Diabetes mellitus en de gevolgen voor de ogen

Diabetes mellitus en de
gevolgen voor de ogen
Patiënten met diabetes mellitus (suikerziekte) kunnen
hiervan in veel delen van hun lichaam complicaties
ondervinden.
De ogen - en vooral de netvliezen - kunnen door deze
ziekte worden aangetast. Dit noemen we diabetische
retinopathie. Ook andere delen van het oog kunnen
hinder ondervinden van diabetes mellitus. Het hoornvlies kan minder gevoelig worden. De lens kan eerder
troebel worden (staar of cataract). De oogzenuw kan
slecht gaan functioneren. Mogelijk kan eerder
glaucoom (verhoogde oogdruk waardoor beschadiging
van de oogzenuw kan optreden) ontstaan.
Achtergrondinformatie
Door de verderop beschreven complicaties hebben
mensen met suikerziekte een grotere kans om slechtziend of blind te worden dan gezonde mensen. In de
westerse wereld is diabetes mellitus de belangrijkste
oorzaak van slechtziendheid en blindheid bij mensen
tussen 20 en 74 jaar.
Bij op jongere leeftijd ontstane en insuline-afhankelijke
diabetes mellitus is het gezichtsvermogen in de eerste
10 jaar van de ziekte meestal nog goed. Na 20 jaar
diabetes mellitus heeft 10 % van de patiënten een
gezichtsvermogen van minder dan 10 %.
Bij op oudere leeftijd ontstane diabetes mellitus is er
een nog grotere kans op verlies van het gezichtsvermogen, zelfs kort na het ontdekken van de ziekte.
Er zijn veel redenen die het ontstaan van
oogheelkundige complicaties kunnen versnellen:
• langere duur van het bestaan van diabetes mellitus;
puberteit, mogelijk door hormonale veranderingen
en soms slechtere regulering van de bloedsuikers
• slechte regulering van de bloedsuikers
• verhoogde bloeddruk
2
• lekken van eiwitten door de nieren in de urine
(microalbuminurie) ten gevolge van diabetes
mellitus duidt op een hogere kans op het krijgen van
diabetische retinopathie
• verhoogd cholesterol
• roken
• overgewicht
• zwangerschap.
Patiënten die te maken hebben met bovengenoemde
factoren hebben een verhoogd risico en dienen dan ook
regelmatig oogheelkundige controle te ondergaan.
Oogheelkundige controle
Patiënten met diabetes mellitus moeten regelmatig
oogheelkundig onderzocht worden. Naast het normale
onderzoek (gezichtsscherpte, oogdruk, hoornvlies,
regenboogvlies, lens) is vooral beoordeling van het
netvlies van belang. Voor de beoordeling van het
netvlies wordt de pupil met behulp van kortwerkende
oogdruppels verwijd.
Diabetespatiënten moeten er bij een bezoek aan de
oogarts of optometrist rekening mee houden, dat ze na
het onderzoek een paar uur minder goed zien door
deze pupilverwijdende druppels.
Welke methode wordt toegepast is van minder belang
als nog niet eerder diabetische retinopathie is
vastgesteld. Er kunnen ook kleurenfoto’s van het
netvlies gemaakt, soms ook zonder dat de patiënt
druppels ter verwijding van de pupil krijgt.
Over de termijnen van de oogheelkundige screening en
controles zijn afspraken gemaakt.
• Diabetes mellitus type 1, ontstaan voor de puberteit:
5 jaar na het ontstaan.
• Diabetes mellitus type 1, ontstaan na de puberteit: 1
jaar na het ontstaan.
3
• Diabetes mellitus type 2: direct na ontdekking van de
ziekte.
• Als er geen afwijkingen worden gevonden, is daarna
een jaarlijkse controle voldoende.
• Als er eerder afwijkingen zijn gevonden en bij
belangrijke veranderingen, zoals zwangerschap en
ernstige ontregeling van de diabetes mellitus is een
frequentere controle noodzakelijk.
Netvliesfotografie, fluorescentieangiografie en
echografie bij diabetes mellitus
Netvliesfotografie
De pupil wordt met druppels verwijd. Dan worden
kleurenfoto’s van het netvlies gemaakt. Meestal
gebeurt dit om te vast te leggen hoe de toestand van de
diabetische retinopathie is voor een behandeling, zoals
een laserbehandeling of een operatie.
Fluorescentieangiografie
Ook bij dit onderzoek worden de pupillen verwijd.
Fluoresceïne wordt in een ader in de arm gespoten. Dit
is een gele kleurstof, die zich kortdurend aan een eiwit
in het bloed (albumine) bindt. Meteen na inspuiting
wordt een grote serie foto’s van het netvlies gemaakt.
Op deze foto’s zijn afwijkingen van het netvlies te zien:
verwijde, vernauwde of afgesloten bloedvaten, oedeem
van het netvlies, groei van nieuwe bloedvaatjes op de
oppervlakte van het netvlies en op de oogzenuw
(neovascularisatie) en veranderingen in het vaatvlies
onder het netvlies. Dit onderzoek wordt vooral gedaan
bij bestaande diabetische retinopathie en als de oogarts
wil weten of behandeling met laser nodig is. Ook wordt
door deze foto’s duidelijk welke soort laserbehandeling
nodig is.
Optical Coherence Tomography (OCT)
Met onzichtbaar licht wordt een diktescan van het
netvlies gemaakt.
4
Het is een snel, weinig belastend en accuraat onderzoek
om veranderingen in de dikte van het netvlies vast te
stellen. Zwelling (oedeem) van het netvlies - veroorzaakt door diabetes mellitus - kan worden opgespoord.
Echografie
Hierbij wordt eerst de buitenkant van het oog met
druppels verdoofd. Met een staafje op het verdoofde
oog wordt door middel van geluidsgolven onderzocht
welke afwijkingen in het oog aanwezig zijn. Dit gebeurt
meestal als het hoornvlies, lens, glasvocht niet helder
zijn. Als er bloeding in het oog is, kan er beoordeeld
worden hoe de toestand van het netvlies is.
Twee vormen van diabetische retinopathie
1. Niet-proliferatieve of exsudatieve diabetische
retinopathie
Deze vorm uit zich door lekkende en uitgerekte
bloedvaten en bloedinkjes in het netvlies. Later ontwikkelt zich vaak zwelling van het netvlies (oedeem),
dit is de meest voorkomende vorm van verlies van
gezichtsscherpte bij diabetes mellitus.
Door deze veranderingen gaat het netvlies slechter
functioneren en daalt het gezichtsvermogen. Deze
vorm komt vooral voor bij patiënten met diabetes
mellitus type 2.
2.Proliferatieve diabetische retinopathie
Door verstoppingen van de netvliesbloedvaten,
ontstaat zuurstofgebrek in het netvlies. Als reactie
gaan nieuwe bloedvaatjes op de oogzenuw en op
het netvlies groeien. Hierbij ontstaan ook
bindweefselstrengetjes.
Deze nieuwe bloedvaten zijn van slechte kwaliteit en
gaan gemakkelijk bloeden, waardoor het gezichtsvermogen in korte tijd sterk vermindert. Door de
bindweefselstrengetjes kan het netvlies van zijn
plaats worden getrokken.
5
Deze vorm komt vooral voor bij patiënten met
diabetes type 1.
Behandelingen van diabetische retinopathie
Voorkomen
Pas in de afgelopen jaren is het duidelijk geworden, dat
een goede regulering van de bloedglucose, bloeddruk
en vetstofwisseling sterk bijdragen in het beperken van
oogheelkundige complicaties van diabetes mellitus. Ook
overgewicht en roken verhogen de kans op
complicaties.
Wisselende bloedglucosewaarden kunnen direct effect
hebben op het gezichtsvermogen. Daarom moet voor
het bezoek aan de opticien de bloedglucose goed
gereguleerd zijn.
Het HbA1c is een in het bloed bepaalde factor, die
aangeeft hoe de gemiddelde bloedglucoseglucosewaarde gedurende een bepaalde periode is. Bij
voorkeur is deze lager dan 7%. Is het HbA1c echter 9%,
gedurende lange tijd, dan is de kans op het ontstaan
van netvliescomplicaties bij diabetes mellitus drie maal
hoger. Hiermee wordt duidelijk, dat een goede regulatie
van de bloedsuikers, het ontstaan van diabetische
retinopathie fors vertraagt en vermindert.
Een verhoogde bloeddruk, vooral bij patiënten die
insuline gebruiken, geeft meer kans op het ontstaan van
vooral exsudatieve diabetische retinopathie en
daarmee op het ontstaan van oedeem van het netvlies
en daardoor een slechter gezichtsvermogen.
Een goede controle van cholesterol in het bloed
vermindert ook weer - vooral bij patiënten die insuline
gebruiken - de kans op het ontstaan van lekkages uit de
bloedvaten van het netvlies. Deze lekkages uiten zich in
de vorm van harde exsudaten. Dit zijn plakkaten van vet
op het netvlies, waardoor de functie van het netvlies
wordt geschaad.
6
Bij overgewicht is het moeilijker de glucosespiegel in
het bloed te reguleren. Hierdoor ontstaat een grotere
kans op diabetische retinopathie.
Roken is slecht voor de bloedvaten, ook voor die van de
ogen. De kans op eerder ontstaan en op ernstiger
vormen van diabetische retinopathie wordt door roken
in de hand gewerkt.
Laserbehandeling van diabetische retinopathie
Bij een laserbehandeling wordt na verwijding van de
pupil en verdoving van het oog door middel van
druppels, een soort dikke contactlens op het oog
geplaatst. Door de contactlens wordt licht van een zeer
bepaalde golflengte (kleur) in het oog gestraald.
Hierdoor ontstaat een zeer kleine verbranding op het
netvlies. Dit noemt men lasercoagulatie.
Oedeem (zwelling) van de gele vlek (macula) van het
netvlies is de belangrijkste oorzaak van verlies van
gezichtsvermogen tengevolge van diabetische
reinopathie. Dit oedeem kan eerder ontstaan dan
proliferatieve of niet proliferatieve diabetische
retinopathie. Het blijft vaak bestaan als er zich
diabetische retinopathie heeft ontwikkeld.
In grote lijnen zijn er 2 soorten laserbehandelingen:
1.Focale of plaatselijke laserbehandeling
Deze wordt toegepast als er sprake is van niet
proliferatieve of exsudatieve diabetische
retinopathie.
Hierbij worden lekkende bloedvaten behandeld om
te voorkomen, dat lekkage van deze bloedvaten
schade aan het netvlies en zwelling van het netvlies
veroorzaakt. Soms wordt deze laserbehandeling
uitgebreid met een specifieke laserbehandeling
tegen oedeem van de gele vlek.
7
In dit geval wordt een rasterfiguur van
lasercoagulaten (grid), rond de gele vlek geplaatst.
Voor deze laserbehandeling zijn een aantal
overwegingen belangrijk en deze zullen door de
oogarts met de patiënt besproken worden. Wat
speelt een rol?
• Voor de laserbehandeling moeten de diabetes en
eventuele hoge bloeddruk goed gereguleerd zijn.
• Laserbehandeling kan vaatlekkage en zwelling van
het netvlies voorkomen.
• De behandeling is meer gericht op behoud van het
gezichtsvermogen, dan op verbetering ervan, het
gezichtsvermogen kan zelfs wat verminderen.
• Meerdere behandelingen kunnen nodig zijn.
• Niet iedere patiënt heeft evenveel baat bij de
laserbehandeling.
• Er kunnen na de laserbehandeling zwarte vlekjes in
het gezichtsveld blijven bestaan.
2. Panretinale (over gehele netvlies) laserbehandeling
Deze wordt toegepast bij proliferatieve diabetische retinopathie. Bij deze vorm raken door de diabetes, bloedvaatjes van het netvlies afgesloten, er ontstaat een zuurstoftekort en daardoor een prikkel tot
herstel van dit zuurstoftekort in het netvlies, wat resulteert in groei van nieuwe bloedvaatjes op het netvlies, Deze nieuwe vaatjes zijn van slechte
kwaliteit en bloeden snel, wat leidt tot een plots en vaak ernstige verlies van gezichtsvermogen. Door op tijd een deel van het netvlies uit te schakelen, door middel van laserbehandeling wordt de
zuurstofbehoefte van het netvlies verminderd en daarmee de kans op het ontstaan van de nieuwe bloedvaatjes. Meestal is een serie van laserbehande
lingen nodig.
8
Wat speelt een rol?
• Deze laserbehandeling kan leiden tot enige
vermindering van het gezichtsvermogen.
• Hoewel de laserbehandeling effectief is, kan er
tijdens de periode van laserbehandeling een
bloeding in het oog optreden. Deze bloeding wordt
veroorzaakt door de diabetische retinopathie en niet
door de laserbehandeling. Indien dit gebeurt, moet
meteen de behandelende oogarts worden
geraadpleegd.
• Na het afronden van de laserbehandelingen blijft
controle door de oogarts noodzakelijk, ook is het
niet uit te sluiten, dat aanvullende laserbehandeling
nodig is.
• Ontstaan er bloedingen in het oog, dan kan deze op
natuurlijke wijze verdwijnen, zo niet dan kan een
operatie nodig zijn.
Vitrectomie bij diabetische retinopathie
Voor 1975 was het onmogelijk om mensen met een
bloeding in het oog ten gevolge van suikerziekte te
behandelen. Hierdoor kwam er veel slechtziendheid en
blindheid voor door deze ziekte. Gelukkig wordt
diabetes mellitus nu veel beter behandeld, waardoor
deze complicatie minder optreedt.
Er is nu een mogelijkheid om door middel van een
operatie (vitrectomie) het oog te ontdoen van bloed en
bovendien tijdens de operatie nog een laserbehandeling toe te passen. De nieuwe vaatjes die op
het netvlies groeien, kunnen ook leiden tot verplaatsing
van het netvlies (tractie), waardoor het
gezichtsvermogen kan verminderen.
Ook in dit geval kan het nodig zijn om tot een operatie
over te gaan.
Bij deze operatie is het resultaat vaak afhankelijk van de
uitgangsituatie.
9
Door middel van uitgebreid onderzoek van het oog voor
de operatie (bijvoorbeeld met echografie) kan soms een
voorspelling van het te bereiken resultaat worden
gedaan. Toch kan het voorkomen, dat het operatieresultaat tegenvalt, omdat het netvlies al veel geleden
heeft door langer bestaande diabetische reinopathie,
bijvoorbeeld door oedeem (zwelling) van het netvlies.
Complicaties bij een vitrectomie
Tijdens en na deze operaties complicaties optreden
waardoor het resultaat tegenvalt:
• Opnieuw ontstaan van bloedingen, waardoor
opnieuw een operatie nodig kan zijn.
• Netvliesloslating, om dit te herstellen is opnieuw een
operatie nodig.
• Sneller ontwikkelen van cataract (staar), troebel
worden van de lens.
• Infecties, een ernstige complicatie, welke tot verlies
van het oog kan leiden. Gelukkig komt dit zelden
voor.
• Ontwikkeling van zeer snelle vaatnieuwvorming van
de iris (rubeosis iridis). Ook dit is een complicatie die
alleen voorkomt als er al sprake is van een ernstige
situatie vóór de operatie.
Andere oogheelkundige problemen door diabetes
mellitus
Cataract (staar)
Staar komt bij diabetes mellitus vaker voor, dan bij
gezonde mensen. Door de moderne operatietechnieken
is dat echter geen bedreigend probleem meer.
Net als bij gezonde mensen met staar kan in een
dergelijk geval ook een kunstlensje worden geplaatst.
Het resultaat van de operatie is afhankelijk van de
situatie van het netvlies.
10
Daarom is soms voorafgaand aan de staaroperatie nog
een laserbehandeling nodig. Bij diabetes- patiënten
kan er iets eerder nastaar (weer troebel worden van het
kunstlensje) ontstaan. Dit kan vrij eenvoudig worden
behandeld.
Glaucoom
Dit is een ziekte van de oogzenuw waarbij een
verhoogde oogdruk vaak een rol speelt met als gevolg
uitval van een deel van het gezichtsveld, zonder dat dit
in het begin wordt opgemerkt. Glaucoom komt bij
diabetes mellitus iets vaker voor. Meestal kan deze
behandeld worden als bij glaucoompatiënten zonder
diabetes mellitus. Bij ernstige diabetische retinopathie
kan er een hoge oogdruk ontstaan door nieuwe vaatjes
in het voorste deel van het oog (rubeosis iridis).
Zoals eerder gemeld is dit een zeer bedreigende
complicatie.
Beschadiging en infecties van het hoornvlies
Het hoornlies is bij diabetes mellitus patiënten vaak
minder gevoelig. Bovendien hebben patiënten met
diabetes mellitus vaak een verminderde weerstand. Dit
kan leiden tot snellere beschadigingen en infecties van
het hoornvlies.
De toekomst van diabetische retinopathie
Goede instelling van de bloedglucose, laserbehandeling
en vitrectomie-operaties zijn de belangrijkste peilers
om het gezichtsvermogen te bewaren bij diabetes
mellitus. De belangrijkste stap voorwaarts in de
toekomst in de behandeling van diabetische
retinopathie lijkt het afremmen van de groei van
nieuwe vaatjes en zwelling van het netvlies door middel
van medicijnen. Het in het oog toebrengen van
medicijnen om dit doel te bereiken lijkt veelbelovend.
11
Vragen
Hebt u na het lezen van deze folder nog vragen stel
deze dan gerust aan uw huisarts, oogarts of de
diabetesverpleegkundige.
Adres en telefoon
Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis
Weg door Jonkerbos 100
6532 SZ Nijmegen
Oogkliniek (B01)
Telefoon (024) 365 82 15
12
G450-C / 04-13
Websites:
www.oogheelkunde.cwz.nl
www.diabetes.nl