderhevig is aan variabelen in de omgeving, dit is
in de casus terug te zien door de invloed van politiek en verzekeraars, maar ook de bewegingen die
andere ziekenhuizen maken, die de besluitvorming in het eigen ziekenhuis beïnvloedt. Rationaliteit
houdt in dat er meerder oplossingen voor een probleem zijn. Voor bestuurders zijn er verschillende
opties om aan de normen van de NVvH te volden, bijvoorbeeld het afstoten van behandelingen,
specialiseren of kiezen voor samenwerking met andere ziekenhuizen. Dat deze opties allemaal een
zekere mate van onzekerheid met zich meebrengen is duidelijk. Zowel de normeringen als wetgeving
kan worden aangepast en ook het verloop van zorgvraag is voor ziekenhuizen moeilijk in te schatten.
Hierdoor worden dergelijke besluiten incrementeel genomen, waarbij met kleine stappen
veranderingen worden doorgevoerd, zoals het starten van de regionale vaatdienst. Op de
uitwerkingen hiervan kan tijdig worden gestuurd, wat door Noorderhaven ‘control’ wordt genoemd.
De onderzochte casus sluit aan bij de theorieën die uit de literatuur zijn gebleken. De casus versterkt
hiermee de theorie.
5.1.2 Beslissingssituaties
Van der Meer en Noordegraaf (2005) onderscheiden verschillende soorten situaties waaraan
verschillende soorten besluitvorming zijn gekoppeld, waarbij onderscheid gemaakt wordt in de mate
van complexiteit op het gebied van ethiek en techniek. Zij onderscheiden getemde situaties, expert
situaties, controversiële situaties en weerbarstige situaties.
In de casus komt naar voren dat de partijen op zoek zijn naar een middel om te kunnen voldoen aan
de normeringen, waarbij zorg zo efficiënt mogelijk wordt ingericht en op een kwalitatief hoog niveau
wordt aangeboden. Dit doel geldt voor alle betrokken partijen waarbij spreiding en concentratie van
zorg maatschappelijk en ethisch gezien als wenselijk wordt bestempeld. De kwaliteitsgronden
waarop samenwerking wordt aangegaan zijn daarmee doorslaggevend voor de mate van
complexiteit op ethisch vlak. Hoe men dit doel wil bereiken heeft men nog niet heel concreet voor
ogen. Dit ligt ook zeer complex door de sterke samenhang van behandelingen, specialismen en de
uiteenlopende belangen. In het licht van Van der Meer en Noordegraaf zou de casus moeten worden
gezien als een besluitvormingsproces vanuit een ‘expertsituatie’. Het doel is duidelijk, het middel
niet. Inzichten zijn hierin de bepalende factoren, waarbij visie (strategie van het ziekenhuis) en een
proactieve houding nadrukkelijk hun rol spelen in dit besluitvormingsproces.
Doordat de concentratiebeweging nog slechts in een verkennende fase is, lijken belangen allemaal
toegespitst op kwaliteitsverbetering dan wel efficiëncywinst te zijn geënt. Wanneer hierbij meer
concrete afwegingen worden gemaakt met verstrekkende gevolgen voor chirurgen dan wel het
49
betreffende ziekenhuis, dan is het denkbaar dat dit zal leiden tot een weerbarstige situatie.
Kenmerkend hierbij zijn de uiteenlopende belangen die een zeer prominente rol spelen in het
besluitvormingsproces. Het is aannemelijk dat weerbarstige situaties eerder voor zullen komen in
ziekenhuizen waarbij de specialisten vrijgevestigd zijn, omdat in deze ziekenhuizen de productie van
zorg bepalend is voor het salaris van de specialist. Voor ziekenhuizen met specialisten in loondienst is
de kans kleiner dat men in een weerbarstig besluitvormingsproces komt, omdat de persoonlijke
belangen van specialisten in dat geval kleiner is.
5.1.3 Besluitvormingsproces
Het rationele besluitvormingsproces zoals beschreven door Keuning en Eppink (1996) en verder
gedetailleerd door Noorderhaven (1995) beschrijft het seriële verloop van het besluitvormingsproces
in een aantal stappen: het probleem, het ontwikkelen en evalueren van opties waarna een beslissing
wordt gemaakt, uitgevoerd en geëvalueerd. Deze beschrijving van rationele
besluitvormingsprocessen is gestoeld op een aantal veronderstellingen die niet allemaal van
toepassing zijn in deze casus. De organisatiestijl is in de ziekenhuizen niet beheersmatig van aard, de
belangen van ziekenhuizen liggen anders dan die van de specialisten, hier moet rekening mee
worden gehouden in het besluitvormingsproces. De persoonlijke doelen van beslissers zijn niet altijd
gelijk aan het organisatiebelang. Het verplaatsen van behandelingen naar een ander ziekenhuis,
waarbij zowel chirurg als patiënt meebeweegt, zal niet de voorkeur hebben van de chirurg, zoals
aangegeven in de resultaten vergt de samenwerking flexibiliteit van chirurgen. Het ‘nut’ van de
alternatieven kan worden bepaald is een andere veronderstelling binnen de rationale
besluitvormingstheorie. Doordat dit onderzoek is uitgevoerd in een vroege fase van het
besluitvormingsproces is dit nog niet geheel duidelijk, de gevolgen zijn moeilijk te overzien en
ziekenhuizen geven aan dat informatie niet gemakkelijk voorhanden is. Of met de besluitvorming het
nut voor de organisatie kan worden gemaximaliseerd is nog maar de vraag, de normen verplichten
ziekenhuizen om te herorganiseren, maar of dit voor de ziekenhuizen ook tot nutsmaximalisatie leidt,
is niet met zekerheid te zeggen. Aan een aantal veronderstellingen kan niet worden voldaan,
waardoor het waarschijnlijker lijkt dat het besluitvormingsproces zoals beschreven in de casus
beperkt rationeel van aard is. March (1994) beschrijft dergelijke processen als niet lineair, dynamisch,
iteratief en chaotisch. Tijdens het proces worden weinig beslissingen gemaakt op basis van eerder
gestelde doelen, maar tijdens het proces worden ook doelen ontdekt. In de casus blijkt dat men de
concentratiebeweging start met al ontwikkelde samenwerkingsverbanden die verder worden
uitgebouwd, zoals bij de vaatchirurgie. Hierna wordt geëvalueerd en worden
samenwerkingsverbanden verder uitgebreid op andere deelspecialismen. Tijdens het proces vindt de
bijstelling plaats en worden nieuwe doelen gesteld.
Het verloop van het besluitvormingsproces is niet serieel, er wordt niet stap voor stap naar een
besluit gewerkt, maar parallel zoals Simon (1997) beschrijft. Er gebeurt vanalles alles tegelijk, niet
alleen intern (tussen andere vakgroepen) maar ook extern (andere ziekenhuizen), waarop geacteerd
moet worden in het besluitvormingsproces. De stakeholders zijn hierin wel altijd dezelfde, de
maatschappen, de bestuurders en verzekeraars zijn de belangrijkste actoren, waarbij de verzekeraar
als inkoper de beslissingsbevoegdheid heeft en de bestuurders als verkoper. Het
besluitvormingsproces is in de visie van Simon (1997) gestructureerd te noemen. Kanttekening
hierbij is wel dat de artsen leidend zijn, zij hebben de mogelijkheid tot verplaatsen en het aangaan
van samenwerkingsverbanden waar de ziekenhuizen zich enkel kunnen bewegen binnen de regels
50
van de Mededingingswet. Simon beschrijft een dergelijk besluitvormingsproces als iteratief. Inzichten
wisselen en oplossingen strijden om voorrang bij de betrokkenen.
Aan de hand van bovenstaande beschrijvingen is de besluitvorming in het concentratievraagstuk in
de beschreven regio te identificeren als ‘trial and error besluitvorming’. Hierin speelt het
management van experts en professionals een belangrijke rol. De maatschap die ontstaat in de
coöperatie zal zo’n 40 chirurgen beslaan die een adherentie gebied heeft van een miljoen mensen.
Betrokkenheid van professionals is noodzakelijk om een goedwerkend collectief te kunnen vormen
dat een gezamenlijk doel heeft en het belang van het collectief nastreeft. De beslissers, de
ziekenhuizen en de verzekeraars, zijn van deze groep chirurgen sterk afhankelijk en moeten in hun
besluit met de belangen van de chirurgen rekening houden. Dit wordt ook door Simon (1997)
onderschreven , hij geeft aan dat debat en dialoog en kennisconcurrentie naast communicatie een
belangrijke rol spelen in dit type besluitvorming. Uit de casus blijkt dat het debat tussen de
belangrijkste besluitvormers (chirurgen) en de beslissers (ziekenhuizen en verzekeraars) nog niet
robuust is vormgegeven en chirurgen zeer bepalend zijn in het proces. Op basis van de literatuur is
betere communicatie en debatteren met betrokkenen over het onderwerp aan te bevelen, zodat
kennis organisatiebreed bekend is.
5.1.4 Samenwerken en/of concurreren
De indirecte externe omgeving is een bepalende factor in het initialiseren van
samenwerkingsverbanden. De volumenormen van de NVvH verplichten de kleinere ziekenhuizen om
na te denken over hoe om te gaan met hun hoog complexe laag volume zorg. Door specialisatie
(Frederix, 2005) wordt een aantal producten gekozen waarin men wil excelleren, voor de MC Groep
de obesitaszorg en bariatrische chirurgie. In het licht van Putters et al (2009) nemen de bestuurders
van de MC Groep de strategische keuze tot heridentificeren, waarbij nieuwe combinaties worden
gemaakt in netwerkverband met de omliggende ziekenhuizen. Dit netwerk biedt ruimte voor een
deelmarktbenadering, waarin de MC Groep zich richt op de basiszorg voor veelvoorkomende
aandoeningen en zich specialiseert in bariatrische chirurgie. Door de samenwerking met omliggende
ziekenhuizen zal de rol van professionals moeten worden geherdefinieerd volgens Putters. Dit is ook
terug te zien in de casus waarbij professionals flexibeler moeten zijn, een eigen deelspecialisatie
hebben en zich moeten aanpassen aan de nieuwe structuren. De casus Zwolle-Lelystad onderschrijft
deze visie van Putters en bevestigd daarmee de door Putters geformuleerde theorie.
5.1.5 Motivatie
De zes determinanten van interdependentie die Oliver en Ebers schetsen in hun artikel zullen in deze
paragraaf worden benoemd en beoordeeld of ze van toepassing zijn in de casus.
Noodzaak, waarbij partijen moeten samenwerken om aan gestelde eisen van de omgeving te
voldoen, is van toepassing op de kleinere ziekenhuizen in deze casus. De normen van de NVvH
verplichten de kleine ziekenhuizen om netwerkpartners te zoeken voor de hoogcomplexe laag
volume zorg. Hiermee is ook de legitimiteit van het ziekenhuis geborgd. Daarnaast speelt de
schaartste van bronnen een rol, zoals beschreven bij de determinant assymmetrie. Een voorbeeld
hiervan is de hoog niveau IC waarvoor behandelingen worden overgeheveld naar locatie Zwolle.
Hierbij valt ook te denken aan de inzet van dure diagnostiek waarbij die nog op een enkele locatie in
het netwerk wordt aangeboden, waarvan alle ziekenhuizen gebruik kunnen maken.
Stabiliteit wordt teruggezien in de casus waarbij een chirurg in Zwolle aangeeft dat het voor de
kleinere ziekenhuizen prettig is deel te nemen aan aan groter collectief, zodat men ziet dat de eigen
praktijk niet wordt uitgekleed, maar zijn bestaansrecht behoud.
51
Efficiëntie is een van de kerndoelen van de concentratiebeweging, waarbij de inzet van middelen in
een groter adherentiegebied moet leiden tot een efficiëntieslag. Denk hierbij aan samenwerking op
het gebied van inkoop, maar ook het veelvuldig uitvoeren van dezelfde behandeling kan leiden tot
een kortere productietijd dan wel hogere kwaliteit, waardoor efficiënter wordt gewerkt.
Reciprociteit is de laatste determinant die Oliver aangemerkt als factor in motivatie tot
samenwerken. Het voordeel van samenwerken voor de kleine ziekenhuizen zit met name in
adherentie en faciliteiten van de Isala Klinieken, voor hen zijn dit voordelen die direct aanvangen bij
de start van een samenwerkingsverband. De wederzijdse ondersteuning wordt door de Isala
Klinieken benoemd als bepalende factor in de toekomst. Zij zien samenwerking als voorbereiding op
de toekomst waarin normen worden opgeschroefd en het binden van satelietziekenhuizen is voor
hen een manier om proactief in te springen op ontwikkelingen in de toekomst.
Gulati en Garguilo benadrukken dat competenties en betrouwbaarheid van netwerkpartners een
belangrijke rol spelen in de motivatie tot samenwerken, dit naast interdependentie. Deze informatie
komt volgens Gulati en Garguilo door huidige en vroegere relaties. Dit kan in de casus duidelijk
worden herkend, waarbij blijkt dat de chirurgen van de verschillende maatschappen elkaar kennen
en via informeel contact komen tot samenwerkingsverbanden. Zeker met het Jansdal hebben de
chirurgen nauw contact, met name door de gezamenlijke vaatdienst. Ook heeft het ziekenhuis een
samenwerkingsverband met het Harderwijkse ziekenhuis door de gezamenlijke polikliniek in
Dronten. De specialisten van Lelystad en Zwolle werken met name middels verwijzingen met elkaar
samen, waardoor relational embeddedness zeker van toepassing is. Third party embeddedness komt
in deze casus naar voren, doordat Lelystad betrokken is bij de gesprekken in Zwolle vanwege hun
sterke verbondenheid met Harderwijk. Voor het Zwolse ziekenhuis kan worden gezegd dat ook
positional embeddedness van toepassing is. Zij hebben in het besluitvormingsproces een centrale rol
omdat zij nauwe contacten hebben met alle partijen en zij ook een centrale rol hebben in het veld.
Structurele differentiatie, waarbij kennis door vergelijking van posities van partijen een belangrijke
rol speelt, is in deze casus niet te benoemen.
Gulati en Garguillo stellen dat de determinanten van Oliver niet meer van toepassing zijn bij een
gedifferentieerd veld, mits alle informatie beschikbaar is. De stelling van Gulati en Garguillo is
daarom ook niet van toepassing in deze casus. De interdepentie die Oliver schetst is van groot belang
bij het initatief tot samenwerking. Eén van de oorzaken hiervan is de schaarsheid van informatie,
waarbij een belangrijk gegeven is dat de verzekeraar de meeste informatie tot zijn beschikking heeft,
maar (tot nu toe) nauwelijk is betrokken in het besluitvormingsproces.
Het strategisch handelen van de actoren wordt door Godfroij (1989) beschreven als rationeel, terwijl
Fabricotti (2007) hier een kanttekening bij plaatst en aangeeft dat dit ook berust op onbewust gedrag
en gewoontevorming. In deze casus lijkt de theorie van Fabricotti van toepassing, de chirurgen en
bestuurders hebben weinig informatie tot hun beschikking en gesprekken verlopen zeer informeel,
waarbij visie en onderbuikgevoel een belangrijke rol spelen in het besluitvormingsproces. “Ouwe
jongens krentenbrood” omschreef de bestuurder van de MC Groep de setting waarin besluiten
worden gevormd, wat aangeeft dat besluiten niet enkel worden genomen op basis van rationele
afwegingen, maar ook op
De beschreven casus bevestigd voor een groot deel de in hoofdstuk twee beschreven theoriëen. De
casus heeft de niet bevestigde theorieën niet ontkracht, hiervoor zou verder onderzoek aan te
bevelen zijn, waarbij meer wordt toegespitst op deze theorieën.
52
5.2 Methodologische discussie
Het uitvoeren van een kwalitatief onderzoek is een juiste keuze geweest om de probleemstelling van
deze scriptie te kunnen onderzoeken. Door middel van semigestructureerde interviews kon worden
achterhaald hoe het besluitvormingsproces in heelkundige concentratievraagstukken verloopt en
welke rollen hierin worden vervuld door de verschillende functionarissen.
Ook de documentanalyse heeft hieraan bijgedragen, waarbij de notulen van overlegsituaties duidelijk
inzicht verschaft in discussiepunten en beslismomenten. Het voordeel van het gebruik van deze
methoden is dat zij informatie uit het theoretisch kader konden bevestigen, ontkrachten en
aanvullen. Door middel van triangulatie van methoden is de interne betrouwbaarheid van dit
onderzoek verhoogd. Door de cyclische manier van werken, waarbij dataverzameling, analyse en
verwerking, werden opgevolgd door opnieuw dataverzameling, kon gedurende het onderzoek
deelvragen en interview topics worden aangepast. Door middel van deze werkwijze is getracht een
zo volledig mogelijk antwoord op de probleemstelling te formuleren.
In de wetenschappelijke literatuur zijn weinig concrete theorieën beschreven omtrent de praktische
invulling van concentratievraagstukken, dan wel de besluitvorming binnen netwerken. Bij gebrek aan
dergelijke theorieën is voornamelijk gekozen om gebruik te maken van bevindingen uit de praktijk.
Deze bevindingen zijn echter niet naar elk ziekenhuis te generaliseren. De MC Groep is een
ziekenhuis met tumultueuze historie en bijzondere organisatieaansturing (o.a. privaat gefinancierd).
Daarnaast verschillen de motieven van de ziekenhuizen, met name door hun eigen positie. Dit maakt
mogelijk de discussie rondom dit onderwerp minder krachtig.
Anderzijds zijn concentratievraagstukken voor een groot deel van de ziekenhuizen actuele
beleidsonderwerpen. Veel ziekenhuizen worden verplicht om tot samenwerking over te gaan,
waarbij de kaders waarbinnen deze concentratiebeweging zich afspeelt hetzelfde zijn. Een voorbeeld
hiervan is het moeten voldoen aan de regels die de Nza opstelt met betrekking tot mededinging. De
thematiek van het vraagstuk en de inhoud ervan spelen voor vele ziekenhuizen. Daarom kan dit
onderzoek zeker handvaten bieden voor ziekenhuizen die zich bevinden in dergelijke
besluitvormingsprocessen.
De respondenten zijn benaderd vanuit het eigen professionele netwerk (binnen MC Groep) en via het
netwerk van collega’s (Achmea, Isala Klinieken) en via het netwerk van de meelezer (NVZ). Doordat
geinterviewden mijn achtergrond als beleidsmedewerker van de MC Groep kennen, kan dit van
invoed zijn op de resultaten.
Doordat het aantal respondenten beperkt is, is de generaliseerbaarheid van dit onderzoek klein. Ook
is het ontbreken van bepaalde functionarissen dan wel ziekenhuizen in de onderzoeksregio een zwak
punt in dit onderzoek, waarbij navraag is gedaan bij andere respondenten naar de rol van de
ontbrekende functionarissen . Ook in de documentenanalyse hierbij met name de rol van de andere
ziekenhuizen is getracht af te leiden. Doordat de groep respondenten niet zeer breed gedragen is,
kan de betrouwbaarheid van resultaten verminderen.
De externe validiteit van dit onderzoek is gering, daar het gaat om een onderzoek binnen één casus,
die zoals hierboven beschreven is, wel deels te vergelijken is met andere casussen elders in het land.
.
53
6. Conclusie en aanbevelingen
De onderzoeksvraag zoals deze is geformuleerd in paragraaf 1.6 luidt:
Welke aspecten beïnvloeden de besluitvorming met betrekking tot het proces van
concentratie van chirurgische ingrepen in de MC Groep en leiden tot interorganisationele
en maatschappelijke gevolgen?
In dit hoofdstuk zal deze onderzoeksvraag worden beantwoord aan de hand van de geformuleerde
deelvragen, dit leidt tot de conclusie van dit onderzoek waarbij tevens een aantal aandachtspunten
voor betrokkenen zullen worden benoemd.
Welke zorgaanbieders spelen een rol in de regio van de MC Groep en welke loco-regionale
samenwerkingsverbanden op het gebied van chirurgische samenwerking zijn er ontplooit?
De regio rondom Zwolle bestaat uit een groot aantal kleinere algemene ziekenhuizen die worden
omringd door de academische centra UMC Groningen en Utrecht en het topklinische Medisch
Spectrum Twente. De vakgroepen heelkunde van de ziekenhuizen in Harderwijk, Meppel en Lelystad
hebben contact gezocht met de chirurgische maatschap in Zwolle, om gezamenlijk de chirurgische
zorg in de regio verder vorm te geven. De samenwerking krijgt vorm binnen de verschillende
deelspecialismen, waarvan de vaatchirurgie het eerste deelspecialisme is waarbij de afspraken die
leiden tot concentratie van zorg zijn vastgesteld. Door gezamenlijke diensten te draaien en chirurgen
uit te wisselen over de verschillende ziekenhuislocaties wordt concentratie van zorg nagestreefd.
Welke factoren beïnvloeden de ontwikkeling van samenwerkingsverbanden tussen vakgroep chirurgie
van de MC Groep en andere zorgaanbieders?
Vanuit de kleinere ziekenhuizen is dit met name excistentieel gedreven, zij moeten samenwerking
zoeken om te kunnen blijven voldoen aan gestelde normen door vakverenigingen en verzekeraars.
Noodzaak, stabiliteit, legitimiteit en reciprociteit zijn voor de kleinere ziekenhuizen geldige
determinanten van interdependentie. Vanuit de Zwolse vakgroep wordt samenwerking gezien als
een manier om voorbereid zijn op de toekomst, waarbij stabiliteit en efficiëntie de belangrijkste
determinanten zijn.
Samenwerkingspartners worden gekozen op basis van sociale relaties, die vaak zijn gebaseerd op een
relatie uit het verleden. Competenties en betrouwbaarheid zijn ook belangrijke graadmeters voor het
al dan niet aangaan van samenwerkingsverbanden. Informatie is schaars en speelt daarom geen
grote rol binnen de partnerkeuze. De verzekeraar heeft de beste informatievoorziening en heeft
daarmee een sturende rol op de keuze van samenwerkingspartners.
De beschreven samenwerking is ingezet op de vaatchirurgie met een gezamenlijke vaatdienst,
waarbij chirurgen over de verschillende ziekenhuislocaties heen dienst hebben en daarbij ook
opereren in een ander ziekenhuis dan het eigen ziekenhuis. Deze vorm van samenwerking wordt
goedgekeurd door de NZa en valt daarmee buiten de mededingingswet.
De keuze voor vaatchirurgie is gemaakt op basis van al in een eerder stadium ontwikkelde
samenwerkingsafspraken, waar nu in een groter verband invulling aan wordt gegeven. De
vaatchirurgie leent zich voor het aangaan van samenwerkingverbanden omdat het een relatief op
zichzelfstaand specialisme is, waarbij andere zorg beperkt is geïntegreerd. De modulaire opbouw van
vaatchirurgie maakt het mogelijk om dit relatief eenvoudig los te maken van locatie waardoor
54
concentratie van zorg mogelijk wordt.
Voor sterk geïntegreerde zorg, waarbij meerdere disciplines betrokken zijn en ook vaak meerdere
behandelingen sterk met elkaar verbonden zijn (bijvoorbeeld darmchirurgie) is het veel moeilijker
om tot samenwerkingsverbanden te komen, omdat er meer partijen zijn betrokken bij de
betreffende behandelingen en de gevolgen, en daarmee ook de belangen, groter zijn.
Welke invloed hebben de ontwikkelingen binnen de vakgroep chirurgie van de betreffende
ziekenhuizen op uitwisselingen binnen andere specialismen?
Vanwege de centrale rol die heelkunde heeft binnen het ziekenhuis, zoals bijvoorbeeld de acute zorg
en de nauwe samenwerking met andere specialismen, zijn de gevolgen van kanteling door de
chirurgische vakgroepen groot. Andere specialismen moeten mee wanneer chirurgen stappen zetten.
Ook hierin speelt de integratie van behandelingen, specialismen en de multidisciplinaire inrichting
van zorg een belangrijke rol. De zorg is grotendeels niet modulair opgebouwd, waardoor het
losweken van bepaalde facetten van zorg complex is.
Door de complexiteit van vraagstukken zou het aan te raden zijn dat er een platform komt waarop
ziekenhuizen hun best practices kunnen delen met elkaar. Hierin zou de NVZ een belangrijke rol
kunnen spelen. De ziekenhuizen hebben allen met dezelfde complexiteit te maken en het zou
daarom goed zijn om voorbeelden van goede initiatieven met elkaar te delen en te leren van elkaar.
Hoe ziet het besluitvormingsproces eruit bij het maken van heelkundige portfoliokeuzes binnen de MC
Groep?
De besluitvormingsprocessen vinden grotendeels plaats binnen een informele setting, waarin artsen
een leidende rol spelen. Dit is zeer opvallend, omdat de verzekeraar en het ziekenhuis de
uiteindelijke beslissers zijn. Binnen deze besluitvormingsprocessen zijn de artsen zich wel zeer
bewust van de meespelende maatschappelijke en organisationele belangen, maar zijn de
vertegenwoordigers van deze belangen niet heel nauw betrokken bij de te vormen besluiten, of
komen pas laat in het proces aan bod. Het is aan te bevelen om als verzekeraar en bestuurder de
ontwikkelingen nauwer in de gaten te houden, waarbij zij tijdig kunnen inspelen op ontwikkelingen.
Voordeel hierbij voor de specialisten is dat zij een grotere bron aan informatie hebben, op basis
waarvan men besluiten kan nemen en het conflicten tussen ziekenhuisbestuur en medische staf kan
voorkomen, hetgeen het besluitvormingsproces zou stagneren.
Leiden de netwerkafspraken die de MC Groep heeft gemaakt tot de gewenste beweging richting
spreiding en concentratie in de regio?
Concluderend kan worden gesteld dat de afspraken die de de partners in de regio Zwolle hebben
gemaakt leiden tot de gewenste beweging richting spreiding en concentratie. De allocatie van
mensen en middelen, waarbij Zwolle als centrum fungeert en de overige ziekenhuizen als satellieten
daaromheen. Deze opbouw heeft een centraliserende uitwerking. Door het vergroten van het
adherentiegebied, wordt specialisatie van de chirurgen mogelijk, waarbij volledige diensten worden
ingevuld met specialistische chirurgen, wat de kwaliteit van de acute zorg verhoogt.
De beweging richting spreiding en concentratie staat echter nog in de kinderschoenen, waarbij nietmodulair opgebouwde zorgonderdelen moeilijk te concentreren zijn. De gevolgen van concentratie
van deze geïntegreerde zorgonderdelen zijn groot, waardoor het krachtenspel van belangen een veel
55
sterkere rol gaat spelen.
Belangrijk aandachtspunt is dat de plannen van ziekenhuizen en maatschappen gelijk op moeten
gaan, er moet coördinatie zijn tussen de strategie van het ziekenhuis en de plannen van
maatschappen. Wat deze situatie complex maakt, is dat artsen gemakkelijker kunnen opereren
binnen de kaders van de Mededingingswet, dan de ziekenhuizen. De specialisten kiezen er liever
voor om voorbereid te zijn op de toekomst en zelf keuzes te maken, dan de besluiten van hun
ziekenhuisbesturen af te wachten. Discrepantie tussen het beleid van bestuurders en maatschappen
kan leiden tot een bestuurlijke spaghetti. Het is daarom aan te bevelen om alle betrokkenen al in een
vroeg stadium van samenwerkingsplannen te betrekken.
56
7. Referenties
Baarda. (2005). Basisboek kwalitatief onderzoek.
BCG. (2010). Kiezen voor kwaliteit. Amsterdam: Boston Consultancy Group.
Boeije, H. (2008). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Boom Lemma.
Boer & Croon. (2010). Van instituten naar netwerken.
Bowling, A. (2002). Research methods in health. Buckingham.
Burg, van der. (2000). Heuristieken in het oplossen van managementproblemen: een onderzoek naar
het gebruik en invloed van heuristieken in besluitvormingsproces van managers. Rotterdam: Erasmus
Universiteit.
Fabricotti, I. (2007). Zorgen voor Zorgketens. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.
Frederix, R. (2005). Praktisch basisboek management. Antwerpen: De Boeck.
Godfroij, A. (1989). Netwerken van organisaties. In P. van de Bunt, & K. Nijkerk, Handboek
organisaties. Alphen a/d Rijn: Samson.
Gulati, R., & Garguilo, M. (1999). Where do interorganizational networks come from? American
Journal of Sociology , 104(5):1439-1493.
Jaardocument Isala Klinieken (2010). Zwolle.
Jaardocument St Ijsselmeerziekenhuizen (2010). Lelystad.
Jaardocument St Jansdal (2010). Harderwijk.
Jaardocument Zorgcombinatie Noorderboog (2010). Meppel.
JuliusCentrum. (2005). Kleine ziekenhuizen in het buitenland en hun gerichtheid op specifieke taken
en doelgroepen. Utrecht.
Keuning, D., & Eppink, D. (1996). Management en organisatie. Theorie en toepassing. Houten:
Educatieve Partners Nederland BV.
Mackenbach, P., & van der Maas, J. (2008). Volkgezondheid en gezondheidszorg.
March, J. (1994). A primer on decision-making. New York: Free Press.
March, J., & Olsen, J. (1976). Ambiguity and choice in organizations. Bergen.
Maso, & Smaling. (1998). Kwalitatief onderzoek, prakijk en theorie.
Mintzberg, H. (1976). The structure of unstructured decision processes. Administrative Science
Quarterly.
57
Nauta, J., Schrijvers, G., Verweij, M., & Verbout, A. (2011). De zachte lokroep van de focuskliniek.
Medisch contact .
Noorderhaven, N. (1995). Strategic decision making. Wokingham: Addison-Wesley.
NVvH. (n.d.). Normering. Retrieved 15 oktober, 2011, from Nederlandse Vereniging voor Heelkunde:
http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/normering
NvZ. (2011). Brancherapport 'zorg op doorreis'.
Meer, A. van der & Noordegraaf, M. (2005). Naar een ordening van besluitvormingsmodellen voor
werkplek innovatie. Delft/Utrecht.
Oliver, C., & Ebers, M. (1990). Determinants of interorganizational relationships: integration and
future directions. Academy of Management Review , 15(2):241-265.
Putters, K., & den Breejen, E. (2009). De winst van zorgvernieuwing. Rotterdam.
RvZ. (2011). Ziekenhuislandschap 20/20: Niemandsland of Droomland? Den Haag: Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg.
Simon, H. (1997). Models of bounded rationality. MIT Press.
Twynstra, & Gudde. (2010). In samenwerking beter! De volgende zak voor de ziekenhuiszorg. Zeist.
58
8. Bijlagen
8.1 Topiclijst interviews
Samenwerkingsverbanden

Deelvraag: Welke zorgaanbieders spelen een rol in de regio van de MC Groep en welke locoregionale samenwerkingsverbanden op het gebied van chirurgische samenwerking zijn er
ontplooit?
 Welke samenwerkingsverbanden op heelkundig terrein zijn er tussen de
ziekenhuizen in Lelystad/Zwolle/Harderwijk/Meppel?
 Hoe zien deze samenwerkingsverbanden eruit? Om welke behandelingen gaat het?
Wat zijn de afspraken die hierbij zijn gemaakt?
 Waarom zijn deze afspraken met dit ziekenhuis gemaakt en niet met andere?
Factoren met invloed
 Deelvraag: Welke factoren beinvloeden de ontwikkeling van samenwerkingsverbanden
tussen vakgroep chirurgie van de MC Groep en andere zorgaanbieders?
 Welke factoren zijn volgens u van invloed geweest op het besluit tot samenwerken?
 In hoeverre past samenwerken op het gebied van heelkundige behandelingen met
andere regionale ziekenhuizen binnen de strategie van het ziekenhuis? Wordt dit
beleid ook gevolgd binnen andere vakgroepen?
 Welke informatie is nodig om een beslissing te kunnen maken over samenwerking?
(aantallen, financiën, patiëntervaring, kwaliteitborging, verzekeraars etc)
 Wie levert deze informatie aan en wat is de bron van deze informatie?
 Heeft u aanvullende informatie gezocht om het besluit tot samenwerking te kunnen
nemen?
 Wat zijn voor de bestuurders/chirurgen de belangrijkste beslispunten waarover
wordt gesproken bij gesprekken over deze samenwerking? Welke aspecten
(resultaten) van samenwerking binnen de vakgroepen chirurgie zijn doorslaggevend
of samenwerking ontstaat of niet?
Besluitvormingsprocessen
 Deelvraag: Hoe ziet het besluitvormingsproces eruit bij het maken van heelkundige
portfoliokeuzes binnen de MC Groep?
 Wie hebben er initiatief genomen tot deze samenwerking? Waarom deze partij?
 Hoe en bij wie maakte deze partij duidelijk dat er een wens tot samenwerking was?
 Heeft u ook met andere partijen overlegd over samenwerken op het gebied van deze
behandeling? Waarom wel/niet?
 Hoe is bij de besluitvorming over samenwerken tussen de chirurgische vakgroepen
de rolverdeling tussen bestuur en vakgroep geweest? Hoe hebt u dat ervaren?
59
Resultaten




Wat zijn/waren de verwachtingen van bestuurders/chirurgen met betrekking tot
deze heelkundige samenwerkingsverbanden?
Wat is het voordeel voor chirurgen/bestuurders om te werken binnen dit
samenwerkingsverband? (persoonlijk belang)
Wat levert een heelkundige samenwerkingsverband op voor de organisatie?
Draagt de samenwerking tussen de vakgroepen chirurgie ook bij aan een
maatschappelijk belang? Welk voordeel brengt dit samenwerkingsverband voor de
patiënt/de maatschappij?
Gevolgen intern en extern
 Deelvraag: Welke invloed hebben de ontwikkelingen binnen de vakgroep chirurgie van de drie
betreffende ziekenhuizen op uitwisselingen binnen andere specialismen?
 Welke gevolgen heeft samenwerking voor de vakgroep zelf? In hoeverre leidt
samenwerking tot een andere structuur binnen de vakgroep of een wijziging in
werkprocessen? (bijv specialisaties, invulling van diensten, acute zorg)
 Welke gevolgen hebben chirurgische samenwerkingsverbanden op andere snijdende
specialismen binnen het eigen ziekenhuis?
 Welke gevolgen hebben chirurgische samenwerkingsverbanden op ondersteunende
afdelingen? (OK, SEH, IC, verpleegafdelingen)

Deelvraag: Leiden de netwerkafspraken die de MC Groep heeft gemaakt tot de gewenste
beweging richting spreiding en concentratie in de regio?
 In hoeverre zijn andere regiopartners betrokken in gemaakte portfolio afspraken?
 Leiden de samenwerkingsverbanden op heelkundig terrein tussen de ziekenhuizen
Lelystad, Zwolle en Harderwijk tot meer interactie tussen deze ziekenhuizen? Wordt
er tussen meerdere specialismen al samengewerkt, of is men van plan dit te doen?
 Wordt het ziekenhuis door het heelkundige samenwerkingsverband aantrekkelijker
als samenwerkingspartner voor andere ziekenhuizen buiten de regio
Zwolle/Harderwijk/Lelystad/Meppel?
60