Hypofyse-adenomen Perifere zenuwblokkade

actagroeninge
juni 2013 nummer 18
Hypofyse-adenomen
PEG of PECH?
Perifere zenuwblokkade
Zorg voor de kwetsbare oudere
acta groeninge • 1
Voorwoord
Inhoud
Ook de accreditatie zelf hecht trouwens zeer veel belang
aan het comfort van de patiënt. Dit bepaalt in grote mate de
patiëntentevredenheid (ook hier een moeilijk meetbaar gegeven: de ene mens is al vlugger tevreden dan de andere ).
Dit nummer van acta groeninge bevat drie artikels die rechtstreeks of onrechtstreeks over patiëntencomfort handelen.
dr. Dirk Peeters
hoofdredacteur
Beste lezer
Als arts is het onze eerste bekommernis onze patiënten een
zo goed mogelijke zorg te verlenen. Kwaliteit in de gezondheidszorg ligt ons daarom nauw aan het hart, maar is echter
moeilijk meetbaar. Factoren als adequate diagnose en
therapie, vermijden van complicaties, maar ook comfortzorg
en patiëntentevredenheid, communicatie met patiënten,
familie en verwijzers zijn onderhevig aan talloze variabelen
en subjectieve factoren. Bovendien is elke patiënt uniek,
die individueel en onvoorspelbaar kan reageren op een
behandeling of eender welke medische tussenkomst: een
mens is dus geen machine. Dit maakt de geneeskunde extra
uitdagend maar ook zo moeilijk kwalitatief te beoordelen.
De meeste ziekenhuizen trachten nu ook zichzelf kwaliteitsstandaarden op te leggen via accreditatie. Men tracht een
reeks meetbare indicatoren na te gaan die kunnen vergeleken worden met gelijkaardige instellingen. Registratie
van deze kwaliteitsindicatoren is hierbij noodzakelijk. Dit
vergt echter speciale inspanningen van artsen en vooral
van verplegend personeel. We kunnen de bedoeling om
naar meetbare kwaliteitsverbetering te streven alleen maar
toejuichen; we dienen echter wel waakzaam te blijven dat
het middel (registreren en meten van kwaliteitsindicatoren)
geen doel op zich wordt en dat de administratieve belasting
die dit met zich meebrengt juist het ultieme doel van de
gezondheidszorg, namelijk de verzorging van de patiënt,
wegens tijdsgebrek niet in de weg staat.
Het artikel van dr. Reynvoet toont aan dat perifere zenuwblokkade bij ingrepen aan de ledematen algemene anesthesie minder noodzakelijk maakt, dat er minder nood is aan
postoperatieve analgesie en daarom doorgaans gerieflijker
voor de patiënt.
Ludo Meersdom en het geriatrisch supportteam vragen
aandacht voor de broosheid en de speciale noden bij de
ouderen op de niet-geriatrische afdelingen.
Comfortzorg staat ook op de voorgrond in het artikel van dr.
D’Souza over percutane endoscopische gastrostomie (PEG).
Dit verwijst ook naar ethische kwesties die ontstaan bij doorgedreven medisch handelen. Multidisciplinair overleg dringt
zich hier op.
4 Hypofyse-adenomen
8 Zorg voor de kwetsbare oudere
Hypofyse-adenomen
4
De zorg voor de kwetsbare oudere op niet-geriatrische afdelingen
8
Multidisciplinariteit geeft overigens meer mogelijkheid tot
kwaliteitsverbetering. Illustratief hiervoor is de diagnose en
behandeling van hypofyse adenomen. Een mooi overzichtsartikel hierover wordt gegeven door artsen uit 3 verschillende diensten (endocrinologie, neurochirurgie, neus-, keel-,
en oorziekten).
PEG of PECH, zin of onzin van een percutane endoscopische gastrostomie
11
Perifere zenuwblokkade
16
Een polikliniek in het winkelcentrum van Kuurne
20
Wetenschappelijke publicaties
22
Ten slotte is er nog een anekdotische bijdrage van onze
bijna vaste kroniekschrijver over de geschiedenis van de
Kortrijkse geneeskunde: dr. Johan Mattelaer. Een briefwisseling van 40 jaar geleden toont aan dat we steeds beducht
moeten blijven voor de commercialisering van de geneeskunde.
Nieuwe arts
23
Wetenschappelijke kalender van de regio Kortrijk
23
Ik wens hierbij alle auteurs die dit nummer van acta groeninge mogelijk hebben gemaakt, te bedanken en ik hoop dat
dit niet te veel tijd aan patiëntenzorg heeft gekost.
Veel leesgenot.
colofon
Redactiecomité
dr. Jeroen Ceuppens, dr. Kathleen Croes,
Redactieadres
Dit tijdschrift verschijnt tweemaal per jaar en wil
dr. Wouter De Corte, dr. Marc Decupere,
dr. Dirk Peeters
een overzicht geven van de medische, zorgver-
Guido Demaiter, Veerle De Wispelaere,
Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk
strekkende en organisatorische activiteiten binnen
Lore Ketelaars, dr. Dirk Peeters
t. 056 63 34 20 - f. 056 63 34 29
az groeninge.
[email protected]
Dit tijdschrift is ook te raadplegen via
www.azgroeninge.be
Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk
vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk
comité az groeninge door uitgeverij Groeninghe
Kortrijk, isbn 978-90-77723-84-5
acta groeninge • 2
acta groeninge • 3
Hypof yseadenomen:
van medicatie
ie
tot kijkoperat
‘Rari nantes in gurgite vasto…’ Hypofyse-adenomen
zijn niet zo frequent voorkomende tumoren, of toch?
In ieder geval een niet te missen diagnose, aangezien
deze adenomen een veelal perfect behandelbare entiteit
vormen. Van bij de klinische presentatie tot bij de medicamenteuze en/of chirurgische aanpak betreft het een multidisciplinaire pathologie waarbij huisarts, oogarts, endocrinoloog, neurochirurg en NKO-arts een rol te spelen
hebben. De endocrinoloog coördineert het diagnostischtherapeutische algortime.
In dit artikel zoomen we
in op het voorkomen en
de symptomatologie,
waarna we de behandelingsopties per tumor
overlopen. Secundo
wordt de snijdokter
aan het werk gezet.
Na een anatomische
noot wordt Harvey
Cushing gevolgd naar
de endoscopische
transsfenoïdale tumorresectie, waarbij ultiem zicht op deze pathologie
wordt verkregen.
Epidemiologie en kliniek (1, 2)
Hypofysaire of pituïtaire adenomen zijn benigne
neoplasmata, samengesteld uit adenohypofysaire cellen.
Neurohypofysaire tumoren zijn uiterst zeldzaam. De
adenohypofyse reguleert de hormonale huishouding
in ons lichaam door productie van groeihormoon (GH),
schildklierstimulerend hormoon (TSH), prolactine (PRL),
luteïniserend hormoon (LH), follikelstimulerend hormoon
(FSH) en adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Studies
acta groeninge • 4
v.l.n.r.
dr. Jeroen Ceuppens;
neurochirurgie
dr. Ellen Heyns; endocrinologie
dr. Philippe Clarysse;
neus-, keel- en oorziekten
Tumorspecifieke behandeling
(3, 4, 5, 6)
Diagnostiek
suggereren een voorkomen van adenomen tot 20 procent
in de globale bevolking. Zij maken ongeveer 10 procent
uit van alle intracraniële tumoren. Een exacte incidentie
en prevalentie is moeilijk weer te geven, gezien het soms
asymptomatische karakter van dergelijke tumoren, desgevallend soms incidentaloma(ta) genoemd.
Een functioneel relevante classificatie omvat de producerende versus de niet-producerende adenomen. De
producerende adenomen geven diverse ziektebeelden:
acromegalie in geval van GH-producerende tumoren,
Cushing-syndroom bij ACTH-producerende tumoren,
centrale hyperthyroïdie in geval van TSH-productie. Prolactinomen geven vaak galactorroe, amenorroe, hypogonadisme en infertiliteit.
Prolactinomen zijn veruit de meest frequent voorkomende
tumoren (30 procent) en kunnen meestal goed medicamenteus behandeld worden (cfr infra). Globaal komen
prolactinomen iets frequenter bij vrouwen voor, tussen 20
en 60 jaar.
Wanneer een hormonale stoornis wordt vermoed, dient
de huisarts een bloedafname te voorzien met bepaling van
volgende spiegels: TSH (en vrij T4, eventueel T3), ACTH
(en cortisol), GH en IGF-1, LH, FSH (eventueel aangevuld
met oestradiol bij vrouwen en testosteron bij mannen)
en prolactine, de zogenaamde 5 ‘assen’. Als er hypo- of
hypersecreties worden vastgesteld, is een NMR (nucleaire
magnetische resonantie) van de hersenen geïndiceerd. Een
adenoma laat zich hierop herkennen als een (supra-)sellaire
op T1 gewogen opnames vaak homogeen contrastaankleurende toegevoegde massa (cfr coronaal en sagittaal beeld,
figuur 1).
Een NMR van de hersenen is eveneens aangewezen
indien de oogarts een bitemporale hemianopsie vaststelt,
en bij uitbreiding bij elke niet-verbeterende progressieve visusklacht. Een CT van de hersenen heeft nog een
plaats in een spoed-setting in geval van vermoeden van
apoplexie, bijvoorbeeld bij reeds gekend adenoma.
Figuur 1: coronaal en sagittaal NMR-beeld van hypofyse-adenoma
Samengevat kan de kliniek zowel een hyper- als
hypofunctie van de hypofyse behelzen alsook ophthalmologische klachten en soms hoofdpijn. Een bijzondere
presentatie is de apoplexie. Dit betreft een bloeding
(of infarct) in een bestaand adenoma, en geeft naast
de klassieke symptomen ook hoofdpijn, verminderd
bewustzijn en oogbewegingsproblemen, door druk op
nabijgelegen sinus cavernosus bilateraal (cfr anatomisch
luik).
Heel zeldzaam komt een hypofysaire tumor voor in het
kader van een (autosomaal dominant) MEN-1 syndroom
(multipele endocriene neoplasie, type 1), desgevallend
samen met parathyroïd- en pancreas-tumoren.
GH-secreterend adenoma
Acromegalie is vaak jaren aanwezig voor de diagnose
(biochemisch) wordt gesteld. Dit gebeurt aan de hand
van verhoogd IGF-1, met vaak GH-waarden boven 5 ng/
mL. Meestal wordt een orale glucosetolerantietest (OGTT)
uitgevoerd ter bevestiging waarbij de te verwachten
suppressie van GH uitblijft. Bij ongeveer 30% van de
patiënten wordt ook een stijging van prolactine gezien
(soms door co-secretie van prolactine door de tumor).
Meestal worden GH-producerende hypofysaire adenomen
behandeld met heelkunde, met soms preoperatief een
behandeling met een somatostatine-analoog zoals octreotide. Deze behandeling wordt bij refractaire tumoren
vaak postoperatief verdergezet, soms in associatie met de
GH-receptor antagonist pegvisomant (Somavert). Ook het
opstarten van dopamine-agonist kan zinvol zijn. Bij refractaire tumoren kan radiotherapie worden overwogen.
ACTH-producerende tumor (corticotroop adenoma)
Niet-producerende adenomen kunnen ook klinische
repercussie geven als deze door hun omvang compressie
van de omliggende structuren veroorzaken. Dit kan
resulteren in een gedeeltelijke of gehele hypofysaire insufficiëntie (hypopituitarisme) of gezichtsvelduitval (bitemporale hemianopsie) door de bijzondere relatie met het
chiasma opticum (cfr anatomisch luik).
Strikt anatomisch onderscheidt men micro- en macroadenomen (diameter meer dan 1 centimeter). Beide
kunnen al dan niet producerend zijn.
waarden van minder dan 100 ng/mL (uitzonderlijk soms
hogere metingen bij risperidone). Een dopamine-agonist
zoals bromocriptine (Parlodel) of cabergoline (Sostilar) kan
de prolactine-waarden doen normaliseren en de tumor
doen krimpen in 50 tot 100% van de gevallen. Microadenomen reageren meestal goed op deze therapie.
Chirurgie (cfr infra) heeft een plaats bij niet-responsieve
tumoren, bij intolerantie voor de medicatie of in sommige
gevallen bij zwangerschapswens.
Behandeling
De behandeling wordt bepaald door de hormonale
aard van het adenoma en de druk op de omliggende
structuren. We bespreken de therapie per type tumor.
Inleidend kunnen we stellen dat prolactinomen in eerste
instantie medicamenteus behandeld moeten worden
en dat de overige (minder frequent voorkomende)
adenomen eerder heelkunde behoeven.
Prolactinoma
Wanneer prolactine-waarden van meer dan 200 ng/mL
worden gemeten, gaat het bijna altijd om een secreterend
prolactinoma. Een waarde van meer dan 1000 ng/mL is
indicatief voor een invasieve tumor. Beperkte stijging van
de prolactinemie kan gezien worden bij een compressie
van de hypofysesteel (bvb door ander adenoma) of in
diverse andere condities: medicatie (psychofarmaca,
metoclopramide, oestrogeen…), chronisch nierfalen,
cirrose, hypothyroïdie. Hierbij zien we meestal prolactine-
Deze tumoren maken 8 tot 10 procent van de hypofyseadenomen uit. De definitieve diagnose wordt gesteld
bij het voorkomen van een Cushing-syndroom op basis
van hormonale parameters. Deze behelzen: verhoogde
24-uurscortisolurie, verhoogd cortisol met inadequate
meting van ACTH (niet onderdrukt of niet laagnormaal),
gebrek aan ACTH-suppressie door dexamethasone (in
suppressie-test) en exclusie van ectoptische ACTH-secretie
(kleincellig longcarcinoma, carcinoïd tumoren of andere).
Deze adenomen zijn veelal zeer klein en radiografisch niet
steeds duidelijk af te lijnen. Resectie is curatief maar niet
steeds evident, gezien de soms precaire peroperatieve
visualisatie. Neuronavigatie (cfr infra) kan hier zeker een
meerwaarde bieden. Soms moet de chirurgie herhaald
worden. Andere therapeutische opties zijn radiotherapie, temporiserende medische therapie (ketoconazole,
metyrapone, ev. cabergoline of pasireotide) of een
bilaterale adrenalectomie.
TSH-oma
Deze maken minder dan 1 procent van de hypofyseadenomen uit. Serologisch worden verhoogde perifere
schildkliertesten (T3 en T4) met verhoogd of hoognormaal
TSH gezien. Chirurgie is eerste keus, al dan niet met
adjuvante radiotherapie. Soms kan somatostatine-analoog
opgestart worden.
acta groeninge • 5
Gonadotropine-secreterend adenoma
Deze tumoren worden in de praktijk erg zelden gezien.
Zij kunnen neurologische problemen veroorzaken door
compressie. Heelkunde is desgevallend geïndiceerd.
Niet-secreterend adenoma
25 tot 30 procent van de adenomata zijn niet-secreterend. De kleine, niet klinisch relevante tumoren kunnen
opgevolgd worden, klinisch, biochemisch en radiografisch.
Bij hormonale of neuro-opthalmologische repercussie kan
resectie geïndiceerd zijn
Chirurgie
Anatomie
De hypofyse zetelt in de sella turcica, het Turkse zadel. Deze
osseuze uitholling in de schedelbasis ligt ogenschijnlijk
centraal in het cranium, maar wordt vooraan begrensd door
de sinus sphenoïdalis (achterste neusbijholte) die linea recta
vanuit de neus te benaderen is. Deze anatomische setting
biedt een onwaarschijnlijke chirurgische opportuniteit (cfr
infra en figuur 2). De hypofyse zelf is een ongeveer één
centimeter groot kliertje dat met een steeltje (infundibulum)
aan de onderkant van de hersenen ‘bengelt’. Net voor
het infundibulum passeert het chiasma opticum, dat de
kruising van de visuele banen omvat, vertrekkend vanuit de
orbita naar de diepere hersenstructuren. Als een hypofyseadenoma naar boven (suprasellair) groeit, kan compressie
van het chiasma ontstaan.
De sella turcica wordt bilateraal geflankeerd door de sinus
cavernosus. Dit is een veneus drainage-‘meer’ waardoor
de arteria carotis interna passeert maar ook de oogbewegingszenuwen (3, 4 en 6) en de gevoelszenuw van het
gelaat (trigeminus, 5). Een apoplexie (cfr supra) met acute
druk op de sinus cavernosus kan uitval van de inliggende
zenuwen veroorzaken.
Figuur 2: chirurgische toegang
In de voetsporen van Harvey Cushing
Besluit
(7, 8, 9, 10, 11)
Harvey Cushing (°1869+1939) is de founding
father van de neurochirurgie in het algemeen en
van de hypofyse-chirurgie
in het bijzonder. Als
pionier was de eerder
aangehaalde ‘snelweg
doorheen de neus’ naar
de sella hem niet ontgaan.
Samen met Oskar Hirsch
wordt hij beschouwd als de
voorvader van de transsfenoïdale chirurgie.
Een trepanatie (pterionaal, subfrontaal) kan voor grote
tumoren met een aanzienlijke supra-sellaire uitbreiding
soms nog genoodzaakt blijken. Evenwel is de huidige
gouden standard voor een klassiek operatief te behandelen adenoma de transsfenoïdale route. Deze weg
wordt bereikt via een sublabiale (onder de bovenlip)
of transnasaal/paraseptaal-mucosale toegang. Beide
toegangen maken gebruik van de microscoop om een
opening in de bodem van de sella te maken en de resectie
van de tumor uit te voeren.
Sinds ruim 10 jaar kwam de endoscoop het therapeutisch
arsenaal vervoegen (figuur 3). Een betere visualisatie van
de bodem van de sella, de omringende (vasculaire) structuren en de tumor zelf kan zo worden bekomen (figuur
4). Diverse studies rapporteren een minstens even performante chirurgie in termen van volledigheid van resectie en
controle van de pathologie, maar durven een benefit naar
beperking van complicaties en hospitaalduur suggereren.
Figuur 3: setup endoscopische transsfenoïdale chirurgie
Neuronavigatie (het peroperatief ‘sturen’ op basis van
preoperatief gemaakte scan-beelden) wordt bij hersenchirurgie routinematig gebruikt. Bij transsfenoïdale chirurgie
is deze techniek naar demarcatie van kritieke vasculaire
structuren en identificatie van pathologisch weefsel een
absolute meerwaarde. In az groeninge wordt een dergelijke neuronavigatie-geleide multimodale therapie door de
dienst neurochirurgie samen met de dienst ORL aangeboden. Pre- en postoperatief wordt een endocrinologisch
en ophthalmologisch bilan voorzien.
Casuïstiek van eigen bodem: TSH-oma (4)
Een 47-jarige dame werd geëvalueerd op de dienst
endocrinologie omwille van gestegen TSH, T3 en T4.
Het klinische beeld omvatte vermoeidheid, palpitaties
en gewichtsverlies, geen visuslast. Beeldvorming van de
schildklier was normaal. NMR van de hersenen documenteerde een iets meer dan één centimeter grote hypointense uitbochting op de adenohypofyse, compatibel met
een adenoma.
Een neuronavigatie-geleide endoscopische transsfenoïdale resectie werd uitgevoerd. Postoperatief stelden
zich geen problemen. Patiënte verbleef één dag op de
afdeling intensieve zorg en kon na drie dagen ontslagen
worden. Postoperatieve NMR toont een rustige resectieloge. Klinisch trad er een normalisatie van de afwijkende
hormonale waarden op en regresseerden de klachten van
patiënte, zonder nood aan substitutietherapie.
Immuno-histochemisch anatomo-pathologisch onderzoek
bevestigde een TSH-oma.
Hypofyse-adenomen zijn niet maligne en laten zich
goed behandelen. Ongeveer één derde van dergelijke
tumoren produceert geen hormonen en kan multidisciplinair (ophthalmologisch-endocrinologisch-radiografisch)
opgevolgd worden. Bij klinische repercussie moet resectie
worden overwogen.
Ruim twee derde van de adenomen produceert wel.
Prolactinomen komen het meest frequent voor en kunnen
in de meeste gevallen perfect medicamenteus worden
behandeld. Chirurgie is de gouden standaard voor de
overige adenomen, alsook bij bepaalde geselecteerde
prolactinomen.
De endoscopische transsfenoïdale resectie is de gehanteerde techniek bij uitstek, die multidisciplinair wordt
uitgevoerd (neurochirurgie en ORL). Neuronavigatie is een
meer dan welkome tool bij zeer kleine tumoren.
Dank
Dank aan de heer Sven Frederickx en professor Johan van
Loon (UZ Leuven) voor het ter beschikking stellen van het
peroperatieve beeldmateriaal.
Referenties
1. Chanson P et al. Diagnosis and treatment of pituitary adenomas. Minerva Endocrinol 2004 Dec;29(4):241-75
2. Cannavo et al. Cabergoline: a first choice treatment in patients
with previously untreated prolactin-secreting pituitary adenoma. J Endocrinol Invest 1999;22:354-9
3. Reitmeyer M et al. The neurosurgical management of
Cushing’s disease. Mol Cell Endocrinol 2002;197:73-9
4. Foppiani L et al. TSH-secreting adenomas: rare pituitary
tumors with multifaceted clinical and biological features. J
Endocrinol Invest 2007 Jul-Aug;30(7):603-9
5. Chanson P et al. Non-functioning pituitary adenoms. J Endocrinol Invest 2005;28(11 Suppl International):93-9
6. Tyrrell et al. Transsphenoidal microsurgical therapy of prolactinomas: initial outcomes and long-term results. Neurosurgery
1999;44:254-61, discussion 261-3
7. James K et al. Harvey Cushing and Oskar Hirsch: early
forefathers of modern transsphenoidal surgery. J Neurosurg
2005;103:1096-1104
8. Goudakos JK et al. Endoscopic versus microscopic transsphenoidal pituitary surgery: a systematic review and metaanalysis. Clin Otolaryngol 2011 Jun;36(3)2012-20
9. DeKlotz TR et al. Meta-analysis of endoscopic versus sublabial
pituitary surgery. Laryngoscope 2012 Mar;122(3):511-8
10. Yang I et al. Making the transition from microsurgery to endoscopic transsphenoidal pituitary surgery. Neurosurg Clin N
Am 2010 Oct;21(4):643-51
11. Sun L et al. Neuronavigation used for the transsphenoidal
resection of a pituitary adenoma accompanied by a concha
sphenoid sinus. Neuro Endocrinol Lett 2012;33(8):765-8
acta groeninge • 6
Figuur 4: hypo-intense tumor in sella turcica links, voor en na (rechts)
heelkunde
acta groeninge • 7
Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (KB 29/1/2007)
dere
De zorg voor de kwetsbare ou
op niet-geriatrische afdelingen
Ludo Meersdom, hoofdverpleegk
undige zorgprogramma voor de
Recente cijfers tonen aan dat ruim 80% van alle 75+’ers in az
groeninge op niet-geriatrische afdelingen verblijven (2012:
geriatrische afdelingen: n= 1519; 75+ op niet-geriatrische
afdelingen: n= 7180). Sommigen hebben specifieke noden
en problemen. Zij vertonen een geriatrisch risicoprofiel en
vereisen specifieke aandacht en een deskundige geriatrische aanpak.
geriatrische patiënt
Fig. 1: Broosheid of “frailty” is de intrinsieke veroudering van orgaansystemen met spierverzwakking of sarcopenie als één van de
typische componenten. De voornaamste gevolgen van frailty zijn
functionele beperkingen (waardoor de onafhankelijkheid gevaar
loopt) en comorbiditeit (waardoor ziekteverwikkelingen en sterfte
dreigen). Die gevolgen kleuren in sterke mate de klinische expressie
van broosheid in de vorm van het frailtysyndroom: het beeld van de
typische geriatrische patiënt. (bron: Tijdschrift voor geneeskunde 67,
nr. 22, 2011, pp 1059-1070)
“FRAILTY”
“Frailty” of broosheid bij ouderen.
intrinsieke veroudering
van orgaansystemen
Het concept “frailty” is multifactorieel en verwijst naar stoornissen op verschillende domeinen van het functioneren:
fysiek, cognitief, sensorisch, sociaal.
In de literatuur toont onderzoek aan dat het opsporen van
componenten van “frailty” patiënten kan identificeren die
een hoger risico lopen op vallen, institutionalisering, hospitalisatie en sterfte. (1)
musculoskeletaal systeem
(sarcopenie en osteoporose)
niet-musculoskeletale systemen
Om deze negatieve gevolgen te beperken en zo mogelijk
te voorkomen, is het essentieel om in een vergrijzende
bevolking “frailty” tijdig te herkennen en aangepaste zorg
te bieden. Dit vraagt om een globaal geriatrisch nazicht. De
functionaliteit en comorbiditeit moeten zorgvuldig in kaart
gebracht worden. Tevens moet de behandeling en opvolging gebeuren op maat van de individuele oudere. (2)
Er bestaan verschillende definities van “frailty” en het begrip
is moeilijk te definiëren. De prevalentie van fragiliteit wordt
bepaald door de definitie en aangezien er geen éénduidige
definitie is, lopen de prevalentieschattingen uiteen. (3)
Verder ingaan op deze concepten is in dit artikel niet aan de
orde.
“Frailty” is een proces van achteruitgang in alle orgaansystemen. Cruciaal hierbij is het verlies van spiermassa en -kracht
(sarcopenie) en dit speelt een sleutelrol in de klinische
expressie van ouderdomsgebonden broosheid (zie fig. 1).
acta groeninge • 8
functionele
beperkingen
comorbiditeit
“FRAILTY”- syndroom
Klinische expertise van frailty in de vorm van
het beeld van de typisch geriatrische patiënt
verminderde mobiliteit
afhankelijkheid
ganginstabiliteit
verminderde eetlust
recidiverend vallen
ondervoeding
krachtverlies
gewichtsverlies
uitputtingsgevoel
incontinentie
inactiviteit
cognitieve achteruitgang
bedlegerigheid
acute verwardheid
...
...
Het geriatrisch zorgprogramma bevat een uniek totaalconcept. Het bepaalt dat ook de ouderen met een geriatrisch
zorgprofiel op niet-geriatrische afdelingen gemakkelijk toegang moeten hebben tot specifieke geriatrische en multidisciplinaire zorg. Hiertoe werd de interne liaison uitgebouwd
(geriatrisch supportteam of GST). Dit is een ervaren team
dat het mogelijk maakt om het geriatrisch gedachtegoed en
de pluridisciplinaire deskundigheid ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer-specialist en van de
teams op de afdelingen.
Belangrijk in het zorgprogramma is de bepaling van een geriatrisch patiëntenprofiel en het gebruik van gevalideerde instrumenten om geriatrische (kwetsbare) patiënten op te sporen.
Geriatrisch patiëntenprofiel: de patiëntenpopulatie is ouder
dan 75 jaar en heeft nood aan een specifieke aanpak omwille van minstens één van de volgende redenen (4):
•
fragiliteit en beperkte homeostase
•
actieve polypathologie en/of polyfarmaca
•
atypische klinische ziektebeelden
•
verstoorde farmacokinetica
•
gevaar voor functionele achteruitgang
•
gevaar voor deficiënte voeding
•
tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid
•
psychosociale problemen
Het zorgprogramma bepaalt dat bij iedere 75+’er een
risicoprofiel wordt gescreend binnen 24 uur na opname. De
screening moet gebeuren aan de hand van een gevalideerd
instrument. In az groeninge maken we gebruik van de TRST
(Triage Risk Screening Tool), vrij vertaald als “geriatrisch
risicoprofiel” (GRP). Er worden vijf korte (ja-neen) vragen
gesteld. Zo wordt de functionaliteit en de kans op heropname in het ziekenhuis of een woon- en zorgcentrum in de
toekomst gemeten op een schaal van 0 tot 6. Bij een score
≥2 kan de patiënt een risicoprofiel vertonen en moeten er
soms aangepaste maatregelen worden genomen.
De GST-verpleegkundige komt langs bij de patiënt op vraag
van de arts, het team, de patiënt en/of zijn familie.
Via een uitgebreid assessment worden de problemen in
kaart gebracht, waarbij na overleg met de geriater eventueel
een bijkomende evaluatie gebeurt door een teamlid van het
GST. Een advies (telefonisch en schriftelijk) wordt geformuleerd aan de behandelende arts en de teams op de afdelingen. Het schriftelijk verslag wordt bij het patiëntendossier
gevoegd. Op iedere afdeling is tevens een referentieverpleegkundige geriatrie aangesteld (met uitzondering van
geriatrie, materniteit en kindergeneeskunde). Zij geven hun
kennis en informatie door aan de collega-zorgverleners op
de afdeling en staan bovendien in voor de bevordering en
de ondersteuning van het geriatrisch denken.
Fig. 2 en 3:
• Poster look 4 frailty
• Cartoon polyfarmaca
De frailtygids
De frailtygids is een wegwijzer voor de verpleegkundigen
om de frailty-syndromen te herkennen, te signaleren en
tevens ook gericht aan te pakken. Hij bevat 14 topics die,
indien ze niet opgemerkt worden, vrij snel kunnen leiden tot
functieverlies en afhankelijkheid. Er wordt tevens gewezen
op het belang van een goede anamnese en een vroegtijdig
ontslagmanagement. De 14 aandachtspunten in de zorg
zijn: cognitieve problemen, communicatie, decubitus, delier,
dehydratatie, depressie, dysfagie, incontinentie, isolement,
mobiliteit/vallen, obstipatie, ondervoeding, polyfarmaca,
psychische problemen. De gids is raadpleegbaar in de vorm
van een brochure en via het intranet van az groeninge. Bij
concrete navraag op de afdelingen ziekenhuisbreed blijkt dat
de frailtygids wel gekend is maar in de praktijk als tool niet zo
vaak geraadpleegd wordt.
De frailtycampagne
Het geriatrisch gedachtegoed verspreiden binnen az groeninge vraagt om sensibilisatie, is een proces in evolutie en
een werk van lange adem: herhalen, doorzetten en volhouden. Om de kwetsbaarheid bij de ouderen blijvend onder
de aandacht te brengen, werd een ziekenhuisbrede postercampagne “LOOK 4 FRAILTY” opgestart. De campagne loopt
van mei 2012 tot juni 2013. Aan de hand van een cartoon
met daarbijhorende folder wordt maandelijks een item uit de
frailtygids in de kijker gezet (fig. 2 en fig. 3).
De postercampagne als ondersteunende maatregel blijkt
zijn effect te hebben als blikvanger. De teams weten dat deze
campagne dient om de zorg voor de kwetsbare oudere onder
de aandacht te brengen. We hopen dat dit ook zijn effect
heeft in de gerichte aandacht en de gepaste zorg voor de
ouderen.
zorg voor de
re in
kwetsbare oude
az groeninge
S
FRAILTYGID
GEBRUIK DE
tteam
or
pp
su
t geriatrisch
Contacteer he
affiche2.indd
4
acta groeninge • 9
17/04/12 09:01
De praktijk en het geriatrisch
supportteam
Van alle opgenomen 75+’ers worden er op vandaag 70%
gescreend op het geriatrisch risicoprofiel (5). Dit zijn statistisch behoorlijke resultaten als men weet dat er nog maar
een jaar gescoord wordt. Van de gescreende patiënten
scoort 61% minstens twee op de GRP, m.a.w. zes op de tien
ouderen kunnen kwetsbaar zijn. Het is dus essentieel om na
de screening effectief na te gaan of de oudere echt kwetsbaar is en of er aangepaste zorg nodig is.
Sedert november 2011 werd de werking van het GST ziekenhuisbreed uitgerold. In de periode vooraf was het GST reeds
actief op 10 afdelingen, voornamelijk op de chirurgische
afdelingen. Het GST werd toen systematisch gecontacteerd
bij een GRP vanaf score twee. Sinds november 2011 komt
het GST niet meer systematisch, maar op vraag van de teams
of de behandelende arts. De ziekenhuisbrede werking van
het GST heeft niet geleid tot de (verwachte) stijging van het
aantal interventies (zie fig. 4). De afdelingen chirurgie (n =
10) en vooral orthopedie en traumatologie doen veelvuldig
een beroep op het GST (88% van de totale interventies door
het GST). De afdelingen inwendige geneeskunde (n = 10)
doen veel minder beroep op het GST (6,2% van de totale
interventies door het GST). Psychiatrie (n= 4) scoort 5,8 % .
Er is wel een opmerkelijke evolutie van het aantal aanvragen
tot transfer geriatrie (in 2012 een stijging van 47% t.o.v. 2010
- n= 615). Hierbij valt op te merken dat niet alle aanvragen
tot transfer geriatrie in aanmerking komen omwille van hun
diagnostische of therapeutische noodzaak of een te lange
wachtlijst (6).
Interventies door het GST
In 2012 werden 7180 75+’ers opgenomen op niet-geriatrische afdelingen (5). Het GST werd geconsulteerd voor 750
patiënten. Hierbij valt op te merken dat er een sterke daling
is van de interventies door de diëtiste van het GST (2011 n =
449, 2012 n= 261). Dit valt te verklaren door het feit dat de
screening en de opvolging van het nutritiebeleid ziekenhuisbreed werd uitgerold (6).
De meest kwetsbare ouderen zijn hoogstwaarschijnlijk
via het GST gezien, maar dit is toch maar het topje van de
ijsberg (10,4%). Als we weten dat 61% van de gescreende
ouderen minstens een score twee heeft op de GRP, dan
hebben de teams een grote verantwoordelijkheid om die
“gerichte aandacht” en “gepaste zorg” bij de resterende
6430 ouderen te realiseren.
Besluit
Binnen az groeninge wordt ernaar gestreefd dat de teams
op niet-geriatrische afdelingen in staat zijn de meest voorkomende problemen zelf op te lossen. De frailtygids wordt
als tool ter beschikking gesteld. Dit is een proces in evolutie
en het vraagt ook de nodige tijd. De referentieverpleegkundige geriatrie heeft een belangrijke opdracht binnen
haar/zijn team. Het is essentieel dat de kwetsbare oudere
gedetecteerd wordt en de nodige aandacht en gepaste
zorgen krijgt. Dit vergt een attitudewijziging voor de teams
op niet-geriatrische afdelingen om het geriatrisch denken
en handelen effectief te integreren in de dagelijkse zorg
voor de oudere. Het GST blijft op vraag ter beschikking voor
ondersteuning en advies t.a.v. de patiënt, de behandelende
arts en de teams.
Literatuur
1. Vandewoude MFJ, Geerts CAM, D’Hooghe AHM, Paridaens KMJ, Een screeningsinstrument om de geriatrische
liaison in het ziekenhuis op te starten. Tijschrift voor
Gerontologie en Geriatrie, 37,2006:203-209
2. M. Dejaeger, E. Gielen, M. Vandewoude, K. Milissen,
M. Laurent, D. Vanderschueren, F. Claessens, J. Flamaing,
S. Verschueren, S. Boonen. Broosheid bij ouderen of
“frailty”: het geriatrisch kernsyndroom ontleed. Tijdschrift
voor geneeskunde, 67 nr.22, 2011:1059-1070
3. Fragiliteit: Pleidooi voor een multidisciplinaire aanpak.
R. Gobbens 2012 - www.wikifysio.nl/index.php/frailty
4. Koninklijk besluit houdende vaststelling eensdeels,
van de normen waaraan het zorgprogramma voor de
geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend
en anderdeels, van bijzondere aanvullende normen voor
de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten, 29
januari 2007: p.1-21
5. Gegevens beleidsinformatie az groeninge 2011-2012
P. Garré.
6. Statistische gegevens GST 2011-2012
verpleegkundige
logopedist
ergotherapeut
diëtist
ψ
2011
830
241
139
449
56
2012
750
197
135
261
52
acta groeninge • 10
ie
scopische gastrostom
rcutane endo
Zin of onzin van een pe
dr. Ranjini D’Souza
dienst geriatrie
Op 3 mei 2012 vond het symposium geriatrie plaats: “PEG of PECH?”. De vraag
verwijst naar de ethische kwesties die
ontstaan bij het doorgedreven medisch
handelen: moeten we doen wat we kunnen doen?
Deze vraag roept uiteraard een multidisciplinair overleg op. Niet alleen de
patiënt die soms op dat ogenblik zijn
mening niet te kennen kan geven, is
betrokken partij, maar ook de familie,
de huisarts, de specialisten en het hele
verzorgende team.
Overleg hieromtrent is welkom op elk
niveau en is op elk moment van essentieel belang.
De link naar ACP – Advanced Care
Planning of vroegtijdige zorgplanning
– is fundamenteel en kan dergelijke
ethische kwesties helpen ondervangen.
Een notitie van de ACP en de transmurale overdracht van deze gegevens bij
opname in het ziekenhuis en bij ontslag
naar de thuissituatie of de thuisvervangende situatie is een aandachtspunt en
actiepunt waar wij ons in de regio ZuidWest-Vlaanderen voor engageren.
Inleiding
jaar
Fig. 4: interventies door het GST
PEG of PECH?
De medische technologie staat niet stil,
maar staan wij genoeg stil bij de impact
ervan? Zo is het plaatsen van een percutane endoscopische gastrostomie technisch gezien een routinezaak geworden
maar wordt er wel voldoende nagedacht
over de indicatie tot het plaatsen, de
gevolgen ervan en het verdere beleid in
de toekomst?
Al meerdere eeuwen behoren ‘de hongerigen spijzen’ en ‘de dorstigen laven’
tot twee van de zeven werken van barm-
hartigheid. De mens van spijs en drank
voorzien, wordt gezien als een basisbehoefte en niet altijd als een medische
handeling. De Commissie voor Medische
Ethiek beschouwt de toediening van
vocht en voedsel via een PEG-sonde als
een medische act.
In dit artikel willen wij een pleidooi
houden voor het nemen van een
weloverwogen beslissing in multidisciplinair en transparant overleg voor het
plaatsen van een PEG-sonde. Welk doel
hebben we voor ogen op het ogenblik
dat we beslissen om bij een patiënt een
PEG-sonde te plaatsen? We moeten ook
telkens de vraag stellen of deze doelen
wel realistisch zijn en/of er misschien ook
andere doelen zijn die dan voornamelijk
te maken hebben met het waardenperspectief van patiënt en/of zijn familie.
We moeten bij de beslissing van het
plaatsen van een PEG-sonde de mogelijke nadelen en voordelen in de weegschaal leggen om een balans te kunnen
opmaken.
1. Techniek voor het plaatsen van een
PEG-sonde
Een percutane endoscopische gastrostomie (PEG) is een artificiële opening via
de abdominale wand tot in de maag,
waardoor een voedingssonde kan worden ingebracht.
Patiënten met een goed functionerend
maagdarmkanaal die nood hebben aan
voedingsondersteuning op lange termijn
kunnen met succes geholpen worden
door een percutane endoscopische
gastrostomie.
Een PEG-sonde kan de kwaliteit van
leven verbeteren op een esthetische,
veilige en economisch verantwoorde
manier.
Het toedienen van enterale versus parenterale voeding biedt heel wat voordelen:
het is fysiologisch, veilig, goedkoper;
uitgebalanceerde sondevoeding en
sondevoeding kan ook door de patiënt
thuis gebruikt worden.
Er zijn echter wel een aantal contraindicaties voor het plaatsen van een
PEG-sonde, met name afwezigheid van
doorlichting, ascites, peritoneale carcinomatose, peritonitis, stenose t.h.v. de
slokdarm en stollingsproblemen.
2. Mogelijke indicaties voor het plaatsen van een PEG-sonde
Neurologische aandoeningen
1. Parkinson, waaronder de idiopathische
parkinson, de atypische parkinson met
vroeg bulbair syndroom, de behandeling
van ernstige ziekte van parkinson met
Duodopapomp
2. Alzheimer, afhankelijk van de ziektefase, vooral probleem van de preterminale
cachexie (slikproblemen). Afhankelijk van
het tijdelijke karakter of de gestabiliseerde aard van de achteruitgang, afhankelijk van de uitgesproken wens van de
caregiver, afhankelijk van de eventuele
wilsbeschikking premorbied. Als algemeen principe telt wel de abstinentie van
PEG-sonde bij gevorderde Alzheimer.
3. Cerebro-vasculaire aandoeningen
4. Amyotrofe lateraalsclerose met bulbaire aantasting
5. Comateuze patiënt (trauma, hartstilstand)
Oncologische aandoeningen waaronder
vooral tumoren van hoofd- en halsgebied, bv.
in geval van radiotherapie bij keelkanker
acta groeninge • 11
3. Ethische beschouwingen
In deze paragraaf halen we enkele richtlijnen aan waarmee rekening gehouden
kan worden in de besluitvorming.
De groeiende bezinning over medische
beslissingen bij het levenseinde van de
patiënt heeft geleid tot een verschuiving
van aandacht: niet zozeer het verlengen
van het leven ten koste van alle prijs staat
centraal, maar wel de bevordering van
de kwaliteit van leven: menswaardigheid
als ethisch streefdoel. De ethische grondhouding bestaat in de bevordering van
een menswaardig leven, ook in momenten van aftakeling.
Sinds 1985 worden er adviezen geformuleerd door de Commissie voor Medische Ethiek, faculteit Geneeskunde, KUL,
i.v.m. de afbouw van therapeutische verbetenheid: is het nog zinvol de medische
behandelingen verder te zetten of in te
zetten als duidelijk is dat deze niet meer
bijdragen tot de kwaliteit van leven?
Waarden moeten afgewogen worden in
multidisciplinair en transparant overleg.
De Commissie voor Medische Ethiek
beschouwt de toediening van vocht
en voedsel via een PEG-sonde als een
medische act die vanaf een bepaald
stadium nutteloos wordt. Daarom
adviseert de Commissie dat men (zij het
na herhaalde evaluatie) de kunstmatige
voeding en vochttoediening mag stoppen. Dit advies geldt echter alleen voor
patiënten in een persisterende vegetatieve toestand en geldt niet voor personen
met dementie!
Het Belgisch Raadgevend Comité voor
Bio-ethiek is sinds 1996 het ethisch adviesorgaan voor de Belgische overheden en
voor de Commissies van Medische Ethiek
in de verzorgingsinstellingen. Het heeft
een pluralistische samenstelling en heeft
reeds meer dan 50 adviezen verstrekt.
Advies nr 41 gaat over de geïnformeerde
toestemming en de Do Not Reanimate Orders. Belangrijk is vooral het onderscheid
tussen ‘nutteloos’ en ‘zinloos’.
De ‘medische nutteloosheid’ of ‘uitzichtloosheid’ van een behandeling is
een kernaspect van het begrip therapeutische verbetenheid. Vanuit medisch oogpunt wordt het accent op de
afwezigheid van een therapeutisch nut
of gezondheidsvoordeel voor de patiënt
acta groeninge • 12
gelegd, door zoveel als mogelijk een
beroep te doen op medische argumenten. Een medisch nutteloze handeling
die alleen het leven verlengt, is een vorm
van therapeutische verbetenheid.
Medisch nutteloos verschilt van medische zinloosheid. Zinvolheid of zinloosheid heeft vooral te maken met het
waardenperspectief van patiënt en/of
zijn familie. De patiënt (of zijn vertegenwoordiger) bepaalt of een behandeling bijdraagt tot een betere of meer
aanvaardbare kwaliteit van leven.
Een patiënt heeft het recht elke behandeling te weigeren (die beslissing is
bindend voor de arts).
Een arts heeft het recht een behandeling die hij nutteloos acht, niet verder
te zetten. Hij moet hiervoor wel overleg
plegen met de patiënt en/of zijn vertegenwoordiger en/of zijn familie.
Er is veel discussie over het plaatsen
van een PEG-sonde bij personen met
dementie in een vergevorderd stadium
of bij patiënten met een ongeneeslijke
metastatische kanker. Uit het reviewartikel van DeLegge e.a., Martin Gielen,
lezen we het volgende:
“Whether or not quality of life improves
in response to PEG-tube placement and
provision of adequate nutrition is highly
controversial in patients with advanced
dementia. When patients with dementia are changed to tube feeding from
hand feeding, it is argued that they are
deprived of taste, touch, nurturing and
social interaction’.
In de zeldzame gevallen waar geen
consensus bereikt kan worden, en waar
de geëiste medische interventie geen
enkel medisch nut heeft, kan de arts niet
verplicht worden deze te stellen.
In hetzelfde artikel wordt hier nog aan
toegevoegd: ‘Management decisions
should arise from a clear determination
of the overall goals of care. The determination of reasonable goals for PEG-tube
placement in any given patient, the
avoidance of personal bias of physicians
regarding the use of PEG, and sensitivity
to patient needs and desires will ensure
appropriate use of the procedure.‘
(Mark H. DeLegge et alii, Ethical and
Medicolegal aspects of PEG-tube placement and provision of artificial nutritional
therapy. Review article. Gastrointestinal
Endoscopy, Volume 42, NO.6: 2005,
page 952 – 959)
Is gevorderde dementie te beschouwen
als een palliatieve situatie? De Supportive and Palliative Care Indicators Tool
(SPICT) wordt gebruikt om mensen te
identificeren met één of meer gevorderd
progressief en ongeneeslijke ziekte(s);
of met risico op sterven ten gevolge van
plots acuut verslechteren, met als doel
assessment and zorgplanning.
4. Casus uit een woonzorgcentrum (dhr.
Jan Goddaer)
Een bewoonster verblijft vanaf eind jaren
’80 in een woonzorgcentrum en er wordt
beslist (heel terecht) om een PEG-sonde
te plaatsen. De criteria zijn de levensverwachting, kwaliteit van leven en haar
persoonlijke wens. De toestand van de
bewoonster gaat achteruit en uiteindelijk
lijkt sondevoeding voor het personeel
niet meer nodig. Het biedt geen extra
kwaliteit meer aan het leven. Patiënt
vermagert ondanks sondevoeding, ze
heeft last van regurgitatie, alsook diarree.
Er wordt met de arts overlegd om de
sondevoeding stop te zetten maar de
arts ‘weigert euthanasie te plegen’.
Er is dus nood aan duidelijke criteria
voor het opstarten alsook het stopzetten
van sondevoeding.
Bij het opstarten worden er een aantal
doelen vooropgesteld maar worden die
wel bereikt? De scriptie met als titel ‘Zorg
bij het levenseinde aan ouderen met
ernstige dementie’ van Hannah Govaert
met als promotor prof. dr. N. Van Den
Noortgate en co-promotor dr. R. Piers.
(academiejaar 2008 – 2009) formuleert
hier volgende antwoorden op:
• Overleving en functionele status:
sondevoeding verbetert niet de
overleving, functie en zelfzorg van
de patiënt. Vergevorderde dementie is een terminale ziekte die niet
omgekeerd kan worden door het
gebruik van sondevoeding.
• Malnutritie. Studies bevestigen dat
malnutritie niet voorkomen kan worden door sondevoeding. Een studie
(Henderson et al.,1992) toonde zelfs
aan dat sondevoeding leidt tot meer
gewichtsverlies.
• Huidintegriteit/decubitus. Sondevoeding blijkt ineffectief in de
PALLIATIEVE ZORG INDICATOR TOOL (PICT)
STAP 1: BEVRAAG
Zou ik verbaasd zijn indien deze patiënt zou sterven in de volgende 6-12 maanden? (Neen)
STAP 2: ZIJN TWEE OF MEERDERE ALGEMENE KLINISCHE INDICATOREN AANWEZIG?
-
Slechte functionele toestand (beperkte zelfzorg; in bed of stoel voor 50% van de dag) of verslechterende
functionele toestand
Progressief gewichtsverlies (> 10%) over de laatste 6 maanden
Twee of meer ongeplande ziekenhuisopnames in de laatste 6 maanden
Een nieuwe diagnose van een progressieve levensverkortende diagnose
Twee of meer vergevorderde of complexe aandoeningen (polipathologie)
Patiënt is in een woon- en zorgcentrum of heeft meer zorg thuis nodig
STAP 3: ZIJN ER TWEE OF MEER ZIEKTEGERELATEERDE INDICATOREN AANWEZIG?
Hartaandoening
- NYHA klasse III/IV hartfalen,
ernstige klepziekte, of extensief
coronair- veneus lijden
- Ademnood of pijn in de borst
bij rust of bij minimale
inspanning
- Persisterende symptomen
ondanks optimale therapie
- Systolische bloeddruk <100 mm
Hg of / en polsslag > 100
- Nierbeperkingen
(eGFR<30ml/min)
- Cardiale cachexie
- Twee of meer acute episodes
waarbij intraveneuze
behandeling nodig was in de
laatste 6 maanden
Nierziekte
- Stadium 4 of 5 chronische
nierziekte (eGFR < 30ml/min)
- Conservatieve nierbehandeling
omwille van polipathologie
- Verslechtering ondanks
nierfunctievervangende
therapie met persisterende
symptomen en / of verhoogde
afhankelijkheid
- Niet opstarten van dialyse
omwille van mislukken van
niertransplantatie
- Nieuwe levensverkortende
ziekte of nierfalen als een
complicatie van een andere
ziekte of behandeling
Respiratoire aandoening
- Ernstige luchtwegobstructie
(FEV1<30%) of restrictief deficiet
(vitale capaciteit <60%, transfer
factor < 40%)
- Voldoet aan criteria voor lange
termijn zuurstof therapie
(PaO2<7.3kPa)
- Ademnood bij rust of bij
minimale inspanning tussen de
opstoten
- Persisterende ernstige
symptomen ondanks optimale
therapie
- Symptomen van rechter
hartfalen
- Lage BMI (<21)
- Meer spoedopnames (> 3) voor
infectueuze opstoten en/of
respiratoir falen in het voorbije
jaar
Leverziekte
- Gevorderde cirrhose met een of
meerdere complicaties: (1)
onhandelbare ascites, (2)
hepatische encephalopathie, (3)
hepatorenaal syndroom, (4)
bacteriële peritonitis, (5)
herhaalde variceale bloedingen
- Serum albumine <25g/l en
prothrombine tijd verhoogd of
INR verlengd (INR>2)
- Hepatocellulair carcinoom
- Niet in aanmerking voor
levertransplantatie
Kanker
- Functionele toestand
verslechtert door metastasen en
/ of co-morbiditeiten
- Persisterende symptomen
ondanks optimale palliatieve
oncologische behandeling of te
zwak voor oncologische
behandeling
Neurologische aandoening
- Progressieve verslechtering in
fysiek en/of cognitief
functioneren ondanks optimale
therapie
- Symptomen die complex zijn en
moeilijk te controleren
- Spraakproblemen met
verhoogde moeilijkheid om te
communiceren en/of
progressieve dysfasie
- Herhaalde aspiratiepneumonie;
ademnood of respiratoir falen
Dementie
- Onvermogen om zich te kleden,
te stappen of te eten zonder
hulp; onvermogen om
betekenisvol te communiceren
- Verslechtering van
eetproblemen (dysfagie of
dementiegerelateerd); nood aan
gepureerd of zacht voedsel of
supplementen
- Herhaalde koortsepisodes of
infecties; aspiratiepneumonie
- Incontinentie voor urine of
stoelgang
STAP 4: GA DE NODEN VAN DE PATIËNT EN ZIJN/HAAR FAMILIE VOOR PALLIATIEVE EN SUPPORTIEVE ZORG NA. HERBEKIJK
DE BEHANDELING/ MEDICATIE. PLAN ZORG. OVERWEEG INCLUSIE VAN PATIËNT IN PALLIATIEF ZORGREGISTER.
Officiële versie: Supportive & Palliative Care Indicator Tool (SPICT) – University of Edinburgh & NHS
Officiële vertaling naar Nederlands: Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen
acta groeninge • 13
•
•
behandeling of preventie van
decubitus.
Aspiratiepneumonie. Er wordt
aangenomen dat aspiratie van orale
secreties alsook regurgitatie niet
voorkomen worden door sondevoeding (Cervo et al., 2006).
Levenskwaliteit. Bij het gebruik van
sondevoeding worden het plezier
van eten en de sociale interacties
tijdens de maaltijd/handvoeding
afgenomen. Sondevoeding kan
tevens met een aantal complicaties
gepaard gaan. Deze complicaties
kunnen het verder aftakelen van de
patiënt in de hand werken. Verder
kan de patiënt weigerachtig staan
t.o.v. de sonde en die proberen los
te trekken, wat tot fixatie kan leiden.
Dit is een belangrijke complicatie
die de onrust en het ongemak van
de patiënt vergroten en de levenskwaliteit doen afnemen. Er is nog
geen bewijsmateriaal gevonden om
enig voordeel van sondevoeding
bij vergevorderde dementie aan te
tonen. Voeding met de hand zou de
algemene aanpak moeten zijn.
5. Voorstel
Volgende richtlijnen kunnen voorgesteld
worden voor het opstarten van sondevoeding in het woonzorgcentrum:
•
•
•
Het document ACP – Advanced
Care Planning dient ingevuld
Een consult logopedie is wenselijk
De visietekst met betrekking tot
sondevoeding werd gelezen
•
Score lager dan 28/40 op de
SAVERA-schaal
De Savera-schaal is een schaal die moet
toelaten om bij een bewoner van een
woonzorgcentrum het tijdstip te bepalen
waarop men terminale zorg moet opstarten. De schaal is een middel om de
onomkeerbaarheid in de terminale fase
vast te stellen.
De schaal wordt gebruikt als element in
de communicatie met het team en de
familie en voorgelegd aan de behandelende arts die de score toetst aan
aanvullende diagnostische en therapeutische elementen en die de uiteindelijke
beslissing neemt voor het opstarten van
een palliatief/terminaal dossier.
SAVERA-SCHAAL
NAAM:
O MAN
INSTELLING:
AFDELING:
KAMER:
HUISARTS:
DATUM PALLIATIEF/TERMINAAL BESLUIT:
OVERLIJ DENSDATUM:
DATUM
O VROUW
GEBOORTEDATUM:
Er worden in de Savera-schaal 8 items
bevraagd:
SCORE
1.
LEEFTIJ D
2.
MOBILITEIT
3.
VOEDSEL EN VOCHTINNAME
4.
SLAAPBEHOEFTE
5.
ZINVOLLE TIJ DSBELEVING
6.
INCONTINENTIE/TOILETBEZOEK
7.
ADEMHALING/INHALATIE
8.
PIJ NSCHAAL
TOTAAL
1. LEEFTIJ D
5. ZINVOLLE TIJ DSBESTEDING
90 JAAR EN OUDER: 5 pt
BEDLEGERIG, GEEN CONTACT MOGELIJ K: 5 pt
85 JAAR EN OUDER: 4 pt
TOESTAND VAN ‘VERZONKEN IK’: 4 pt
80 JAAR EN OUDER: 3 pt
PERSONEEL ZOEKT ZELF CONTACT MET BEWONER: 3 pt
75 JAAR EN OUDER: 2 pt
BEWONER ZOEKT ZELF CONTACT MET PERSONEEL: 2 pt
70 JAAR EN OUDER: 1 pt
PASSIEVE DEELNAME AAN ACTIVITEITEN: 1 pt
JONGER DAN 70 JAAR: 0 pt
ACTIEVE DEELNAME AAN ACTIVITEITEN: 0 pt
2. MOBILITEIT
6. INCONTINENTIE/TOILETBEZOEK
BEDLEGERIG: 5 ptt
VERBLIJ FSSONDE: 5 pt
VAN HET BED NAAR DE ZETEL: 4 pt
TOTAAL AFHANKELIJ K: 4 pt
ROLSTOELGEBONDEN: 3 pt
GEDEELTELIJ KE HULP BIJ TOILETBEZOEK: 3 pt
MET STEUN VAN VERZORGEND PERSONEEL: 2 pt
GEBRUIK VAN INCONTINENTIEMATERIAAL: 2 pt
GEBRUIK VAN GAANSTOK/ROLLATOR: 1 pt
ACCIDENTEEL INCONTINENT: 1 pt
STAPPEN ZONDER HULP: 0 pt
ZELFSTANDIG: 0 pt
3. VOEDSEL EN VOCHTINNAME
7. ADEMHALING/INHALATIE
EET NIET TOT BIJ NA NIET MEER: 5 pt
02-THERAPIE: 5 pt
SONDEVOEDING: 4 pt
AEROSOLTHERAPIE: 4 pt
VOLLEDIGE HULP BIJ DE MAALTIJ DEN: 3 pt
PUFFS: 3 pt
EET MATIG TOT ONREGELMATIG: 2 pt
ADEMT ZONDER ASSISTENTIE MAAR ONREGELMATIG: 2 pt
EET NORMAAL; TE MAGER OF TE ZWAAR: 1 pt
ACCIDENTEEL INCONTINENT: 1 pt
EET NORMAAL; BMI NORMAAL: 0 pt
ZELFSTANDIG: 0 pt
4. SLAAPBEHOEFTE
8. PIJ NSCHAAL
SLAAPT MEER DAN 5U OVERDAG: 5 pt
PIJ NPOMP: 5 pt
SLAAPT MEER DAN 4U OVERDAG: 4 pt
STERK NARCOTISCHE ANALGETICA TRAP III: 4 pt
SLAAPT MEER DAN 3U OVERDAG: 3 pt
STERK NARCOTISCHE ANALGETICA TRAP II: 3 pt
SLAAPT MEER DAN 2U OVERDAG: 2 pt
STERK NARCOTISCHE ANALGETICA TRAP I: 2 pt
SLAAPT MEER DAN 1U OVERDAG: 1 pt
AF EN TOE PIJ N: 1 pt
SLAAPT MINDER DAN 1U OVERDAG: 0 pt
GEEN PIJ N: 0 pt
acta groeninge • 14
1. Leeftijd
2. Mobiliteit
3. Voedsel en vochtinname
4. Slaapbehoefte
5. Zinvolle tijdsbesteding
6. Continentiestatus
7. Respiratoire status
8. Pijn en pijnbehandeling
Voor ieder item is een schaal van 0 tot 5
bepaald via objectieve criteria.
De drempelwaarde bedraagt:
- tussen 81 jaar - 100 jaar: 29/40
- tussen 71 jaar - 80 jaar: 28/40
Indien de sondevoeding na evaluatie wordt voortgegeven,
dan dient er terug een evaluatie te gebeuren na drie maanden met de bewoner of zijn vertegenwoordiger, de huisarts
en de vertegenwoordiger van de zorgequipe aan de hand
van het ACP-document en hogervermelde criteria.
Indien geen opstart of stopzetting van sondevoeding: comfortzorg, pijn/symptoomcontrole, mondtoilet en aangepaste
voeding (cfr advies logopedie), kortom palliatieve zorg wordt
dan de belangrijkste zorg.
Tot slot willen we stellen dat dergelijke procedure weinig tot
geen zin heeft als niet alle partners in dit verhaal dezelfde
procedure gebruiken. Daarom een pleidooi om deze of een
gelijkaardige procedure te gebruiken in alle settings (zijnde
thuiszorg, residentiële zorg en ziekenhuis). Dit zou leiden tot
betere kwaliteit van zorg en een betere besluitvorming.
Besluit
Het symposium had als doel de zorgverlener kritisch te doen
stilstaan bij het hele beslissingsproces rond het plaatsen van
een PEG-sonde vanuit ziekenhuisoverschrijdend oogpunt. Er
werd ook een voorstel geformuleerd tot het volgen van een
procedure.
Dankbetuiging
Onze dank gaat uit naar de medewerkers van het symposium
en in het bijzonder aan
• prof. dr. Paul Schotsmans, KUL en voorzitter van de European Association of Centers of Medical Ethics, voor zijn
ethische beschouwingen
• Jan Goddaer, directeur WZC Lichtendal, voor zijn casus in
het woonzorgcentrum en toelichting
• dr. Inge Pattyn, geriater, voor haar inleidende beschouwing
• dr. Guy Meersman, neuroloog, voor de bespreking van de
indicaties voor een PEG-sonde
• dr. Christophe George, voor zijn uitleg over het plaatsen
van een PEG-sonde
• dr. Peter Doubel, voor zijn slotbeschouwing en het behartigen van dit onderwerp als voorzitter van het ethisch comité
van az groeninge.
Hierbij ook een bijzondere dank aan Christine Dewaele, organisator van dit geslaagde symposium.
Een evaluatie drie maanden na de
opstart van sondevoeding moet gebeuren met de bewoner zelf of met zijn
vertegenwoordiger, met de huisarts en
vertegenwoordiger van de zorgequipe
aan de hand van het ACP-document en
volgende criteria:
•
Controle nevenwerkingen en symptomen van sondevoeding: indien
nadelige nevenwerkingen, stopzetting.
•
Gewichtscontrole: indien daling,
stopzetten.
•
Savera-schaal: lager dan 28/40.
acta groeninge • 15
Perifere zenuwblokkade bij chirurgische ingrepen ter
hoogte van het bovenste of onderste lidmaat:
de nieuwe gouden standaard
dr. Marc Reynvoet, anesthesie
figuur 3
Het aantal chirurgische ingrepen op ambulante basis neemt
elk jaar toe. De uitdaging voor anesthesisten bestaat er in
om een correcte keuze te maken uit bestaande anesthesietechnieken zodat patiënten vlot en comfortabel kunnen
worden ontslagen na een ingreep. Het gebruik van snel- en
kortwerkende anesthetica draagt bij tot een ontslag van een
alerte patiënt maar een goede postoperatieve analgesie
blijft dikwijls onvoldoende.
Een perifere zenuwblokkade kan het postoperatieve comfort
van de patiënt op significante wijze verbeteren door een
snellere mobilisatie en verkorte hospitalisatieduur (1). Dit
comfort is niet alleen van groot belang voor de ambulante
patiënten, maar geldt evenzeer voor de opgenomen patiënten. Perifere zenuwblokkades worden typisch uitgevoerd bij
chirurgie ter hoogte van het bovenste of onderste ledemaat,
maar zijn ook mogelijk bij ingrepen ter hoogte van de lies.
Het perifeer zenuwblok
Een perifere zenuwblokkade kan enerzijds één zenuw
verdoven (bijvoorbeeld de blokkade van de N. Ischiadicus),
anderzijds kan een gehele zenuwbundel verdoofd worden
(bijvoorbeeld de blokkade van de plexus brachialis).
Klassiek worden lokale anesthetica rond een zenuw of in een
compartiment dat zenuwen bevat ingespoten. Een recente
studie uitgevoerd in ons ziekenhuis toont aan dat intraveneuze toevoeging van dexamethasone niet alleen de kwaliteit van het blok duidelijk verbetert maar ook de werkingsduur van het blok significant verlengt. Dit vertaalt zich in een
significant grotere patiënttevredenheid (2).
Initieel werden anatomische ‘landmarks’ herkend om de aanprikplaats te bepalen en werd een zenuw opgezocht door
het uitlokken van paresthesieën (pins and needles). Een
eerste percutane supraclaviculaire zenuwblokkade van de
plexus brachialis werd (op zichzelf) uitgevoerd door Diedrich
Kulenkampff (Duits chirurg) in 1911 (3). In 1928 publiceerden
Kulenkampff en Persky hun ervaringen met de supraclaviculaire blokkade, zonder majeure problemen (4).
Het gevaar van deze techniek is zenuwschade door het aanprikken van de perifere zenuw. Deze paresthesieën zijn niet
aangenaam voor de patiënten.
Met het gebruik van de zenuwstimulator (fig. 1) wordt de
lokalisatie van de perifere zenuw of de zenuwbundel meer
objectief. Deze techniek werd voor het eerst beschreven
door von Perthes in 1912 (5). Pearson beschreef in 1955 de
lokalisatie van perifere zenuwen door gebruik van elektrische stimulatie met een geïsoleerde naald (insulated needle)
(6)
. Deze stimulatie geeft een motorisch antwoord.
Een kleine hoeveelheid stroom (0.6-1.5mA) wordt via een
geïsoleerde naald, als deze dicht genoeg geplaatst wordt
bij de zenuw, overgebracht op de zenuw. Een motorisch
antwoord met een kleine hoeveelheid stroom (<0.6mA) betekent dat de naald dicht bij de zenuw is gebracht. Hierover
is momenteel discussie (7).
Lokalisatie van perifere zenuwen met gebruik van zenuwstimulatie blijft ‘een blinde punctie’, enkel gestuurd door
anatomische ‘landmarks’ (fig. 2). Daardoor zijn dikwijls meerdere puncties nodig en een zenuwstimulatie met motorisch
antwoord is voor de patiënt dikwijls pijnlijk en storend.
De lokalisatie van de zenuw of het
compartiment kan op meerdere
manieren gebeuren. Door de tijd
heen zijn de technieken hiervoor
geëvolueerd en zeker geoptimaliseerd. De bedoeling is altijd de
succesratio van het perifere blok
en de veiligheid voor de patiënt
te verbeteren.
Echografisch geleide perifere zenuwblokkade: de nieuwe gouden standaard
Echografie (fig. 3) heeft over de laatste jaren op een revolutionaire manier het plaatsen van een perifere zenuwblokkade
gewijzigd (8).
Echografie maakt een mooie visualisatie van de perifere
zenuwen of zenuwbundels en de omliggende structuren
mogelijk. De echogene
naald is een specifiek
ontwikkelde naald en
deze naald is over zijn
ganse traject zichtbaar
(fig. 4). De spreiding
van het lokaal anestheticum rond de zenuw
of zenuwbundels kan
in ‘real time’ gevolgd
worden. Hierdoor
figuur 4: N femoralis naast
A femoralis en echogene naald
kan een perfect blok
geplaatst worden met
een kleiner volume
aan locaal anestheticum. Er is een sneller optreden en een
betere kwaliteit van het zenuwblok.
Er is een verhoogde ratio geslaagde/niet geslaagde zenuwblokkades.
Echografie bij perifere zenuwblokkade verhoogt
de veiligheid voor de patiënt.
Door de goede visualisatie van de neurale structuren kan
een echografisch geleide zenuwblokkade een intraneurale
injectie met daaruit volgende neurologische schade vermeden worden.
Ook zijn de omliggende anatomische structuren goed
visualiseerbaar. Bijgevolg kunnen de cardiotoxische effecten
van een accidentele vasculaire punctie met intravasculaire
injectie van de locale anesthetica vermeden worden.
de respiratoir belaste patiënt beperkingen. Zonder echogeleiding is er immers bij 100% van de patiënten een hoogstand van het ipsilaterale diafragma door blokkade van de
nervus phrenicus. Een echogeleide toediening van kleinere
volumes lokaal anestheticum (5-10ml), gebruik van lagere
concentraties lokaal anestheticum en de echogeleide injectie ter hoogte van C6 en C7 kan de incidentie van phrenicusparalyse verminderen tot 13% (9).
Een echogeleide zenuwblokkade kan worden uitgevoerd bij
patiënten met een ‘uitdagende anatomie’ waar dit risicovol
is onder geleide van zenuwstimulatie. Voorbeelden hiervan
zijn een femoraal blok of een plexus brachialis blok bij patiënten na vasculaire ingrepen en de obese patiënten.
Echografie is niet enkel een hulpmiddel bij een periferezenuwbokkade. Visualisatie van anatomische structuren bij
een centrale zenuwblokkade kan een hulp zijn. Visualisatie
van de anatomische structuren verhoogt de veiligheid en
vlotheid bij het plaatsen van een centraalveneuze en arteriële katheter.
Echografie bij perifere zenuwblokkade verhoogt
het comfort van de patiënt.
Postoperatief is er een langdurige en kwalitatief goede analgesie. Er is een verhoogde ratio geslaagde/niet geslaagde
zenuwblokkades. De patiënt kan snel fysiotherapie-oefeningen volgen zonder pijn.
Er is beduidend minder nood aan postoperatieve analgetica
en een hoge patiënttevredenheid.
Een perifere zenuwblokkade kan een voldoende anesthesie
bieden voor chirurgische ingrepen zodat combinatie met
een algemene narcose niet altijd nodig is. Meer nog, een
perifere zenuwblokkade is bij patiënten met verhoogde
comorbiditeit veiliger dan een algemene narcose of een
centrale zenuwblokkade.
In gevallen waar een algemene narcose toch wenselijk is,
zorgt de combinatie van beide anesthesietechnieken voor
een opiaatsparend effect. Dit leidt op zijn beurt tot beduidend minder bijwerkingen van deze analgetica.
Er zijn patiënten bij wie het plaatsen van een periferezenuwblok een contra-indicatie vormt. De patiënt kan het
perifere blok weigeren, dikwijls uit vrees. Lokale infectie ter
hoogte van de punctieplaats en stollingsstoornissen zijn een
absolute contra-indicatie. Bij patiënten met vooraf bestaand
neurologisch lijden (bijvoorbeeld een radialisparese na een
ongeval) en bij dementerende of woelige patiënten wordt
beter geen perifere zenuwblokkade uitgevoerd.
Echografische ondersteuning maakt het tevens mogelijk een
perifere zenuwblokkade uit te voeren bij patiënten waar dat
vroeger uit veiligheidsoverwegingen niet mogelijk was.
Interscalenaire blokkade van de plexus brachialis heeft bij
figuur 2
acta groeninge • 16
figuur 1
acta groeninge • 17
Belangrijkste perifere zenuwblokkades
Perifere zenuwblokkades worden typisch uitgevoerd bij chirurgie ter hoogte van het bovenste of onderste lidmaat maar
zijn ook mogelijk bij ingrepen ter hoogte van de lies.
Het bovenste lidmaat
Voor ingrepen aan het bovenste lidmaat gebeurt een blokkade van de brachiale plexus.
Schouderchirurgie is postoperatief heel pijnlijk. Een blokkade van de plexus brachialis via interscalenaire weg geeft
een langdurige postoperatieve analgesie. Deze ingrepen
gebeuren meestal onder algemene narcose voor het comfort van de patiënt.
Chirurgie aan
de hand, de
elleboog en de
onderarm kan
onder blokkade
van de brachiale plexus via
een supraclaviculaire weg
figuur 5
(fig. 5). Deze
toegang is perfect veilig omdat de echogene naald over zijn
volledige traject zichtbaar is, ook de pleura en eerste rib zijn
zichtbaar zodat het risico op een pneumothorax beperkt is.
Chirurgie aan de hand kan onder blokkade van de brachiale
plexus via de axillaire weg.
Een blokkade van de brachiale plexus geeft een sympathicusblokkade met vasodilatatie en een verbeterde bloedflow naar de arm. Er is een gunstig effect na microchirurgie
aan bloedvaten en zenuwen ter hoogte van het bovenste
lidmaat.
Eventueel kan nog een
‘escape’ blok toegevoegd
worden, zo de blokkade
van de brachiale plexus
onvoldoende is. Selectieve blokkade van de
medianus-, de ulnaris- en
de radialis-zenuw is onder
geleide van echografie
mogelijk (fig. 6).
figuur 6
Het onderste lidmaat
Voor ingrepen aan het onderste lidmaat kan een blokkade
gebeuren van de ischiadicus en/of femorale zenuw.
analgesie maar vaak
klagen patiënten over
bijwerkingen zoals
nausea en blaasretentie. Een blokkade
van de N. femoralis
en de N. ischiadicus
kan deze problemen
figuur 7
vermijden zonder in te
boeten aan analgesie.
Deze techniek biedt tevens een oplossing bij patiënten met
een arthrodese van de rug, een relatieve contra-indicatie
voor PCEA. Echogeleide infiltratie rond de nervus cutaneus
femoralis lateralis (fig. 7) is een mogelijkheid bij behandeling
van meralgia paresthetica.
Ingrepen ter hoogte van de lies
Voor ingrepen ter hoogte van de lies kan een TAP-blok
(transversus abdominis plane block) geplaatst worden. Tussen de M. obliquus internus en de M. transversus abdominis
worden de sensibele aftakkingen van T6 tot L1 verdoofd
(fig. 8). Dit geeft een
sensorisch unilateraal
blok van huid, spieren
en pariëtaal peritoneum van de anterieure
abdominale wand van
T6 tot L1.
figuur 8
Besluit
Het toenemend aantal ambulante chirurgische ingrepen
dwingt anesthesisten om te kiezen voor kortwerkende
anesthesietechnieken die leiden tot een snel ontslag zonder
verlies aan comfort voor de patiënt.
Een van de hoekstenen in een dergelijk anesthesieplan is
het gebruik van de perifere zenuwblokkade. Over de jaren
heen werd deze techniek verfijnd. Het recentelijk invoeren
van de echogeleide perifere blokkade betekende niet alleen
een hogere succesratio van het blok maar verhoogde tevens
de veiligheid voor de patiënt bij het plaatsen van het blok.
Echogeleide perifere zenuwblokkade bij heelkunde van het
bovenste of onderste lidmaat is bijgevolg in az groeninge
een standaardprocedure geworden om de postoperatieve
analgesie te optimaliseren. Postoperatief comfort en veiligheid bij het plaatsen van een perifere zenuwblokkade bieden ons een zeer grote patiëntentevredenheid, aangevuld
met een vlottere revalidatie.
Referenties
1. Stein BE, Srikumaran U, Tan EW, Freehill MT, Wilckens
JH. Lower-extremity peripheral nerve blocks in the perioperative pain management of orthopaedic patients:
AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am 2012 Nov
21;94(22):e167.
2. M. Desmet, H. Braems, M. Reynvoet, S. Plasschaert,
J. Van Cauwelaert, H. Pottel, S. Carlier, C. Missant and
M. Van de Velde. I.V. and perineural dexamethasone
are equivalent in increasing the analgesic duration of
a single-shot interscalene block with ropivacaine for
shoulder surgery: a prospective, randomized, placebocontrolled study. Br J Anesth 2013; in press, accepted
January 24, 2013
3. Kulenkampff, D . “Zur anästhesierung des plexus
brachialis [On anesthesia of the brachial plexus]” (in
German). Zentralblatt fur Chirurgie 1911;38:1337–40.
4. Kulenkampff, D; Persky, MA. “Brachial plexus anaesthesia: its indications, technique, and dangers”. Annals
of Surgery 1928;87(6):883–91. PMC 1398572. PMID
17865904
5. von Perthes G. Uber Leitungsanasthesis unter Zuhilfenahme. Elektrischer Reizung. Munch Med Wochenschr
1912;47:2545–2548
6. Pearson RB. Nerve block in rehabilitation: A technic of needle localization. Arch Phys Med Rehabil
1955;36:631–633
7. Tony P. Tsai et al. Intensity of the stimulating current
may not be a reliable indicator of intraneural needle
placement. Reg Anesth Pain Med. 2008; 33(3): 207-210
8. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance
in regional anesthesia Br J Anesth 2005; 94(1):7-17
9. Renes SH, Rettig HC, Gielen MJ, Wider-Smith OH, van
Geffen GJ Ultrasound-guided low-dose interscalene
brachial plexus block reduces the incidence of hemidiafragmatic paresis. Reg Anesth Pain Med 2009;34:498502
Postoperatieve analgesie na heelkunde aan de voet wordt
verzekerd via een blokkade van de ischiadicuszenuw ter
hoogte van de kniekuil. Dit noemen we een popliteaal blok.
Dit kan aangevuld worden met een saphenus blok .
Klassiek wordt er bij het uitvoeren van een knie-arthroplastie
een continue epidurale pijnpomp (PCEA = patient controlled epidural analgesia) geplaatst. Dit geeft een goede
acta groeninge • 18
acta groeninge • 19
EEN POLIKLINIEK
IN HET WINKELCENTRUM
VAN KUURNE
dr. Johan J. MATTELAER1
In een vorig nummer hebben
we uitvoering bericht dat er bij
de eerste fusiepogingen tussen de ziekenhuizen van Kortrijk
al in de jaren 1971-1976 concrete plannen bestonden voor
de bouw van een nieuw ziekenhuis naast Kulak die in 1965
was opgericht. De plannen waren volledig uitgetekend en
een principieel akkoord was toegekend door de toenmalige
minister van Volksgezondheid en Gezin Jos De Saegher.
Zoals iedereen nu weet, werd dit eerste fusieziekenhuis
nooit gerealiseerd, vooral wegens de interne spanningen
tussen de verschillende directies.
Maar ook van de bevolking kwam kritiek op het project, omdat bijna alle medische zorg volledig ten zuiden en buiten
de stadskern zou terechtkomen.
In diezelfde periode werd ook het nieuwe Ring Shopping
Center in Kuurne gebouwd. Deze inplanting ging gepaard
met heel wat enquêtes en bevraging bij de bevolking zodat
het centrum op een optimale plaats gebouwd zou worden.
De initiatiefnemer van het Ring Shopping Center was de
nv BIM (Bouw en Immobiliën Maes) uit Gent met de heer R.
Maes als afgevaardigd beheerder.
Tijdens de enquêtes was het opgevallen dat de Kortrijkse
bevolking zich erover beklaagde dat de gezondheidszorg
uit het stadscentrum zou verdwijnen en naar de zuidkant van
de stad zou worden overgeheveld.
Zo rijpte bij de nv BIM de idee om binnen in het Ring Shopping Center ook een poliklinisch centrum in te richten met
raadplegingen voor de verschillende medische specialisaties. Bij dit poliklinisch centrum zou ook een apotheek
aansluiten.
Dit poliklinisch centrum zou gelegen zijn op de benedenverdieping, tegenover het restaurant en de cinemazaal, naast
het Interludium en de oppervlakte zou 620 m² bedragen.
Het huurcontract zou aangegaan worden voor een duur
van 30 jaar. Enkel de naakte betoncel zou ter beschikking
worden gesteld. Zolder-, vloer- en muurbekleding, intracellulaire elektrische, sanitaire en verwarmingsinstallatie, alsook
de technische medische uitrusting waren ten laste van de
huurder: het Medisch Sociaal Centrum Groeninge (MSCG).
De huurprijs zou omvatten:
- de cijnspacht: 2.200 fr/m² per jaar, geïndexeerd
- een vergoeding voor de extracellulaire nutsvoorzieningen:
(parking, onderhoud extracellulaire gangen …) 400 fr/m²
per jaar, geïndexeerd
- een vergoeding voor de animatieactiviteiten, nl. 250 fr/m²
per jaar geïndexeerd.
1.
Uit een eerste gedachtewisseling op 24 mei 1974 bleek
dat alle aanwezige leden van het bureau van het MSCG (zr.
De Jaegher, dhr. Joseph De Jaeger, E.H. Paul Depuydt, dhr.
Karel Devriendt, dhr. J. Dehullu, dhr. Maurice Wollecamp,
dr. Karel Goddeeris, Zr. Henrica, dhr. De Ruddere, zr. Rosana) en alle voorzitters van de raden van beheer van de zes
ziekenhuizen: Heilig Hart, Sint-Vincentius, Maria’s Voorzienigheid, Heilige Familie, Sint-Maartens, Sint-Niklaaskliniek)
dit initiatief beschouwden als een commercialisatie van de
geneeskunde, onverenigbaar met de waardigheid van het
geneeskundige beroep. Er was ook een zekere schrik aanwezig voor de reactie van de huisartsen.
Algemeen werd aanvaard dat ook naar de mening van de
Orde van Geneesheren van West-Vlaanderen gevraagd
moest worden.
Dr. Karel Goddeeris had op 5 juni 1974 een onderhoud met
de voorzitter van de Orde (toen dr. W. Van Belle) samen de
heren van de Provinciale raad.
Vrij snel, al op 21 juni 1974, volgde vanwege de Orde een
schriftelijk negatief antwoord (in de lange, beschrijvende en
bombastische stijl die de Orde eigen is!):
Het Bureel (van de Orde der Geneesheren van West-Vlaanderen) is van mening dat aan geen geneesheer, die afhangt
van haar jurisdictie, ooit de toelating kan worden verleend,
zonder zich aan tuchtstraf bloot te stellen, mede te werken
aan of geneeskunde te beoefenen binnen het raam van een
polyklinisch centrum dat zou worden opgericht onder de
door U medegedeelde voorwaarden.
Het Bureel is van oordeel dat dergelijk initiatief de geneeskunde tot koopwaar, en de geneesheer die eraan meewerkt
verlaagt tot een verkoper van diensten, die slechts winst nastreeft gebruikmakend van de publiciteit die aan het geheel
van het “Ring Shopping Center te Kuurne” wordt gegeven.
De geneesheer mag evenmin dulden dat de handelsuitbating publiciteit zoekt, door geneesheren in te schakelen in
het handelsdoel dat zij nastreeft.
Het Bureel is derhalve de menig toegedaan dat de gesolliciteerde geneesheren gehouden zijn kordaat elk aanbod tot
medewerking aan dergelijk initiatief van meetaf en radikaal
af te wijzen, zich uitsluitend beroepend op hun specifieke
deontologie. Enige aarzeling kan bij de onderhandelaars
een valse hoop wekken. Dit moet ten allen koste gemeden
nu het kan gesteld worden, dat omtrent de toelaatbaarheid
voor de geneesheer in dergelijke voorwaarden geneeskunde
te gaan uitoefenen, steeds naar de mening van het Bureel,
het negatieve antwoord geen twijfel lijdt.
Het staat U vrij het hierboven uitgebracht advies ter kennis te
brengen waar U het nuttig of nodig acht.
Met de meeste hoogachting,
De Sekretaris, De Voorzitter,
Dr. R. De Ketelaere, Dr. W. Van Belle
Uroloog te Kortrijk – Member History Office European Association of Urology – Bestuurslid van Montanus Collegium Medico-Brugensis Montanus
acta groeninge • 20
Op 28 juni 1974 besliste het bureau van het MSCG aan BIM te antwoorden dat hun
advies negatief was evenals de zeer formele negatieve houding van de Provinciale
Orde der Geneesheren. Dit werd bevestigd in een brief aan dhr. Maes op 4 juli 1974.
Hierop verzocht de heer Maes van BIM om een onderhoud met dr. Van Belle, voorzitter van de Orde, doch dit onderhoud werd geweigerd en de heer Maes werd verwezen naar het MSCG.
Dit bleek echter niet voldoende om de heer Maes van zijn plannen te doen afzien en
hij richtte op 19 september 1974 volgende brief aan de voorzitter van de Orde der
geneesheren van West-Vlaanderen.
Ter attentie van de Heer Voorzitter Dokter W. Van Belle:
Geachte Heer Voorzitter,
Betreft: Polyklinisch centrum in het Ring Shopping Center te Kuurne. Wij ontvingen uw schrijven in verband met de mogelijke vestiging van een polyklinisch centrum in het Ring Shopping
Center te Kuurne.
Met verwondering stellen wij vast dat de provinciale raad van West-Vlaanderen van de orde der
Geneesheren een negatief advies ter zake uitbracht.
Wij menen nochtans dat een herziening van uw standpunt wenselijk ware; wij zijn derhalve bereid de zaak met U te bespreken en dit op grond van volgende beschouwingen:
- het ligt geenszins in de bedoeling van de promotor de waardigheid van het geneeskundig
beroep in het gedrang te brengen door commercialisatie. In dit verband dient opgemerkt dat
het strikte “private karakter” dat eigen is aan een polyklinisch centrum gerespecteerd zal worden
en dat de nodige modaliteiten ter zake na gemeenschappelijk overleg met de orde der Geneesheren kunnen uitgewerkt worden.
- Op 10 september jl. werd in Créteil (Parijse agglomeratie) het meest recente shopping center
in Frankrijk geopend; dit shopping center wekt, qua uitrusting, aspekt en imago, niet alleen in
Frankrijk maar in gans Europa bewondering en maakt het voorwerp uit van lovende kommentaren in de gespecialiseerde pers.
- Ter uwe informatie volgt een gedeelte van de tekst verschenen in: Libre Service Actualités –
n°502 van 5 spetember 1974 - 46 rue de Clichy – 75009 Paris
Onder de titel “Image et visage du centre commercial de Créteil”
«Enfin le secteur services représente également un ensemble appréciable: il y a trois établissements bancaires: Crédit Lyonnais, Société Générale, Banque Nationale de Paris, plus Cetelem. Il y a un bureau de poste. Il ya une agence de voyages, un cordonnier, une agence intérim,
une auto-école, un SOS dépannage etc. Le centre commercial comprend également un centre
médical (650 m²) réalisé avec l’accord du Conseil de l’Ordre du Val-de-Marne. C’est la première
fois qu’un tel centre s’installe dans un centre commercial régional. Spécialités représentées
à l’ouverture du centre: deux radiologues, deux chirurgiens-dentistes, laboratoire d’analyses
médicales (résultats des analyses obtenus en une heure), gastro-entérologue, oto-rhino-laryngologiste. D’autres spécialistes s’y ajouteront ultérieurement. Une société civile de médecins a été
constituée, avec secrétariat commun. »
Objectief bekeken menen wij dat de vooruitstrevende ideeën en realisaties van uw Franse collega’s zeer vlug navolging zullen vinden in andere shopping centra in Europa. Het komt ons dan
ook voor dat wij in dat opzicht de begrippen “realisme” en “vooruitstrevendheid” tot hun recht
moeten laten komen en dit met alle waardering voor de specifieke deontologie van de geneesheren.
Aanvaard, Mijnheer de Voorzitter, de betuiging van onze bijzondere hoogachting;
R. MAES
Afgevaardigde Beheerder
Tot zover dit commerciële-medische verhaal van 40 jaar geleden.
Op de laatste brief van de heer Maes werd niet meer geantwoord ...
acta groeninge • 21
es
Wetenschappelijke publicati
Nieuwe arts
dr. Tine Vandendriessche, anesthesie
•
D’Hondt M., Devriendt D., Van Rooy F., Vansteenkiste F., Dozois E.
Transvaginal pure NOTES sigmoid resection using a single port device
Tech Coloproctol. 2013 April 6. Online first, DOI 10.1007/s10151-013-1005-z
[Epub ahead of print]
•
D’Hondt M., Lapointe R., Benamira Z., Pottel H., Plasse M., Letourneau R., Roy A.,
Dagenais M., Vandenbroucke-Menu F.
Carcinoma of the gallbladder: Patterns of presentation, prognostic factors and survival rate. An 11-year single centre experience.
Eur J Surg Oncol. 2013 Mar 21. doi:pii: S0748-7983(13)00254-0. 10.1016/j.
ejso.2013.02.010. [Epub ahead of print]
•
Michels F., Van Der Bauwhede J., Guillo S., Oosterlinck D., De Lavigne C.
Percutaneous bunionette correction. J foot and ankle surg. 2013 Mar;19(1):9-14.
•
Michels F., Jambou S., Guillo S., Van Der Bauwhede J.
Endoscopic treatment of intrasheath peroneal tendon subluxation. Case Rep Med.
2013
Voordrachten
•
•
Op 2 januari 2013 vervoegde dr. Tine Vandendriessche de dienst anesthesie in az groeninge.
Dr. Vandendriessche studeerde geneeskunde aan de KU Leuven campus Kortrijk en campus
Leuven en promoveerde als arts in 2006. Ze startte haar specialisatie anesthesie in UZ Antwerpen en zette daarna haar opleiding verder in UZ Gent. Ze voltooide haar specialisatie als anesthesist in 2011.
Nadien volgde ze een extra opleiding intensieve zorg in UZ Gent. Naast haar activiteiten op de
dienst anesthesie zet dr. Vandendriessche zich in op de dienst intensieve zorg.
Wetenschappelijke kalender voor de regio Kortrijk
Datum
Onderwerp
Locatie
Organisator
12/9/2013
Spasticiteit als vriend en vijand
Goed ten Houtte
diensten neurologie,
neurochirurgie en fysische
geneeskunde van az
groeninge
19/9/2013
Nierinsufficiëntie: een traject van gedeelde zorg
Meeting center Xpo
HZW
26/09/2013
Intensieve zorg: “Reanimatie te velde: is er leven na
de dood?”
az groeninge
dienst anesthesie - reanicampus kennedylaan matie van az groeninge
11/10/2013
Cardiosymposium
17/10/2013
Beenulcera
Conference Theater
Barco
21/11/2013
Menopauze: meer dan flushes
OLV van Lourdes
HZW
Ziekenhuis Waregem
19/12/2013
Bescherming door en voor een prikje
Meeting Center XPO HZW
Thomas S., Michels F., Van Der Bauwhede J. Minimally invasive repair of the anterior tibial
tendon with a semitendinosus autograft. AFCP Lille, 2013
Thomas S., Michels F., Van Der Bauwhede J. Percutaneous bunionette correction. AFCP Lille,
2013
acta groeninge • 22
dienst cardiologie
van az groeninge
HZW
acta groeninge • 23
az groeninge online
Zoek voorgaande nummers van acta groeninge op.
U kan alle nummers van acta groeninge raadplegen op onze website.
U kan ook inschrijven op onze digitale nieuwsbrief.
• www.azgroeninge.be > voor professionelen > Wetenschappelijk tijdschrift en nieuwsbrief
Het overzicht van onze artsen, hun contactgegevens en consultatie-uren
www.azgroeninge.be > Medisch aanbod > Artsen
Volg het nieuws van az groeninge
Volg az groeninge op twitter, word fan van onze facebookpagina en u blijft op de hoogte van onze actualiteit
• www.azgroeninge.be > voor professionelen > Nieuws en activiteiten
• www.twitter.com/azgroeninge
• www.facebook.be/azgroeningekortrijk