Mitochondriën, de weg naar gezondheid Wat chronische patiënten meemaken Stel u heeft onverklaarde vermoeidheid of pijn, brainfog, concentratieverlies, astmatische klachten of allergieën. Misschien is uw diagnose ziekte van Lyme, chronische vermoeidheid, burnout of fibromyalgie of heeft u een ‘onbegrepen probleem’. De kans is dan groot dat reguliere onderzoeken niets opleverden en dat u van verschillende medische specialisten te horen hebt gekregen dat u de rest van uw leven medicijnen moet slikken en ‘met de klachten moet leren leven’. Medicijnen zijn symptoomonderdrukkers en herstellen uw gezondheid niet. Integendeel, langdurig medicijngebruik leidt tot gezondheidsverslechtering. Het kan zijn dat u in het alternatieve circuit hebt gezocht naar een oplossing. Veel alternatieve behandelaars geven voedingsadviezen, adviseren supplementen en ondersteunen met apparaten het immuunsysteem en misschien heeft u daar baat bij gehad. Misschien heeft u meerdere behandelaars ‘geprobeerd’, maar heeft die aanpak niet geholpen. Mitochondriëngeneeskunde heeft dan voor u mogelijk een oplossing. Mitochondriëngeneeskunde: een nieuw paradigma Nieuwe inzichten in de werking van mitochondriën, minuscuul kleine celonderdeeltjes, bieden nieuwe mogelijkheden. Mitochondriëngeneeskunde is de specialisatie die zich hiermee bezig houdt. Het is een holistische aanpak gericht op gezondheidsherstel in plaats van symptoomonderdrukking. Niet het DNA, neurotransmitters of ‘stress’ blijken de basis van gezondheidsproblemen te zijn, maar de combinatie van alle omgevings-, genetische en epigenetische factoren. Mitochondriëngeneeskunde verklaart klachten en ziektes op basis van kennis en inzicht van de moderne biochemie van cel- en mitochondriënstofwisseling, kan mitochondriale verstoringen en belastingen met nieuwe laboratoriumbiomarkers vaststellen, en door gerichte adviezen, behandelingen en supplementen werken aan gezondheidsherstel. In dit artikel wordt in het kort ingegaan op de mitochondriën, hun stofwisseling, de belangrijke rol van de NO-ONOO nitrosatieve stress, de gevolgen van verstoringen en de toepassing van mitochondriëngeneeskunde in de praktijk. Geen radertje van ons gezondheidssysteem is overbodig Mitochondriën bepalen onze gezondheid. Mitochondriën zijn belangrijk bij onder meer de geprogrammeerde celdood, regulering van de celstofwisseling, hormoon-, eiwit en neurotransmitterproductie, ontgifting en het ontstaan van kanker. Ze komen in bijna alle cellen voor. In mitochondriën worden eiwitten en hormonen gemaakt en vinden stofwisselingsreacties plaats waarbij grondstoffen ontstaan en celenergie in de vorm van ATP wordt gemaakt. Alle organen en weefsels hebben ATP nodig om te functioneren: spiercellen om aan te spannen, kliercellen om hormonen te maken, zenuwen om informatie voort te geleiden en organen om neurotransmitters en enzymen te maken. Voor al die biochemische reacties zijn verschillende grondstoffen nodig. Allemaal zijn ze belangrijk. Net zoals ieder radertje uit een machine onmisbaar is voor een perfecte werking, zo zijn ook alle voedingsbouwstenen onmisbaar voor ATP productie en een optimale gezondheid. Ziektes ontstaan door energiegebrek Bij mitochondriale verstoringen wordt minder ATP gemaakt, het is een energiecrisis voor het weefsel waarin het optreedt en er ontstaan functiestoringen, klachten en ziektes. Energiegebrek veroorzaakt overal in het lichaam crisis De meest uiteenlopende klachten en aandoeningen waaronder chronische vermoeidheid, fibromyalgie, de ziekte van Parkinson, ALS, MS, tinnitus, schizofrenie, autisme, het siliconenimplantatiesyndroom, chronische verloop van infectieziekten waaronder de ziekte van Lyme, chemische overgevoeligheid, schildklierproblemen, angst- en concentratiestoornissen, diabetes, maagdarmverstoringen, voedingsallergie en kanker ontstaan door ATP tekort. Klachten leiden af van de oorzaak Als patiënten bij de dokter of een andere behandelaar komen, wordt meestal naar de klacht gekeken en niet naar de oorzaak. Omdat alleen de symptomen worden beoordeeld en behandeld verergert het gezondheidsprobleem. Door gebrek aan inzicht in de achterliggende biochemische processen worden verlegenheidsdiagnoses en verklaringen gegeven waarvan psychosomatisch, stress, de overgang , ‘genetische aanleg’, ‘het zit in de familie’ en ‘ouder worden’ enkele voorbeelden zijn. ©R.Heidstra [email protected] 053 475 0234 Hörster Strasse 48599 Gronau Medicijnen onderdrukken symptomen en verergeren het probleem Mensen worden zonder zinvol antwoord op hun gezondheidsvraag naar huis gestuurd. Ze zijn niet goed onderzocht en worden niet serieus genomen. Psychologische en psychiatrische behandel- en begeleidingstrajecten waarmee men ‘leert omgaan’ met de klachten terwijl er een aantoonbaar lichamelijk probleem is, kan mensen tot wanhoop brengen. Medicijnen waaronder maagzuurremmers, slaapmiddelen, pijnstillers, antidepressiva en antihistaminica verminderen de symptomen maar versterken de gezondheidsontsporing. Mitochondriëngeneeskunde is gericht op herstel van gezondheid De mitochondriën geneeskunde waarover ik al in de eerste editie van Het CelHerstelConcept in 2009 schreef, brengt op basis van de nieuwste biochemische, genetische en epigenetische inzichten veelbelovende onderzoeken behandelingsmogelijkheden voor tot nu toe onbegrepen en onbehandelbare aandoeningen. Verschillende factoren beïnvloeden de mitochondriëngezondheid Steeds opnieuw worden methodes, inzichten en onderzoekstechnieken als ‘de oplossing’ voor gezondheidsproblemen aangedragen maar er bestaat geen heilige graal. Ieders gezondheid bestaat uit epigenetische en genetische factoren en die mix is voor iedereen verschillend. Het oplossen van een gezondheidsprobleem is een puzzel met vele stukjes. Het onderstaande schema geeft een overzicht van de factoren die een rol spelen. ©R.Heidstra [email protected] 053 475 0234 Hörster Strasse 48599 Gronau Wat zijn mitochondriën? Mitochondriën worden wel gezien als zelfstandige bacteriën die miljoenen jaren geleden in andere cellen zijn gaan leven. Zo is een symbiose ontstaan, een samenlevingsvorm met voordelen voor beide. De celsymbiosetherapie, een op laboratoriumonderzoek gebaseerd onderzoek- en therapie concept dat door de Duitse arts dr. Heinrich Kremer is ontwikkeld, ontleent haar naam aan deze hypothese. Mitochondriën hebben hun eigen erfelijk materiaal, het mitochondriale DNA. Gezondheid is zo sterk als de zwakste schakel In ons lichaam vinden talloze biochemische reactieketens plaats, reactiecascades waarbij meerdere stoffen ontstaan als tussenstap van een andere cascade of als eindproduct. Als een stap door gebrek aan een grondstof niet plaatsvindt, wordt de cascade onderbroken en stopt de reactie. Reactiecascades worden onderbroken door verschillende factoren waaronder een voedingsbouwsteentekort of beschadiging. Ook medicijnen zoals statines onderbreken biochemische kettingreacties. Statines veroorzaken mitochondriale verstoringen Statines onderbreken de biochemische reactieketen waarbij cholesterol wordt gevormd. Tevens wordt de Q10 stofwisseling onderbroken. Q10 is essentieel voor de mitochondriënfunctie. Statines veroorzaken zo een mitochondriopathie, een mitochondriënfunctieprobleem. De spierpijnen en spierafbraak die onder meer als bijwerkingen in de bijsluiter worden genoemd zijn de werking van statines en geen bijwerking. De vergoelijkende benaming ‘bijwerking’ geeft de indruk dat het een minder sterk en onschadelijk effect is. Het feit dat twee keer zoveel medicijnen worden voorgeschreven tegen bijwerkingen dan tegen de oorspronkelijke klacht bewijst het tegendeel. Mitochondriënschade door oxidatieve belasting Vrije radicalen zijn essentieel voor het goed functioneren van onze biochemie en ons immuunsysteem maar beschadigen onze cellen en voedingsbouwstenen als er teveel van zijn. Er zijn daarom systemen in ons lichaam die vrije radicalen neutraliseren voordat ze schade aanrichten, de antioxidatieve systemen. Maar bij teveel vrije radicalen of een verzwakt antioxidatief systeem kunnen ze niet afdoende worden geneutraliseerd. Moleculen van celwanden, enzymen, aminozuren, vitamines en ons erfelijk materiaal raken beschadigd en onbruikbaar of veranderen zelf in een vrije radicaal. Bij vrije zuurstofradicalen spreken we van oxidatieve stress en bij stikstof vrije radicalen van nitrosatieve stress. Nitrosatieve stress door NO-ONOO cyclus In zijn in 2007 verschenen boek ‘Unexplained Illnesses’, onverklaarde ziektes, beschrijft dr. Martin L. Pall de invloed van stikstof vrije radicalen op gezondheid en het zichzelf in stand houdende ©R.Heidstra [email protected] 053 475 0234 Hörster Strasse 48599 Gronau stikstofproducerende mechanisme. Hij noemt dit de NO-ONOO cyclus. De NO-ONOO cyclus is een zichzelf in standhoudende cascade van biochemische reacties waarbij stikstof vrije radicalen vrijkomen. Dr. Pall heeft aangetoond dat de NO-ONOO cyclus multisysteem aandoeningen zoals chronisch vermoeidheidssyndroom (ME), multipele chemische gevoeligheid (CFS), fibromyalgie en het posttraumatische stresssyndroom (PTSS) veroorzaakt. Hij beschrijft vijfendertig verschillende mechanismen die met elkaar in wisselwerking staan en de vicieuze nitrosatieve cirkel in stand houden. Gevolgen van nitrosatieve stress en het ontstaan van de NO-ONOO cyclus Nitrosatieve stress begint met het onschadelijke, zelfs bijzonder nuttige NO molecuul. Het kleine molecuul is essentieel voor tal van belangrijke reguleringen en functies in ons lichaam. Als er meer zijn dan door onze antioxidatieve systemen geneutraliseerd kunnen worden, is dat ‘nitrosatieve stress’ en die veroorzaakt onder meer onderstaande problemen. Vermindering ATP productie door het remmen van enzymen in de mitochondriën. Er is minder energie beschikbaar voor cellen. Vooral cellen met een grote energiebehoefte functioneren slechter, de immuunsysteemcellen, spieren, hartspier en zenuwcellen. De glutamaatreceptor wordt gevoeliger door ATP tekort. Glutamaat is een belangrijke boodschapperstof in de hersenen. Als de gevoeligheid voor glutamaat toeneemt, de deur staat als het ware wijder open, is er een sterkere reactie. Het kan worden ervaren als onrust, concentratieverlies e.d. De gevoeligheid voor E621 wordt ook sterker. Bij langer durende overgevoeligheid kan het leiden tot het afsterven van zenuwcellen. Aminozuren, vetten en eiwitten kunnen niet goed worden verwerkt Vermindering van de ontgiftingscapaciteit door enzymbeschadiging. Het leidt tot opstapeling van toxines in het lichaam. Verhoging van de cholesterolspiegel. Het enzym 7alfa hydroxylase dat cholesterol omzet in galzuur is door de nitrosatieve stress geblokkeerd. NB. Statines voorschrijven is dan niet verstandig! Verstoring van de steroïdehormonen aanmaak waaronder testosteron, corticosteroïden en oestrogeen. Vitamine B12 tekort. Vitamine B12 is een NO vrije radicalenvanger die veel verbruikt wordt bij teveel NO vrije radicalen. Teveel homocysteine. Homocysteine wordt in een biochemische ketenreactie met vitamine B12 verwerkt. Bij te weinig vitamine B12 wordt homocysteine onvoldoende verwerkt. Het geldt als een risicofactor voor hart- en vaataandoeningen. Nitrosatieve stress activeert ontstekingsstimulerende enzymen (COX enzymen, enzymen voor de aanmaak van prostaglandines) en er ontstaat een vicieuze cirkel. Ontstekingscellen maken zuurstofradicalen, hierdoor wordt de aanmaak van NO gestimuleerd, er zijn meer NO ©R.Heidstra [email protected] 053 475 0234 Hörster Strasse 48599 Gronau radicalen. Er ontstaan aseptische, niet bacteriële, ontstekingen van met name gewrichten, rug en huid. Verhoogde histamine productie. Histamine heeft een NO stimulerende werking. Het is een belangrijke boodschapperstof maar veroorzaakt klachten als er teveel van is. Onder meer hoofdpijn, migraine, astma, vocht vasthouden, overtollig maagzuur en hartkloppingen kunnen door dit stofje ontstaan. Histamine verzwakt de bloed-hersenbarrière. Aminozuren reageren met de stikstof en er ontstaan kankerverwekkende verbindingen. Nitrosatieve stress vergroot de kans op het krijgen van kanker. NO reageert met ijzerhoudende enzymen en beïnvloedt zo de schildklier- en de hemoglobinestofwisseling. Uit NO en superoxide ontstaat in een reactie met Serotonine is stemmingsbepalend, een vrije zuurstof radicaal het veel agressievere werkt ontspannend, positief en peroxinitriet, ONOO. pijndempend. o Het veroorzaakt een nog sterkere ATP Het veroorzaakt een doorbloedingsvermindering, vermindering in de longen en nieren en o beschadigt onder meer de ontgiftingsenzymen, mitochondriaal DNA een doorbloedingsverbetering-bloedvatverwijding in de skeletspieren. Het en vitamine C en enkele aminozuren stimuleert de darmperistaltiek en o beschadigt onder meer de aminozuren bloedstolling. tryptofaan en thyroxine hetgeen de neurotransmitteren Melatonine is bepalend voor het slaaphormoonstofwisseling verstoord waakritme en stimuleert de slaap. Het is tevens een vrije radicaalvanger waaronder de serotonine en melatonine productie ONOO, peroxinitriet vermindert adrenaline, noradrenaline en dopamine productie. Adrenaline en noradrenaline zijn boodschapperstoffen van het sympathische zenuwstelsel en verhogen de hartfrequentie en bloeddruk. Dopamine reguleert de doorbloeding van de inwendige organen, vooral de nieren, en coördinatie en spierspanning. Dopamine is essentieel voor het maken van vloeiende bewegingen. ONOO verstoort de schildklierhormoon- en de melatonine aanmaak door beschadiging van het als grondstof dienende aminozuur thyroxine. ONOO leidt tot een versterkte aanmaak van ontsteking veroorzakende boodschapperstoffen, cytokines, die ook de NO aanmaak stimuleren, zo wordt de NO-ONOO cyclus verder aangezwengeld. Symptomen bij hyperactieve kinderen Nitrosatieve stress verstoort de mitochondriëngezondheid op meerdere manieren. De hierdoor veroorzaakte symptomen zijn zo verschillend dat zonder kennis van de biochemie de gemeenschappelijke oorzaak niet begrepen kan worden. Het onderstaande onderzoek uit een artikel van dr. Bodo Kuklinski beschrijft de vele symptomen bij kinderen met de diagnose ADD en ADHD. Het geeft duidelijk aan dat er meer aan de hand is dan ‘een hyperactiviteit’ die met medicijnen moet worden onderdrukt. ©R.Heidstra [email protected] 053 475 0234 Hörster Strasse 48599 Gronau Bij een onderzoek bij 125 kinderen met ADD en ADHD die mogelijk Ritalin voorgeschreven zouden krijgen werden de volgende symptomen gevonden: vermoeid wakker worden, onrustig slapen, gebrek aan eetlust, rug- en gewrichtsklachten, hartritmestoringen, zweetaanvallen, nachtmerries en angstaanvallen, spierkramp, snurken en apneu, lichtgevoelig- en geluidgevoeligheid, hoofdpijn, migraine, duizeligheidsaanvallen, gelatenheid, oogpijn bij oogbewegingen, verminderde spierkracht en uithoudingsvermogen, voedingsintoleranties, chronische vermoeidheid, chronische neusholte ontsteking. Dr. Bodo Kuklinski, specialist op het gebied van nitrosatieve stress en mitochondriëngeneeskunde, vindt het bij een dergelijk symptomencomplex onverantwoord om een symptoom te kiezen en dat met medicijnen te onderdrukken. Hij is van mening dat het nitrosatieve stressymptomen zijn. Koolhydraatgereduceerd, hypoglycemisch eten, rugtraining in verband met nekinstabiliteit en multivitaminen drank verbeterden bij 50% van de kinderen doorslaapproblemen, migraine en hoofdpijn, uitgeputheid na schooltijd, neurodermitis, astma, allergieën en concentratiezwakte. Dit onderzoek bewijst dat voordat met zware psychofarmaceutische medicijnen gedrag wordt gemanipuleerd eerst gekeken moet worden naar andere factoren. De mitochondriën geneeskunde biedt hiertoe uitstekende mogelijkheden. Samenvatting en conclusie over de theorie Uit bovenstaande blijkt dat veel chronische en vaak onbegrepen klachten door een mitochondriën storing kunnen ontstaan. Een erg belangrijke oorzaak van de mitochondriale verstoring is nitrosatieve stress. Omdat veel factoren een rol spelen is een gedegen onderzoek essentieel om er achter te komen wat gedaan moet worden om de NO-ONOO cyclus te doorbreken en de mitochondriënverstoring op te heffen. In eerste instantie moet op de volgende vragen moet een antwoord komen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Is er mitochondriale functiestoring? Is sprake van nitrosatieve stress? Zijn beschadigingen opgetreden door nitrosatieve stress? Zijn er tekorten van voedingsbouwstenen voor de mitochondriale stofwisseling? Zijn er toxische of zware metalenbelastingen die de mitochondriale stofwisseling verstoren? Zijn er andere factoren zoals psycho-emotionele stress, instabiele nek na een whiplashtrauma, chronische ontsteking na een hersenschudding- of kneuzing, voedingsallergie. Op basis van de gevonden informatie kan een individueel plan van aanpak worden gemaakt. Als na een evaluatie onvoldoende resultaat wordt behaald is aanvullend onderzoek nodig om voldoende maatregelen te kunnen nemen om de NO-ONOO cyclus te doorbreken. Onderzoek naar beschadigde enzymen, neurotransmitters, hormonen, de bloed-hersenbarrière en DNA kan dan worden gedaan. ©R.Heidstra [email protected] 053 475 0234 Hörster Strasse 48599 Gronau De aanpak bij chronische klachten Als de klachten in stand worden gehouden door de NO-ONOO cyclus is een stapsgewijze aanpak waarbij rekening wordt gehouden met zoveel mogelijk factoren essentieel voor gezondheidsherstel. Een gedegen aanpak bestaat uit de volgende stappen. 1. 2. 3. 4. Anamnese Laboratoriumonderzoek Plan van aanpak Evaluatie Anamnese De anamnese is het eerste gesprek waarin het verloop van de gezondheid en de huidige klachten uitvoerig worden besproken. Vaak wordt dit gedaan met een vragenlijst als leidraad. De anamnese levert inzicht in de klachten en de ziektegeschiedenis. Een mitochondriale verstoring ontstaat bijvoorbeeld vaak in de kindertijd. Onder meer eczeem, koemelkallergie en astmatische klachten als kleuter duiden op mitochondriale problemen. Het gebruik van antibiotica of de corticosteroïden bevattende ‘astmapufjes’ werken deze in de hand. Een ongeluk kan eveneens het ontstaan van een mitochondriale verstoring door nitrosatieve stress verklaren zoals door dr. Bodo Kuklinski is beschreven. Vroeger doorgemaakte ziektes zoals de ziekte van Pfeiffer, wondroos of steenpuisten kunnen de trigger zijn van een gezondheidsontsporing. Bij een tekenbeet moet de mogelijkheid van de ziekte van Lyme worden overwogen. Indien hiertoe aanleiding is, kan onderzocht worden of het immuunsysteem leidt onder een acute of chronische borreliose. Op basis van het intake gesprek kunnen de eerste conclusies worden getrokken en adviezen gegeven. De uit de anamnese verkregen informatie bepaalt mede de keus van het aanvullende laboratoriumonderzoek. Laboratoriumonderzoek Om functiestoringen en orgaanziektes uit te sluiten is een algemeen onderzoek belangrijk. De mitochondriënstofwisseling wordt door veel factoren beïnvloed, daarom is het meten van een breed scala aan biomarkers zinvol. Er moet worden gekeken naar de aanwezigheid van chronische ontstekingen, tekorten van essentiële grondstoffen voor de biochemische cascades, beschadiging van moleculen door vrije radicalen en tekorten van bouwstoffen voor celmembranen en de ontgiftings- en antioxidatieve capaciteit. Afhankelijk van de situatie kunnen zware metalen- en chemische stoffenbelasting, ontremming van het immuunsysteem, voedingsallergie, neurotransmitters, hormonen en genen aanvullend worden onderzocht. Er wordt geprobeerd om met zo weinig mogelijk onderzoek de essentie van de verstoring te vinden en een op objectieve gegevens gebaseerd behandelplan te maken. Als de gedane onderzoeken geen uitsluitsel geven of als de behandelresultaten tegenvallen is het noodzakelijk om uitgebreider te onderzoeken. Soms wordt herstel door een enkel zwaar metaal, elektromagnetische of chemische belasting, wortelkanaal- of onontdekte laaggradige ontsteking of voedingsallergie geblokkeerd, factoren die alleen door gericht onderzoek en een goede anamnese worden ontdekt. ©R.Heidstra [email protected] 053 475 0234 Hörster Strasse 48599 Gronau Plan van aanpak Het plan van aanpak besteedt aandacht aan alle punten die in het bovenstaande schema zijn genoemd. De zwakste schakel in een plan van aanpak is vaak de persoon zelf. Levensstijlveranderingen moeten worden doorgevoerd, supplementen tijdig en consequent ingenomen, het lievelingsvoedsel gestreept uit het voedingsplan en er moet worden gewerkt aan ontzuring en ontgifting. Sporten en fitnessen kan beter worden vervangen door wandelen of fietsen en het doen van dagelijkse ontspanningsoefeningen in de vorm van yoga, meditatie of autogene training ondersteunt het geheel. Juist als je cellen te weinig energie maken en je moe bent, pijn ervaart en naar neerslachtigheid neigt is dat een enorme opgave. Toch bepaalt de inpassing van de adviezen voor een belangrijk deel het resultaat. Evaluatie Na een aantal weken worden resultaten geëvalueerd. Subjectief worden de klachten opnieuw beoordeeld en enkele laboratoriumwaardes kunnen worden gecontroleerd. Als de resultaten tegenvallen moet het plan worden uitgebreid en aangepast, eventueel met aanvullend onderzoek. Toelichting bij de wetenschappelijke basis van de mitochondriën geneeskunde De mitochondriëngeneeskunde groeit snel. Van steeds meer gezondheidsproblemen wordt vastgesteld dat de kern ligt bij een verstoorde mitochondriënfunctie. Op 1 september 2016 zijn al meer dan 50.000 wetenschappelijke artikelen gepubliceerd en dat aantal groeit snel. Voor dit artikel heb ik onder meer de volgende bronnen geraadpleegd. Heidstra, R., 2015. Het CelHerstelConcept. derde editie red. Enschede: Quasar Publications. Kersten, D. m. W., sd Die wahre Ursachen chronischer Krankheiten. [Online] Available at: http://www.dr-kersten.com/downloads/10-ursachen-chron-zivilsationerkrankungen.pdf Kremer, D. H., 2006. Die stille revolution der Krens- und AIDSMEDIZin. 6e red. sl:Ehlers verlag Gmbh, Wolfratshausen. Kuklinski, D. B., sd Gluthation transferasen unbd krankheit. [Online] Available at: http://www.dr-kuklinski.info/publikationen/glutathion.pdf Kuklinski, D. m. B., sd http://www.dr-kuklinski.info/publikationen/nitrosativer-stress_2.pdf. [Online] Available at: http://www.dr-kuklinski.info/publikationen/nitrosativer-stress_2.pdf Kuklinski, D. m. B., sd Nitrosativer Stress 1. [Online] Available at: http://www.dr-kuklinski.info/publikationen/nitrosativer-stress_1.pdf Meyer, R., 2015. Chronisch gesund, Erfahrungen einer Gesundheitspraxis. Pirmasens: sn Pall, D. M. L., sd The NO/ONOO-Cycle, a New Disease Paradigm. [Online] Available at: https://www.youtube.com/watch?v=6A7r1gemjto Rees, e. a., 2005. A prospective audit of food intolerance among migraine patients in primary care clinical practice. Headache Care, pp. 11-14. ©R.Heidstra [email protected] 053 475 0234 Hörster Strasse 48599 Gronau ©R.Heidstra [email protected] 053 475 0234 Hörster Strasse 48599 Gronau