Neuro Intensive Care in Nederland

Neuro Intensive Care in Nederland
R.W.M. Keunen, S.M. Peerdeman, R.A. van der Kruijk, M.A. Kuiper, mede namens de
Werkgroep Neuro-Intensive Care opgericht onder auspiciën van de NVIC, NVN, NvvN en
NVA
Samenvatting
Begin 2006 is de landelijke Werkgroep Neuro-Intensive Care (WNIC) opgericht vanuit de
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), de Nederlandse Vereniging voor
Neurologie (NVN), de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN) en de
Nederlandse vereniging voor Anesthesiologie (NVA). De werkgroep stelt zich tot doel zorg
aan IC patiënten met een neurologische of neurochirurgische aandoening te bevorderen en
streeft met name naar een specialisme overstijgende samenwerking tussen neurologen,
neurochirurgen en intensivisten. In dit kader vond in 2008 een inventariserend onderzoek
plaats naar de huidige stand van zaken rond samenwerking tussen de intensivist en de
neurologische c.q. neurochirurgische vakspecialisten op algemene intensive care units.
Speciale aandacht ging in deze enquête uit naar de wijze waarop de cerebrale functies van
patiënten op een intensive care bewaakt worden.
Inleiding
De zorg voor patiënten met neurologische problematiek op de intensive care is een gedeelde
verantwoordelijkheid van intensivisten, neurologen, neurochirurgen en anesthesisten.
Aangezien intensivisten de hoofdbehandelaar zijn op de intensive care, coördineert deze de
zorg rondom deze patiënten. In tegenstelling tot patiënten met een neurologische aandoening
op de polikliniek of op de reguliere klinische afdeling, hebben patiënten op de IC vaak een
gedaald bewustzijn. Dit gedaalde bewustzijn is vaak het gevolg van een systemische,
medicamenteuze of in sommige gevallen een primair neurologische aandoening. Het
diagnostisch kader van een neuro-intensivist omvat dan ook een doorgronden van de
intracraniële pathofysiologische processen die aan het gedaald bewustzijn ten grondslag
liggen. Conceptueel gaat dit over veranderingen van cerebraal metabolisme, cerebrale
doorbloeding en intracraniële drukverhoudingen. Omdat bij IC patiënten anamnese en
lichamelijk onderzoek slechts een beperkte reconstructie van bovengenoemde processen
mogelijk maken, is de intensivist aangewezen op aanvullend neurologisch onderzoek.
Om inzicht te krijgen in de wijze waarop de zorg voor patiënten met een neurologische
aandoening op de IC op dit moment is georganiseerd en welke neuro-diagnostische
onderzoeken mogelijk zijn, werd een vragenlijst verzonden aan 12 representatief geachte
intensive cares waaronder 6 in academische ziekenhuizen en 6 in een niet-academische
opleidingsziekenhuizen.
Enquête resultaten (verkorte versie)
Organisatie van de neurologische zorg binnen een IC
In academische ziekenhuizen worden gemiddeld in 1 op de 9 IC patiënten een neuroloog
geconsulteerd. Hierbij wordt in ruim 30 % een aanvullend beeldvormend of klinisch
neurofysiologisch onderzoek verricht waarbij de expertise van een radioloog en/of klinisch
neurofysioloog gewenst is. Bij niet-academische ziekenhuizen die beschikken over neurochirurgische expertise zijn deze cijfers ongeveer hetzelfde.
De neurologische consultaties worden in de meeste gevallen door een arts-assistent uitgevoerd
door onder supervisie van een neuroloog. De consultatie geschiedt meestal op verzoek van de
intensivist. In 2 van de 12 geënquêteerde centra wordt aangegeven dat de neuroloog als vaste
consulent betrokken is bij de dagelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking op de IC.
Neurologische en neurochirurgische consultaties worden vastgelegd in een papieren status. In
alle centra zijn protocollen (op inter- of intranet) beschikbaar.
Aanvullend neurologisch onderzoek op een IC
Alle IC’s hadden de mogelijkheid om patiënten tot beeldvormend onderzoek middels een CTof CTA-cerebrum dan wel MRI/MRA-cerebrum. Alle IC’s hadden mogelijkheden om via de
afdeling klinische neurofysiologie onderzoek te laten verrichten. Meestal betrof het electroencephalografisch onderzoek (EEG), somato-sensibel onderzoek (SSEP) en electromyographisch onderzoek EMG, alsmede vasculair onderzoek middels transcranieel Doppler
onderzoek (TCD) en druk/volume registraties middels een intracraniële drukregistratie (ICP)
meting. Slechts een enkel centrum had de mogelijkheid tot een invasieve of niet invasieve
cerebrale oximetrie. ICP registraties waren meestal meerdaags, soms werden ook meerdaagse
EEG registraties verricht. Het meest verrichte onderzoek was het EEG dat bij 1 op de 41 IC
patiënten verricht werd. Het SSEP onderzoek werd verricht bij 1 op de 56 IC patiënten, ICP
registraties werden verricht in 1 op de 65 patiënten, EMG’s werden verricht in 1 op de 300
patiënten. De onderzoeksfrequentie van TCD varieerde van 1 op de 40 tot 1 op de 650
patiënten.
EEG, EMG en SSEP onderzoeken zijn registraties die op alle IC’s in Nederland gemeengoed
zijn. Dit in tegenstelling tot ICP en TCD registraties die in sommige klinieken relatief veel
gebruikt worden terwijl ze in andere klinieken deze methoden zelden of nooit worden
toegepast. Bijna zonder uitzondering worden de registraties verricht en beoordeeld door
neurologen of klinisch neurofysiologen.
De meest genoemde indicaties voor EEG en SSEP onderzoek waren de diagnostiek en
behandeling van respectievelijk een (non) convulsieve status epilepticus en de prognose
stelling van een postanoxisch coma en registraties in het kader van donor procedures. ICP
registraties werden meestal uitgevoerd bij patiënten met een neuro- trauma. De indicaties voor
TCD registratie waren het meest uiteenlopend; genoemd werden: vroegdiagnostiek van
vasospasme bij aneurysmatische SAB’s, vaststellen van een cerebraal circulatoir arrest, het
beoordelen van de druk/volume verhoudingen bij trauma patiënten, het vaststellen van een
ICP verhoging bij patiënten met leverfalen en het aantonen van cerebrale hyperperfusie
syndromen of persisterende cerebrale embolisaties na carotis chirurgie.
Decursus
De zorg voor neurologische en neurochirurgische patiënten op een IC staat anno 2009 onder
eindverantwoordelijkheid van de intensivisten. Veranderingen in de organisatie van de zorg,
de diagnostiek en de therapeutische mogelijkheden voor patiënten met een neurologische
aandoening vinden snel plaats en de huidige situatie zal over 10 jaar ingrijpend veranderd
zijn. Verwacht mag worden dat alle IC’s zullen overgaan op een elektronisch patiënten
dossier en dat alle consultaties, aanvullende onderzoeken, therapieën, complicaties en
uitkomst parameters digitaal zullen worden opgeslagen. Dat betekent dat in de nabije
toekomst de data rond de neurologische diagnoses, behandelingen en effect van
behandelingen eenvoudiger beschikbaar zullen komen.
De huidige bewaking van de cerebrale functie van de IC patient gebeurd op dit moment: ‘op
indicatie’, d.w.z. meestal als er een onverklaarde daling of verandering van het bewustzijn is
opgetreden. Hersendoorbloeding, hersenmetabolisme en intracraniële drukverhouding worden
niet als zodanig als standaard gemeten. Dit i.i.t. de overige orgaansystemem: ECG
registraties, systemische bloeddruk/hartslag registraties en pulse-oximeter registaties zijn
standaard voor iedere patient. Het gevolg van deze cerebrale onderregistratie is dat op
intracraniële processen feitelijk geen zicht is. Focus van de IC monitoring ligt op ontregeling
van cardiovasculaire en pulmonale functie maar de impact op de hersenfunctie wordt niet
gemeten. Tot het moment dat: ‘de patiënt niet wakker wordt’, of tot het moment dat ‘de
patiënt zo lang delirant blijft’. Vaak is er onder dergelijke omstandigheden reeds dagen
geleden een stil cerebraal insult opgetreden waar de neuroloog nu slechts nog de schade van
kan vaststellen. De doel van de IC behandeling zou juist moeten zijn de preventie van
cerebrale schade en dat vereist een combinatie van cerebrale en cardio-pulmonale monitoring.
Idealiter zou het aan te bevelen zijn dat intensivisten cerebrale monitoring zelf kunnen
initiëren en beoordelen. Een dergelijk systeem zou moeten voldoen aan de volgende eisen: a.
het systeem moet een of meerdere pathofysiologische grootheden meten (b.v. cerebraal
metabolisme, doorbloeding of druk/volume verhouding) en b. het systeem zou de
voorgenoemde grootheid moeten uitdrukken in een eenvoudig te registeren eenheid en c. het
cerebraal monitoring systeem moet bij voorkeur niet invasief en patient vriendelijk zijn in het
gebruik. Deze monitoringsystemen bestaan en kandidaten zijn de niet invasieve cerebrale
oximeter (NIRS), de bispectrale cerebrale EEG monitor (BIS monitor als maat voor het
cerebraal metabolisme), de meerdaagse korte TCD registraties (om de cerebrale doorbloeding
en druk/volume verhouding vast te stellen) en een monitoring van het autonoom zenuwstelsel
d.m.v. online analyse van de variaties in het ECG en de bloeddruk. Uiteraard dient de waarde
van een cerebraal monitoring systeem bij elke IC patiënt met een verlaagd bewustzijn
onderzocht te worden in gerandomiseerd onderzoek.
Samenvattend
Op de IC’s in Nederland werken intensivisten, neurologen, neurochirurgen en anesthesisten
intensief samenwerken. Neurologische consultaties worden op indicatie van de intensivist
uitgevoerd. Omdat de neurologische bewaking van de patiënt niet systematisch wordt
uitgevoerd vinden de meeste neurologische consultaties pas plaats nadat een cerebraal insult
is opgetreden. Hierdoor zijn waarschijnlijk de mogelijkheden voor preventie van cerebrale
schade op de IC niet optimaal benut. Het ontbreken van een cerebraal monitoring systeem op
de IC staat in schril contrast met de continue monitoring van cardiovasculaire en pulmonale
orgaan functies. De waarde van een cerebraal monitoring systeem op de IC zou in Nederland
onderzocht moeten worden. Implementatie van deze apparatuur zou op termijn een meer
geïntegreerde behandeling van de IC patiënt tot gevolg kunnen hebben en de neurologische IC
consultaties zouden daardoor een meer preventief gedreven - dan schade evaluerend - karakter
krijgen.
R.W.M. Keunen, neuroloog, HagaZiekenhuis, Den Haag
S.M. Peerdeman, neurochirurg, VU Medisch Centrum, Amsterdam.
R.A. van der Kruijk, neuroloog, Slingeland ziekenhuis, Doetinchem.
M.A. Kuiper, neuroloog/intensivist, Medisch Centrum Leeuwarden, voorzitter werkgroep
neuro-intensive care. E-mail: [email protected]