Behandeling van ernstige allergische reacties

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 24 | NUMMER 05 | mei 2014
Samenvatting
De ImmunoCAP Immuno-Solid phase Allergen Chip
(ISAC) is een geavanceerde diagnostische test die de
behandelaar informatie geeft over sensibilisatiepatronen
en kruisreactiviteit. Gezien de beperkingen en de huidige
prijs van de ISAC kan deze de bepaling van specifiek IgE
tegen extracten middels ImmunoCAP nog niet vervangen. Data uit ons centrum laten zien dat sensibilisatie
voor berkenpollengerelateerde voedingscomponenten
het meest voorkomt in onze patiëntenpopulatie. In de
toekomst kan component resolved diagnostics de behandelaar mogelijk helpen om de patiënten te identificeren die
risico lopen op ernstige allergische reacties.
Trefwoorden
specifiek IgE – voedselallergie – diagnostiek – ISAC –
ImmunoCAP
Summary
The ImmunoCAP Immuno-Solid phase Allergen Chip
(ISAC) is an advanced diagnostic tool that provides the
physician with information on sensitization patterns and
cross reactivity. Limitations and high costs prevent the
ISAC to replace specific IgE against whole extract in daily
practice. Data from our center show that sensitization
to birch pollen related food components is seen most
commonly. Future research could allow component
resolved diagnostics to help physicians in identifying
patients at risk for severe allergic reactions.
Keywords
specific IgE – food allergy – diagnostics – ISAC –
ImmunoCAP
Behandeling van ernstige
­allergische reacties
T.M. Le1, A. Versluis2, A.C. Knulst3
Aios dermatologie, afdeling Dermatologie/Allergologie,
UMC Utrecht
2.
Verpleegkundige, afdeling Dermatologie/Allergologie,
UMC Utrecht
3.
Dermatoloog, afdeling Dermatologie/Allergologie,
UMC Utrecht
1.
Correspondentieadres:
T.M. Le
UMC Utrecht
Afdeling Dermatologie/Allergologie (G02.124)
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
E-mail: [email protected]
Anafylaxie is een ernstige gegeneraliseerde of systemische allergische reactie die gekarakteriseerd
wordt door het snel ontstaan van ernstige respiratoire en cardiovasculaire klachten waarbij vaak ook
klachten zijn van de huid en mucosa en soms ook
gastro-intestinaal (tabel 1).1,2
De prevalentie van anafylaxie in Europa wordt
geschat op 0,3%. De mortaliteit van anafylaxie is
laag, onder de 0,001%.3 In Nederland zijn er per jaar
gemiddeld 270 ziekenhuisopnames door ­anafylaxie
en wordt geschat dat er ongeveer 4 ­patiënten overlijden ten gevolge van een anafy­lactische reactie.4
Mogelijk is dit echter een onderschatting, omdat
een anafylaxie regelmatig niet herkend wordt.
Adrenaline
Adrenaline is de behandeling van eerste keus
bij een ernstige allergische reactie. Adrenaline is
levensreddend vanwege het alfa 1-adrenerge vasoconstrictieve effect op de meeste orgaansystemen en
daarmee het tegengaan van hypotensie en shock en
van luchtwegobstructies die veroorzaakt zijn door
mucosaal oedeem. Daarnaast is het een bèta 1-adrenerge agonist en heeft het daardoor een inotrope
en chronotrope werking leidend tot verhoging van
de hartslag. Tot slot is het ook een bèta 2-adrenerge
agonist wat leidt tot bronchodilatatie en verminderd
vrijkomen van mediatoren.1,5
Adrenaline dient intramusculair toegediend te
worden in het mid-anterolaterale deel van het
bovenbeen (musculus vastus lateralis).1,2,5 Plasmaadrenalineconcentraties zijn significant hoger na
intramusculaire injectie in de m. vastus lateralis
vergeleken met injecties in de m. deltoideus.1,2,5,6 Dit
komt door de grootte en de goede bloedvoorziening
van de m. vastus lateralis. Verder is de absorptie
van adrenaline na intramusculaire sneller dan na
subcutane injectie.1,2,5 De dosis van adrenaline intramusculair is 0,01 mg/kg, met een maximum van
0,5 mg bij volwassenen. De dosering kan bij onvoldoende effect elke 5-15 minuten herhaald worden.
Voorbijgaande farmacologische bijwerkingen van
adrenaline zijn palpitaties, tremor, angst, bleekheid,
duizeligheid en hoofdpijn. Ernstige bijwerkingen,
263
264
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 24 | NUMMER 05 | mei 2014
Tabel 1. Criteria voor de diagnose anafylaxie.2
Anafylaxie is zeer waarschijnlijk als aan één van
de volgende drie criteria is voldaan:
1. Acuut begin (binnen minuten tot uren)
waarbij de huid of mucosa zijn aangedaan
(bijvoorbeeld gegeneraliseerde urticaria,
jeuk, flushing, zwelling van de lip of tong)
met daarbij ten minste één van de volgende
­criteria:
a. respiratoire insufficiëntie (bijvoorbeeld
­dyspnoe, wheezing/bronchospasme, stridor,
verminderde longfunctie, hypoxemie)
b. verlaagde bloeddruk of daarmee gepaard
gaande symptomen van eindorgaan disfunc­
tioneren (bijvoorbeeld collaps, incontinentie)
2. Twee of meer van de volgende symptomen
kort na blootstelling aan een bekend allergeen
voor de patiënt:
a. klachten van de huid of mucosa
b. respiratoire insufficiëntie
c. verlaagde bloeddruk en daarmee samenhangende symptomen
d. gastro-intestinale symptomen
3. Na blootstelling aan een bekend allergeen,
­verlaagde bloeddruk:
a. bij kinderen: lage (leeftijdsspecifieke) systolische bloeddruk of afname van uitgangsniveau
met > 30%
b. bij volwassenen: systolische bloeddruk
< 90 mmHg of afname van uitgangsniveau
met > 30%
zoals ventriculaire aritmieën, hypertensieve crisis of
een myocardinfarct, zijn zeldzaam, worden vooral
gezien bij intraveneuze toediening en treden met
name op na een overdosis.1,2,5 Intraveneus adrenaline dient alleen aan patiënten gegeven te worden
die geen effect vertonen op herhaaldelijke intra­
musculaire adrenaline en het dient uitsluitend
toegediend te worden door specialisten die hier
ervaring mee hebben, bijvoorbeeld anesthesiologen,
SEH-artsen of intensivisten. Intraveneus adrenaline
bij patiënten met een adequate circulatie kan leiden
tot levensbedreigende hypertensie, myocardinfarct
en arytmieën, en patiënten dienen daarom gemonitord te worden (ECG, bloeddruk, saturatie).1 Er zijn
geen absolute contra-indicaties voor het toedienen
van adrenaline.
Het niet of te laat toedienen van adrenaline is
­geassocieerd met het fataal verlopen van allergische
reacties.7 Echter, verschillende studies tonen aan dat
huisartsen en artsen op de SEH in slechts 22% tot
73% van de gevallen met een anafylactische reactie,
adrenaline toedienen.8 De oorzaak voor de terughoudendheid in het toedienen van adrenaline kan
zijn: het niet herkennen van de ernst van de reactie,
vertrouwen op de werking van antihistaminica en
systemische steroïden, en angst voor de bijwerkingen van adrenaline.
Patiënten die behandeld zijn vanwege een anafylactische reactie dienen bij ontslag een adrenaline
auto-injector voorgeschreven te krijgen. Er is een
aantal problemen met betrekking tot de adrenaline
auto-injector bij patiënten: slechts 55% tot 78%
draagt het bij zich, slechts 29% gebruikt het bij een
hernieuwde episode van anafylaxie en slechts 33%
weet het correct te gebruiken.8 Goede uitleg over
waarom, wanneer en hoe patiënten de adrenaline
auto-injector moeten gebruiken, is dus van het
grootste belang.
Antihistaminica, systemische
­steroïden en bÈta 2-sympathi­co­
mimetica
Antihistaminica verlichten de jeuk, flushing, urticaria, angio-oedeem, rinitis en conjunctivitis. Echter,
zij kunnen adrenaline bij een ernstige allergische
reactie niet vervangen omdat zij een bovensteluchtwegobstructie, hypotensie of shock niet kunnen
verminderen of progressie kunnen voorkomen.
Bovendien werken orale antihistaminica veel lang­
zamer dan adrenaline: oraal ingenomen antihistaminica werken pas na 40-60 minuten en de maximale activiteit wordt bereikt na 4 uur.2,5 Intraveneus
toegediende antihistaminica zijn wel binnen enkele
minuten werkzaam.9
Er wordt gedacht dat systemische steroïden een
rol zouden kunnen spelen in het verminderen van
lang aanhoudende anafylactische klachten en het
voorkomen van late reacties. Zij hebben echter geen
belangrijke rol in de acute behandeling van anafylaxie omdat ze, zelfs bij intraveneuze toediening,
pas na enkele uren effect hebben.2,5,9
Bèta 2-sympathicomimetica, zoals salbutamol,
worden soms bij een ernstige allergische reactie als
additionele behandeling gegeven voor de behandeling van dyspnoe, wheezing en hoesten die niet
reageren op adrenaline. Hoewel bèta 2-sympathico­
mimetica zinvol kunnen zijn bij respiratoire symptomen van de lagere luchtwegen, kan het adrenaline
niet vervangen. Dit komt omdat bèta 2-sympatico­
mimetica niet in staat zijn om hogereluchtweg­
obstructies, larynxoedeem, hypotensie en shock te
verminderen of te voorkomen.1
Concluderend kunnen antihistaminica, systemische
steroïden en bèta 2-sympathicomimetica bij een
anafylactische reactie aanvullend zijn op de behandeling met adrenaline. Echter, het gebruik van deze
middelen zonder toediening van adrenaline is niet
gerechtvaardigd.
Observatieperiode
Bifasische reacties komen voor bij 1-20% van de
patiënten, waarbij de late reactie kan ontstaan na
1-72 uur. De observatieperiode dient individueel
vastgesteld te worden op basis van de ernst van de
reactie en dient minimaal 2 uur, maar het liefst
langer te zijn (ten minste 6 tot 8 uur bij respiratoire
klachten en 12 tot 24 uur bij hypotensie).1,2,8
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 24 | NUMMER 05 | mei 2014
Aanbeveling voor de praktijk
Bij patiënten met een ernstige allergische reactie is
het volgende van belang:
• Artsen dienen een ernstige allergische reactie te
herkennen. Een goede en eenvoudige werkdefinitie is dat een ernstige reactie ten minste bestaat
uit één van de volgende symptomen: respiratoire
problemen (bijvoorbeeld dyspnoe, wheezing/
bronchospasme, stridor, dysfonie) en hypotensie
(bewustzijnsverlies en/of afname van systolische
bloeddruk met > 30 mm Hg of systolische bloeddruk bij volwassenen < 90 mm Hg). Zeker als
dit ook nog gepaard gaat met cutane klachten of
als symptomen snel optreden na expositie op een
bekend allergeen voor de patiënt is een ernstige
allergische reactie waarschijnlijk.
• Patiënten moeten, na het vaststellen van een
ernstige allergische reactie, direct adrenaline toegediend krijgen. Aanvullende therapie door middel van antihistaminica, systemische steroïden,
zuurstof, bronchodilatoren of intraveneus vocht
kan overwogen worden afhankelijk van de situatie
van patiënt. Patiënten moeten minimaal twee uur
geobserveerd worden.
• Bij ontslag dient een adrenaline auto-injector
voorgeschreven te worden (inclusief de uitleg
wanneer en hoe deze gebruikt dient te worden)
en dienen adviezen te worden gegeven omtrent
het vermijden van het oorzakelijke agens en dient
patiënt verwezen te worden naar een dermatoloog
of allergoloog voor een grondige evaluatie en een
uitgebreide educatie van patiënt.
LITERATUUR
1. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, et al. World allergy
o­ rganization guidelines for the assessment and management
of anaphylaxis. World Allergy Organ J 2011;4:13-37.
2. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al.
Second symposium on the definition and management of
anaphylaxis: summary report--Second National Institute of
Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis
Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.
3. Panesar SS, Javad S, Silva D de, et al. The epidemiology
of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy
2013;68:53-61.
4. Health Council of the Netherlands. Voedselallergie.
Den Haag: 2007.
5. Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus
on epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44.
6. Dhami S, Panesar SS, Roberts G, et al. Management of
anaphylaxis: a systemic review. Allergy 2014;69:168-75.
7. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal
anaphylactic reactions to food in children and adolescents.
N Engl J Med 1992;327:380-4.
8. Le TM. Epidemiology, diagnosis and management of food
allergy [thesis]. 2013.
9. www.kennisbank.knmp.nl. [Last accessed 13 March 2014].
2014.
Samenvatting
Het is van groot belang dat artsen een ernstige allergische
reactie zo spoedig mogelijk herkennen. Een goede en
eenvoudige werkbare definitie van een ernstige reactie is
dat deze ten minste bestaat uit één van de volgende ernstige symptomen: respiratoire problemen (bijvoorbeeld
dyspnoe, wheezing/bronchospasme, stridor, dysfonie) en
hypotensie (bewustzijnsverlies en/of afname van systolische bloeddruk met > 30 mm Hg of systolische bloeddruk
bij volwassenen < 90 mm Hg). Zeker als dit ook nog
gepaard gaat met cutane klachten of als symptomen snel
optreden na expositie op een bekend allergeen voor de
patiënt, is een ernstige allergische reactie waarschijnlijk.
Na het vaststellen van een ernstige allergische reactie dient
direct adrenaline toegediend te worden. Aanvullende therapie door middel van antihistaminica, systemische steroïden, zuurstof, bronchodilatoren of intraveneus vocht kan
overwogen worden afhankelijk van de situatie van patiënt.
Patiënten moeten minimaal twee uur geobserveerd worden. Bij ontslag dient een adrenaline auto-injector voorgeschreven te worden (inclusief de uitleg wanneer en hoe
deze gebruikt dient te worden), moeten er adviezen worden gegeven omtrent het vermijden van het oorzakelijke
agens, dient de patiënt verwezen te worden naar een allergiespecialist voor een grondige evaluatie naar de oorzaak
en de patiënt moet een uitgebreide educatie ontvangen ten
aanzien van het vermijden van de oorzakelijke agens.
Summary
It is important that health care providers can recognize
a severe allergic reaction. A good and simple working
definition is that a severe reaction involves one or both
of two serious signs and/or symptoms: respiratory
difficulty (which may present as dyspnea, wheezing,
stridor, dysphonia) and hypotension (collaps and/or
decrease of systolic blood pressure >30% from baseline
or systolic blood pressure in adults of less than 90
mm Hg).Of importance is that when there are also
cutaneous symptoms or when symptoms occur rapidly
after exposure to a known or likely allergen to the
patient, a severe allergic reaction is likely. On recognition
of a severe reaction, patients should immediately
receive epinephrine intramuscularly. Additionally,
antihistamines, systemic steroids, oxygen, intravenous
fluids or bronchodilators can be considered depending
on the response to epinephrine. Patients schould be
observed for ar least 2 hours, which can be prolonged
on an individual basis. At discharge, a management
plan should be put in place to prevent future reactions.
This should preferably consist of prescription of selfinjectable epinephrine (including education how and
when to use it), patient education about avoidance of the
offending trigger and referral to an allergy specialist for
a thorough evaluation of the cause and more intensive
education about avoidance.
Trefwoorden
adrenaline – allergie – anafylaxie – antihistaminica –
­steroïden
Keywords
epinephrine – allergy – anaphylaxis – antihistamines –
steroids
265