De spanning tussen normatieve en technische

De spanning tussen normatieve en technische professionaliteit
Inleiding
De professionalisering van de verpleegkunde is een voortschrijdend proces. Het eigen domein
van de beroepsuitoefening is afgebakend van andere beroepen in de gezondheidszorg. Er
ontstaat een verpleegkundige 'body of knowledge', d.i. er wordt onderzoek gedaan, theorieën
worden ontwikkeld en aangepast. In de beroepspraktijk ontwikkelt de verpleegkundige zich
steeds meer tot een zelfbewuste professional die op de hoogte is van zijn rol en positie in de
gezondheidszorg, the state-of-art m.b.t. zijn verpleegkundig handelen kent, maar ook vanuit
zijn vak kan reflecteren op vraagstukken van gezondheid en welzijn die de directe context van
de eigen beroepspraktijk en werkplek overstijgen. De mate waarin de verpleegkundige
voldoet aan deze 'eisen' bepaalt mede de professionaliteit van de verpleegkundige.
De professionaliteit kan technisch worden opgevat als kennis van werkwijzen, standaarden of
protocollen, diagnostiek, etc. Deze deskundigheid is instrumenteel-technisch van aard. De
zorg-en hulpvragen worden ermee geobjectiveerd en gecodeerd tot therapeutische termen en
professionele routines. Naast een technische professionaliteit kan een normatieve
professionaliteit worden onderscheiden waarbij de wenselijkheid en aanvaardbaarheid van
doelen en methoden aan de orde wordt gesteldi. Bij de bespreking van de wenselijkheid en
aanvaardbaarheid komen de waarden en verwachtingen van de patiënt/cliënt
noodzakelijkerwijs ter sprake, wel samengevat als de belevingsaspecten in de zorgverlening.
De maatschappelijke en culturele context waarbinnen zorg wordt verleend wordt hier ook bij
betrokken, door de ene auteur nadrukkelijker dan de anderii.
Tussen beide vormen van professionaliteit bestaat een spanningsveld die wel getypeerd wordt
met het begrippenpaar 'doelrationaliteit' en 'waardenrationaliteit'iii. De professionele autoriteit,
het gezag van de deskundige, kan leiden tot 'broodroosterzorg'iv, waarbij de patiënt op maat
gesneden door het broodrooster (de aanbodgerichte zorg) wordt gehaald om een van te voren
vastgesteld zorgresultaat (doel) te bereiken. Het eigen verhaal, de beleving van de patiënt zijn
bij deze aanpak niet relevant. De normatieve en emotionele aspecten die de beleving en de
communicatie tussen mensen mede dragen zijn hier weg gefilterd zodat alleen de
objectiveerbare aspecten van uitingen en handelingen overblijvenv. Dit gevaar dreigt
bijvoorbeeld bij een eenzijdige nadruk op het belang van verpleegkundige diagnostiek. De
ontwikkeling van standaard diagnoses zou wel eens het zicht kunnen belemmeren op het
context-bepaald zijn van ziekte en stoornissenvi en ook onvoldoende recht doen aan de
uniciteit en historiciteit van de menselijke situatievii. Een exclusieve aandacht voor de
waardenrationaliteit binnen verplegen leidt echter tot een moeilijk houdbare positie binnen de
moderne gezondheidszorg met haar nadruk op effectiviteit, toetsbaarheid en evidence-based
zorg. Een radikale uitspraak als van Van de Brink-Tjebbes in 1975: "De verpleegkundige kán
in diepste wezen niet doelgericht bezig zijn [..] omdat er geen kenbaar doel bestaat viii" en die
zij relateerde aan een principieel niet in regie willen nemen [=doelrationaliteit] van de
ervaring en beleving van de patiënt [waarden], heeft weinig weerklank gevonden omdat zij
verplegen isoleerde van de moderne tijdsgeest en daarmee de aansluiting op de
wetenschappelijke ontwikkelingen bemoeilijkte.
In dit essay wil ik stilstaan bij enkele auteurs die in hun bijdragen aan de verpleegkundige
theorievorming een sterk accent hebben gegeven aan het normatieve aspect. Daarbij stel ik
mij de vraag of binnen de voorbeelden die zij geven de spanning tussen het normatieve en
technische, tussen doelrationaliteit en waardenrationaliteit is opgelost of verminderd.
Aart Pool heeft in zijn studie Autonomie, afhankelijkheid en langdurige zorgverlening (1995)
het spanningsveld tussen beide vormen van professionaliteit haarscherp beschreven en
geproblematiseerd. Hij beschrijft de ambivalente positie van verpleegkundigen in de
gezondheidszorgix. Enerzijds wordt gezondheidszorg in de publieke opinie als een markt
voorgesteld en is zorg een produkt. Anderzijds wordt van verpleegkundigen verwacht dat zij
aandacht hebben voor de patiënt en aansluiten bij zijn beleving. Belangrijker nog is echter zijn
constatering dat de zorgverleningsrelatie zelf gekenmerkt wordt door ambivalentie. Hij
beschrijft een dualisme in vijf met elkaar samenhangende probleemgebiedenx:
1. Doelrationaliteit en waardenrationaliteit
2. Betrokkenheid en distantie
3. Opvattingen van leken en professionals
4. Resultaatgerichtheid en procesgerichtheid
5. Het ontbreken van een toekomstgerichtheid
Deze vijf gebieden van de zorgverleningsrelatie hebben alle een normatieve dimensie, een
functionele, technische dimensie en een structurele dimensie van handelenxi. Een manier om
de dualiteit op te lossen bestaat niet, want zij hangt samen met fundamentele verschillen in de
zijnswijze van de patiënt (de zieke) en de zorgverlener waarin sleutelbegrippen als
'autonomie', 'zeggenschap', en 'zorgen om', een belangrijke rol spelen. Alleen een proces van
wederzijdse doelbepaling tussen de actoren (de verpleegkundige en de patiënt/cliënt) biedt
uitkomst. Het oplossen van de problemen die samenhangen met zorgafhankelijkheid wordt er
niet mee bereikt, maar wel hoe hiermee beter om te gaanxii. Hiervoor is een vergroting van de
ruimte voor communicatieve relaties nodig, stelt Aart Pool. Tegelijkertijd constateert hij
echter dat in de praktijk van de thuiszorg zorgverleners deze ruimte als steeds kleiner ervaren.
De ruimte voor communicatieve relaties is nodig om een belevingsgerichte verpleegkunde
mogelijk te maken waarin technische functionele aspecten zich meer harmonieus verhouden
met normatieve aspecten.
Een verbindende brugfunctie is door hem weggelegd voor het begrip autonomie. Hij
onderscheidt autonomie als moreel principe en autonomie als een proces gericht op het
verwerven en behoud van een innerlijke vrijheidxiii. De autonomie van de patiënt/cliënt is
situatie-bepaald en kan alleen begrepen worden in het licht van de gehele levensloop. Dit
vraagt van de hulpverlener een aansluiten bij de beleving van de patiënt en bij de betekenis
die de ziekte, handicap of beperking heeft voor hem/haarxiv. Aart Pool noemt dit een
hermeneutische benadering. Praktisch gezien werkt hij dat ook uit in instrumenten die de
verpleegkundige hierbij van dienst kunnen zijn. Zo beschrijft hij een stappenplan om op
systematische wijze de beleving te integreren in de zorg. Toch blijft het vooral een 'kunst' die
de 'kunde' overstijgt. Van de verpleegkundige wordt verwacht dat hij/zij kan werken vanuit
een innerlijke autonomie die voorrang heeft op het werken vanuit een professionele
autoriteitxv. Hij gaat uit van de wederkerigheid in de relatie met de patiënt. Deze
wederkerigheid baseert hij op het begrip 'heteronomie'xvi. Heteronomie is de wezenlijk
gegeven verbondenheid van mensen met elkaar door wederzijdse afhankelijkheid. Het is ook
het appél dat de patiënt doet op de verpleegkundige om voor zijn bestwil te handelen vanuit
een geraakt-zijn, een bekommernis om de Ander. Fundamenteel daarbij is echter wel het
respect voor de existentiële autonomie van de patiënt begrepen in de context van zijn
levensloop. Deze visie op het grondgegeven in de zorgverleningsrelatie deelt Aart Pool met
auteurs als M. Grijpdonck, die een zelfde fundering geeft aan de persoonlijke
verantwoordelijkheid van de verpleegkundige in de relatie met patiënten, en met Van de
Brink-Tjebbes.
Grijpdonck beschrijft de opdracht van de verpleegkundige ten aanzien van chronisch zieken
als de patiënt helpen het leven boven de ziekte uit te tillenxvii. Ook zij formuleert een
kernobject voor verplegen dat zingeving centraal stelt en waarin gezondheidsvragen deel
uitmaken van een hogere orde van zorg om het totale bestaan. Zij spreekt zich, net als Pool,
niet normerend uit over de kenmerken van deze bestaanszorg. Deze zijn individueel bepaald.
In haar model van Integrerend Verplegen heeft zij zich geconcentreerd op de organisatorische
kaders voor verplegen en heeft ze ook een ruime plaats ingeruimd voor het z.g. Systematisch
Verpleegkundig Handelen. Ze heeft verplegen daarmee stevig verankerd in doelrationaliteit.
Zo geworteld of verankerd onderscheidt de 'goede' verpleegkundige zich echter door een
overstijgen van de expliciete zorgvragen. Hij/zij voelt aan hoe de ziekte of stoornis het totale
bestaan aantast en de persoonlijke integriteit. Dit vergt intuïtie, fijne communicatieve
vaardigheden en veel kennis van hoe mensen met ziekte omgaan en hoe ze het verwerken. Het
is het extra die kunde verheft tot kunst, waarin 'goede' verpleegkundigen zich onderscheiden.
Het is, denk ik, in ieder geval ook het nivo dat verwacht mag worden van de expert
verpleegkundige. We moeten ons namelijk hoeden voor een mystificeren van verplegen als
kunst. De intuïtie nodig om de patiënt te helpen in zijn vragen rond bestaanszorg ontstaat
door de uitwisseling van oefening in de praktijk, reflectie, en vergroting van kennisxviii. Het is
een rationeel proces, waarin empirische, esthetische en ethische componenten zijn te
onderscheiden en waarin de verpleegkundige ook een persoonlijke groei doormaaktxix.
De vraag of verplegen een kunde of kunst is heeft raakvlakken met de hierboven door Aart
Pool al beschreven ambivalente positie van verpleegkundigen in de maatschappij. Zij gaat
echter dieper dan alleen de positie van verpleegkundigen. Het gaat veel meer nog om de
culturele inbedding van 'zorg' in de maatschappij. Zorgen was vanouds een taak van vrouwen
en verbonden met hun diendende rol in de gemeenschap. Zij werd geassocieerd met
vrouwelijke eigenschappen als: zichzelf wegcijferen, voor anderen klaar staan. Vrouwen
zouden bij uitstek die intuïtie bezitten die nodig was om goed te verplegen. Daarbij werd de
rationaliteit op de tweede plaats gezet. Rationaliteit werd geassocieerd met mannen. De
intuïtie werd verpleegkundigen in de eerste plaats toegedicht op grond van hun vrouw zijn en
pas daarna werd erkend dat een leerproces nuttig kon zijnxx. Aan zorgen voor mensen kleeft
zelfs vandaag de dag nog de culturele norm aan dat vooral vrouwen goed kunnen zorgen. Als
kunst van vrouwen heeft zorgverlening in het economische denken een lage status. Veel
zorgtaken worden in het economisch verkeer niet betaald. Tegelijkertijd kan de economie niet
draaien zonder diezelfde zorgtaken. In de snel veranderende post-moderne samenleving zijn
de oude culturele normen en waarden echter aan verval onderhevig. Ook de waardering voor
zorg verandert. We staan gesteld voor de vraag, die ik pregnant verwoord vond in de missie
van de Netherlands School for Research in Practical Philosophy, en die als volgt luidt:
"Het idee van een onafhankelijk rationeel individu doet geen recht aan het feit dat mensen
wezenlijk met anderen verbonden en op anderen aangewezen zijn, noch aan diens lichamelijk
ingebed zijn in de natuur. Maar ook niet aan het feit dat individuen die zichzelf zien als
autonoom en onafhankelijk afhankelijk zijn van anonieme bureaucratieën en technologische
machten. Hoe kan in een dergelijke maatschappij de verhouding tussen (zorg voor) het zelf en
(zorg voor) anderen in de verschillende typen van relaties en sociale contexten gestalte krijgen
? (onderstreping door ondergetekende)
Beantwoording van deze vraag heeft zijn weerslag op de gezondheidszorg en het beroep van
verpleegkundige. Het is geen academische kwestie die op een doordacht antwoord wacht van
filosofen. In een wereld waarin de medisch-technologische ontwikkelingen steeds sneller
gaan, de organisatie van de gezondheidszorg continue in ontwikkeling is en er
crisisverschijnselen optreden (wachtlijsten, personeelstekorten, enz.), worden er ook van
verpleegkundigen risicovolle stellingnames en keuzes gevraagd. Kunneman, als filosoof
verbonden aan bovengenoemde school geeft als voorbeeld de verpleegkundige die enerzijds
op haar tenen moet staan om de snelle technologische ontwikkelingen binnen haar vak bij te
kunnen houden en technisch-professioneel gekwalificeerd te blijven en zich anderzijds moet
inspannen om de communicatieve kern van haar beroep intact te houden, om betrokken te
blijven op patiënten als personen en in relatie te blijven met haar eigen emotiesxxi.
Zo'n keuze kan zijn dat teruggegrepen wordt op oude tradities binnen de verpleegkunde. Er
zijn verpleegkundigen die zich bezinnen op de christelijke traditie in de verpleegkundige
zorgverlening. Zij stellen de dienstbaarheid van de verpleegkundige centraal die geïnspireerd
is op een roeping, een persoonlijk antwoord op een specifieke bereidheid, aanleg of gave
waarmee je door God bent toegerust. In het geval van de verpleegkundige zijn dat gaven om
zieken te verzorgen en gezondheid te bevorderenxxii. De levensbeschouwelijke visie is niet
alleen een inspiratie, maar een grondslag van elk facet van verpleegkundig handelen. Het
verpleegkundig handelen dient gekenmerkt te worden door nederigheid, dienstbaarheid,
onbaatzuchtigheid en belangeloosheid, kortom met de 'juiste instelling van het hart'.
In deze christelijke visie op verplegen kan eigenlijk geen spanning bestaan tussen normatieve
en technische aspecten. Het normatieve domein heeft het technische domein geannexeerd. Ik
beschouw deze poging de spanning tussen beide aspecten op te lossen als gedoemd te
mislukken. De postmoderne herbezinning op de relationaliteit en afhankelijkheid van het 'zelf'
van personen zal niet zover doorslaan dat dominante individualiteitswaarden in onze
samenleving principieel ter discussie komen te staan. En christelijke verpleegkunde zal een
marginaal verschijnsel blijven.
Hoe is het echter gesteld met auteurs die een breder ethisch of filosofisch kader in hun
verpleegkundig denken aan de orde stelen ? Te denken valt aan Van de Brink-Tjebbes,
Travelbee, Watson en anderen. Ik zal me hier beperken tot Van de Brink-Tjebbes, omdat ik
denk dat wat over haar werk gezegd kan worden met betrekking tot de onderzoeksvraag
exemplarisch is voor andere ethisch of filosofisch georiënteerde verpleegkundigen.
Van de Brink-Tjebbes breekt ook in haar meest recente werk, Verplegen in
verbondenheid(1999), dat zij schreef met J.A.Keij, een lans voor een sterke normatieve
betrokkenheid van verpleegkundigen. Net als in De theorie van de verpleegkunde naar haar
aard en functie gedacht (1975) stelt zij de persoon van de verpleegde centraal. De patiënt of
verpleegde is de 'Ander' en zijn hulpvraag is een ethisch gebod dat zich in het geraakt worden
oplegt als een voorschrift. De patiënt is maatgevend voor de verpleegkundigexxiii. Terwijl Van
de Brink-Tjebbes in 1975 vanuit dit beginsel de verpleegkunde doelgerichtheid kon ontzeggen
is dit in 1999 genuanceerd door een formulering waarin doelstellingen mogen mits zij niet
anders zijn dan verwachtingen. Doelstellingen kunnen geen uitgangspunten zijn voor
verplegen in het hier-en-nu. Als verwachtingen kunnen zij wel een richtlijn zijn voor het
heden. De verpleegkundige heeft als opdracht de patiënt te helpen een 'heel en gaaf' mens te
zijn of te worden. Dit bij uitstek normatieve uitgangspunt vertaalt Van de Brink-Tjebbes naar
het kernobject van verplegen, zijnde: ondersteuning van de patiënt in zijn bestaanszorgxxiv.
Verbondenheid met andere mensen (contextueel handelen), verantwoordelijkheid en
rechtvaardigheid als leidende beginselen voor de bestaanszorg geven het hoge ethische
gehalte weer van haar opvattingen. Bestaanszorg is handelen dat in direct verband staat met
de gegevenheden van het menselijk bestaan. Van de Brink-Tjebbes onderscheidt hier in:
1.
Het proces van groei en ouder worden (levensloop).
2.
3.
4.
De taal als voertuig voor het denken en voelen (kenbaarheid).
De naam die de mens draagt (eigenheid van gewoontes en gedrag) en
Het natuurlijk levensproces (urgentie).
Uit het centrale begrip 'bestaanszorg' leiden Van de Brink-Tjebbes en Keij grondpatronen af
voor verpleegkundige methodiek en techniek. Het primaat ligt bij een ethisch doordachte
opdracht aan verpleegkundigen de patiënt te helpen met zingeving en bestaanszorg. De
grondpatronen staan in het teken hiervan.
Keren wij terug naar de onderzoeksvraag of de spanning tussen het normatieve en het
technische professionalisme in de besproken literatuur is opgelost of verminderd. We zien hoe
Aart Pool de dualiteit beschrijft als inherent aan een zorgverleningsrelatie. Het zich hiervan
bewust zijn moet de verpleegkundige behoeden voor eenzijdige keuzes. Door een proces van
wederzijdse doelbepaling met de patiënt/cliënt hoopt hij dat beide aspecten tot hun recht
komen. De betekenisgeving door de patiënt van zijn ziekte in het grotere verhaal van zijn
leven is een centraal uitgangspunt.
Het is hier dat ik enkele kanttekeningen wil plaatsen. Praten over de levensloop van de
patiënt, de identiteit en auteurschap van de patiënt m.b.t. zijn leven en betekenisgeving leggen
een zware claim op de competenties van veel patiënten. Vele chronische patiënten in de
psychiatrie ervaren niet dat zij de auteur zijn van hun eigen leven of dat er een consistent
patroon zit in hun levensverhaal. De ziekte of stoornis en het leven zijn vaak met elkaar
verweven geraakt. De identiteit van de psychiatrische patiënt als patiënt heeft vaak andere
identiteiten verdrongen (in een proces van uitwisseling met maatschappelijke stigmatisering
en uitstoting). Gebrekkige cognitieve en sociale functies beperken soms de mogelijkheden om
het leven als samenhangend te ervaren. De vraag naar de zin komt daarmee in een ander
daglicht te staan. Het identiteitsbesef dat verondersteld wordt als uitgangspunt van
belevingsgerichte verpleegkunde is bij psychiatrische patiënten juist vaak problematisch.
Een klein historisch uitstapje verduidelijkt mijn stelling. Kijken we terug naar de jaren vijftig van
de vorige eeuw (de jaren van wederopbouw na de Tweede Wereldoorlog), toen het individu
ingebed en ingesnoerd was in tradities en vaste structuren. We kunnen stellen dat het individu
toen tot op zekere hoogte object was van de waarden en normen (uit)-gedragen door instituties.
De situatie in het begin van de 21ste eeuw ziet er heel anders uit. Het individu is subject geworden
van zijn handelen en vindt de toetssteen voor normen en waarden in zichzelf. Dit is een proces
van individualisering, en het heeft het bereik van de z.g. 'negatieve vrijheid' (het
beslissingsgebied waar externe instanties zich niet aan je kunnen opdringen) belangrijk vergroot.
Zo zijn gezinsrelaties, eigenlijk alle sociale relaties, vandaag de dag alleen bestendig als ze door
betrokkenen erkend worden als waardevol en betekenishebbend. Er schuilt een grote
maatschappelijke kracht in dit erkenningspotentieel. Racisme en xenofobie bijvoorbeeld kunnen
uitgelegd worden als een niet-erkennen van de ander op basis van eigen ervaringen van nieterkend zijn. Het zelf erkend zijn in de jeugd is de basis voor het subject-worden van het individu
en voorwaarde voor een autonome handelingsontplooiing. Hierbij speelt de ontwikkeling van
vier competenties een belangrijke rol. Ze hebben een morele dimensie omdat ze het gedrag
bepalen van mensen tegenover elkaar. Het gaat om:
1.
identificatie, dat wil zeggen het vermogen om mensen zich in iemand anders te
verplaatsen;
2.
representatie, dat wil zeggen het vermogen om een maatschappelijke rol te spelen en te
weten wat in een bepaalde situatie er wel en wat niet toe doet;
3.
aanspreekbaarheid, dat wil zeggen het aangesproken worden op wat je gezegd en gedaan
hebt;
4.
assertiviteit, dat wil zeggen het vermogen van mensen om hun rechten te leren kennen en
er voor op te komen.
De competenties zijn de morele en sociale dimensies van het menselijk gedrag. De
competenties hebben echter ook een psychologische 'binnenkant'. Het individu heeft een ego
waarin de competenties in meer of mindere mate zijn geïntegreerd en beleefd worden als het
'zelf'. Het ego verantwoordt zichzelf, verontschuldigt en rechtvaardigt zichzelf, neemt positie
binnen de sociale en morele context door middel van een linguïstisch discours, namelijk
verhalend. Voor zover ben ik het helemaal eens met de introductie van een narratief
paradigma en een accent op zin-en betekenisgeving (de hermeneutische benadering van Pool
c.s.) in de verpleegkunde. Het gevaar bestaat echter dat de focus verschuift naar een ethisch
en literair perspectief en dat zingeving en beleving los gezien wordt van de sociale context.
Personen handelen in verschillende sociale rollen en binnen meerdere sociale praktijken die
een eigen lokale morele rationaliteit hebbenxxv. De beleving van het individu, zijn verhaal,
fungeert in dit handelen als een zich rekenschap geven van de sociale interactiexxvi. Mensen
handelen niet vanuit een intern script, een cognitieve structuur of een vaste set scenario's. Ook
kijken ze niet naar de wereld als door een optische lens, die gevormd wordt door een
verhaalplot. Ze 'schrijven' niet hun leven alsof het een verhaal is. De voorstelling dat het
individu de taak heeft (en daar sociale erkenning voor krijgt) om het gefragmentariseerde
leven tot een narratieve eenheid te smeden is te simpel1. Het is door interactie met andere
individuen dat we de vaardigheid verwerven om ons zelf te zien in een narratieve samenhang.
De interactie is niet een enscenering van ons eigen verhaal. Het verhaal is een bijprodukt van
de sociale interactiexxvii. Dit is een postmoderne nuancering van de autonomie van het zelfbepalende ego in het moderne identiteitsbesef. Er is vandaag de dag een veelvoud aan sociale
kontakten en een voortdurende beïnvloeding vanuit allerlei krachtenvelden. Elk individu
ontwikkelt daarom vele verhalen waarin het 'zelf' figureert. De informatie van deze verhalen
kan strijdig met elkaar zijn. De verhalen zijn vaak alleen 'waar' binnen de verschillende
sociale situaties waarin ze zijn ontstaanxxviii. Het ego kan in de imaginaire ruimte van zijn
verhalen meerdere posities innemen en tussen die posities zijn bewegingen van dialogische
aardxxix. Kunneman spreekt in dit verband over een walkman-ego die voor de definitie van
zijn identiteit en de narratieve constructie van zijn levensverhaal afhankelijk is van een
continue interreferentie van heterogene invloeden en krachtenvelden die niet meer door één
verhaal overkoepeld worden en bijeengehouden worden zoals vroeger, toen in verzuild
Nederland levensbeschouwelijke tradities het fundament vormden van de gemeenschap.
Kunneman spreekt van een narratief vooroordeel dat kenmerkend is voor de hermeneutische
benaderingxxx.
Dit vooroordeel veroorzaakt m.i. bij Pool en Van de Brink-Tjebbes spanningen tussen het
technische en het normatieve aspect van verplegen doordat het de symbolische orde centraal
stelt en de context van de sociale interactie onderbelicht.
Voor psychiatrische patiënten kan dat bijvoorbeeld betekenen dat vermaatschappelijking als
narratief discours dicteert dat een schizofrene patiënt gerehabiliteerd wordt en, net als andere
ingezetenen van een stad, een flatje krijgt. Wat hebben we bereikt, vraagt Kunneman zich af,
als de patiënt, nu burger geworden, vervolgens een vereenzaamd bestaan leidt op zijn flatje.
Gaan we uit van verhalen als componenten van relaties en sociale interactie, essentieel voor
de begrijpbaarheid en de samenhang, nuttig in het verbinden van mensen met elkaar, het
1
De psychologen uit de school van de levenslooppsychologie benadrukken sterk een narratieve samenhang in de
zelfbeleving van het ego.
scheppen van afstand, etc.xxxi, dan kan ook gestreefd worden naar een transformatie van
betekenis (dus van het verhaal) door het reconstrueren van de sociale context en te
onderhandelen met de patiënt over zijn narratieve validatie. Dit gebeurt bijvoorbeeld door de
nauwgezette aanpak binnen de rehabilitatietechnologie om de competenties van de patiënt te
verbeteren (wat dat betreft is de vereenzaamde schizofrene man hierboven een voorbeeld van
hoe het niet moet). Een ander voorbeeld is de DGT van M.Linehan voor patiënten met een
borderline stoornis. Hier wordt een dialectische wijze van sociaal leren voorgestaan. Linehan
gaat er vanuit dat het beperkte of invaliderende vocabulaire waarmee gecommuniceerd wordt
door cognitieve training en oefening in de praktijk aangepast kan worden en effectiever kan
worden. Zij smeedt een therapeutisch instrumentarium dat ten dienste staat van een normatief
uitgangspunt, namelijk: het verbeteren van de kwaliteit van leven in de arena van alledag. Het
is juist deze arena waar ook verpleegkundigen actief in zijn.
Wat leert ons een nadere beschouwing van Van de Brink-Tjebbes ? Van de BrinkTjebbes'denken over het kernobject van verpleegkunde is gekleurd door een sterke ethische
inslag. Haar invulling van de gegevenheden van het menselijk bestaan legt de nadruk op het
individuele, het unieke en eigene, terwijl het sociaal en maatschappelijke bepaald zijn van
gedrag onderbelicht blijft. Zij heeft als vertrekpunt de gezonde mens, die 'heel' en 'gaaf' kan
zijn of worden. In de psychiatrie kan je daar als verpleegkundige niet mee uit de voeten. Het
begeleiden van mensen in hun pogen een evenwicht te bereiken, een verstandhouding op te
bouwen met hun ziekte, is soms het maximaal haalbare. In de achttien zorgaspecten die Van
de Brink-Tjebbes onderscheidt, heeft zij het afweermechanisme van het individu geen plek
gegeven.2 De afweermechanismen zijn de schaduwkant van de positief door haar
geformuleerde beginselen van bestaanszorg. Ziekte als de andere kant van 'gezondheid',
waarmee het een twee-eenheid vormt, een levenspolariteit, wordt door Van de Brink-Tebbes
wezenlijk ontkend. Hetzelfde gebeurt bij de relatie van de verpleegkundige met de
verpleegde. De eisen die zij stelt aan deze relatie staan ver van de werkelijkheid van alle dag.
De verpleegkundige moet zich 'toewenden' naar de patiënt vanuit een appel dat de patiënt op
zijn verantwoordelijkheid doet. Zij heeft het over de noodzaak om als verpleegkundige
betrokken te zijn zonder tot identificatie te komen maar hoe het een en ander in de praktijk
gaat, werkt ze niet uit. De dualiteit die inherent is aan een zorgverleningsrelatie en die, zoals
we zagen, door Aart Pool bijvoorbeeld wel beschreven wordt, wordt door Van de BrinkTjebbes veronachtzaamd.
De conclusie is dat de spanning tussen normatieve en technische professionaliteit inherent is
aan de zorgverleningsrelatie. Dit te erkennen en bewust te hanteren draagt bij aan het
verminderen van dezelfde spanning. Belevingsgerichte zorg is een tegenwicht voor een
eenzijdige technische professionaliteit, maar heeft het risico vraagstukken van gezondheid en
ziekte lost te zien van een bredere sociale en maatschappelijke context. Het centraal stellen
van de levensloop en van thema's uit de biografie kan een vertekend beeld geven van de zorgen hulpvragen van de patiënt. Kunneman waarschuwt daarom voor een narratief vooroordeel.
Het narratieve aspect doet mogelijk te weinig recht aan de lichamelijkheid van hoe mensen in
de wereld staan. Bovendien houdt het weinig rekening met een dialectisch verloop van de
interactie tussen mensen en de mate waarin mensen hun identiteit of zelfbesef hieraan
ontlenen. Daarmee wordt de 'arena' waarbinnen verpleegkundigen hun interventies plegen
verkleind. Het technische en normatieve aspect van ons werk worden dan verder uit elkaar
gedreven. Een sterk accent op ethische en filosofische dimensies, zoals bij Van de BrinkTjebbes, biedt de verpleegkundige in de psychiatrie te weinig handvatten om het technische
2
Kooy. C. van de, Zelfzorg: de theorie waarmee de verpleging voor zichzelf zorgt, in: verpleegkunde
1990/1991, 2. 63
handwerk en het normatieve aspect dichterbij elkaar te brengen. Dit is m.i. niet
noodzakelijkerwijs zo voor ethisch georiënteerde theorieën. Ethiek houdt zich immers ook
bezig met de dilemma's die in de beroepsuitoefening voorkomen. Bij Van de Brink-Tjebbes
gaat het echter om een meer filosofische bestaansethiek die zich te weinig rekenschap geeft
van de praktijk van de psychiatrische verpleegkunde.
i
Arend, van de, A, 254
Kunneman, H, 76
iii
Pool, A,
iv
Kunneman, H,
v
Kunneman, H, 73
vi
Pool, 1999, 40
vii
Pool, 1995, 48
viii
Van de Brink-Tjebbes, 1975,
ix
Pool, 1995, 47-48
x
Pool, 1999, 267
xi
Pool, 1995, 267
xii
Pool, 1995, 267
xiii
Pool, 1999, 243
xiv
Pool, 1999,244
xv
Pool, 1999, 247
xvi
Pool,1995, 107
xvii
Grijpdonck, 1999, 215
xviii
Patricia Benner en christine Tanner, How expert nurses use intuïtion, 30-31
xix
Barbara A.Carper, Fundamental Patterns in Nursing., 22
xx
Truus Spijker, Mooi en beschaafd verplegen. Een historische analyse van een vrouwenberoep
xxi
Kunneman, Het hermeneutisch paradigma, 12
xxii
A. Bradshaw, vervuld van zorg, 10
xxiii
Van de Brink-Tjebbes-Keij, 84
xxiv
Van de Brink-Tjebbes-Keij, 91
xxv
Netherlands school, 2
xxvi
Gergen, 188
xxvii
Gergen, 205
xxviii
Gergen, 249
xxix
Hermans, 40
xxx
Kunneman,3
xxxi
Gergen, 247
ii