Algemene chirurgie/ urologie/orthopedie

Algemene chirurgie/
urologie/orthopedie/
traumatologie
MDL
Voorbereidingsboekje voor je stageperiode
op de 2e etage
Afdelingen: 2.23 (2B)/2.34(2A)/2.27(2D)
Maxima Medisch Centrum
Veldhoven
December 2012/afdeling 2.34
1
Inleiding
Specialismen per afdeling:
Afdeling 2.23 (2B): Gastro-enterologie en MDL en bariatrie
Afdeling 2.34 (2A): Vaatchirurgie en urologie en bariatrie
Afdeling 2.27 (2D): Traumatologie en orthopedie en Plastische chirurgie
Naast deze specialismen kom je er ook patiënten tegen van andere specialismen. Deze
kunnen op de afdeling geplaatst worden wanneer de afdeling van hun eigen
specialismen vol ligt.
Het zijn dus veelzijdige afdelingen en voornamelijk de eerste weken zul je veel
indrukken opdoen. Je zult moeten wennen aan de drukte, de geluiden, de vele
verschillende medewerkers en de snel veranderende situaties. Je kunt je snel
overvallen voelen door alles wat er om je heen gebeurt. Dit boekje is dan ook een
hulpmiddel om je door deze eerste weken te helpen. Wanneer je een begin maakt met
opdracht 1 uit dit boekje en deze voor je stage uitwerkt zul je niet alles meer als
vreemd ervaren. Je zult een hoop termen herkennen waardoor je de eerste weken als
prettiger zult ervaren.
Het boekje bestaat uit verschillende opdrachten. Deze opdrachten hebben betrekking
op de volgende onderwerpen:













De medische/verpleegkundige terminologie
De algemene pré- en postoperatieve zorg van een chirurgische zorgvrager
Darm aandoeningen en OK’s
Orthopedie
Traumatologie
Laparoscopische cholecystectomie (galblaas)
Vaat chirurgie
Bariatrie
Verpleegtechnische handelingen
Psycho-sociale aspecten
Urologie
MDL
Plastische chirurgie
Wij hopen dat jullie een leuke en zeker leerzame stage tegemoet gaan.
Veel succes!!
December 2012/afdeling 2.34
2
Opdracht 1
Op de afdeling worden veel Latijnse woorden en afkortingen gebruikt. Hieronder
volgt een overzicht van de woorden en afkortingen die veelal op de afdeling worden
gebruikt.
Geef een korte toelichting op de woorden en afkortingen.
Woordenlijst:
Bariatrie:
Gastric bypass operatie
Gastric-Sleeve-operatie
Redo-ingreep
Vaatchirurgie:
Anatomie van het vaatstelsel
(A) AAA (Aneurysma Aorta Abdominalis/Abdomen)
Carotis desobstructie
FEM-POP ingreep (femorale-popliteale bypass)
Urologie:
Anatomie van het urologisch stelsel
TURP (=TransUrethrale Resectie van de Prostaat)
TURT (=TransUrethrale Resectie van een tumor)
Operatie volgens Bricker
EERPE (endoscopische extraperitoneale radicale prostatectomie)
LPLND (Laparoscopische pelvine lymfeklierdissectie)
Gastro-enterologie (= GE chirurgie):
Anatomie van het spijsverteringsstelsel(maagdarmstelsel)
Cholecystectomie
Sigmoid resecetie
LAR (=low anterior resectie)
Hemicolectomie
MDL:
Pancreatitis
Cholecystitis
Ziekte van Crohn
Colitis ulcerosa
Orthopedie:
Anatomie van het botstelsel
Totale heupprothese (THP)
Kop hals prothese (KHP)
Dynamische heup schroef (DHS)
Gamma nail
December 2012/afdeling 2.34
3
Traumatologie:
HET (Hoog energetisch trauma)
LET (Laag energetisch trauma)
Wervelkolom # = fractuur (Cervicaal,Thoracaal,Lumbaal,Sacraal)
Anatomie van het bekken.
Plastische chirurgie:
DIEP flap (Deep Inferior Epigastric Perforator)
Skin graft
TE (Tissue expander)
TRAM flap (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous)
December 2012/afdeling 2.34
4
Opdracht 2 (afd 2.23/2.34/2.27)
Het is belangrijk dat patiënten goed worden voorbereid op hun operatie. Patiënten
waarbij de operatie gepland is gaan dan ook maximaal één maand voor opname naar
het POS.
Zoek uit waar het POS voor staat, en wat het doet voor de patiënt.
Als een patiënt dan op de afdeling komt zal er eerst een opnamegesprek volgen met
een verpleegkundige.
Beschrijf de informatie die je aan een patiënt geeft tijdens dit opnamegesprek.
(volgens de GORDON patronen)
Na zo’n opnamegesprek doe je nog meer om een patiënt voor te bereiden op de
operatie.
Het hele proces om een patiënt voor te bereiden op een operatie noem je preoperatieve
zorg. Een onderdeel daarvan is dus het opnamegesprek
Beschrijf de verdere algemene preoperatieve verpleegkundige zorg.
Bij het terughalen van een patiënt van OK zal er een overdracht volgen.
Benoem wat er in zo’n post-operatieve overdracht besproken wordt en waar je
op let.
Terug op de afdeling moet je de patiënt natuurlijk goed in de gaten houden. De zorg
die je na de operatie aan een patiënt geeft noem je post-operatieve zorg.
Beschrijf de algemene post-operatieve verpleegkundige zorg.
Na elke operatie kunnen er complicaties ontstaan. Sommige complicaties gelden
specifiek voor een bepaalde behandeling maar er zijn ook algemene complicaties.
Benoem de algemene complicaties en beschrijf per complicatie de mogelijke
symptomen.
Tijdens de opname zal de arts beslissen wanneer een patiënt met ontslag mag.
Beschrijf de nazorg die nodig kan zijn indien men geopereerd is en met
ontslag mag.
December 2012/afdeling 2.34
5
December 2012/afdeling 2.34
6
Opdracht 3 (afd 2.23/2B)
Ons voedsel komt via slokdarm, maag en dunne darm terecht in de dikke darm. De
dikke darm is het laatste deel van ons spijsverteringskanaal.
Soms is het noodzakelijk om een operatie uit te voeren in de dikke darm. Voordat we
gaan kijken naar de operaties en daarbij behorende ziektebeelden is het verstandig om
eerst de anatomie en fysiologie te bestuderen. Zo kun je verbanden leggen tussen de
verschillende operaties, verpleegkundige diagnose, verpleegkundige handelingen en
de complicaties.
Er zijn verschillende soorten afwijkingen van de dikke darm waarvoor een operatie
nodig kan zijn oa. ontstekingen (diverticulose/ diverticulitis) en gezwellen. Bij
ontstekingen hangt het van de ernst en de soort van ontsteking af welke operatie nodig
is. Een gezwel kan goedaardig of kwaadaardig zijn. Bij een gezwel is de soort
operatie vooral afhankelijk van de aard van het gezwel en de plaats waar het zit in de
dikke darm.
Naast deze afwijkingen zijn er ook nog andere aandoeningen, waarvoor een dikke
darm operatie nodig kan zijn, oa: ischemie, ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa
Zoek op wat de onderstaande ziektebeelden globaal inhouden:
 Diverticulitis
 Goedaardig en kwaadaardige gezwellen
 Ischemie
 Ziekte van Crohn
 Colitis Ulcerosa
De klachten die bij afwijkingen aan de dikke darm optreden, zijn sterk afhankelijk van
de aard en de plaats van de afwijking. Mede daardoor is het klachtenpatroon zo
wisselend.
Noem de 8 meest voorkomende klachten bij afwijkingen aan de dikke darm.
De diagnose wordt gesteld aan de hand van de aard van de klachten en aanvullend
onderzoek. De soort aandoening bepaalt welk aanvullend onderzoek nodig is. Er zijn
verschillende onderzoeken die mogelijk ingezet worden om de diagnose te stellen.
Noem 6 mogelijke dikke darm onderzoeken.
Een operatie is een van de behandelingen aan de dikke darm. De soort operatie is
afhankelijk van de oorzaak van de afwijking en de plaats van de afwijking in de dikke
darm. Er zijn 2 verschillende manieren van opereren, de open en de kijkoperatie.
Noem het verschil van beide vormen van opereren en benoem de redenen om
te kiezen voor de desbetreffende operatie.
De dikke darm bestaat uit verschillende delen. Tijdens een operatie kun je dus ook
verschillende delen van de dikke darm verwijderen.
We laten nu een paar afbeeldingen zien waarbij het stuk tussen de groene
strepen wordt verwijderd. Hoe heten deze operaties en leg uit wat er is gedaan
December 2012/afdeling 2.34
7
en wat de gevolgen kunnen zijn van deze operatie.
Bij elke operatie bestaat de kans op complicaties. Zo ook bij een dikke darm operatie.
Een dikke darm operatie is een grote operatie. Als verpleegkundige moet je dus goed
observeren hoe het met de patiënt gaat en eventuele complicaties tijdig melden.
Noem de meest voorkomende complicaties bij een dikke darm operatie.
December 2012/afdeling 2.34
8
Opdracht 4 (afd 2.27)
Op deze afdeling kom je het specialisme orthopedie tegen. Veel voorkomende
operaties bij de orthopedie zijn heupoperaties. Een heup kun je op verschillende
manieren breken. De plaats van de breuk bepaald welke operatie een patiënt krijgt.
Het is dus belangrijk dat je de anatomie van de heup goed weet.
Zoek de anatomie van de heup op.
Nu je opgezocht hebt hoe de verschillende onderdelen van de heup benoemd worden
volgen er enkele plaatjes met daarop verschillende breuken.
Benoem deze breuken en beschrijf deze.
De keuze voor een bepaalde operatie is niet alleen afhankelijk van de breuk. De
leeftijd van de patiënt speelt een grote rol, met daarbij de stevigheid van de botten en
het aankunnen van een grote operatie.
Bij de verschillende breuken zijn er standaard (zonder te kijken naar de andere
factoren) enkele operaties mogelijk.
Beschrijf de volgende operaties en benoem per operatie wat de specifieke
complicaties zijn.
 Kop-hals prothese
 Fixatie met schroeven
 Fixatie met DHS (dynamische heupschroef)
 Fixatie met gammanail
Naast de operaties kan er ook gekozen worden voor het conservatief behandelen van
de breuk
Beschrijf wat conservatief behandelen inhoudt en benoem twee voor en
nadelen hiervan.
Bij een heupoperatie is vooral de nazorg en het revalideren van groot belang.
Afhankelijk van de operatie die is uitgevoerd zijn er verschillende punten waar je op
moet letten.
Benoem per operatie twee aandachtspunten bij het revalideren.
December 2012/afdeling 2.34
9
Opdracht 5 (afd 2.23)
De lever produceert dagelijks 100 tot 800 ml gal. Deze gal wordt soms direct
afgevoerd naar de darm maar het wordt ook vaak opgeslagen. De opslag gebeurt in
een peervormig hol orgaan dat rechts onder de lever ligt. Dit orgaan, de galblaas,
heeft een maximale inhoud van ongeveer 50 ml.
Zoek de anatomie en fysiologie van de galblaas op.
Waar bestaat gal uit en welke functie vervult het?
De Papil van Vater is de plaats waar de galgang en de afvoerbuis van de alvleesklier
uitmonden in het duodenum. Rond de Papil van Vater bevindt zich een kringspier,
ook wel sfincter van Oddi genoemd. Deze kringspier regelt de toevoer van het gal in
het duodenum.
Zoek het werkingsmechanisme van deze kringspier op.
Op de afdeling zul je geregeld patiënten tegenkomen die een laparoscopische
cholecystectomie ondergaan. Dit is het verwijderen van de galblaas met behulp van
een laparoscoop.
Zoek globaal uit hoe een laparoscopische operatie in zijn werk gaat en welke
verschijnselen er na een operatie kunnen optreden.
Indicaties om de galblaas te verwijderen zijn galstenen en een ontsteking aan de
galblaas. De precieze oorzaak van deze gallijden zijn nog niet bekend. Wel zijn er
enkele risicogroepen vastgesteld.
Benoem deze risicogroepen.
Voordat er een operatie zal plaatsvinden zal er een diagnose gesteld moeten worden.
Dit kan via verschillende onderzoeken gebeuren. Verder is er een grote kans dat de
patiënt klachten uit.
Verklaar welke verschijnselen er kunnen optreden bij galstenen en een
ontsteking van de galblaas.
Benoem en verklaar twee onderzoeken die kunnen worden gebruikt om een
diagnose te stellen.
Nadat de diagnose gesteld is zal er bepaald worden of de galblaas daadwerkelijk
verwijderd zal worden. Dit is in principe een eenvoudige operatie. Toch kan er altijd
een nabloeding of wondinfectie ontstaan. Naast deze algemene complicaties zijn er
ook nog specifieke complicaties bij deze operatie.
December 2012/afdeling 2.34
1
0
Benoem drie complicaties die specifiek zijn voor deze operatie.
Bij deze operatie blijft een patiënt ongeveer drie dagen op de afdeling. Hij zal bij
ontslag een controle afspraak meekrijgen en als advies de komende periode rustig aan
te doen. Verder is het natuurlijk ook belangrijk om een patiënt te informeren over
eventuele beperkingen of noodzakelijke leefstijlveranderingen.
In hoeverre moet een patiënt rekening gaan houden met zijn eetgewoontes?
December 2012/afdeling 2.34
1
1
Opdracht 6 (afd 2.34/2A)
Vaatchirurgie is een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de bloedcirculatie
in het menselijk lichaam. Het lichaam bestaat uit vele bloedvaten.
Benoem de grote en de kleine bloedsomloop. Welke bloedvaten spelen hierin
een rol ?
Er zijn 3 vaataandoeningen waarbij een operatie noodzakelijk kan zijn. Een vat kan
vernauwd zijn, er kan een vaatafsluiting zitten, of een aneurysma.
Leg uit wat de belangrijkste gevaren zijn van deze aandoeningen.
De verschillende onderzoeken of operaties die uitgevoerd kunnen worden om een
vernauwing of afsluiting op te heffen zijn:
 Dotterbehandeling en Seldinger
 Dotterbehandeling met stent-plaatsing
 Bypass
 Angioplastiek
 Buisprothese/broekprothese (aorta-ingreep)
 Fem cross over (arteria femoralis)
 Fem pop
 Carotisdesobstructie
 AAA (aorta abdominalis aneurysma)
 AAAA (acute ruptuur van aneurysma aorta abdominalis)
Zoek uit wat de verschillende onderzoeken en operaties inhouden.
Na een vaatoperatie is goede observatie en juiste nazorg heel belangrijk
Na een vaat-ok zijn er 5 belangrijke zaken die men frequent behoort te
controleren, benoem deze.
Noem de twee belangrijkste complicaties na een vaat-ok.
Definitie: etalage benen en bijbehorende klachten
December 2012/afdeling 2.34
1
2
Opdracht 7 ( afd 2.23/2.27/2.34)
Op deze afdeling kom je heel veel verpleegtechnische handelingen tegen. Hieronder
volgt een lijstje met de meest voorkomende verpleegtechnische handelingen. Het zou
goed zijn om de handelingen die je op school gehad hebt nog een keer te gaan oefenen
en de theorie m.b.t. deze handeling te herhalen.














Bloeddruk, pols, temperatuur en saturatie
Centraal veneuze catheter
Drainage
(Par-)Enterale voeding (TPV)
Hechtingen
Infusie
Injecteren
Maagsonde en maaghevel
Medicatie
Parenterale voeding
Stomaverzorging (verschil ileo-, colon-, urostoma)
Urinecatheters
Wondverzorging
Zuurstof toedienen
December 2012/afdeling 2.34
1
3
Opdracht 8 (afd 2.23/2.34)
Gastric sleeve en gastric bypass
Wat houdt een gastric sleeve en gastric bypass in:
Sleeve gastrectomie: Het verminderen van overgewicht door staplen (nietjes) van de
maag om zo het volume van de maag te verkleinen.
Gastric bypass: Het verminderen van overgewicht door staplen (nietjes)van de maag
om zo het volume van de maag te verkleinen en tevens omleiding van de dunne darm
om zo minder calorieën op te nemen.
Redo ingrepen: omzetten van maagband, Mason, Sleeve gastrectomie naar Gastric
Bypass
Werkwijze
De operatie gebeurt in principe laparoscopisch. Bij de Sleeve gastrectomie wordt er
een klein maagje gemaakt met nietjes (staples). Bij de Gastric bypass wordt hierop
een dundarmlis vastgemaakt. De dunne darm lis wordt verderop weer aan de rest van
de dunne darm vastgezet. Hierdoor gaat het eten niet meer langs de restmaag en de
twaalfvingerige darm waar de verteringssappen gemaakt worden en zo zal de
vertering niet optimaal zijn en ook de calorieopname via de darm zal niet optimaal
zijn.
gastric sleeve
December 2012/afdeling 2.34
1
4
Gastric bypass
Opdrachten:


- Beschrijf hoe je de Body Mass Index (BMI) berekend?
BMI is een goede parameter voor overgewicht. Zoek uit welke BMI
grenzen gekoppeld zijn aan de volgende termen:
*Normaal
*Overgewicht
*Obesitas
*Morbide obesitas
*Superobees

Wat kunnen complicaties zijn van een gastric bypass en gastric sleeve
op korte termijn?
Wat kunnen complicaties zijn van een gastric bypass en gastric sleeve
op lange termijn?
Wat houdt "dumping" in?
Wat kunnen bijkomende gevolgen zijn wanneer er sprake is van
obesitas?



December 2012/afdeling 2.34
1
5
Opdracht 9
Op deze afdelingen zul je ook heel veel te maken krijgen met psychosociale aspecten.
Er worden ernstig zieke mensen opgenomen. Zo zul je in contact komen met patiënten
die kanker hebben, patiënt die een stoma krijgen of personen waarbij de borst wordt
geamputeerd. Verder liggen er soms terminale patiënten. Dit alles kan een enorme
indruk achterlaten. Via de volgende vragen willen we jullie dan ook alvast een beetje
voorbereiden.
De psychiater Kübler-Ross heeft vijf fasen omschreven die tijdens een
rouwverwerking worden doorlopen. Omschrijf deze fases.
Heb je eerdere ervaringen met het psychosociaal begeleiden van mensen?
Welke moeilijkheden ondervond je hierbij?
Heb je persoonlijk of beroepsmatig ervaring met mensen die kanker hebben?
Zo ja, welke ervaring.
Welke psychische aspecten kunnen een rol spelen bij de zorg van een patiënt
waarbij een lichaamsdeel is geamputeerd?
Hoe denk jij dat je met deze problemen om gaat?
Welke problemen verwacht je bij een patiënt die een stoma krijgt?
Hoe denk jij dat je met deze problemen om gaat?
Wat is jouw rol/taak bij een slechtnieuws gesprek? Maak hierbij onderscheid
tussen voorafgaand, tijdens en na het gesprek.
Waar ga jij met je vragen naar toe als je mogelijke problemen ondervindt bij
het psychosociaal begeleiden van patiënten? Of met vragen als je zelf niet
lekker in je vel zit?
December 2012/afdeling 2.34
1
6
Opdracht 10 (afd 2.23)
MDL opdrachten:
Algemene vragen en een casus.
Op de afdeling MDL (maag darm lever ziekten) worden patiënten opgenomen met
een aantal verschillende ziektebeelden. De Ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa,
Diverticulitis, Maligniteiten in MDL gebied, Bloedingen in MDL gebied,
Levercirrose, (acute) pancreatitis.
* Noem de onderzoeken die bij elk ziektebeeld apart voor kunnen komen? Bij
diverticulitis: ….
* Noem minimaal 2 overeenkomsten bij de Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa?
* Noem minimaal 2 verschillen tussen de Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa?
* Wat kunnen de oorzaken zijn van een acute pancreatitis? Noem er minimaal 3.
* Verpleegkundige aandachtspunten van acute pancreatitis?
* Wat kunnen indicaties zijn om een coloscopie te doen? Noem er minimaal 4.
* Wat is een MDL verpleegkundige? Wat doet zij?
Casus:
Hr. V, 21-5-1943 wordt opgenomen in verband met buikklachten en mogelijk
bloedbraken.
Hr. heeft thuis al dagen wat buikpijn in zijn bovenbuik. Kan daarbij moeizaam eten,
hoeft niet naar de toilet voor ontlasting en braakt daarbij. Toen daar vanochtend bloed
bij zat heeft de huisarts Dhr. doorgestuurd naar de SEH van het MMC in Veldhoven.
Hr. is bekend met atriumfibrillatie, gebruikt daarvoor acenocoumarol. Verder gebruikt
hij een tabletje voor zijn hoge cholesterol.
Hr. wordt via de SEH opgenomen. Welke onderzoeken kunnen er worden
afgesproken bij Dhr. en waarom?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------De MDL arts besluit om een ERCP te gaan doen? Wat zijn de indicaties om een
ERCP te doen?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------December 2012/afdeling 2.34
1
7
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Voor de ERCP heeft de MDL arts bloedonderzoek gedaan. Daar komt uit dat Dhr.
zijn INR te hoog is voor een ERCP? Kan de ERCP zo doorgaan?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Welke medicijnen kunnen gegeven worden om de INR te laten dalen?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------De INR is gedaald. Het onderzoek kan door gaan. Dhr zijn leverfuncties flink
verstoord en zijn bilirubine is verhoogd. Het onderzoek verloopt moeizaam. De arts
kan moeilijk bij de galwegen komen, ook de papil van Vater is moeilijk te bereiken.
Na veel proberen krijgt de MDL arts er geen stent in.
Hoe verwacht je deze Hr. op de röntgen aan te treffen? Wat zijn je verpleegkundige
aandachtspunten na deze ERCP?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Hr. krijgt enkele dagen later opnieuw een ERCP. Daarbij wordt een stent geplaatst en
Dhr. zijn labwaarden verbeteren. Bij de ERCP worden ook galstenen verwijderd. Na
enkele dagen mag Dhr. met ontslag. Wat verwacht je dat het na-traject voor deze
patiënt is?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…
December 2012/afdeling 2.34
1
8
Opdracht 10 (afd 2.27)
Plastische chirurgie
Plastische chirurgen voeren operaties uit om de vorm en de functie van een lichaamsdeel te
herstellen.
Bij functieherstel gaat het om het weer zo goed mogelijk herstellen van een lichaamsdeel.
Bij vorm herstel gaat het vaak om een cosmetische of uiterlijke verbetering.
Er wordt verschil gemaakt met algemene plastishe chirurgie en reconstructieve plastische
chirurgie.
Waar denk je aan bij algemene plastische chirurgie?
Waar denk je aan bij reconstructieve plastische chirurgie?
Patienten die op 2.27 opgenomen worden hebben hier een bepaalde indicatie voor en zal ook
altijd medisch noodzakelijk zijn. Bij klinische plastische chirurgie moet je niet denken aan
bijv. een borst vergroting of neuscorrectie.
Kun je indicaties noemen om opgenomen te worden in een ziekenhuis voor de PCH?
–
–
–
Op de afdeling komen we veel patiënten tegen die in de voorgeschiedenis zijn behandeld voor
Mamma ca. Zij komen vaak bij ons op de afdeling na een mamma ablatio of lumpectomie.
Zoek uit wat deze begrippen inhouden en benoem het verschil tussen een mamma ablatio of
lumpectomie:
Na deze ingrijpende operatie zal de patiënt een vorm herstellende operatie uit willen laten
voeren en hier zijn verschillende mogelijkheden toe.
Zoek deze begrippen op:
TRAM flap
DIEP flap
TE
Dit zijn 3 manieren om de vorm van de borst te herstellen wanneer wordt er voor 1 van deze
operaties gekozen?
Beschrijf dit kort:
December 2012/afdeling 2.34
1
9
December 2012/afdeling 2.34
2
0