directeur-generaal Curatieve Zorg Postbus 20350

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
t.a.v. de heer drs. B.E. van den Dungen
directeur-generaal Curatieve Zorg
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG
Datum
Bijlage(n)
14 december 2015
Brief aan Zorginstituut Nederland met
verzoek heroverweging standpunt
Contactpersoon
Doorkiesnummer
Monique Strijdonck
033 – 460 8977
Ons kenmerk
Uw kenmerk
FA/mesk/naem/175199/2015
-
Onderwerp
Interpretatie en toepassing standpunt
bekostigingskader misbruik van een middel
Geachte heer Van den Dungen,
Zorginstituut Nederland heeft in het rapport Geneeskundige GGZ, deel 2 van 11 juli 2013
een nieuw standpunt ingenomen over het onderscheid tussen 'afhankelijkheid van een
middel' en 'misbruik van een middel'. 'Afhankelijkheid van een middel' kan volgens het
rapport wel in de geneeskundige GGZ worden behandeld, maar 'misbruik van een middel'
niet. Hiervoor is het bekostigingskader 'huisartsenzorg/Zvw' geduid. Onze conclusie is dat
DBC’s met de classificatie ‘misbruik van een middel’ zowel op basis van publieke
regelgeving als op basis van private contracten onder rechtmatige geleverde zorg vallen en
daarmee voor 2013, 2014 en 2015 volledig declarabel zijn. In het vervolg van deze brief
lichten wij dit nader toe.
Het standpunt van Zorginstituut Nederland is naar voren gekomen bij het onderzoek
controles curatieve ggz. Controlerende verzekeraars keuren DBC’s met als classificatie
‘misbruik van middelen’ (voor heel 2013) af als zijnde onverzekerde zorg / onrechtmatig.
GGZ Nederland acht dit onterecht en het is daarmee één van de thema’s bij het onderzoek
controles curatieve ggz waarover op dit moment nog onzekerheden zijn. Op woensdag 25
november jl. hebben wij hierover met vertegenwoordigers van uw ministerie, verzekeraars,
de NZa en Zorginstituut Nederland gesproken.
Besproken is dat GGZ Nederland een verzoek tot heroverweging van de eerdere duiding bij
Zorginstituut Nederland kan indienen. Dit hebben wij gedaan middels een brief die als bijlage
is toegevoegd. Eén van de argumenten die wij hierin naar voren brengen is dat de DSM 5
geen onderscheid meer maakt tussen ‘afhankelijkheid van een middel’ en ‘misbruik van een
middel’.
Brancheorganisatie voor de geestelijke gezondheids- en verslavingszorg
Piet Mondriaanplein 25 • 3812 GZ Amersfoort • Postbus 830 • 3800 AV Amersfoort • T 033 460 89 00 • KVK 40483580
[email protected] • www.ggznederland.nl • IBAN: NL56 INGB 0687 2118 08 BIC: INGBNL2A • IBAN: NL08 ABNA 0408 3901 07 BIC: ABNANL2A
In DSM 5 is dit veranderd tot één nieuwe classificatie, namelijk ‘stoornis in het gebruik van
middelen’. De symptomen van misbruik en afhankelijkheid zijn in de praktijk in hoge mate
uitwisselbaar. Mensen met misbruik hebben kenmerken van afhankelijkheid en omgekeerd.
De symptomen kunnen dermate ernstig zijn dat deze wel degelijk in de verslavingszorg
behandeld dienen te worden en dit niet in de huisartsenpraktijk kan.
Dit verzoek tot heroverweging lost de huidige onduidelijkheden echter niet op. De status van
het standpunt is niet helder, wat is de zeggingskracht, wat is de eventuele ingangsdatum?
Hiervoor hebben wij bij het genoemde overleg besproken dat VWS moet besluiten op welke
wijze er binnen de regelgeving mee moet worden omgegaan. Daarna kunnen verzekeraars
en instellingen tot afrekening komen. Met deze brief verzoeken wij u dan ook duidelijkheid te
scheppen over de interpretatie en toepassing van het eerder ingenomen standpunt van
Zorginstituut Nederland.
Dit standpunt van Zorginstituut Nederland is geen uitkomst van een duiding zoals volgt uit
haar taak van pakketbeheerder om te bepalen of de zorgvorm wordt aangemerkt als wel of
niet te vergoeden vanuit het basispakket. Het Zorginstituut stelt dat het bij misbruik van een
middel om verzekerde zorg gaat, alleen beperkt ze het kader tot de huisartsenzorg. De
onderliggende argumentatie hiervoor ontbreekt in het rapport. Omdat het geen formele
duiding is, betreft het ons inziens een standpunt als advies aan minister en/of verzekeraars.
De minister doet in de brief van 25 oktober 2013 met haar reactie op de conclusies en
aanbevelingen uit het advies Geneeskundige GGZ, deel 2, geen specifieke uitspraken over
het bekostigingskader bij misbruik van een middel. Het is dan aan verzekeraars het advies al
dan niet mee te nemen in hun polis- en contractvoorwaarden.
Hoewel het hier niet gaat om een standpunt over 'stand wetenschap en praktijk' verwijst
Zorginstituut Nederland voor de ingangsdatum naar een ander rapport, namelijk
'Beoordelingskader stand van de wetenschap en praktijk'. Het standpunt over het
bekostigingskader voor misbruik van een middel was nog niet eerder ingenomen; oftewel de
ingangsdatum is op zijn vroegst 11 juli 2013, de datum van vaststelling van het rapport
Geneeskundige GGZ, deel 2.
Omdat het standpunt nieuw is / niet eerder bekend was, gaat Zorginstituut Nederland
ervanuit dat zorgverzekeraars in dat geval de kosten van reeds vergoede behandelingen
vanuit het bekostigingskader geneeskundige GGZ niet terugvorderen. In het rapport
‘Beoordelingskader stand van de wetenschap en praktijk’ adviseert Zorginstituut Nederland
tevens om bij lopende behandelingen een redelijke afbouwtermijn in acht te nemen. Nieuwe
behandelingen (d.w.z. behandelingen die starten na de ingangsdatum van het standpunt)
hadden conform het nieuwe standpunt afgewikkeld moeten worden. Het is daarbij wel van
belang wat hierover tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders destijds is gecommuniceerd
zowel wat betreft de lopende als de nieuwe behandelingen. Vanaf 11 juli 2013 had er dus
overleg moeten plaatsvinden tussen contractpartijen.
Gezien voorgaande toelichting zijn onze conclusies voor de interpretatie en toepassing van
het standpunt bij het onderzoek controles curatieve ggz 2013 als volgt.
1) DBC’s met de classificatie ‘misbruik van een middel’ vallen op basis van publieke
regelgeving onder rechtmatige geleverde zorg en zijn daarmee voor heel 2013 én latere
jaren volledig declarabel.
2
De minister heeft naar aanleiding van het rapport Geneeskundige GGZ, deel 2 geen duidelijk
besluit genomen ten aanzien van het bekostigingskader bij ‘misbruik van een middel’.
De Zorgverzekeringswet kent dit onderscheid in financiële kaders ook niet. Daarmee blijven
deze DBC’s in publiekrechtelijke zin rechtmatig geleverde zorg en daarmee declarabel op
grond van de Zvw.
2) DBC’s met classificatie ‘misbruik van een middel’ vallen op basis van private normen in
polisvoorwaarden en contracten onder rechtmatig geleverde zorg en zijn daarmee voor heel
2013 én latere jaren volledig declarabel
Volgens Zorginstituut Nederland had er na het verschijnen van het rapport overleg moeten
plaatsvinden tussen verzekeraars en aanbieders. Het is vanzelfsprekend dat dit niet de dag
direct na de publicatiedatum heeft plaatsgevonden en dat partijen dit ook niet op korte
termijn kunnen implementeren. GGZ Nederland vindt het logisch verbinding te leggen met de
(jaarlijkse) contracteercyclus. Na verschijnen van het rapport Geneeskundige ggz deel 2
vonden contractbesprekingen voor 2014 plaats. Dit impliceert een overgangstermijn tot in
ieder geval 1 januari 2014. Dit is ook in lijn met het recente besluit van ZN dat als een
zorgverzekeraar gedurende het jaar besluit bepaalde zorg niet meer te vergoeden, dit pas
per 1 januari van het daarop volgende jaar ingaat. Dit om voorspelbaarheid en duidelijkheid
voor verzekerden en zorgaanbieders te creëren. Na deze datum is het afhankelijk van de
polis- en contracteervoorwaarden van verzekeraars of de zorg op grond van de Zvw vergoed
kan worden. Verzekeraars hebben voor 2014, 2015 en 2016 hierover geen eisen
opgenomen in de contracteervoorwaarden. Verder hebben verzekeraars, voor zover bij ons
bekend, geneeskundige ggz bij misbruik van een middel niet expliciet uitgesloten in hun
polisvoorwaarden. Daarmee zijn deze DBC’s ook in privaatrechtelijke zin rechtmatig en
daarmee declarabel op grond van de Zvw.
Wij zien uw reactie op ons verzoek tot verduidelijking omtrent de interpretatie en toepassing
van het standpunt van Zorginstituut Nederland vol belangstelling tegemoet. Indien gewenst
zijn wij vanzelfsprekend bereid onze brief nader toe te lichten.
Met vriendelijke groet,
ir. P.M. van Rooij
directeur
cc:
Zorgverzekeraars Nederland
Zorginstituut Nederland
NZa
3
Bijlage – Brief aan Zorginstituut Nederland met verzoek heroverweging standpunt
misbruik van middelen
Zorginstituut Nederland
t.a.v. mevrouw mr. M. van der Veen-Helder MPA
Hoofd afdeling Pakket
Postbus 320
1110 AH DIEMEN
Datum
Bijlage(n)
3 december 2015
Notitie met uitgebreidere toelichting
Contactpersoon
Doorkiesnummer
Monique Strijdonck
033 – 460 8977
Ons kenmerk
Uw kenmerk
FA/mesk/naem/174920/2015
-
Onderwerp
Verzoek heroverweging standpunt
misbruik van middelen
Geachte mevrouw Van der Veen, beste Maud,
In het rapport Geneeskundige GGZ, deel 2 is een nieuw standpunt ingenomen over het
onderscheid tussen 'afhankelijkheid van een middel' en 'misbruik van een middel'.
'Afhankelijkheid van een middel' kan volgens het rapport wel in de geneeskundige GGZ
worden behandeld, maar 'misbruik van een middel' niet. Hiervoor is het bekostigingskader
'huisartsenzorg/Zvw' geduid. Middels deze brief verzoeken wij u tot heroverweging van dit
standpunt. In het vervolg van deze brief lichten wij dit nader toe.
Dit aspect is naar voren gekomen bij het onderzoek controles curatieve ggz. Op dit moment
is er nog de nodige onduidelijkheid over de interpretatie en toepassing van het standpunt. In
het bestuurlijk overleg van verzekeraars en ggz aanbieders met VWS (in aanwezigheid van
Zorginstituut Nederland en de Nza) is gesproken over deze en andere resterende
onzekerheden uit het onderzoek controles curatieve ggz. Besproken is dat VWS moet
besluiten op welke wijze nu binnen de regelgeving met het eerder ingenomen standpunt
moet worden omgegaan. Hierover sturen wij een separate brief aan VWS waarbij wij
Zorginstituut Nederland ter kennisgeving mee zullen nemen.
Op bureauniveau hebben wij over dit onderwerp contact gehad. Wij begrijpen dat, ondanks
dat dit verder niet staat toegelicht in het rapport zelf, het standpunt destijds een bewuste
keuze is geweest. De argumenten waren dat mensen met misbruik verschijnselen vooral bij
de huisarts komen of in het ziekenhuis terecht komen, maar niet in de geneeskundige GGZ.
Wij beseffen dat de informele term ‘misbruik’ een associatie kan oproepen dat het incidenteel
en minder erg is. Bij de classificatie volgens de DSM criteria is dit echter absoluut niet het
geval. De DSM IV heeft als één van de hoofdcategorieën ‘Aan een middel gebonden
stoornissen’.
4
Deze wordt onderverdeeld in twee groepen: de stoornissen in het gebruik van een middel
(afhankelijkheid en misbruik van een middel) en de stoornissen door het gebruik van een
middel (onder andere intoxicatie door een middel, onthouding van een middel en delirium
door een middel). Er is sprake van de stoornis ‘misbruik van een middel’ volgens de DSM-IV
criteria bij een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen
of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste een of
meer van de volgende symptomen:
1) Herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in
belangrijke mate aan verplichtingen op het werk, school of thuis te voldoen
2) Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is
3) Herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie
4) Voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende
problemen
De symptomen van misbruik en afhankelijkheid zijn in de praktijk in hoge mate uitwisselbaar.
Mensen met misbruik hebben kenmerken van afhankelijkheid en omgekeerd. Op
bureauniveau is ook onderkend dat het onderscheid tussen afhankelijkheid en misbruik van
een middel diffuus is en dat het voorstelbaar is dat dit in de praktijk problemen kan geven.
De DSM 5 maakt geen onderscheid meer tussen ‘afhankelijkheid van een middel’ en
‘misbruik van een middel’. In DSM 5 is dit veranderd tot één nieuwe classificatie, namelijk
‘stoornis in het gebruik van middelen’.
De symptomen kunnen dermate ernstig zijn dat deze wel degelijk in de verslavingszorg
behandeld dienen te worden en dit niet in de huisartsenpraktijk kan. Dit blijkt onder andere
uit het volgende.
In de NHG standaarden van de huisartsen wordt onderscheid gemaakt tussen problematisch
alcoholgebruik en stoornis in het gebruik van alcohol waarbij wordt voldaan aan de DSMcriteria (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/problematisch-alcoholgebruik). In
deze richtlijnen wordt niet aangegeven dat alcoholmisbruik uitsluitend door de huisarts
behandeld dient te worden. De door ggz aanbieders behandelde patiënten zijn juist veelal
door de huisarts voor behandeling doorverwezen.
In de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol van het Trimbos
Instituut (http://www.ggzrichtlijnen.nl/) wordt gebruikt gemaakt van de DSM-IV classificatie
van stoornissen in het gebruik van alcohol (alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid) en is
als uitgangspunt gebruikt bij het opstellen van de richtlijn. Hierbij wordt het volgende
geadviseerd: Motiverende gespreksvoering dient te worden ingezet bij alle psychosociale
behandelingen van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, ongeacht de ernst van de
afhankelijkheid. Cognitieve GedragsTherapie (CGT) dient te worden gebruikt bij behandeling
van zowel alcoholmisbruik als -afhankelijkheid. Zowel voor korte termijn, als voor lange
termijn interventies. Dit heeft u ook zo opgenomen in het rapport ‘Verslavingszorg in beeld’
van oktober 2014.
Kortom, bij misbruik van middelen is er wel degelijk sprake van een stoornis waarbij zorg
vanuit de geneeskundige ggz, en daarmee de geneeskundige ggz als bekostigingskader,
naast huisartsenzorg geëigend is.
5
Daarom verzoeken wij uw eerder ingenomen standpunt te heroverwegen. Ter volledigheid
sturen wij een uitgebreidere toelichting vanuit de verslavingszorg als bijlage mee.
Wij zien uw reactie op ons verzoek vol belangstelling tegemoet. Indien gewenst zijn wij
vanzelfsprekend bereid onze brief nader toe te lichten.
Met vriendelijke groet,
ir. P.M. van Rooij
directeur
6
Bijlage – Notitie met uitgebreidere toelichting op verzoek heroverweging standpunt
Valt de behandeling van misbruik van middelen wel of niet onder verzekerde zorg?
“Misbruik van een middel” in de DSM IV en DSM 5
Er moet onderscheid gemaakt worden tussen de term misbruik in de dagelijkse spreektaal
en de formele DSM criteria. De informele term roept een associatie op van incidenteel en
niet zo erg. Dat is bij de diagnose conform de DSM criteria volstrekt niet het geval.
Er is sprake van de stoornis “misbruik van een middel” volgens de DSM-IV criteria bij een
patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden
veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste een of meer van
de volgende symptomen:
 Herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in
belangrijke mate aan verplichtingen op het werk, school of thuis te voldoen
 Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is
 Herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie
 Voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende
problemen
Wetenschappers hebben inmiddels vastgesteld dat het bij de symptoomlijst van de DSM-IV
van “aan
middelen gerelateerde stoornissen” gaat om een unidimensioneel model (Langenbucher et
al., 2004). Dit betekent dat de symptomen niet verwijzen naar verschillende stoornissen,
maar dat het gaat om één stoornis. De symptomen van misbruik en afhankelijkheid zijn dan
ook in de praktijk in hoge mate uitwisselbaar. Mensen met misbruik hebben kenmerken van
afhankelijkheid en omgekeerd. In de DSM-5 zijn de DSM-IV stoornissen misbruik en
afhankelijkheid van middelen daarom veranderd tot één nieuwe DSM-V-diagnose namelijk
“stoornis in het gebruik van middelen”. De belangrijkste redenen voor deze verandering
kunnen als volgt worden samengevat:




De betrouwbaarheid en validiteit van de DSM-IV diagnose misbruik werd algemeen
als onvoldoende beoordeeld en voor een deel toegeschreven aan de hiërarchische
relatie tussen misbruik en afhankelijkheid, waarbij de diagnose misbruik alleen
gesteld mocht worden als er geen sprake was van afhankelijkheid van hetzelfde
middel.
De definitie van een syndroom waarbij in principe slechts aan één criterium hoefde te
worden voldaan, werd als ongewenst beschouwd.
Het ontbreken van onderbouwing voor een categorie tussen middelengebruik en
verslaving aan middelen (O’ Brien, 2011).
Uit psychometrisch onderzoek is naar voren gekomen dat de diagnostische criteria
voor misbruik en afhankelijkheid waarschijnlijk deel uitmaken van één onderliggende
verslavingsdimensie, waarbij sommige criteria van de stoornis misbruik een ernstiger
deel van de dimensie vertegenwoordigen dan sommige criteria van de stoornis
afhankelijkheid (van den Brink, 2014).
7
Misbruik van een middel is dus een stoornis en als zodanig ook opgenomen in de DSM IV
én, zij het geïntegreerd, in de DSM 5. De eerder genoemde criteria kunnen dermate ernstig
zijn, dat deze wel degelijk in de verslavingszorg behandeld dienen te worden en dit niet in de
huisartsenpraktijk kan.
Klacht versus stoornis
Bij de huisarts moeten primair problemen met middelengebruik worden behandeld die nog
niet vallen onder de DSM diagnose en die zich nog niet ‘aanhoudend’ manifesteren.
In het rapport “Geneeskundige GGZ (deel 1) Wat is nu verzekerde zorg en wat niet?” van
april 2012 waar naar wordt verwezen in de 27 punten controles GGZ 2013 bij punt 13
“onverzekerde zorg” wordt het volgende gemeld bij de samenvatting:
De geneeskundige GGZ die wel onder de Zvw valt, omvat:
 huisartsgeneeskundige zorg, inclusief diagnostiek. Dit betreft psychische klachten en
psychische stoornissen, geïndiceerde preventie van depressie, paniekstoornis en bij
problematisch alcoholgebruik;
 eerstelijnspsychologische zorg, inclusief diagnostiek. Dit betreft psychische
stoornissen (enkelvoudig, niet complex), geïndiceerde preventie van depressie,
paniekstoornis en bij problematisch alcoholgebruik;
 specialistische GGZ, inclusief diagnostiek. Dit betreft psychische stoornissen
(complex);
 farmaceutische zorg.
Voor de definitie van problematisch alcohol gebruik wordt het volgende gemeld in het rapport
(p. 27):
Van een hoog risico bij problematisch alcoholgebruik is sprake als iemand meer drinkt dan
verantwoord is, maar daarbij nog niet voldoet aan de criteria van een stoornis in
alcoholgebruik.
In het rapport Geneeskundige GGZ deel 2 van juli 2013 wordt ook een onderscheid gemaakt
tussen klachten en stoornissen. Het CVZ kiest, met een open oog voor deze nadelen, toch
voor de termen “klachten en stoornissen” voor het bedoelde onderscheiden van het
doelgebied van de G-GGZ, omdat ze voor dit doel inmiddels flink ingeburgerd zijn geraakt.
Het gaat er uiteindelijk niet om om op papier een sluitend onderscheid te vinden, maar het
gaat om de praktijk, waarin de huisarts immers bij uitstek de aangewezene is en bekwaam is
om te onderscheiden tussen ziekte en niet-ziekte. De behandeling van psychische klachten,
zonder dat sprake is van een psychische stoornis, valt niet onder de G-GGZ, maar kan wel
vergoed worden binnen de huisartsenzorg (p. 57).
Hierbij wordt het volgende gemeld:
Bij hoog risico op depressie, problematisch alcoholgebruik en paniekstoornissen krijgen
patiënten binnen de huisartspraktijk vroegtijdige preventieve interventies aangeboden.
8
De preventieve interventies bij depressie, paniekstoornis en problematisch alcoholgebruik,
worden, indien noodzakelijk, aangeboden door de huisarts die daarbij de betreffende NHG
standaarden zal volgen (p. 29).
In het CVZ advies wordt niet gesproken over misbruik in de zin van een stoornis. De term
komt alleen voor in de tabel in paragraaf 4.7 met de stoornissen per hoofdgroep. Hierin wordt
zonder verdere toelichting “overige stoornissen (bv. misbruik van een middel)” genoemd. In
deze tabel wordt niet gesproken van “problematisch alcoholgebruik”.
Als gekeken wordt naar de NHG standaarden van de huisartsen wordt daarin een
onderscheid gemaakt tussen problematisch alcoholgebruik en stoornis in het gebruik van
alcohol waarbij wordt voldaan aan de DSM-criteria
(https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/problematisch-alcoholgebruik). Ook in deze
richtlijnen wordt niet aangegeven dat alcoholmisbruik uitsluitend door de huisarts behandeld
dient te worden.
Toepassing rapport
In de controlelijst wordt nu uitgegaan van het rapport “Geneeskundige GGZ deel 2 van juli
2013”. Los van het feit dat dit dus nooit van toepassing kan zijn op geheel 2013, betreft het
hier een advies aan de Minister dat nooit door de Minister is omgezet in beleid Integendeel,
zij heeft het Zorginstituut gevraagd onderzoek te doen naar de verslavingszorg waarop een
uitvoerig rapport is verschenen. In het rapport ‘Verslavingszorg in beeld, alcohol en drugs”
van oktober 2014 wordt het volgende geschreven in paragraaf 7.2.1. over huisartsenzorg:
 Behandeling van klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis
volgens de indeling van DSM-IV, valt niet onder de G-GGZ.
 Behandeling van deze klachten (onder meer klachten gerelateerd aan
alcoholverslaving) kan wel worden vergoed binnen de huisartsen.”
In paragraaf 7.2.3 wordt het volgende gemeld:
 Psychische stoornissen worden behandeld in de geneeskundige GGZ.”
In de samenvatting van het ZIN rapport wordt vermeld:
Uitleg te verzekeren prestaties
Om partijen meer duidelijkheid te bieden over wat te verzekeren zorg is in het kader van de
Zorgverzekeringswet, hebben wij volgende aspecten van de verslavingszorg uitgelegd;
diagnostiek en behandelintensiteit, ambulante versus klinische detoxificatie en behandeling,
dagbehandeling en nazorg. Wij hebben ons daarbij gebaseerd op bestaande
multidisciplinaire richtlijnen – die wetenschappelijk gefundeerd zijn op (internationale)
inzichten en reviews. Deze duiding kan niet verder strekken dan de kennis van de stand van
de wetenschap en praktijk die ons op dit moment op het gebied van verslavingszorg ter
beschikking staat. > Diagnostiek en behandelintensiteit
9
Bij diagnostiek en het bepalen van de behandelintensiteit bij verslavingszorg dient een
screeningsinstrument zoals de MATE of EuropASI te worden afgenomen. Indien dit
achterwege wordt gelaten, is het risico op zowel onder- als overbehandeling groot en
daarmee op ongepast gebruik van zorg. Het is dan niet mogelijk vast te stellen of een cliënt
redelijkerwijs is aangewezen op de uitgevoerde behandeling Evenmin kan worden
vastgesteld of het verblijf noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg. Diagnostiek en
het bepalen van de behandelintensiteit zonder voorafgaande triage (volgens de MATE of
EuropASI) is niet overeenkomstig de geldende richtlijnen en voldoet daarmee niet aan de
stand van de wetenschap en praktijk.
Deze aanbevelingen passen de verslavingsinstellingen toe. De ernstscores op meerdere
terreinen zoals gemeten met de MATE bepaalt of zorg in de eerste lijn, tweede lijn of na
terugverwijzing door de huisarts wordt verleend. Overigens zijn die ernstscores nog
experimenteel en staat validatie nog in de kinderschoenen (Rutten et al, 2015). Reden te
meer om op casus niveau de huisarts serieus te nemen in zijn poortwachtersrol. Indien de
huisarts verwijst moet er vanuit gegaan worden dat er een indicatie is. In de praktijk gaat het
dan bijvoorbeeld om meerdere misbruikdiagnoses, misbruik bij jongeren waardoor
professionals om pedagogische redenen zeer terughoudend zijn de term afhankelijkheid te
gebruiken, misbruik bij minder begaafden, psychiatrische patiënten (cannabis misbruik bij
schizofrenie ed) of gevaarlijke situaties zoals een huisvader die gevaarlijk cocaïne gebruikt
terwijl er kleine kinderen in huis zijn.
Identificatie van klachten in de huisartsenzorg
Belangrijker nog dan de ‘ernst’ afweging bij misbruik van middelen is het feit dat verslaving
een type stoornis is dat in hoge mate wordt onder gediagnostiseerd, zeker in de
huisartsenpraktijk.
Uit NEMESIS 2 onderzoek (2010) blijkt dat slechts 10% van de personen met een
middelenstoornis (alcohol) in de afgelopen 12 maanden contact had met de GGZ. Gevolg is
grote gezondheidsschade en maatschappelijke kosten op gebied van werk, veiligheid en
uitkeringen. Bovendien komen mensen pas in behandeling in de chronische fase van hun
stoornis met als gevolg: lange en kostbare behandeltrajecten met veel recidive en
comorbiditeit. Uit recent onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat er een grote groep volwassenen
met alcoholstoornis in Nederland is die geen hulp ontvangen en waarbij de alcoholproblemen
na jaren nog steeds aanwezig zijn (Tuithof, 2015).
Decennia lang proberen verslavingszorginstellingen met hulp van VWS-subsidies en
verzekeraars een eerdere signalering en verwijzing tot stand te brengen. De resultaten van
al die eerdere campagnes waren echter wereldwijd zeer mager. Dit was dé reden om ehealth te ontwikkelen, tot grote tevredenheid van Verzekeraars. Daarnaast zijn we
consultatie en scholing gaan ontwikkelen voor (verstandelijk) gehandicaptenzorg en
jeugdzorg en hebben we de samenwerking met de reguliere ggz versterkt.
10
We mogen hopen dat dit enig soelaas heeft geboden. Pas recent echter, door de druk van
verzekeraars op de huisartsen en de inrichting van POH en consultatie vanuit de
verslavingszorg lijkt er iets mondjesmaat te gaan veranderen in de huisartsenpraktijk. Dit
leidt tot betere identificatie van middelenproblematiek en meer behandelingen van klachten
gerelateerd aan middelengebruik in de huisartsenpraktijk. Dit is echter pas in de loop van
2014 op gang gekomen. Deze Basiszorg is in 2013 opnieuw opgestart met geheel nieuwe
productkaders. De echelons nulde lijn, eerste lijn en tweede lijn waren dus in hun onderlinge
samenhang in het geheel nog niet op orde in dat jaar. Terugverwijzen naar huisartsen of
POH behoorde dan ook niet tot reële mogelijkheden evenmin als in 2014 .
Richtlijnen voor behandeling van misbruik
We zetten interventies en behandelingen in die voldoen aan de stand van de wetenschap en
praktijk. In de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol van het
Trimbos Instituut (http://www.ggzrichtlijnen.nl/) wordt gebruikt gemaakt van de DSM-IV
classificatie van stoornissen in het gebruik van alcohol (alcoholmisbruik en
alcoholafhankelijkheid) en is als uitgangspunt gebruikt bij het opstellen van de richtlijn. Hierbij
wordt het volgende geadviseerd: Motiverende gespreksvoering dient te worden ingezet bij
alle psychosociale behandelingen van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, ongeacht
de ernst van de afhankelijkheid. Cognitieve GedragsTherapie (CGT) dient te worden gebruikt
bij behandeling van zowel alcoholmisbruik als -afhankelijkheid. Zowel voor korte termijn, als
voor lange termijn interventies.
Conclusie
In antwoord op de titel van dit document is ons antwoord: “Ja, middelenmisbruik valt wel
degelijk onder verzekerde zorg”. Want:
 Misbruik valt binnen de criteria van de DSM IV én 5;
 Verslavingszorg behandelt psychische stoornissen zoals gediagnosticeerd conform
de DSM;
 Behandeling voldoet aan stand van wetenschap en praktijk
 Huisartsenzorg beperkt zich tot identificatie van middelenproblematiek en
behandeling van klachten
De sector heeft in reactie op het ZIN rapport “Verslavingszorg in beeld “uit 2014 aangegeven
de aanbevelingen uit dat rapport te omarmen. Dit rapport heeft ook via een ministeriële brief
status van beleid gekregen.
We kunnen ons goed voorstellen dat op basis hiervan, in dialoog met verzekeraars het
begrip gepaste zorg een nadere invulling krijgt, die leidt tot draagvlak bij zorgverleners en
verzekeraars.
Met dank aan Tactus
11
Referenties
Brink, van den, W. 2014. Verslavingsgedrag van DSM-IV naar DSM-5, Tijdschrift voor
psychiatrie, 56, 206-210.
Langenbucher et al., 2004. An application of item response theory analysis to alcohol,
cannabis, and cocaine criteria in DSM-IV. Journal of Abnormal Psychology. 113, 72-80.
NEMESIS-2, 2010, Trimbos Instituut.
O’Brien, C, 2011. Addiction and dependence in DSM-V. Addiction 106: 866–7
Tuithof, M. 2015. Drinking Distilled. Onset, course and treatment of alcohol use disorders in
the general population. University of Amsterdam.
rapport ZIN “verslavingszorg in beeld , alcohol en drugs” okt. 2014
Rutten, R., Broekman, T., & Schippers, G.M. (2015) Meten van ‘verslavingsernst' in de
praktijk van de verslavingszorg. Evaluatie van een operationalisatie. Submitted
12