Hb, HT, leucocyten, leuko diff en trombocyten
advertisement
Bloedbeeld; Hb, HT, leucocyten, leuko diff en trombocyten Hemoglobine (Hb): Wat is hemoglobine? Hemoglobine is een eiwit dat in het bloed voorkomt en het de rode kleur geeft. Het is een belangrijk deel van rode bloedcellen (erytrocyten) en zorgt voor het transport van zuurstof door het lichaam. Het wordt vaak standaard getest als routineonderzoek en bij klachten zoals vermoeidheid. Verlaagd hemoglobine Een verlaagd hemoglobine gehalte wordt bloedarmoede (anemie) genoemd. Er zijn verschillende factoren van invloed op de hoogte van het hemoglobine. Uitdroging of veel drinken verdikt of respectievelijk verdunt het bloed. Daarnaast kan er teveel hemoglobine worden aangemaakt door het beenmerg of kan het verloren gaan bij een grote bloeding. Anemie, een verlaagde hoeveelheid hemoglobine, wordt vaak gevonden bij bijvoorbeeld ijzertekort. Vermoed je een anemie dan ook ijzer bij prikken Waarom? Het Hb wordt bepaald om bloedarmoede te onderzoeken. Dit kan de oorzaak zijn van bijvoorbeeld vermoeidheidsklachten. Vaak wordt er behalve het Hb ook een compleet bloedbeeld geprikt. Dat bestaat ook uit hematocriet, leucocyten en andere bloedcellen. Na een operatie of bevalling wordt ook vaak een Hb bepaald. Dit is om te controleren of er veel bloed verloren is en om eventueel extra bloed via een transfusie te geven. Normaalwaarden Mannen 8,5 – 11,0 mmol/l Vrouwen 7,5 – 10 mmol/l Zwangeren 6,8 – 8,7 mmol/l Hematocriet (Ht), Wat is Hematocriet? Hematocriet is een maat voor de hoeveelheid rode bloedcellen (erytrocyten) in verhouding met de rest van het bloed. Als de hematocrietwaarde bijvoorbeeld 0,45 is, dan bestaat 100 ml bloed uit 45 ml rode bloedcellen. Het wordt vaak bepaald als onderdeel van een totaal bloedbeeld. Te hoog hematocriet Een te hoog hematocriet (polycythemie) geeft een dikker of stroperiger bloed waardoor er meer risico’s zijn op hart- en vaatziekten. Ook door uitdroging (verlaging van totaal volume) of een te hoge aanmaak van erytrocyten in het beenmerg kan het hematocriet verhoogd zijn. Normaalwaarde hematocriet: Mannen 0,41-0,50 I/I Vrouwen 0,36-0,47 I/I Zwangeren >0,32 I/I Neonaten (<1week) 0,41-0,65 I/I Leucocyten: Wat zijn leucocyten? Leucocyten worden ook wel witte bloedcellen genoemd. Het zijn cellen die voornamelijk betrokken zijn bij ons afweersysteem. Leucocytose Tijdens een infectie, forse inspanning of zwangerschap kan het aantal verhoogd zijn. Dit wordt een leukocytose genoemd. Er zijn verschillende soorten leucocyten voor de verschillende type infecties die moeten worden bestreden. Om in te schatten met wat voor soort infectie iemand te maken heeft, wordt daarom vaak ook een differentiatie aangevraagd (Leuco diff). Dan worden alle soorten leucocyten onder de microscoop bekeken en apart geteld. Leucocyten kunnen ook verhoogd zijn bij leukemie, een wildgroei van de witte bloedcellen. Er zijn meerdere soorten leukemie zoals acute lymfatische leukemie (ALL), chronisch lymfatische leukemie (CLL), acute myeloïde leukemie (AML) en chronische myeloïde leukemie (CML). Leucopenie Een leucopenie betekent een verlaagd aantal leucocyten en kan voorkomen bij bepaald medicijngebruik zoals clozapine. Patiënten met te weinig witte bloedcellen lopen een extra risico op infecties. Ze moeten daarom beter in de gaten houden of zich ziek voelen of koorts hebben. Wanneer? Leucocyten worden aangevraagd in een algemeen bloedbeeld. Bij patiënten met klachten als vermoeidheid, koorts of andere algemene klachten wordt er vaak een bloedbeeld geprikt om aanknopingspunten voor ziekte te vinden. Binnen het clozapine protocol en bij bovengenoemde klachten tijdens clozapine gebruik. Waarom? Om te beoordelen of patiënten tekenen van infectie vertonen. Daarnaast kan met de differentiatie meer specifiek naar het type infectie worden gekeken. Normaalwaarden leucocyten Leucocyten 4,5 – 11 x10^9/L Differentiatie: Leuco differentiatie Wat is leucocyten differentiatie? Er zijn verschillende soorten leukocyten voor de verschillende typen infecties die moeten worden bestreden. Wanneer er een leucocyten differentiatie (leuco diff) is aangevraagd, worden alle soorten leucocyten apart geteld. - Neutrofiele granulocyten worden met geassocieerd met bacteriële infecties en andere ontstekingsreacties. Zij spelen een rol bij de eerste afweer. Kapotte neutrofielen kunnen worden teruggevonden in pus. - Lymfocyten zijn onder te verdelen in t- en b-cellen. Zij vormen het geheugen van het immuunsysteem en maken antistoffen aan. Indien men al eens een infectie met dezelfde verwekker heeft doorgemaakt, kunnen de lymfocyten snel en efficiënt optreden. Dit wordt ook wel de specifieke immuunrespons genoemd. - Eosinofiele granulocyten bestrijden infecties van parasieten. Een verhoging hiervan kan duiden op een parasitaire infectie zoals lintworm of malaria. - Basofiele granulocyten komen het minst voor in het bloed (normaal kleiner dan 1%). De cellen dragen stoffen bij zich die een ontstekingsreactie op gang kunnen brengen, zoals bijvoorbeeld histamine. Deze stoffen zorgen voor het verwijden van bloedvaten en zorgen dat deze enigszins doorlatend worden. Hierdoor kunnen de andere cellen makkelijker bij de ontsteking terecht. Dit geeft bijvoorbeeld ook het typische beeld van een allergische reactie waarbij de huid rood kleurt doordat de kleine vaatjes verwijden. - Monocyten presenteren gevonden vreemde stukjes (bacterie- of virusdeeltjes) aan de lymfocyten. Ze helpen zodoende mee aan de specifieke immuunrespons. Het zijn surveillanten in het bloed die snel ter plaatse van een infectie kunnen zijn. Monocyten kunnen de vreemde stoffen in zich opnemen en naar de t-cellen brengen om het te laten beoordelen. Waarom? Om informatie te krijgen over het type infectie, ontsteking of allergische reactie. Normaalwaarden leucocyten diff Neutrofiele granulocyten 1,5 – 9,0 x10^9/L Lymfocyten 1,0 – 4,0 x10^9/L Eosinofiele granulocyten < 0.4 x10^9/L Basofiele granulocyten < 0.2 x10^9/L Monocyten 0,2 – 0,8 x10^9/L Trombocyten: Wat zijn trombocyten? Trombocyten worden ook wel bloedplaatjes genoemd en zorgen voor de stolling van ons bloed. Als een bloedvatwand beschadigd raakt, gaan de bloedplaatjes op de beschadigde plek plakken. Ook kunnen de bloedplaatjes aan elkaar plakken, dit wordt aggregeren genoemd. Uiteindelijk ontstaat er dan een stolsel waardoor de vaatwand kan herstellen. Ze worden gevormd uit stamcellen in het beenmerg, veel cellen uit ons bloed worden gemaakt in ons beenmerg. Hematopoietische stamcellen -> progenitor cellen -> promegakaryocyten -> megakaryocyten -> trombocyten (bloedplaatjes) Te weinig trombocyten (trombocytopenie) Een tekort aan trombocyten in het bloed wordt een trombocytopenie genoemd. Bij een tekort aan bloedplaatjes kunnen er gemakkelijker bloedingen ontstaan doordat beschadigingen van de vaatwand niet goed worden hersteld. Klachten bestaan dan ook voornamelijk uit veel blauwe plekken die gemakkelijk ontstaan. Te veel trombocyten (trombocytose) Een verhoging van trombocyten wordt een trombocytose genoemd. Door een teveel aan bloedplaatjes in het bloed kunnen er makkelijker stolsels ontstaan, dit wordt trombose genoemd. Trombocytenaggregatieremmers Dit zijn medicijnen die samenklonteren (aggregeren) van bloedplaatjes verminderen. Behalve dat dit het herstel bevorderd van beschadigde bloedvaten kan het ook een probleem zijn te veel stolsels te vormen. Zo spelen de stolsels een rol bij hart en herseninfarcten. Trombocytenaggregatieremmers remmen de vorming van stolsels en kunnen daardoor beschermend werken voor hart en vaatziekten. Een bekende aggragatieremmer is acetylsalicylzuur (Aspirine). Normaalwaarden trombocyten (150 – 400) × 103 per mm3 Nierfunctie: Natrium (Na+) Wat is natrium? Natrium is een zout en wordt ook wel een elektrolyt genoemd omdat het een positieve lading heeft (Na+). Het natrium in het bloed wordt voornamelijk bepaald om uitdroging en problemen met de vochtbalans te beoordelen. Meestal wordt deze test dan ook tegelijk aangevraagd met andere zouten zoals kalium. De nieren spelen uiteraard een belangrijke rol in de vochtbalans en daarom wordt er ook vaak meteen de nierfunctie mee bepaald. Elektrolytstoornis De elektrolytbalans kan verstoord raken bij een aantal verschillende aandoeningen, bijvoorbeeld aan de hersenen, nieren, longen, lever en bij diarree. Bij patiënten van wie bekend is dat ze een elektrolytstoornis hebben, wordt het gehalte vaak bepaald om het beloop te volgen. Sommige medicijnen zoals plaspillen (diuretica) hebben ook invloed op de hoeveelheid natrium in het bloed. Natrium te kort (hyponatriëmie) Een te laag natrium in het bloed wordt ook wel een hyponatriëmie genoemd. Tussen de 120 en 135 mmol/l spreekt men van een milde hyponatriëmie, onder de 120 mmol/l van een ernstige. De symptomen van een laag natrium zijn o.a.:hoofdpijn, misselijkheid, braken, verwardheid, bewustzijnsdaling, insulten, ademstilstand, hartstilstand Wanneer? Bij tekenen van uitdroging, patiënten die diarree hebben of plaspillen gebruiken en daardoor veel vocht kunnen verliezen. Natrium te veel (hypernatriëmie) Een verhoogde hoeveelheid natrium in bloed (natriumconcentratie > 145 mmol/l, hypernatriëmie) wordt vrijwel altijd veroorzaakt door verlies aan water (dehydratie) zonder voldoende water te drinken. Dat water kan verdwijnen door te plassen, dus via de nieren. Water kan ook verloren gaan door zweten of bij koorts. Symptomen zijn: droog slijmvlies (mond), dorst, rusteloosheid, onlogisch gedrag en, bij hoge concentraties, zelfs toevallen en uiteindelijk coma. Soms wordt hypernatriëmie veroorzaakt door een verhoogde inname van zout terwijl het lichaam onvoldoende water vasthoudt. Dit komt bijvoorbeeld voor als er te weinig ADH (antidiuretisch hormoon) wordt aangemaakt (diabetes insipidus). Normaalwaarden natrium 136 – 144 mmol/l Kalium (K) Wat is kalium? Kalium is een zout en wordt ook wel een elektrolyt genoemd, omdat het een positieve lading heeft (K+). Meestal wordt deze test dan ook tegelijk aangevraagd met andere zouten zoals natrium. De elektrolytbalans kan verstoord raken bij een aantal verschillende aandoeningen. Het kalium is vaak verstoord bij nierziekten en hevige diarree. Het gebruik van bepaalde medicijnen zoals plaspillen (diuretica) zorgen ook vaak voor verlies van kalium. Wanneer? Kalium wordt bepaald om een hypokaliëmie (te weinig kalium) of hyperkaliëmie (te veel kalium) aan te tonen. Het gehalte wordt ook vaak getest om het beloop van een nierziekte te vervolgen of ter controle bij het gebruik van plaspillen. Hyperkaliëmie Er is spraken van een hyperkaliëmie bij een serum concentratie van boven de 5,0 mmol/l. Klachten die passen bij een verhoogd kalium zijn krachtverlies en hartritmestoornissen. Hyperkaliëmie ontstaat onder andere als de nieren niet goed functioneren en het onvoldoende uitscheiden. Hypokaliëmie Er is spraken van een hypokaliëmie bij een serum concentratie lager dan of gelijk aan 3,5 mmol/l. Klachten die kunnen passen bij een verlaging zijn onder andere krachtverlies en een vertraagd hartritme. Bij patiënten die plaspillen (diuretica) gebruiken is er een vergrote kans op een laag kalium doordat ze het teveel uitplassen. Daarom wordt het bij hen over het algemeen vaker gecontroleerd. Normaalwaarden kalium 3,5 – 5 mmol/L Kreatinine (Kreat): Wat is Kreatinine? Kreatinine wordt getest om de nierfunctie te berekenen. Vaak wordt bij routine onderzoek ook de nierfunctie meegenomen. Voor veel medicijnen die worden uitgescheiden door de nieren is het van belang op hoogte te zijn van de nierfunctie. Bij een verminderde nierfunctie moet de dosis worden aangepast anders zou een medicijn zich kunnen opstapelen in het bloed. Door een combinatie van kreatinine uit bloed en urine kan met een formule de klaring worden berekend. Dit is een maat voor hoe efficiënt de nieren afvalstoffen uit het bloed kunnen filteren. Waarom? Om te controleren of nieren goed werken en om het beloop van een nierziekte in de gaten te houden. De nierfunctie wordt ook vaak gecontroleerd voordat contrastvloeistof wordt gegeven bij röntgenonderzoek. Wanneer? Als routineonderzoek, vooral bij het gebruik van medicijnen die kunnen stapelen doordat ze niet goed uit het bloed worden gefilterd. Om de nierfunctie te berekenen en het beloop van een nierziekte te kunnen volgen. Verhoogd kreatinine: De kreatininewaarde kan verhoogd zijn door verschillende oorzaken: - een ontsteking in de nier (glomerulonefritis, pyelonefritis) als gevolg van een bacteriële infectie - beschadiging van niercellen door vergiftiging (inname van een schadelijke stof) of als bijwerking van een geneesmiddel - een auto-immuunziekte - als gevolg van processen die de afvoer van urine hinderen: prostaatziekte, nierstenen - een verminderde doorbloeding van het nierweefsel voorbeeld door shock, uitdroging, hartfalen, vaatziekte en complicaties van diabetes - een tijdelijke verhoging treedt op bij spierbeschadiging, bij voorbeeld door een trauma. Verlaagd kreatinine: Een verlaagde waarde is meestal geen reden voor ongerustheid. Alle situaties waarbij de spiermassa afneemt (zoals bedlegerigheid, amputatie van een arm of been, ouderdom) gaan gepaard met een verlaging van de hoeveelheid kreatinine in het bloed. Een lichte verlaging van de hoeveelheid kreatinine in het bloed kan optreden tijdens de zwangerschap. Normaalwaarden kreatinine Mannen 50-100 mmol/L Vrouwen 40-80 mmol/L Ureum: Wat is Ureum? Ureum is een stof die ontstaat in de lever door de verbranding van eiwitten. Bij de verbranding van eiwitten komt het stikstof vrij in de vorm van ureum. Het wordt uit het bloed gefiltreerd door de nieren, een deel wordt daarna weer opgenomen in het lichaam de rest komt in de urine terecht. Een verhoogd ureum kan verschillende oorzaken hebben: Voor de nier (prerenaal): Een verhoogde afbraak van eiwit in de lever of een verminderde doorbloeding van de nier, de nier zelf functioneert goed. In de nier (renaal): Beschadiging van de nier. Na de nier (postrenaal): Obstructie van de urineweg waardoor er meer ureum door de nier terug opgenomen kan worden. Dit zie je bijvoorbeeld bij zwelling van de prostaat of bij nierstenen. Waarom? Doordat het ureum door de nieren eerst uit het bloed gefiltreerd wordt en daarna voor een deel weer wordt opgenomen kan het iets zeggen over de nierfunctie. Tevens kan er soms onderscheid worden gemaakt tussen een prerenaal, renaal of postrenaal probleem. Het wordt vaak tegelijk bepaald met kreatinine, natrium en kalium. Het wordt in het bloed en in de urine gemeten om de nierfunctie te controleren. Licht verhoogd: Bij een licht verhoogde ureumwaarde in het bloed (> 7,5 mmol/L en < 15 mmol/L) kan er sprake zijn van een nierprobleem omdat de nieren het bloed niet goed filtreren. Het kan ook zijn dat de bloedstroom door de nieren niet goed is. Dat komt voor bij bijvoorbeeld uitdroging, hartproblemen, stress, ernstige brandwonden, blokkades in de urinewegen en na een hartaanval. Ook bij een verhoogde eiwitafbraak of na een eiwitrijke maaltijd kan de ureumwaarde licht verhoogd zijn. Sterk verhoogd: Bij een sterk verhoogde hoeveelheid ureum in het bloed (> 15 mmol/L) werken de nieren niet goed. Verlaagd: Vaak betekent een verlaagde ureumwaarde (< 2,5 mmol/L) niets. Leverfunctie: Bilirubine Wat is bilirubine? Bilirubine is het afbraakproduct van hemoglobine en verlaat het lichaam via de ontlasting en in de urine. Het is de stof die de ontlasting bruin, en de urine geel maakt. Het komt eerst in de galblaas terecht en wordt daarna in de dunne darm uitgescheiden. Het komt in twee vormen in ons lichaam voor, de geconjugeerde en ongeconjugeerde vorm. Ongeconjugeerd bilirubine Als hemoglobine wordt afgebroken ontstaat een onoplosbare vorm die ongeconjugeerd bilirubine wordt genoemd. Deze vorm van bilirubine wordt door eiwitten in het bloed naar de lever getransporteerd. De stof wordt opgenomen in de levercellen en aan glucuronzuur gekoppeld (geconjugeerd). Geconjugeerd bilirubine In de lever wordt de ongeconjugeerde vorm gekoppeld aan glucuronzuur, dit vormt een wateroplosbare verbinding die vervolgens uitgescheiden kan worden in de gal. Via de galblaas en de galwegen komt het in de darm terecht, dit verklaard ook de bruine kleur van ontlasting. Wanneer de lever het bilirubine niet met de gal kan afvoeren, hoopt de stof zich op en ontstaat een gele verkleuring van het lichaam. Geelzucht Bij mensen met een leverziekte wordt bilirubine soms niet of niet volledig uitgescheiden, bijvoorbeeld omdat de gal door galstenen niet goed uit de galblaas kan. Hierdoor ontstaat dan een gelige huidskleur die ook wel geelzucht of icterus wordt genoemd. Bij kinderen en volwassenen komen verhoogde bilirubinewaarden voor bij: - (bacteriële) ontsteking van de lever - Leverkanker - schade aan het leverweefsel - blokkade tussen de lever en de gal - galstenen of galwegtumoren - alvleesklierkanker - bloedafbraak (hemolytische anemie) - transfusiereacties - langdurig gebruik van alcohol - geneesmiddelvergiftiging. Normaalwaarden bilirubine ouder dan 1 maand < 17 μmol/l pas geborenen < 100 μmol/l Aspartaat aminotransferase (ASAT) Wat is ASAT? Het bloedonderzoek naar ASATwordt gebruikt om leverbeschadiging te detecteren. Meestal wordt de test tegelijk met het andere leverenzym alanine aminotransferase (ALAT) aangevraagd als onderzoek naar de leverfunctie. Aspartaat aminotransferase is een enzym dat in veel cellen in ons lichaam voorkomt, bij het kapot gaan van deze cellen komt de stof vrij in de bloedbaan en is die te meten. ASAT en ALAT worden als belangrijke onderzoeken beschouwd om leverschade aan te tonen. ALAT lijkt nog iets specifieker voor de lever dan ASAT waardoor een ASAT/ALAT-ratio kan worden berekend. Dit wordt gebruikt om onderscheid in de stadia van leverbeschadiging te kunnen maken. ASAT wordt ook vaak gebruikt om het beloop en effect van therapie te kunnen meten bij mensen met een leverziekte. Daarnaast zijn er ook medicijnen die effect op de lever kunnen hebben. Voor sommige medicijnen is het raadzaam de leverfunctie te controleren en indien deze verslechterd misschien te wisselen naar een ander medicijn. Waarom? Om leverbeschadiging aan te tonen. Wanneer? ASAT wordt vaak aangevraagd bij patiënten met tekenen van een leverstoornis zoals: vermoeidheid, verminderde eetlust, misselijkheid, braken, opgezette buik, geelzucht, donkere urine of een lichte ontlasting. Daarnaast wordt de test aangevraagd bij mensen die mogelijk het hepatitis-virus hebben opgelopen of bij alcoholisten. Licht verhoogd: Een lichte verhoging (in de regel een uitslag <50-75 U/l) van ASAT kan duiden op alcoholmisbruik. Maar er zijn ook aandoeningen als tumoren, blokkade van de galwegen en levercirrose die licht verhoogde ASAT waarden veroorzaken. Sterk verhoogd: Sterk verhoogde ASAT-waarden (in de regel een uitslag >250 U/l) komen voor bij leverontstekingen (hepatitiden), al dan niet veroorzaakt door een virus. De hoge waarden kunnen maanden aanhouden. Normaalwaarde ASAT ASAT <40 U/I Alanine aminotransferase (ALAT) Wat is ALAT? Het bloedonderzoek naar alanine aminotransferase (ALAT) wordt gebruikt om leverbeschadiging te detecteren. Meestal wordt de test tegelijk met het andere leverenzym aspartaat aminotransferase (ASAT) aangevraagd als onderdeel van onderzoek naar de leverfunctie. De verhouding tussen ASAT en ALAT geeft ook een indicatie voor het type beschadiging. Indien de levercellen kapot gaan geldt vaak ASAT > ALAT maar bij een virale hepatitis zonder celverval is het vaak andersom, daarbij geldt: ALAT > ASAT. ALAT wordt ook vaak gebruikt om het beloop en effect van therapie te kunnen meten bij mensen met een leverziekte. Daarnaast zijn er ook medicijnen die effect op de lever kunnen hebben. Voor sommige medicijnen is het raadzaam de leverfunctie te controleren en indien deze verslechterd misschien te wisselen naar een ander medicijn. Waarom? Om leverbeschadiging aan te tonen. Wanneer? ALAT wordt vaak aangevraagd bij patiënten met tekenen van een leverstoornis zoals: vermoeidheid, verminderde eetlust, misselijkheid, braken, opgezette buik, geelzucht, donkere urine of een lichte ontlasting. Daarnaast wordt de test aangevraagd bij mensen die mogelijk het hepatitis-virus hebben opgelopen of bij alcoholisten. Licht verhoogd: Bij een chronische leverontsteking is ALAT wel verhoogd (maximaal 5x hoger dan normaal) maar niet zo sterk als bij acute hepatitis. De dokter zal de test dan meestal vaker aanvragen om te kijken of enzymacitiviteit van ALAT verandert of hetzelfde blijft. Bij sommige, ook ernstige, leverziekten zoals afstervend leverweefsel (levercirrose), leverkanker en afsluiting van de galwegen komt het voor dat de ALAT-waarde toch normaal is of slechts licht verhoogd. Daarom wordt ALAT vaak gecombineerd met andere levertesten zoals AF en ASAT. Sterk verhoogd: Een sterk verhoogde ALAT enzymactiviteit (meer dan 15x hoger dan normaal) wordt bijna altijd veroorzaakt door acute leverontsteking (acute hepatitis). Deze vorm van hepatitis wordt meestal veroorzaakt door een virusinfectie. Bij acute hepatitis blijft ALAT wel 1 tot 2 maanden sterk verhoogd. Pas na 3 tot 6 maanden is de uitslag weer normaal. Normaalwaarde ALAT ALAT <45 U/I Gamma-glutamyltransferase (GGT) Wat is gamma-GT / Y-GT? Het bloedonderzoek naar gamma-glutamyltransferase (Y-GT) wordt gebruikt om galweg obstructie aan te tonen. Meestal wordt de test tegelijk met andere leverenzymen zoals ASATen ALAT aangevraagd als onderdeel van onderzoek naar de leverfunctie. ASAT en ALAT worden als belangrijke onderzoeken beschouwd om leverschade aan te tonen. Door ook het gamma-GT te bepalen kan men makkelijker onderscheid maken tussen problemen met de galwegen en problemen met het leverweefsel. Waarom? Bij een verhoogd gamma-GT kun je denken aan een galwegobstructie (cholestase) en alcohol misbruik. Wanneer? Gamma-GT wordt vaak aangevraagd bij patiënten met tekenen van een leverstoornis zoals: vermoeidheid, verminderde eetlust, misselijkheid, braken, opgezette buik, geelzucht, donkere urine of een lichte ontlasting. Licht verhoogd: Kleine alcoholconsumpties kunnen een kortdurende (24 uur) verhoging van de GGTveroorzaken. Roken geeft ook een stijging van de GGT. Bij vrouwen neemt de GGT met de leeftijd toe, niet bij mannen. De GGT is bij mannen hoger dan bij vrouwen. Ook het ras is van invloed; bij negroïden is de GGT ongeveer 2 maal hoger dan bij Kaukasiër. Sterk verhoogd: Deze uitslagen geven aan dat er iets aan de hand is met de lever, maar uit de GGT is niet af te leiden wat er mis is. Hoge waarden kunnen ook passen bij hartproblemen, alcoholproblemen, medicijngebruik (allerlei soorten). Na stoppen met alcohol kan de GGT nog wel een maand, of langer, verhoogd zijn. Normaalwaarde GGT Mannen < 45 U/l Vrouwen < 35 U/l Glucose (nuchter): Wat is glucose? Het bloed glucose is de hoeveelheid suiker die op het moment van testen in het bloed is terug te vinden. Het wordt gebruikt om hyperglykemie en hypoglykemie aan te tonen. Hiermee wordt de ziekte diabetes aangetoond en wordt het beloop van diabetes patiënten gevolgd. Wanneer? Bloed glucose waarden kunnen op elk tijdstip worden gemeten. Soms is men geïnteresseerd in de bloed glucose waarden na een maaltijd of juist tijdens het vasten. Dit wordt op het aanvraagformulier vaak vermeld. Bij het testen op diabetes worden soms ook metingen gedaan tijdens het vasten. Daarbij wordt dan op vaste tijdstippen een bekende hoeveelheid glucose gedronken om te controleren hoe het lichaam hierop reageert. Verhoogd glucose: Hoge waarden worden meestal veroorzaakt door suikerziekte, maar het kan ook komen door: - Acromegalie (overproductie van groeihormoon in de hypofyse) - Acute stress door verschillende oorzaken - Chronische nieruitval - Syndroom van Cushing (overproductie van cortisol in de bijnier) - - Medicijnen, zoals: corticosteroïden, tricyclische antidepressiva, diuretica, epinefrine, oestrogenen (orale anticonceptiva en hormoonvervangers), lithium, phenytoïn, salicylaten Zeer overmatig eten Hyperthyroïdie (overactieve schildklier) Kanker of ontsteking aan de alvleesklier Verlaagd glucose: Lage glucose waarden (hypoglykemie) komen voor bij mensen met suikerziekte die teveel insuline gespoten hebben of te weinig gegeten hebben (bijvoorbeeld door ziekte). lage glucose kan ook voorkomen bij: - Alcohol misbruik - Medicijnen, zoals acetaminophen en anabole steroïden - Grote leverafwijkingen - Slecht functioneren van de pijnappelklier - Slecht functioneren van de schildklier - Overdosis van insuline - Insulinomen (tumoren van de pancreas die insuline produceren) Normaalwaarde glucose Glucose nuchter 4,0 – 6.0 mmol/ml 2 uur na maaltijd < 7.8 mmol/ml HbA1c Wat is HbA1C? Hb staat voor hemoglobine, een eiwit dat zuurstof bindt en in rode bloedcellen voorkomt. Als glucose uit het bloed aan hemoglobine bindt ontstaat HbA1C. Als de glucose concentratie in het bloed hoger is zal er meer aan hemoglobine binden. Omdat de binding niet meer verbroken wordt zal het hemoglobine molecuul totdat het wordt afgebroken na +/- 2 maanden het glucose bij zich dragen. Waarom? Omdat het HbA1C een maat is voor de concentratie glucose over een langere periode (2-3 maanden) kan het iets vertellen over de langere termijn van glucose bloedwaarden. Dit is relevant voor diabetes patiënten omdat op deze manier een beter inzicht ontstaat over de gemiddelde glucose spiegel. Hoe korter een hyperglykemie bestaat hoe minder glucose aan het Hb kan binden. Wanneer? HbA1C wordt bepaald bij patiënten met diabetes om de glucose waarde over een langere periode te kunnen volgen. Bij het direct meten van glucose treden gedurende de dag continu schommelingen op door bijvoorbeeld eten. Normaalwaarden HbA1C Volwassenen met diabetes <53 mmol/mol Kinderen met diabetes <58 mmol/mol Geen diabetes 20-42 mmol/mol Lipiden Cholesterol: Wat is het cholesterolgehalte? Cholesterol is een vetachtige stof die het lichaam nodig heeft om cellen, hormonen en gal te maken. We maken het zelf aan in de lever en daarnaast neemt het lichaam het ook op uit voeding. Een verhoogd cholesterol geeft meer risico op het krijgen van hart- en vaatziekten, zoals een hartinfarct of een beroerte. Het wordt vaak bepaald om het risico op een vaatziekte in te schatten. Sommige mensen hebben er aanleg voor, het lichaam maakt dan zelf te veel aan. Dit is vaak erfelijk en heet dan familiaire hypercholesterolemie (FH). Bepaalde medicijnen zoals statines verlagen het cholesterol in het bloed en ook sporten heeft een gunstige invloed. LDL-cholesterol Cholesterol is niet allemaal slecht. Het is een essentieel vet dat nodig is voor de wanden (membranen) van cellen in ons lichaam. Soms is cholesterol afkomstig uit voeding maar er wordt ook cholesterol aangemaakt door de lever. LDL zorgt voor het transport van cholesterol in het bloed. Lipoproteïnen Cholesterol op zich zelf kan niet oplossen in bloed, dus er zijn speciale transporteiwitten nodig die het kunnen vervoeren. Deze dragers worden lipoproteïnen genoemd. Er zijn verschillende soorten lipoproteïne en LDL (low-density lipoprotein) is daar één van. Andere lipoproteïne zijn het chylomicron, HDL, IDL en VLDL. Een LDL deeltje is een microscopisch belletje bestaande uit een buitenste rand van lipoproteïne en het cholesterol in het midden. Het wordt low-density lipoprotein genoemd omdat de deeltjes vaak minder compact zijn dan de andere soorten cholesterol deeltjes. Verhoogd LDL en Atherosclerose In een wereld van het goede en slechte cholesterol is LDL de slechterik. Het brengt cholesterol naar de weefsels toe en verzamelt zich soms in de wanden van bloedvaten. Hier worden dan zogenaamde plaques gevormd waardoor er blokkades kunnen ontstaan. Een verhoogd LDL geeft je een groter risico op een hartaanval doordat de plaque een bloedstolsel vormt en de wand van de slagader vernauwd. Risico op hart en vaatziekten Het LDL-cholesterol wordt vaak aangevraagd samen met andere bepalingen die het risico op hart en vaatziekten inschatten, het zogenaamde lipidenspectrum. Als het LDL-cholesterol te hoog is, kunnen er medicijnen worden voorgeschreven om het te verlagen. Één van de beste behandelingen tegen een hoog cholesterol is echter sporten. HDL-cholesterol HDL staat voor high density lipoproteïne, een stof die het transport van vet door het bloed mogelijk maakt. Vetten kunnen niet los in het bloed stromen maar moeten wel naar de verschillende weefsels en organen worden vervoerd. Hiervoor bestaan er lipoproteïne, lipo betekent vet en proteïne eiwit. Een lipoproteïne is dus een combinatie van vetten en eiwit. Lipoproteïnes. Het HDL-lipoproteïne wordt gevormd in de lever en in mindere mate de darm en kan cholesterol opnemen uit weefsels. Het staat ook wel bekend als het ‘goede’ cholesterol omdat dit lipoproteïne het cholesterol juist uit weefsels weghaalt en terug brengt naar de lever. Een hoog HDL verminderd het risico op hart en vaatziekten. Sporten en beweging kunnen het HDL in het bloed verhogen. Het is een goede voorspeller voor hart en vaatziekten. Er zijn veel medicijnen op de markt om het cholesterolgehalte in het bloed te verlagen. Meestal worden alle lipoproteïne tegelijk bepaald om het risico op hart en vaatziekten te kunnen inschatten. Het is heel belangrijk dat dit nuchter wordt afgenomen omdat anders vetten uit de voeding worden meegerekend. HDL Normaalwaarden lipiden Totaal cholesterol 5,0 – 6,4 mmol/l HDL 1,1 – 2,0 mmol/l LDL cholesterol/HDL 3,6 – 4,4 mmol/l <8 Triglyceriden Triglyceriden zijn stoffen die vetzuren binden en bij elkaar houden. Een deel van deze gebonden vetten zit in het bloed en dient als energie voor de spieren, het andere deel zit vaak opgeslagen in vetweefsel. Triglyceriden hebben verschillende functies in het lichaam waaronder: - Opslaan van energie - Isolatie en warmteverlies tegen gaan - Beschermende laag rond organen - Waterafstoting Triglyceriden zijn de vetvooraad in het lichaam en zijn meestal opgeslagen in vetweefsel. Het zijn bijvoorbeeld de belangrijkste bestanddelen van plantaardige olie (vaak onverzadigde vetten) en dierlijke vetten (vaak verzadigde vetten). Onverzadigde vetten hebben een lager smeltpunt en zijn daardoor vloeibaar bij kamertemperatuur. Verzadigde vetten hebben een hoger smeltpunt en zijn vaker vast van stof bij kamertemperatuur. Wanneer? Triglyceriden worden vaak gemeten samen met cholesterol, LDL en HDL. Dit pakket wordt ook wel het lipidenspectrum genoemd omdat het iets verteld over de samenstelling van vetten (lipiden) in het lichaam. Het wordt onder andere bepaald om een inschatting op hart en vaatziekte te kunnen maken. Ook bij patiënten die al eens een beroerte of hartaanval hebben gehad wordt het regelmatig gecontroleerd. De beste methode om een gezond lipidespectrum in het lichaam op te bouwen is veel sporten. Waarom? De hoeveelheid triglyceriden in het bloed kan een voorspeller zijn voor hart en vaatziekten. Normaalwaarden triglyceriden: Nuchter 0,6 – 2,2 mmol/l (richtlijn: < 2) Schildklier TSH TSH staat voor thyroid stimulating hormoon. TSH wordt gemaakt in de hypofyse, een kleine klier in de hersenen. Thyroid betekent schildklier, TSH is dus een hormoon uit de hersenen dat de schildklier stimuleert.De schildklier wordt ook wel de thermostaat van het lichaam genoemd. Wanneer deze namelijk te veel wordt gestimuleerd (hyperthyreoïdie), voelt men zich opgejaagd. Je kunt hartkloppingen krijgen, valt af en bent vaak onrustig. Indien de thermostaat laag staat (hypothyreoïdie) voelt men zich futloos en neemt het gewicht juist toe. De oorzaak van een hyper- of hypothyreoïdie kan niet enkel met de TSH-bepaling worden achterhaald. Vrijwel altijd worden andere testen aangevraagd, zoals vrij T3, T3, vrij T4 en T4. Dit zijn hormonen die de schildklier zelf aanmaakt en die weer terugkoppelen naar de hypofyse, de plek waar TSH wordt gemaakt. TSH wordt vaak bepaald bij klachten die kunnen passen bij een hyper- of hypothyreoïdie, een te snel of langzaam werkende schildklier. Soms kunnen deze klachten heel subtiel zijn en wordt de aandoening pas laat ontdekt. Waarom? Om een hyper- of hypothyreoïdie aan te tonen of uit te sluiten. Daarnaast wordt TSH soms bepaald om het effect van therapie bij een schildklieraandoening te meten. Verhoogd TSH Een verhoogde TSH, dus > 4,0 mE/L, betekent meestal dat de schildklier te weinig schildklierhormoon maakt (‘trage schildklier' oftewel hypothyreoïdie). De hypofyse krijgt meestal wel het signaal om meer TSH te maken, en dat gebeurt, maar vervolgens is de schildklier niet goed in staat om te reageren op TSH en extra schildklierhormonen aan te maken. In zeldzame gevallen komt het voor dat de hypofyse niet goed functioneert en daardoor te veel TSH maakt. Bij een patiënt die behandeld wordt met synthetisch schildklierhormoon betekent een hoge TSH dat de patiënt te weinig schildklierhormoon krijgt. Verlaagd TSH Een lage TSH, dus een uitslag < 0,4 mE/L, betekent meestal een overactieve schildklier (oftewel hyperthyreoïdie) of een patiënt die te veel schildklierhormoon toegediend krijgt. Zeldzaam is een afwijking van de hypofyse waarbij er te weinig TSH gemaakt wordt. Wanneer het TSH te hoog of te laag is, betekent dit dat de afgifte van schildklierhormoon niet goed is. Om daar de precieze oorzaak van te achterhalen, is verder onderzoek nodig. Een onderdeel van dit onderzoek bestaat uit het meten van de schildklierhormoon (meestal betreft dit alleen het vrije T4). Interpretatie van afwijkende schildklierhormoonwaarden TSH fT4 Interpretatie Hoog Normaal Milde (subklinische) hypothyreoïdie Hoog Laag Hypothyreoïdie Laag Normaal Milde (subklinische) hyperthyreoïdie Laag Hoog of normaal Hyperthyreoïdie Licht verhoogd, normaal of laag Laag Zeldzaam, hypofysaire (secundaire) hypothyreoïdie Normaalwaarden TSH TSH 0,4 – 4,0 mU/l T4 en FT4 (Thyroxine) Waarom deze test? Om de werking van de schildklier te onderzoeken. Wat wordt getest? De test meet de hoeveelheid thyroxine (T4) in bloed. T4 is een van de twee hormonen die worden geproduceerd door de schildklier. Het andere hormoon is trijodothyronine of T3. De productie bestaat voor 90% uit T4 (dat wordt opgeslagen) en slechts 10% is T3. T4 is vergeleken met T3 relatief inactief, maar kan in de lever en in andere weefsels worden omgezet in het veel actievere T3.In het bloed is een heel klein percentage T4 aanwezig als vrij hormoon (ca. 0,03% is ongebonden). Het overgrote deel is gebonden aan eiwitten, vooral het thyroxine-bindend eiwit (TBG). Alleen het vrije T4(FT4) is in staat om hormonale werking uit te oefenen, hiervoor moet het eerst in de weefsels worden omgezet in T3. In het laboratorium wordt meestal alleen het FT4 bepaald. Het lichaam heeft een terugkoppelingssysteem dat de productie van schildklierhormoon kan aan- of uitzetten. Zodra de concentratie schildklierhormoon (FT4 of T3) in het bloed daalt, wordt er door de hypofyse (een hormoonproducerend orgaan in de hersenen) thyroïd stimulerend hormoon (TSH) geproduceerd, dat de schildklier aanzet tot de productie en/of afgifte van opgeslagen T4. FT4 wordt vervolgens in de lever en andere weefsels omgezet tot het meer werkzame T3. Als de concentratie schildklierhormoon in bloed weer stijgt dan daalt de TSH productie van de hypofyse weer. Er is dus sprake van een terugkoppelingsmechanisme van schildklierhormoon (met name T3) op de hypofysaire TSH productie. Bij bepaalde aandoeningen wordt er te veel FT4 (hyperthyreoïdie) of te weinig FT4 (hypothyreoïdie) door de schildklier geproduceerd. Een overactieve schildklier, en dus een overmaat FT4, gaat gepaard met een verhoogde stofwisseling, met als gevolg een verhoogde hartslag, nervositeit, gewichtsverlies, moeilijk slapen, trillende handen en kenmerkende uitpuilende ogen. Bij vrouwen kan het ook lijden tot een onregelmatige menstruele cyclus. Een te langzaam werkende schildklier, en dus een te lage productie van FT4, kan leiden tot gewichtstoename, droge huid, gevoel van koude, moeheid en bij vrouwen tot zware menstruaties. Een hoge vrije T4 uitslag past bij een overactieve schildklier (hyperthyreoïdie), terwijl een lage vrij T4 zou kunnen wijzen op een te weinig actieve schildklier (hypothyreoïdie). Normaalwaarden FT4 FT4 10-25 pmol/L Vitamines: Vitamine A Vitamine A zorgt voor de opbouw van de kleinste bloedvaatjes en is tevens een bouwsteen van het lichtgevoelige pigment in het netvlies van de ogen. Het komt alleen voor in dierlijke bronnen zoals vlees, vis en zuivelproducten. Waarin zit vitamine A? Lever, vis, boter, groenten, fruit Daarnaast wordt er in Nederland soms extra toegevoegd aan margarine, halvarine en baken braadproducten. Tekort vitamine A Nachtblindheid, een schilferige huid, slechte toestand van het gebit, verminderde afweer, verminderde vruchtbaarheid Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) leeftijd Gemiddelde behoefte Mannen 19-50 jaar 620 Vrouwen 19-50 jaar 530 Mannen 51-65 jaar 610 Vrouwen 51-65 jaar 530 Mannen 66+ 610 Vrouwen 66+ 520 ADH 900 700 900 700 900 700 Aanvaardbare bovengrens 3000 3000 3000 3000 3000 3000 Vitamine B1 Vitamine B1 wordt ook wel thiamine genoemd en bevindt zich in rode bloedcellen. Thiamine wordt gebruikt voor de verbranding van suikers en voor de overdracht van signalen in de zenuw. Een tekort aan vitamine B1 kan leiden tot de ziekte beriberi of het syndroom van Wernicke-Korsakov. Een tekort kan verschillende oorzaken hebben waaronder: Alcohol vermindert de opname vitamine B1 Eenzijdig dieet (veel rauwe vis, dat vitamine B1 inactiveert) Verhoogde behoefte (bijvoorbeeld bij zwangerschap) Aangeboren stofwisselingsziektes Patiënten die veel alcohol gebruiken of eigenlijk misbruiken, krijgen in het ziekenhuis vaak extra thiamine toegediend. Normaalwaarden vitamine B1 tussen de 60-120 nmol/l Vitamine B11 Vitamine B11 wordt ook wel foliumzuur genoemd. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid foliumzuur is voor volwassen mannen en vrouwen (19-50 jaar) vastgesteld op 300 microgram. Vrouwen die zwanger willen worden of zwanger zijn, krijgen het advies om wat extra te nemen. Dit verkleint de kans op een open ruggetje (spina bifida) bij de baby. Wat is vitamine B? Vroeger dacht men dat vitamine B één vitamine was, later bleek dat het uit een aantal stoffen bestond waaronder: Thiamine, Riboflavine, Pyridoxine en foliumzuur. Al deze vitamines uit de B groep hebben later een apart nummer gekregen en heten daarom nu B1, B2, B6 en B11. Vitamine D Dit vitamine wordt ook wel cholecalciferol genoemd. Het kan in onze huid worden geproduceerd uit cholesterol. Deze reactie vindt plaats met behulp van UV straling uit zonlicht. Onze voeding bevat ook Vitamine D maar onvoldoende om het goed op peil te houden, daarvoor is ook synthese door middel van zonlicht nodig. Waarin zit vitamine D? Vitamine D wordt in ons eigen lichaam gevormd onder invloed van zonlicht. Daarnaast komt het voor in voedingsmiddelen van dierlijke herkomst. Deze bevatten over het algemeen weinig vitamine D, een uitzondering zijn vette vissoorten (bijvoorbeeld paling, zalm en makreel). Soms wordt vitamine D kunstmatig aan margarine, halvarine en bak- en braadproducten toegevoegd. Er zijn verschillenden vormen en voorlopers die in het bloed kunnen voorkomen: de actieve vorm 1,25-dihydroxycholecalciferol en het niet actieve 25-hydroxycholecalciferol dat als voorraad dient voor de werkzame vorm. Om vast te stellen of iemand voldoende in het bloed heeft, wordt meestal de niet-actieve vorm bepaald. Het speelt in het lichaam een belangrijke rol bij de opname van calcium, fosfaat en magnesium en is daarnaast nodig voor het groeien van botten. Zo wordt het vaak gemeten bij osteoporose (botontkalking). Tekort kan leiden tot verzwakking van bot bij volwassenen. De hoeveelheid kan worden uitgedrukt als microgram ergocalciferol (D2) of microgram cholecalciferol (D3). Mogelijke indicaties voor vitamine D-bepaling Behoren tot de risicogroepen: – ouderen – niet-westerse allochtonen – bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen Beperkte zonexpositie Inadequate voedingsintake Malabsorptie bij gastro-intestinale aandoeningen Medicatie met inductie van cytochroom P450 Nier- of leverinsufficiëntie Hypocalciëmie Spierzwakte of moeheid Osteoporose of osteomalacie Normaalwaarden vitamine D Vitamine D 50-100 nmol/l Prolactine Prolactine is een hormoon dat aangemaakt wordt in de voorkwab van de hypofyse, de adenohypofyse. Prolactine blijkt bij de mens vooral een stimulerende werking op het borstklierweefsel te hebben (afscheiding). De afgifte van prolactine staat onder controle van de hypothalamus door de remmende werking van dopamine. Melkproductie Wanneer een baby borstvoeding krijgt,stimuleert hij de zenuwuiteinden in de tepelhof waardoor de aanmaak van prolactine wordt getriggerd. Naarmate de borst verder wordt geleegd verdwijnt meer FIL (feedback inhibitor of Lactation), waardoor de aanwezige prolactine meer kans krijgt om de melk aanmaak te stimuleren. Het is dus duidelijk een vraag en aanbod. Naast deze tepelstimulatie zal door slaap, zwangerschap, coïtus, inspanning en stress de prolactinespiegel eveneens stijgen. Prolactine verzorgt meer functies dan alleen de melkproductie reguleren. Zo heeft prolactine invloed op de water- en zouthuishoudingde migratie van bijvoorbeeld vogels en broedzorg bij vissen en vogels. Deze uiteenlopen. Verhoogde prolactinewaarden worden over het algemeen gevonden bij het wegvallen van de dopamineproductie. Dit kan door een verminderde afgifte van de hypothalamus onder invloed van medicatie of door druk op de hypothalamus door bijvoorbeeld een tumor. Daarnaast kunnen de hypofysecellen minder gevoelig worden voor dopamine. Een andere oorzaak is overproductie door een adenoom. Men spreekt dan van een prolactinoom. Seksuele bijwerkingen Een hoog prolactine kan, naast seksuele functiestoornissen, menstruatie ontregeling of stop en verminderde fertiliteit, op de lange termijn een nadelig effect hebben op de botdichtheid (daarmee de botsterkte). Er zijn aanwijzingen dat een hoog prolactine mogelijk het risico op het krijgen van sommige kankersoorten licht verhoogd. Dit zal echter nader onderzocht moeten worden. Normaalwaarde prolactine Prolactine 0.05-0.36 Welke spiegels van psychofarmaca prikken: Antidepressiva waarde relatie concentratie/ effect/ bijwerkingen amitriptyline > 50 μg/l nortriptyline (+) 50-150 μg/l som amitriptyline + nortriptyline 100-300 μg/l clomipramine depressie > 50 μg/l DM-clomipramine > 100 μg/l (+) som clomipramine + DM- ++ ++ 200-400 μg/l clomipramine clomipramine angststoornis 100 μg/l DM-clomipramine < 200 μg/l (+) ++ clomipramine OCD > 200 μg/l DM-clomipramine zo laag mogelijk (+) ++ imipramine 50-150 μg/l desipramine (+) > 75 μg/l som imipramine+desipramine 100-300 μg/l nortriptyline 50-175 μg/l ++ venlafaxine 50-250 μg/l + ++ 100-600 μg/l O-DM-venlafaxine (+) Antipsychotica waarde relatie concentratie/ effect/ bijwerkingen Clozapine 200-600 µg/L ++ haloperidol 5-12 μg/l ++ Overige waarde relatie concentratie/ effect/ bijwerkingen bij acute manie: 0,8- ++ psychofarmaca Lithium 1,2 mmol/l onderhoudsdosering 0,4-0,8 mmol/l bij eenmaal daagse toediening verkregen concentratie delen door 1,2 bij driemaal daagse toediening verkregen concentratie delen door 0,9 Carbamazepine bij acute manie: 8-12 mg/l onderhoudsdosering 4-10 mg/l ++ Valproinezuur bij acute manie: 80- ++ 120 mg/l onderhoudsdosering 50-100 mg/l Welke spiegels medicatie minder zinvol om te prikken : • Bupropion • Citalopram • Duloxetine • Escitalopram • Fluoxetine • Fluvoxamine • Sertraline • Paroxetine • Trazodon • Risperidon • Olanzapine • Quetiapine • Aripiprazol • Paliperidon • Zuclopentixol Maar toch indicatie om te prikken bij : • vermoeden op non-compliance • (ernstige) bijwerkingen bij relatief lage dosering • partiële/non-respons bij maximaal geregistreerde dosering • vermoeden van geneesmiddeleninteracties • relapse-preventie bij langdurige behandeling • verslechtering van het klinisch beeld ondanks goede compliance en adequate dosering • zwangeren (metabolisme groot aantal geneesmiddelen verandert gedurende zwangerschap) • ouderen (> 65 jaar) • patiënten met farmacokinetisch belangrijke comorbiditeit (lever- en/of nierinsufficiëntie, cardiovasculaire aandoeningen)
