`Aanvraag verlenging van de geldigheidstermijn van een

CBG-MEB, unit BUREAU DIERGENEESMIDDELEN
Formulier:
Verlenging van de geldigheidstermijn van een vergunning
voor het afleveren van diergeneesmiddelen.
Het formulier dient voor de aanvraag van een vergunning (lees: verlenging van de
geldigheidstermijn van de bestaande vergunning) voor het afleveren van
diergeneesmiddelen, welke is verstrekt op basis van artikel 21 van de
Diergeneesmiddelenwet.
Let op:
Vanwege nieuwe regelgeving (Wet Dieren) zijn vanaf 1.1.2013 enkele wijzigingen
doorgevoerd:
1. zoals in de begeleidende brief is vermeld behoeft u de geldigheid van de
vergunning nog slechts eenmaal te verlengen. Daarna geldt de vergunning voor
onbepaalde tijd;
2. de vergunning voor het afleveren is vervangen door een vergunning voor de
kleinhandel (zie onder 2) of groothandel (zie onder 3) in diergeneesmiddelen.
Indien van toepassing kunnen beide vergunningen worden aangevraagd.
De aanvraag kunt u toezenden aan:
Het agentschap College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, unit Bureau
Diergeneesmiddelen, Postbus 8275, 3503 RG Utrecht, Nederland.
1. ALGEMENE GEGEVENS
1.1.
Vergunningnummer:
1.2.
Bedrijfsnaam vergunninghouder*:
* (De bedrijfsnaam dient overeen te komen met de handelsnaam zoals vermeld in
het uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel)
1.3.
Correspondentieadres vergunninghouder:
Telefoonnummer
E-mailadres:
:
:
2. VERGUNNING VOOR DE KLEINHANDEL
2.
Diergeneesmiddelen worden afgeleverd aan houders van voedselproducerende
dieren waaronder runderen, schapen, geiten, varkens, pluimvee, paarden etc.
* Indien niet van toepassing ga verder naar vraag 3 (groothandel)
2.1.
De aanvraag dient ter verkrijging van een verlenging van de vergunning voor de
hieronder vermelde handelingen (aankruisen indien van toepassing).
* Toelichting zie pag. 2.
2.1.1. Kleinhandel in diergeneesmiddelen verkrijgbaar zonder recept
2.1.2. Kleinhandel in diergeneesmiddelen verkrijgbaar op recept (URA)
Type vergunning:
(D)
(DR)
Producttype: 273 = kleinhandel en/of groothandel
1.05 Aanvraagformulier verlenging vergunning groot/kleinhandel
(v: 20150729)
pag. 1
TOELICHTING
Onderdeel 2:
Kleinhandel: handel in diergeneesmiddelen met het oog op verstrekking aan
eindgebruikers (houders van dieren).
2.1.1. kleinhandel in diergeneesmiddelen welke zonder recept van een dierenarts
verkrijgbaar zijn (VRIJ).
2.1.2. kleinhandel in diergeneesmiddelen waarvan op de verpakking is vermeld: URA.
URA diergeneesmiddelen mogen door een dierenarts, ,een apotheker of
vergunninghouder op recept van de dierenarts, aan houders van dieren worden
afgeleverd (art. 2.15 Besluit diergeneesmiddelen).
3. VERGUNNING VOOR DE GROOTHANDEL
3.
Diergeneesmiddelen worden afgeleverd aan groot- of kleinhandelaren, dierenartsen
en/of dierverloskundigen/castreurs
3.1.
De aanvraag dient ter verkrijging van een verlenging van de vergunning voor de
hieronder vermelde handelingen (aankruisen indien van toepassing).
Voor toelichting zie pag. 2.
Type vergunning:
3.1.1 Groothandel* diergeneesmiddel verkrijgbaar zonder voorschrift
(G)
3.1.2. Groothandel* gekanaliseerd diergeneesmiddel
(GL)
Producttype: 273 = kleinhandel en/of groothandel
*Let op:
Bij de groothandel in diergeneesmiddelen zijn aanvullende eisen van toepassing waar
men aan dient te voldoen, te weten:
a.
Beschikbaar hebben van een noodplan voor het vlot uit de handel kunnen
nemen van een diergeneesmiddel;
b.
De in- en verkoop administratie bevat facturen waarop is vermeld:
transactiedatum, naam, batchnummer en expiratiedatum van het product,
afgeleverde hoeveelheid, naam en adres van de ontvanger;
c.
Een betaalbewijs en een bewijs voor aflevering met de gegevens vermeld in b.
TOELICHTING
Onderdeel 3:
Groothandel: afleveren van diergeneesmiddelen aan kleinhandelaren, dierenartsen en/of
dierverloskundigen/castreurs. Géén aflevering aan eindgebruikers.
3.1.1
groothandel in diergeneesmiddelen welke zonder recept van een dierenarts
verkrijgbaar zijn (VRIJ).
3.1.2.
groothandel gekanaliseerd diergeneesmiddel: handel in diergeneesmiddelen
waarvan op de verpakking is vermeld: URA, UDA of UDD.
1.05 Aanvraagformulier verlenging vergunning groot/kleinhandel
(v: 20150729)
pag. 2
4. WIJZIGINGEN IN DE BESTAANDE VERGUNNING
4.
De situatie m.b.t. de locatie waar opslag en aflevering plaatsvindt is ten opzichte van
de bestaande vergunning gewijzigd.
Ja
Nee
Zo JA:
4.1 Adres vermelden van het perceel waar de opslag of aflevering van de
Diergeneesmiddelen momenteel plaatsvindt:
4.2 Toevoegen van een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van
Koophandel en Fabrieken
5. ONDERTEKENING
5.1.
Naam ondertekenaar
5.2.
Functie ondertekenaar
(De relatie van de ondertekenaar tot de aanvrager dient opgegeven te worden).
5.3.
Datum en handtekening
1.05 Aanvraagformulier verlenging vergunning groot/kleinhandel
(v: 20150729)
pag. 3