Middenoorontsteking

Decubitus algemeen
►
Probleemverheldering
Beïnvloedende factoren vaststellen
Neurologische ziektebeeld/aandoening
Bloed- en circulatiestoornissen (diabetes mellitus, anemie, oedeem)
Medicamenten
Huidafwijkingen
Inwerking van vocht op de huid
Koorts
Abnormale anatomische verhoudingen
Oneffenheden onderlaag/knellend verbanden/schoeisel
Toename immobiliteit
Psychische conditie
Voedingstoestand inschatten:
Recent (ongewenst) gewichtsverlies
Verhoogde energiebehoefte
Opname voeding
Abnormaal verlies van voedingsstoffen
Oorzaak bepalen:
Druk- wrijf- en/of schuifkrachten
Meest voorkomende plaatsen (zie figuur)
Risicofactoren vaststellen:
Bij opname/intake
Bij verandering algehele toestand
Bij verhoogd- en extra verhoogd risico min. 1x per week
Bij meer dan 4 uur zitten/liggen per dag in één houding
Risicoscore minder dan 8 : niet verhoogd risico
Risicoscore 8 tot en met 12: verhoogd risico
Risicoscore > 12
: extra verhoogd risico
Risicoscorelijst
Een risicoscorelijst is een overzicht van risicoaspecten welke een verhoogd risico
voor decubitus kunnen opleveren. Het is een hulpmiddel; een lage score sluit
decubitus niet uit! Ook bij een lage score moet aandacht worden besteed aan
decubituspreventie.
Aantal punten
0
1
2
3
Mentale
Goed
Lusteloos,
Zwaar
Stuporeus,
toestand
gedeprimeerd,
depressief,
comateus
gedesoriënteerd, psychotisch
angstig
verward, volledig
apathisch
Neurologie
Geen
Geringe
Gevoelsstoorniss Hemiparese
afwijkingen stoornissen,
en, lichte
x2,
krachtsverminderi hemiparese (x2) dwarslaesie
ng
(onder Th
6x3. Boven
Th 6x4)
Mobiliteit
Goed
Licht beperkt,
Vnl. Bedlegerig, Geheel
loopt met hulp, alleen uit bed bij bedlegerig
rolstoelpatiënt
wassen en bed
met goede
verschonen, hele
armfunctie
dag passief in
stoel
Voedingstoesta Goed; goed Ongew.
Ongew.
Ongew.
nd
gewicht,
Gewichtsverlies* Gewichtsverlies* Gewichtsverli
gezonde
(>5% binnen 6
(>10% binnen 6 es* (>20%
eetlust,
mnd.), > 2,5%
mnd., > 5%
binnen 6
albumine 35- binnen 1 mnd.), binnen 1 mnd bij mnd., > 10%
50 g/l
verminderde
braken of diarree binnen 1
eetlustalbumine < sterk vermin.
mnd.) geen
35 g/l
eetlust, albumine eetlust,
< 30 g/l
albumine < 20
g/l
Voedsel:
Voedselinna Meer dan 1 wk Meer dan 5 dgn. Meer dan 5
Eten en drinken me volgens minder gegeten Nauwelijks
dagen geen
de
dan de aanbev. voedsel-inname, voeding en
aanbevolen Hoeveelheden, gedeeltelijk
geen
hoeveelhede gedeelte sonde- bijvoeding en
suppletie,
n. Volledige of parenterale
geen overige
langer dan 5
sondevoedin voeding en geen voeding
dagen een
g, voll.
overige voeding
glucose/NaCl
parenterale
infuus
voeding
Incontinentie
Geen
Leeftijd
Ouder dan 70
jaar
Hoger dan
39.0 / lager
35.0
Geen (of
Hormoonpreparat Slaapmiddelen, Parenterale
overige dan en,
pijn-stillers,
antibiotica
hiernaast
anticoagulantia tranquillizers,
genoemd)
(niet calparine) orale antibiotica,
spierverslappers
Geen
Alleen dieet
Dieet / orale
Dieet /
middelen
insuline
Temperatuur
Medicatie
Diabetis
Af en toe urine
Voor urine en/of
faeces bij
urinekatheter,
uritip
Jonger dan Tussen 50 en 59 Tussen 60 en 70
50 jaar
jaar
jaar
Tussen 35.0 Tussen 37.5 en Tussen 38.5 en
en 37.4
38.4
39.0
Geheel
incontinent
Berekening percentage gewichtsverlies: normaal gewicht - huidig
% gewichtsverlies =
gewicht
x100%
normaal gewicht
Berekening percentage gewichtsverlies: % gewichtsverlies = normaal gewicht huidig gewicht x100%
normaal gewicht NB. Genoemde criteria binnen een vakje hoeven niet allen
gelijktijdig te gelden: het is: of / of / of.
Algemene Preventieve maatregelen:
Maatregelen die ingezet worden als de patiënt ook maar enig risico heeft voor
decubitus. Betrek de patiënt en/of directe omgeving bij de preventie van
decubitus Geef de patiënteninformatiefolder over decubituspreventie aan de
patiënt en/of diens directe omgeving.
Huidverzorging
Goede hygiëne/wasbeurt met "niet ontvettende zeep"
Zorgen voor een schone, gladde, droge onderlaag
Huidbeschadiging voorkomen/let op huidconditie
Inspecteer (en palpeer) de huid dagelijks
Houding



Let op goede en foute houding (zie figuur)
Consequente wisselligging/houdingsveranderingen minimaal à 3 uur
(zijligging in 30 graden, eventueel buikligging) (zie figuur)
Regelmatig uit stoel "liften"

Indien mogelijk mobiliseren (zonodig hulpmiddelen, kan per patiënt
verschillend zijn).
Voeding/vocht
Zorgen voor een volwaardige voeding
Stimuleren tot voldoende vochtinname (indicatie 1,5 à 2 liter per dag)
vochtbalans

Bij verslechtering toestand door verhoogde behoefte of verminderde
eetlust, overleg met diëtist
Specifieke maatregelen
Maatregelen die ingezet worden bij patiënten met een verhoogd of extra
verhoogd risico voor decubitus.
Dit kan per patiënt verschillend zijn.
Houding in bed/rolstoel









Zie ook algemene preventieve maatregelen
Tref bij bedreigde hielen zodanige maatregelen dat de hielen vrij komen te
liggen
(b.v. hielsloffen of dikke badstofsokken bij schuifkrachten)
Dekenboog (druk van de dekens)
Voetenbankje (schuifkrachten verminderen)
Bed in fowlerse houding (schuifkrachten verminderen en een andere
drukverdeling), (zie figuur)
AD kussen
AD matras
Let bij rolstoelpatiënt op transfer. Laat steunen of uitsteeksels zo nodig
omwikkelen
Let bij gevoelsstoornissen op knellend schoeisel en/of kleding
Overleg met de specialistisch verpleegkundige, ergotherapeut of
behandelend arts:
Voor adviezen met betrekking tot preventieve maatregelen
Bij onvoldoende resultaat en bij problemen
Bij inzetten van hoogwaardige zit- en ligondersteunend materiaal of blijvende
aanvragen
Onjuiste preventieve maatregelen:
Onjuiste maatregelen
Toelichting
Wrijven
Zalven en crèmes heffen doorbloedingsstoornis
niet op.
Stevig wrijven kan slecht doorbloed weefsel
beschadigen.
Inpakken hielen/ellebogen
met vette watten en
zwachtels
Vette watten worden hard wat drukverhoging
geeft.
Er vind onvoldoende inspectie plaats doordat de
zwachtels te lang blijven zitten.
IJzen en föhnen
Kans op verwonding door de ijsblokjes,
verbranding door föhnen bij gevoelloosheid
Verspreiding van micro-organismen tijdens
föhnen.
Watermatras
Stugge hoes van watermatras verhoogt druken schuifkracht.
Risico op afkoeling van patiënt.
Verminderde mobiliteit van patiënt.
Vezelmatras
Matras heeft geen drukverdelend en/of
drukopheffend effect.
Synthetische schapenvacht
Heeft geen drukverdelend en/of drukopheffend
effect.
Plooit makkelijk.
Wordt hard na wassen.
Windring
Hoger drukgradiënt op andere plaatsen door
verplaatsing van druk.
Ventiel kan huid beschadigen.
Rubber maakt huid warm en vochtig waardoor
verweking op kan treden.
Katheter bij incontinentie
Katheterslang kan druk veroorzaken:
- op de plaats van aansluiting van katheter op
afloopzak
- daar waar de katheterslang onder het
bovenbeen ligt.
Een katheter geeft kans op urineweginfekties.
Met decubitus bedreigde gebieden
In ieder geval zorgen voor:
● Steun nemen op gehele bovenbeen
(voetsteun
niet nodig)
● Steun nemen op voeten ( voetsteun niet te
laag)
● Steun nemen op armen ( hoogte
armleuning)
● Groot steunvlak op rug; maar zonder
verstelbare
zittingen, niet te veel achterover zitten
Goede houdingen
● Beengedeelte in
dezelfde
hoek omhoog als
hoofddeel
ter vermijding van
schuifkrachten
● Beste zithouding:
gewicht
verdeeld over zitvlak,
voeten, armen en rug.
● Schuifkracht afwezig
door kantelzitting
Foute houdingen
● Schuifkracht stuit en hielen bij halfzit in bed
● Te lage voetsteunen:
● Minder gewicht op de voeten
● Patiënt schuift naar voren en onderen;
schuifkrachten en
kleiner gewichtsdraagvlak
● Afknellen bovenbenen op rand van de zitting
● Te hoge voetsteunen:
● De bovenbenen raken de zitting niet,
waardoor gewicht
op kleiner oppervlak (drukverhoging)
● Kussen in de rug geeft onderuitzakken met als
gevolg:
● Schuifkrachten op de tubera
● Kleiner steunoppervlak bovenbenen
Bron: CBO Richtlijn decubitus, tweede herziening 2002; Wcs-wondenboek 6