Taalpatronen bij personen met afasie in het kader van encefalitis

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2010-2011
Taalpatronen bij personen met afasie in het kader van
encefalitis: review en casestudy
Liselot Ghekiere
Promotor: Prof. Dr. P. Santens
Co-promotor: Dr. M. De Letter
Scriptie voorgedragen tot het behalen van de graad van master in de logopedische en audiologische
wetenschappen
VERKLARING PUBLICATIE EN VERMOGENSRECHTEN MASTERPROEF
LOGOPEDIE EN AUDIOLOGIE
Ondergetekende
Naam: Liselot Ghekiere
Geboortedatum: 27/01/1988
Stamnummer: 88.01.27-364.02
student(e) aan de opleiding logopedie en audiologie van de Universiteit Gent
verklaart hierbij
Alle rechten m.b.t. publicatie en verspreiding van onderzoeksresultaten verzameld in het kader
van haar masterproef
en
alle vermogensrechten op de onderzoeksresultaten verzameld in het kader van haar masterproef
over te dragen aan de Universiteit Gent vertegenwoordigd door haar promotor.
Datum:
Handtekening:
ABASTRACT
Titel: Taalpatronen bij personen met afasie in het kader van encefalitis: review en casestudy
Promotiejaar: 2011
Student: Liselot Ghekiere
Promotor: P. Santens
Co-promotor: M. De Letter
Trefwoorden: encefalitis, afasie, casestudy
Encefalitis is een diffuus ontstekingsproces van het hersenparenchym met hersendysfunctie als
gevolg (Stone & Hawkins, 2007; Granerod et al., 2010). Het kan zich zowel acuut als chronisch
manifesteren. De eerst opgemerkte symptomen bij nagenoeg alle vormen zijn een wisselend
bewustzijn, koorts, hoofdpijn, epileptische insulten en focaal neurologische uitvalsverschijnselen
(Roos, 1999). De vaakst voorkomende vormen binnen dit syndroom kunnen opgedeeld worden in
twee grote subtypes (Stone & Hawkins, 2007): (1) infectie-gerelateerde encefalitis ten gevolge
van een viraal, bacterieel of
parasitair agens, zoals de herpesvirussen, arbovirussen en
paramyxovirussen, en (2) auto-immuun gemedieerde encefalitis uitgelokt door een afwijkende
immunologische respons, zoals de Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) en de Acute
Haemorrhagic Leuckoencefalopathie (AHLE). Afasie of dysfasie wordt bij verschillende encefale
syndromen aangekaart. Bij de virale vormen komt afasie voor bij zowel het Herpes Simplex
Virus als het Varicella Zoster Virus. Afasie wordt ook vermeld bij de immuun-gemedieerde
vormen: bij ADEM wordt afasie heel specifiek vermeld, bij AHLE niet maar zijn er wel cases
gemeld met fatische deficieten (Hartung & Grossman, 2001). De beschreven casussen in deze
verhandelingen zijn viraal van aard. Een 69-jarige vrouw wordt gediagnosticeerd met een Herpes
Simplex encefalitis, het beeld van de 39-jarige man wordt suggestief bevonden voor virale
encefalitis. Beide patiënten vertonen tijdens de acute fase een opvallend fatisch syndroom. Bij de
man blijven er in de chronische fase geringe fatische restverschijnselen optreden, bij de vrouw
klaart het fatische syndroom volledig op. De patiënten matchen qua beloop met de beschreven
literatuur. In de literatuur wordt er bij geen enkel encefaal syndroom met fatische
uitvalsverschijnselen een verdere differentiatie gemaakt. Op deze manier kan het type afasie dat
de beschreven patiënten vertonen, niet aan de literatuur worden gecorreleerd.
Titel: Language patterns in individuals with aphasia in the context of encephalitis: review and
case study
Promotiejaar: 2011
Student: Liselot Ghekiere
Promotor: P. Santens
Co-promotor: M. De Letter
Trefwoorden: encephalitis, aphasie, case study
Encephalitis is a diffuse inflammation of brain’s parenchyma, resulting in brain dysfunction
(Stone & Hawkins, 2007; Granerod et al., 2010). It can manifest both acute and chronic. The first
noted symptoms in nearly all types are: a changing consciousness, fever, headache, seizures and
focal neurological deficits (Rose, 1999). The most frequent in this syndrome can be divided into
two major subtypes (Stone & Hawkins, 2007): (1) infection-related encephalitis caused by a viral,
bacterial or parasitic agents, such as herpes viruses, arboviruses and paramyxoviruses, and (2)
autoimmune mediated encefalitis triggered by an abnormal immune response, such as Acute
Disseminated Encephalitis (ADEM) and Acute Haemorrhagic Leuckoencephalopathy (AHLE).
Aphasia or dysphasia raises by different encephalitic syndromes. In the viral forms is aphasia
represented by Herpes Simplex virus as Varicella Zoster virus. Aphasia is also mentioned in the
immune-mediated forms: ADEM with apahsia is very specifically stated, by AHLE are there
cases reported with phatic deficits (Hartung & Grossman, 2001). The cases described in this
essay are viral in kinds. A 69-year-old woman is diagnosed with a Herpes Simplex Encephalitis,
the image of the 39-year-old man found to be suggestive for viral encephalitis. Both patients
present a remarkable phatic syndrome during the acute stage. The man shows phatic sequelae in
the chronic phase, the phatic syndrome of the woman brighten completely up. The patients match
as far as the course with the literature. In the literature, there is by none encephalic syndrome
with phatic loss of function a further differentiation made. In this way, the type aphasia that the
discribed patients present can’t be correlated to the literature.
D ANKWOORD
De realisatie van mijn masterproef vergde veel tijd en energie, maar gelukkig kon ik hierbij
rekenen op de steun van verschillende personen. Graag wil ik deze mensen in het bijzonder
bedanken voor hun bijdrage.
Graag bedank ik mijn promotor Prof. Dr. Santens en co-promotor Dr. De Letter. Ik bedank Prof.
Dr. Santens graag om de talrijke verduidelijkingen op neurologisch vlak. Dankzij deze bijdragen
kreeg ik een beter inzicht in de neurologische kant van het verhaal. Mijn speciale dank gaat ook
uit naar Dr. De Letter. Meermaals gaf ze me opbouwende feedback, hielp ze me bij het
uitstippelen van mijn parcours en gaf ze me de kans om encefalitis van dichtbij te mogen
aanschouwen.
Mijn dank gaat ook uit naar de patiënten uit mijn casestudy. Hun aandoening was voor hen een
zware beproeving, maar dankzij hun medewerking bij het afnemen van de testbatterij kon ik een
treffend profiel opstellen. Voornamelijk meneer D. ben ik dankbaar. Dankzij zijn medewerking
kon ik encefalitis zowel in de acute als in de chronische fase observeren. Ook bedank ik graag
Katrien. Haar casus was dan wel niet relevant in het kader van mijn onderzoek, maar door haar te
ontmoeten kreeg ik een beter inzicht in de gevolgen van het syndroom.
Ten slotte bedank ik graag mijn ouders, mijn twee zussen Margot en Justine, en mijn vrienden
voor hun persoonlijke bijdrage en morele steun. In het bijzonder ook Stefan, voor de hulp bij de
grafische vormgeving van de toegevoegde kaart. Mijn vriend Pieter zorgde voor de kritische
noot, de nodige ontspanning en vooral voor heel wat bemoedigende woorden.
Dankzij hun hulp en steun ben ik erin geslaagd om mijn masterproef tot een goed eind te
brengen.
Gent, mei 2011
INHOUDSTAFEL
Literatuurstudie................................................................................................................................ 8
1.
Inleiding ................................................................................................................................ 8
2.
Infectie – gerelateerde encefalitis ......................................................................................... 9
2.1
Epidemiologie ............................................................................................................... 9
2.1.1.
Incidentie, prevalentie en geografische distributie ................................................ 9
2.1.2.
Beïnvloedende factoren ....................................................................................... 12
2.2
Types ........................................................................................................................... 14
2.2.1
Herpesvirussen ..................................................................................................... 14
2.2.1.1 Herpes Simplex Virus Encefalitis (HSE) ................................................. 14
2.2.1.2 Varicella Zoster Virus Encefalitis (VZE) ................................................. 16
2.2.1.3 Epstein-Barr Virus Encefalitis (EBE) ....................................................... 17
2.2.1.4 Cytomegalovirus Encefalitis (CME) ........................................................ 18
2.2.2
Arbovirussen ........................................................................................................ 19
2.2.2.1 Japanese Encefalitis (JE) .......................................................................... 19
2.2.2.2 West-Nile Virus Encefalitis (WNE) ......................................................... 20
2.2.2.3 Tick-Borne Encefalitis (TBE)................................................................... 21
2.2.3
Paramyxovirussen ................................................................................................ 23
2.2.3.1 Nipah Virus Encefalitis (NiVE) ............................................................... 23
3.
Autoimmuun – gemedieerde encefalitis ............................................................................. 24
3.1
Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) ...................................................... 24
3.1.1
Epidemiologie ...................................................................................................... 24
3.1.2
Etiologie ............................................................................................................... 24
3.1.3
Behandeling ......................................................................................................... 25
3.2
Acute Haemorrhagic Leuckoencefalopathie (AHLE) ................................................. 26
4.
Bickerstaff’s Hersenstam Encefalitis (BBE) ...................................................................... 27
5.
Chronische encefalitis......................................................................................................... 28
5.1
Subacute Sclerosing Panencefalitis (SSPE) ................................................................ 28
5.2
Paraneoplastische limbische encefalitis ...................................................................... 29
5.3
6.
Rasmussen’s encefalitis (RE) ...................................................................................... 30
Taalpatronen van afasie ...................................................................................................... 31
Casestudy ....................................................................................................................................... 33
Patiënt 1 ......................................................................................................................................... 33
Patiënt 2 ......................................................................................................................................... 38
Discussie en conclusie ................................................................................................................... 40
Bijlages .......................................................................................................................................... 41
Bibliografie .................................................................................................................................... 52
LITERATUURSTUDIE
1.
Inleiding
Encefalitis is een diffuus ontstekingsproces van het hersenparenchym met hersendysfunctie als
gevolg (Stone & Hawkins, 2007; Granerod et al., 2010). Het kan zich zowel acuut als chronisch
manifesteren. De eerst opgemerkte symptomen bij nagenoeg alle vormen zijn een wisselend
bewustzijn, koorts, hoofdpijn, epileptische insulten en focaal neurologische uitvalsverschijnselen
(Roos, 1999). Het is een snel opruiende ziekte die in het ergste geval tot de dood kan leiden.
Encefalitis is een complex syndroom mede door de diverse verschijningsvormen en etiologieën
(Granerod et al., 2010). De vaakst voorkomende vormen binnen dit syndroom kunnen opgedeeld
worden in twee grote subtypes (Stone & Hawkins, 2007): (1) infectie-gerelateerde encefalitis ten
gevolge van een viraal, bacterieel of parasitair agens en (2) auto-immuun gemedieerde encefalitis
uitgelokt door een afwijkende immunologische respons. Virale encefalitis bezit de grootste
incidentie en wordt al lange tijd beschreven als de frequentst voorkomende vorm (Stone &
Hawkins, 2007). De laatste jaren is er een toenemende aandacht voor niet-virale vormen. Hieruit
blijkt de auto-immuun gemedieerde etiologie vaker voor te komen dan gedacht. De etiologie
bepalen blijkt nog steeds moeilijk. Ten gevolge van de grote technologische vooruitgang worden
steeds vaker virussen gedetecteerd, maar toch blijft in 30 tot 50% van de gevallen de oorzaak van
encefalitis ongekend (Booss & Esiri, 2003).
Encefalitis is een ingrijpend syndroom, mede ten gevolge van de vaak persisterende fatale
gevolgen, voornamelijk cognitieve en gedragsmatige uitvalsverschijnselen, affectieve stoornissen
en epileptische insulten (Granerod & Crowcroft, 2007). Ook dementie kan een van de gevolgen
zijn (Hokkanen & Launes, 1997). Aygun et al. (2001) spreken over een totaal van 50% van de
gevallen die blijven kampen met focaal neurologische deficieten.
Algemeen stellen Granerod et al. (2007) en Johnson (1996) dat de incidentie van encefalitis
valt tussen 3.5 tot 7.4 per 100 000 patiënten per jaar met de hoogste incidentie in Amerika
(7.4/100 000) en de laagst gerapporteerde cijfers in Engeland (1.5/100 000) (Davison et al.,
2003). Het kan personen van alle leeftijden aantasten, maar het komt toch iets vaker voor bij
kinderen (Granerod et al., 2007; Johnson, 1996) en mannen (Granerod, 2007).
8
In deze verhandeling wordt bovenvermelde indeling gebruikt om de verschillende vormen
van encefalitis te bespreken. Er wordt ook ingezoomd op enkele chronische vormen en een
uitzonderlijke hersenstamencefalitis wordt kort toegelicht.
2.
Infectie – gerelateerde encefalitis
Dit subtype ontwikkelt zich door een infectie ten gevolge van een virus, een bacterie of parasiet
in het hersenparenchym.
2.1
Epidemiologie
2.1.1.
Incidentie, prevalentie en geografische distributie
De incidentie varieert wereldwijd en heel wat risicofactoren zijn nog niet achterhaald (Granerod
& Crowcroft, 2007). Bij de acuut-virale vormen is het belangrijk om een opdeling te maken naar
etiologie met globale distributie (bv. herpesvirussen) en naar etiologie met geografisch distributie
(bv. arbovirussen).
Tabel 1: Globale distributie bij herpesvirussen: het aantal besmettingen, de kans op neurologische
uitvalsverschijnselen en het sterftecijfer.
HSV
VZV
1.2 - 3.4 cases/1000
gezonden/jaar (>65j)
en
3.9 tot 11.8/1000
gezonden/jaar (<65j)
EBV
CMV
20%
(5-10j, hoge socioeconomische status)
tot 60%
(lage socioeconomische status)
van de kinderen
40 – 100% van de
totale bevolking
aantal besmettingen
1/250 000
tot
1/1 000 000
neurologische
uitvalsverschijnselen
(encefalitis,
meningitis)
3/100 000
tot
1/ 1 000 000
0.5 – 1%
1 – 10%
<1%
of
15 – 76% van de
AIDS patiënten
sterftecijfers
30%
25%
25%
22%
HSV: Herpes Simplex Virus
VZV: Varicella Zoster Virus
EBV: Epstein – Barr Virus
CMV: Cytomegalovirus
9
Onder de globaal verspreide virussen vormen de herpesvirussen de grootste en bekendste groep.
Uit het onderzoek van Granerod en Crowcroft blijkt dat encefalitis ten gevolge van het Herpes
Simplex virus (HSV) in onze Westerse wereld de vaakst voorkomende vorm is. Algemeen wordt
aangenomen dat het HSV wereldwijd zorgt voor een prevalentie van 10 tot 20% van de virale
encefalitis (Levitz, 1998). Er zijn twee varianten van het HSV: HSV-1 en HSV-2, waarbij 90%
van de gevallen met Herpes Simplex encefalitis wordt uitgelokt ten gevolge van het HSV-1.
Amper 10% van de gevallen wordt veroorzaakt door het HSV-2 (Cinque et al., 1996). Het
Varicalla Zoster virus (VZV) neemt de tweede plaats voor haar rekening. Ondanks de veel
voorkomende besmettingen van het Herpes Zoster virus, blijkt slechts een fractie van deze
patiënten encefalitis te ontwikkelen. Het Epstein-Barr virus (EBV) daarentegen veroorzaakt een
grotere mogelijkheid tot neurologische uitvalsverschijnselen. Het aantal besmettingen bij het
EBV varieert sterk door de grote impact van de socio-economische status van het kind (Henle et
al., 1969). Bij het cytomegalovirus (CMV) vallen de hoge cijfers bij het aantal seropositieve
individuen sterk op. Ondanks deze verontrustend hoge prevalentiecijfers, blijkt uiteindelijk
slechts een selecte groep neurologische deficieten te ontwikkelen. AIDS – patiënten lopen een
hoger risico (15 tot 76%) dan immuuncompetente individuen (Griffiths, 2004).
Figuur 1: De geogorafische spreiding van de arbovirussen wereldwijd
De arbovirussen worden gekenmerkt door hun specifieke geografische spreiding, waarbij
Japanese encefalitis (JE) het grootst aantal vermelde cases voor zijn rekening neemt. JE komt
10
voornamelijk voor in Zuid – West Azië met de grootste prevalentiecijfers in China en India (fig.
1). Het WHO meldt ongeveer 10 000 cases met JE per jaar in Azië (Shoji, 2002). Verschillende
auteurs spreken over een jaarlijks aantal van 50 000 patiënten met een dodentol van ongeveer
15 000 patiënten per jaar (Solomon et al., 2000; Tiroumourougane, Raghava & Srinivasan, 2002;
Misra & Kalita, 2010). In Azië zouden bijna alle mensen besmet zijn, maar bij slecht 1 op 300
inwoners breekt encefalitis door (Vaughn & Hoke, 1992). Ten gevolge van de globalisering kan
het virus zich steeds verder verspreiden en is de geografische gebondenheid eerder relatief.
Reizigers lopen uiteraard ook een groot risico op besmetting (Solomon & Mallewa, 2001).
Ongeveer 10 000 patiënten per jaar raken besmet met het Tick Borne Virus (TBV) en
ontwikkelen encefalitis. In Europa worden ongeveer 300 cases per jaar behandeld voor TBV
encefalitis (Künz & Heinz, 2003; WHO, 2004). In Centraal- en Oost–Europa, de Baltische Staten
en West-Rusland komt het Western subtype voor (Kunze, 2008). Slovenië, Letland, Zweden,
Duitsland en Tjechië zijn koplopers op vlak van dit specifieke subtype (Dumpis, Crook & Oksi,
1999; Jelenik et al., 2010). 30% van de aangemelde encefalitiscases zijn ten gevolge van het
Western subtype in Slovenië (Cizman & Jazbec, 1993) terwijl het cijfer in Zweden oploopt tot
57% (Gunther et al., 2005). Tussen 2003 en 2006 was er een grote opmars van het virus. Süss
(2008) vermeldt een stijging met factor 100. Het Far-Eastern subtype komt hoofdzakelijk voor
ten zuiden van de Transsiberische Grens in Rusland en in het uiterste oosten van China (Dumpis,
Crook & Oksi, 1999). Specifieke cijfers konden niet hardgemaakt worden. Het laatst vermelde
arbovirus, het West-Nile virus (WNV), werd voor het eerst opgemerkt in 1937 in Uganda
(Smithburn, Hughes, Burke & Paul, 1940). Daarna begon het virus gestaag aan een opmars,
beginnend in Egypte (Melnick et al., 1951), Israël (Weinberger et al., 2001), Frankrijk (Murgue
et al., 2001) en India (George et al., 1984). Via deze weg verspreidde het virus zich van de
Mediterrane kust verder over Europa en Azië. Aanvankelijk bleef het virus op het Oostelijk
halfrond, maar in de laatste tien jaar worden er steeds meer cases in Amerika opgemerkt. Heden
ten dage is de geografische spreiding vrij divers. Het virus gaat de wijde wereld rond met
specifieke regio’s als Noord-Amerika, Argentinië, Colombia, Venezuela, verschillende
Afrikaanse landen, Zuid-West Europa, Rusland, China, India en Australië. In de Verenigde
Staten zijn er de afgelopen 10 jaar gemiddeld 3000 patiënten per jaar gemeld. Iets meer dan 40%
van de patiënten ontwikkelden een encefalopathie waarbij 4% van de gemelde cases overleden
(Hayes et al., 2005; Rossi et al., 2010; Centers for Disease Control and Prevention).
11
Na recente encefalitisoutbreaks ten gevolge van het Nipah virus, wordt er ook rekening
gehouden met de paramyxovirussen voor dit syndroom. Aanvankelijk stierf 39% van de
geaffecteerden aan de gevolgen van encefalitis in Maleisië, tot zelfs 73% in Bangladesh (Goh et
al., 2000; Chau, 2003). Deze discrepantie tussen de verschillende mortaliteitcijfers is te wijten
aan het verschil in kwaliteit van de gezondheidszorg. Het virus heeft ook een specifieke
geografische distributie in Zuid en Zuid-Oost Azië maar veroorzaakte tot nog toe enkel outbreaks
in Bangladesh en Maleisië (Chua, 2010).
In verschillende studies wordt het belang van enterovirussen aangehaald (Granerod &
Crawcroft, 2007). Zowel in Finland, USA en Taiwan blijkt dit een belangrijk veroorzakend
agens. Jeffery et al. (1997) merken wel op dat hoewel het een vaak voorkomend virus is, het
voornamelijk meningitis veroorzaakt (Studahl et al., 1998).
De nadruk ligt voornamelijk op de virale vormen, maar ook bacteriën en parasieten zijn
belangrijke verwekkers. Met name de bacterie mycoplasma pneumoniae (m. pneumoniae) kan
een belangrijke oorzaak van encefalitis zijn (Guleria, Nisar, Chawla & Biswas, 2004). Kinderen
zijn zeer vatbaar voor deze bacterie. Uit de resultaten van een twintig jaren durende studie in
Helsinki werd duidelijk dat bij 13% van de kinderen met een encefaal syndroom de m.
pneumoniae het veroorzakende agens was. Bij de volwassen gaat het om 7% van de 462 casussen
(Kokskiniemi & Vaheri, 1989). Het blijft wel moeilijk om een organisme buiten het centraal
zenuwstelsel te koppelen aan de definitieve oorzaak van encefalitis (Granerod & Crowcroft,
2007). Onder de bacteriën moet ook rekening gehouden worden met de bacterie Bartonella
henselae, overgedragen door een kattenbeet of -krabbel (Lewis & Glaser, 2005).
2.1.2.
Beïnvloedende factoren
Risicofactoren kunnen een opmars of daling op het risico van encefalitis beïnvloeden. De vaakst
aangehaalde risicofactoren in de literatuur zijn leeftijd, bezetting van het virus, immunologische
status van het invidivu, mogelijkheid op dieren- of insectenbeten, reizen en het seizoen. Een
algemeen opgemerkte trend is dat boswachters en houthakkers vatbaarder zijn voor TBE (Booss
& Esiri, 2003) en dat patiënten besmet met het HIV predisponerende factoren bezitten voor het
oplopen van het VZV en CMV (Granerod & Crowcroft, 2007).
De leeftijd is de vaakst vermelde, maar ook de meest bediscussieerde beïnvloedende factor.
Hoe dan ook, encefalitis kan bij eenieder voorkomen. Uit een studie in Finland bleek dat de virale
12
vorm het vaakst voorkwam bij kinderen onder de 10 jaar (Koskiniemi et al., 2001). In een
gelijkaardige studie in Engeland kwam men ook tot de conclusie dat pasgeborenen vatbaarder
waren voor virale encefale syndromen (Davidson et al., 2003). Gewoonlijk komt encefalitis vaker
voor bij de jongere populatie, maar toch zijn er binnen deze populatie heel wat verschillen ten
gevolge van de geografische lokalisatie en het type virus (Granerod & Crowcroft, 2007).
Encefalitis ten gevolge van enterovirussen, wordt vaker bij jongere kinderen gezien dan
encefalitis veroorzaakt door de herpesvirussen HSV en CMV (Lee et al, 2003). Glaser et al.
bevestigen dit, maar voegen hier aan toe dat ook het EBV vaker voorkomt bij jonge kinderen
(Glaser et al., 2003). In Amerika is de HSV – 1 vorm het frequentst opgemerkt bij volwassenen
(Glaser et al., 2003). Het WNV komt in dezelfde mate voor bij alle leeftijdsgroepen (Campbell,
Marfin, Lanciotti & Gubler, 2002).
Beide sexes zijn vatbaar, maar in de literatuur blijken mannen vatbaarder dan vrouwen
(Granerod & Crowcroft, 2007). De cijfers liggen voor mannen ten opzichte van vrouwen tussen
1.3 – 1.4:1 (Cizman & Jasbec, 1993; Lee et al, 2003; Nicolosi et al., 1986; Studahl et al., 1998;
Rantala & Uhari, 1989). Er is geen verklaring voor deze incidentie.
Een andere belangrijke beïnvloedende factor is de geografische distributie. De distributie is
tot twee grote groepen terug te brengen, (1) diegene die wereldwijd terug te vinden zijn en (2)
diegene die een specifieke lokalisatie hebben (Granerod & Crowcroft, 2007). Onder de eerste
categorie vallen de herpesvirussen en de enterovirussen. Virussen die afhankelijk zijn van een
specifieke geografische lokalisatie, worden door dieren of andere vectoren overgedragen. De
arbovirussen zijn de bekendste vorm hierbij. Het Japanese virus en het WNV (overgedragen door
muggen) behoren tot deze categorie (Solomon et al., 2000; Campell et al., 2002). TBE
manifesteert zich in twee verschillende vormen. Het Far-Eastern subtype wordt enkel
teruggevonden in Azië, het Centraal-Europese subtype enkel in Noord- , Centraal- en OostEuropa (Solomon & Mallewa, 2001). Houd ook rekening met de opwarming van de aarde, de
ecologische veranderingen en het stijgend aantal reizigers, waardoor virussen uitzonderlijk ook in
andere gebieden kunnen worden teruggevonden (Granerod & Crowcroft, 2007). De
vogelmigratie heeft ook een belangrijk aandeel in de verspreiding tussen het Noordelijk en
Zuidelijk Halfrond. Dit patroon is het best tussen Europa en Afrika waar te nemen (Campell et
al., 2002).
13
Het oplopen van een infectie die aanleiding kan geven tot encefalitis, is ook sterk
seizoensgebonden. Het opmerkelijkste voorbeeld hierbij is het TBV. Het TBV ontwikkelt zich
het best in hete en droge periodes (Booss & Esiri, 2003). Het Far-Eastern subtype veroorzaakt
bijgevolg het vaakst TBE tussen mei en juni, het Centraal-Europese type tussen april en oktober
(Booss & Esiri, 2003). De enterovirussen zijn het actiefst in de late zomer en in het begin van de
herfst (Booss & Esiri, 2003). Ondanks deze bovenstaande patronen is er geen algemene
specifieke tendens op te merken (Khetsuriani et al., 2002; Koskiniemi et al., 2001; Rantala &
Uhari, 1989).
Dankzij de medische vooruitgang is er een belangrijk patroonverandering waarneembaar. Na
de opkomst van de vaccinatie werd er een sterke terugval opgemerkt bij de encefale vormen
veroorzaakt door mazelen, de bof en rubella (Lewis & Glaser, 2005). Daarentegen worden er
door de opmars van laboratoriumdiagnostiek steeds vaker nieuwe pathogeneses gevonden. Ten
gevolge van de globalisering worden de geografische patronen langzaamaan doorbroken. Sterk
kenmerkend hiervoor is het WNV (de Jong et al., 2005).
2.2
Types
Solomon, Hart & Beeching (2007) onderscheiden 4 grote virustypes bij de acuut – virale
encefalitis: herpesvirussen, arbovirussen, enterovirussen en paramyxovirussen.
2.2.1
Herpesvirussen
2.2.1.1
Herpes Simplex Virus Encefalitis (HSE)
Ongeveer een derde van de geaffecteerden hebben geen voorgeschiedenis in verband met het
HSV. Bij de overige twee derde van de patiënten werden antilichamen in het bloed voor het HSV
teruggevonden. De patiënten met een primaire infectie zijn voornamelijk terug te vinden in de
jongerengroep. Toch blijft het opmerkelijk dat slecht 10% van deze groep een voorgeschiedenis
heeft van een infectie met het herpes labialis virus (Whitley, 2006). De toegangswegen naar de
hersenen voor het virus zouden in twee hypotheses kunnen worden opgedeeld. Het is al langer
bediscussieerd of deze toegangsweg nu via de tractus olfactorius loopt, of via de trigeminale
kopzenuw (Johnson et al., 1986). Aangezien de N. Olfactorius een directe aansluiting heeft met
14
het limbisch systeem in de temporale regio, is deze route een aanneembare hypothese (Whitley,
1986; Twomey et al., 1979; Ojeda et al., 1983; Dinn, 1980). Verschillende patiënten vertonen
zowel in de acute als chronische fase neurologische uitvalsverschijnselen. Acuut kunnen deze
neurologische deficieten als hemiparese, dysfasie, afasie, ataxie en focale aanvallen gedefinieerd
worden (Levitz, 1998). Tijdens de chronische fase worden voornamelijk geheugenstoornissen
(69%), epileptische aanvallen (24%), gedragsmatige veranderingen (45%) en dysfasie (41%)
opgemerkt (McGrath et al., 1997). Ook van anosmie is er vaak sprake (65%). Om de
morfologische etiologie te onderkennen, halen Stone en Hawkings (2007) verschillende methodes
aan. Op MRI-beelden wordt er bij deze vorm voornamelijk hypersensitiviteit ter hoogte van de
mediale temporale kwab en de inferieure frontale kwab vastgesteld (Whitley & Lakeman; 1995).
Er zijn vaak subtiele abnormaliteiten merkbaar en ook petechiale haemorrhages in de temporale
kwab zijn geen uitzondering. Ook op een PET-scan is de metabole activiteit ter hoogte van de
temporale kwab gewijzigd (Lee et al., 2004). Op een EEG-scan is er niet altijd een abnormale
activiteit merkbaar, maar wordt toch als een belangrijk detectiemiddel gedefinieerd. Op een EEG
zijn PLEBS merkbaar (Periodic Lateralising Epileptiform Discharges) en zijn er bij 75% van de
gevallen epileptische abnormaliteiten waarneembaar (McGrath et al., 1997). Deze veranderingen
zijn niet specifiek aan het HSE gerelateerd, maar zijn opnieuw waarneembaar in de temporale
kwab. In een onderzoek van Booss en Kim (1983) komen enkele histopathologische kenmerken
van een HSE naar voor. Bij de onderzochte casussen worden ontstekingen van het hersenvlies,
gliosis in zowel de grijze als witte stof en perivasculaire infiltratie in de witte stof opgemerkt. Er
wordt noch necrose van het hersenweefsel teruggevonden, noch bloedingen. In een vroegere
studie van Haymaker (1949) werden de patiënten wel gekenmerkt door necrose. Onderzoek van
het cerebrospinaal vocht met de polymerase chain reaction (PCR-CSF methode) is een vaak
gebruikte alternatieve methode voor breinbiopsie. Men moet bij deze methode steeds alert blijven
voor regelmatig vals negatieve waarden, voornamelijk na vroege post onset van het syndroom
(Withley, 2006). Typische waarden in het vocht zijn lymfocytische pleocytose, een normaal
glucosegehalte en een normaal tot gematigd verhoogd proteïnepercentage (Chaudhuri &
Kennedy, 2002). Toch blijkt deze methode niet specifiek genoeg te zijn en kan het type enkel na
biopsie van het breinweefsel worden bepaald of mits het specifieke virale antistof partikel wordt
gevonden (Davis & Tyler, 2005). Deze bevinding wordt gedeeltelijk door Lakeman & Whitely
(1995) en Weber et al. (1994) tegengesproken. Zij beamen dat een breinbiopsie de grootste
15
sensitiviteit bezit, maar merken op dat de PCR-methode een even hoge sensitiviteit bezit voor het
onderkennen van het HSV. Het sterftecijfer ligt algemeen bij encefalitis bijzonder hoog. Wanneer
er geen behandeling wordt toegediend, heeft het HSV een mortaliteitscijfer van om en bij de 70%
(Booss & Esiri, 2003). Slechts 2,5% kan terug normaal functioneren (Whitely & Gnann, 2002).
Mits toedienen van een aciclovirbehandeling blijft het sterftecijfer toch 28% (McGrath,
Anderson, Croxson & Powell, 1997). De behandeling bestaat eruit om 10mg/kg om de 8u
gedurende 21 dagen toe te dienen (Skoldenberg et al., 1984; Whitley et al., 1986).
2.2.1.2
Varicella Zoster Virus Encefalitis (VZE)
VZV is na het HSV de vaakst voorkomende oorzaak bij virale encefalitis. Bij 25% van de
gevallen leidt de ziekte tot de dood (Hilt et al., 1983). Dankzij het veelvuldig voorkomen van
vaccinaties zijn de prevalentiecijfers bij kinderen sterk teruggeschroefd (Pahud et al., 2010). Het
virus kan encefalitis bij normale individuen zonder voorgeschiedenis van waterpokken of
gordelroos veroorzaken, maar komt vaker voor bij patiënten met cellulaire immunologische
stoornissen (HIV-infecties of na orgaantransplantaties). Bij deze immunogecompromitteerde
patiënten kan de diagnose door het uitblijven van de symptomen moeilijk te stellen zijn (Sigaloff
& de Fijter, 2007). Patiënten met een voorgeschiedenis van Herpes Zoster (HZ) krijgen
voornamelijk acute symptomen. Bij 10% van de gevallen leidt de heropleving van het virus tot de
dood (Jemsek et al., 1983). Immuungecompromitteerden met een HIV-besmetting ontwikkelen
eerder een chronische vorm van encefalitis (De La Blanchardiere et al., 2000). De klinische
symptomen zijn in beide gevallen hoofdpijn, epileptische aanvallen, koorts, vomeren,
gedragsveranderingen en focale neurologische uitvalsverschijnselen. De voornaamst geziene
neurologische deficieten zijn hemiplegie, afasie en visuele velduitvallen (De La Blanchardiere,
1995). In het cerebrospinaal vocht zijn alle glucose- en proteïnewaarden normaal, er treedt enkel
pleocytose op (Sauerbrei & Wutzler, 2002). Uit het histopathologisch onderzoek is gebleken dat
VZV encefalitis kan gedefinieerd worden als een vasculopathie die zowel grote als kleine
bloedbanen affecteert (Gilden et al., 2000). Aantastingen van de grote arteriële vezels komt
voornamelijk voor bij immunocompetente personen, terwijl encefalitis ten gevolge van
aantastingen van capillairen uitsluitend bij immunogecompromitteerde patiënten voorkomt
(Gilden et al., 2000). Op MRI-scans zijn multifocale infarcten in de diepe witte stof merkbaar
met demyelinisatie tot gevolg. Ten gevolge van de aantastingen van de capillairen ontstaan er ook
16
meerdere haemorrhagische infarcten (Aygun et al., 1998). Net als bij het HSV is de meest
effectieve behandeling het toedienen van aciclovir (15-30mg/kg per dag, 10 dagen, intraveneus).
2.2.1.3
Epstein-Barr Virus Encefalitis (EBE)
Het EBV zou een mildere vorm van encefalitis veroorzaken, maar dit wordt in de literatuur sterk
bediscussieerd (Lewis & Glaser, 2005). Deze vorm van encefalitis wordt hoofdzakelijk
opgemerkt in de pediatrische populatie (Domachowske et al., 1996; Grose et al., 1975).
Recentelijk werd deze encefalitis ook beschreven bij adolescenten (Francisi et al., 2004;
Takeuchi et al., 2010). Het EBV veroorzaakt initieel in de meeste gevallen acute mononucleosis.
Na een drietal weken mondt dit bij 1 tot 10% van de gevallen uit in encefalitis (Shian & Chi,
1985; Lewis & Glaser, 2005; Hendler & Leahy, 2006). Daarentegen wordt ook omgekeerd
gesteld dat encefalitis de initiële klacht is van klierkoorts ten gevolge van EBV (Studahl et al.,
1998; Koskiniemi et al., 2001). Neurologische uitvalsverschijnselen worden bijna uitsluitend in
de acute fase beschreven. De optredende symptomen zijn verwardheid, een dalend bewustzijn,
koorts en epileptische insulten. Na de behandeling blijken bij de meerderheid van de gevallen de
symptomen verdwenen (Scully, 1974). Histopathologisch kunnen er drie verschillende patronen
optreden: (1) acute uitgezaaide encefalomyelitis, (2) encefalitis met perivasculaire mononucleaire
infiltraties en occasionele virale inclusies in de corticale en subcorticale cellen en (3) oedeemhemorrhagische encefalitis (Häusler & Ramaekers, 2002). Detectie via het cerebrospinaal vocht
lukt moeilijk aangezien het EBV-antigen moeilijk te detecteren valt. Enkel bij acute
necrotiserende encefalitis werden in een studie van Francisci et al. (2004) positieve waarden voor
het EBV-antigen gevonden. Door de gebrekkige informatie omtrent CSF-resultaten kan dit niet
als detectiemiddel worden gebruikt. Neuroanatomische locaties kunnen ook de outcome van de
ziekte bepalen (Abul – Kasim, Palm, Maly & Sundgren, 2009). Het cerebellum, basale ganglia en
de cerebrale hemisfeer worden bij de meerderheid van de geïnfecteerden aangetast. Is enkel de
witte of grijze stof aangetast, dan wordt er een goed herstel verwacht. Bij thalamische schade
blijkt de outcome somberder. Bij 50% van de gevallen blijven er restsymptomen optreden. Het
grootste aantal sterfgevallen vindt men bij hersenstaminfecties (Abul – Kasim, Palm, Maly &
Sundgren, 2009). De behandeling verwacht een multimodale aanpak, gaande van het toedienen
van aciclovir, externe decompressie, externe ventriculaire drainage tot milde hypothermische
therapie (Takeuchi et al., 2010).
17
2.2.1.4
Cytomegalovirus Encefalitis (CME)
Griffiths (2004) verklaart dat 40 tot 100% van de algemene bevolking seropositief is voor het
CMV. Het virus wordt overgedragen tussen individuen via nauw inter-individueel contact,
hoofdzakelijk door speeksel, urine, bloed en genitale secreten. Weinig geaffecteerden vertonen
ernstige uitvalsverschijnselen, slechts 1% van die geaffecteerden zullen ernstige neurologische
ziektes ontwikkelen, o.a. encefalitis (Griffiths, 2004). Griffiths vermoedt wel dat het probleem
ernstig wordt onderschat. Patiënten met CMV encefalitis zijn vaak patiënten met een zwak
immuunsysteem. Uit het onderzoek van Storch, Clifford & Tselis (1996) bleek dat 85% van de
gerapporteerde patiënten reeds HIV-besmet waren. Van de overige 15% bleek 2% een andere
immunologische zwakte te bezitten (voornamelijk na orgaantransplantatie). Slechts 3% waren
aanvankelijk gezond. De klinische manifestatie bevat twee hoofdsymptomen: verwardheid en
lethargie. De status kan snel omslaan tot coma en de dood. Deze snelle progressie van ziekte
wordt
enkel
bij
HIV-besmette
patiënten
opgemerkt.
De
encefalitis
die
bij
deze
immunogedeprimeerde patiënten wordt ontwikkeld, kenmerkt zich met volgende symptomen:
koorts, hoofdpijn, epileptische aanvallen, hoofdpijn, facialisparese, hemiparese of verminderde
kracht in armen en benen, extrapyramidale uitvallen en gedragsveranderingen. In enkele cases
wordt ook dysfagie of afasie opgemerkt (Arribas et al., 1996). Histopathologisch kunnen de
bevindingen na biopsie opgedeeld worden in vier pathologische letsels: (1) geïsoleerde
cytomegalocellen, (2) microgliale nodulen, (3) focaal parenchymale necrose en (4) necrose van
het periventriculaire parenchymale weefsel (Morgello et al., 1987). Deze pathologieën kunnen
teruggevonden worden in het cerebellum, de temporale kwab, de mediale lemnescus en de
ventrikels (Arribas et al., 1996). Op de beelden wordt atrofie, vergrote ventrikels,
periventriculaire zwellingen en subarachnoidale haemorrhages gedetecteerd (Arribas et al.,
1996). Na CSF-PCR onderzoek wordt voornamelijk pleocytose, normaal glucoseniveau en licht
verhoogd proteïnelevel waargenomen (Studahl et al., 1992). Het toedienen van aciclovir biedt bij
dit virus geen soelaas. Er wordt geopteerd om ganciclovir toe te dienen (5mg/kg 2x per dag,
intraveneus), gecombineerd met foscarnet (60mg/kg/8u) bij immuungedeprimeerde patiënten
(Enting, de Gans, Reiss, Jansen & Portegiers, 1992).
18
2.2.2
Arbovirussen
Arbovirussen worden voornamelijk overgedragen door muggen en teken. Deze virussen zijn sterk
afhankelijk van de seizoenenwerking en ook de geografische spreiding is typerend.
2.2.2.1
Japanese Encefalitis (JE)
Het Japanese virus (JV), de vaakst voorkomende vorm onder de arbovirussen en net als het WNV
lid van de flavivirussen, wordt ten gevolge van een muggenbeet overgedragen op de mens
(Solomon, 2006). In Azië loopt de prevalentie op van 10 tot 100 op 100 000 individuen
(Tiroumourougane, Raghava & Srinivasan, 2002) en is er sprake van een mortaliteitscijfer tussen
20 tot 30% (Kaur & Vrati, 2003). Meer dan 50% van de overlevenden lopen blijvende
neuropsychologische schade op, geassocieerd met cognitieve en talige uitvalsverschijnselen
(Vaughn & Hoke, 1992; Kumar et al., 1990; Kaur & Vrati, 2003). Met deze cijfers is JE de
koploper van de virale vormen in Azië. De eerst opgemerkte symptomen zijn koorts, diarree,
rigiditeit, verminderd bewustzijn, epileptische aanvallen, hoofdpijn, fotofobie, vomeren en
uitzonderlijk ook gedragsveranderingen. In een later stadium kan ook een paralyse optreden,
gelijkend op de paralyse uitgelokt door het poliovirus (Solomon & Dung, 2000). In enkele cases
wordt ook een Parkinsonisme beschreven, met als typische symptomen: een pokerface, matte
ogen, tremor, hypertonie, cogwheel rigiditeit en andere bewegingsstoornissen (Solomon & Dung,
2000). Bij een hersenstaminfectie met het JV ontstaan er respiratoire moeilijkheden, positionering
in flexie of extensie en abnormaliteiten in de papillaire en occulomotorische reflexen (Kumar et
al., 1990; Solomon & Dung, 2000). Histopathologisch zijn er diffuse aantastingen merkbaar, met
name vasculaire arteriosclerose, microgliale proliferiatie, formaties van gliomesenchymale
nodulen, focale necrose, cerebraal oedeem en transcompartimentale shift (Ishii, Matsushita &
Hamada, 1977; Cui et al., 2008). Typische morfologische veranderingen worden in de thalamus
en basale ganglia waargenomen. Bij ongeveer 56% van de patiënten wordt er op de CT-scan een
hypodensiteit opgemerkt. MRI-scans zijn nog iets specifieker en vertonen naast veranderingen in
de thalamus en basale ganglia ook veranderingen ter hoogte van de substantia nigra, het
cerebellum, de pons, de cerebrale cortex en het ruggenmerg (Misra et al., 1994; Kalita & Misra,
2000; Misra & Kalita, 2010). Een matige pleocytose (10 tot 100 mm³), een milde
proteïneverhoging (50-200 mg/dl) en normale glucosewaarden worden in het cerebrospinaal
19
vocht gevonden (Misra & Kalita, 2010). JE kent tot nu toe geen specifieke antivirale therapie.
Toch is er een belangrijke doorbraak bij het onderzoek naar de antivirale behandeling van JE,
namelijk de ontdekking van minocycline, een antibiotica. Het reduceert de neurale apoptose,
microgliale activatie, actieve caspase-activiteit en proinflammatoire mediatoren (Misra & Basu,
2008). Voorlopig wordt er symptomatische behandeld en probeert men preventief te handelen. In
Aziatische landen is het van belang om de nadruk te leggen op hygiëne, om de vectoren te
onderdrukken (vb. muskietennetten), de omgeving te manipuleren en in de mate van het
mogelijke de agriculturele praktijken te veranderen (Misra & Kalita, 2010).
2.2.2.2
West-Nile Virus Encefalitis (WNE)
Het WNV, een arthropod – borne Flavivirus, wordt overdragen door een geïnfecteerde culexmug
die een individu steekt. Het virus wordt niet overdragen van individu tot individu en heeft
dezelfde klinische symptomen als de overige virale infecties (Nash et al., 2002). Aanvankelijk
was deze vorm enkel terug te vinden in Afrika, Zuid-Europa en het Midden-Oosten, maar sinds
1999 is op het Noord-Amerikaanse continent ook gewag gemaakt van dit type (Nash et al., 2001).
Dit type kende op korte tijd een zeer sterke opmars in de Verenigde Staten, in die mate dat het in
2003 de ergste arbovirale meningoencefalitisepidemie veroorzaakte ooit gezien in het Westen
(Tyler, 2004). Ondanks het feit dat slecht 1% van de geïnfecteerden neurologische aandoeningen
ontwikkelen, blijft deze vorm veel levens eisen, tot 2 – 7% van de geïnfecteerden (DeBiasi &
Tyler, 2006). Deze cijfers worden door Rossi et al. (2010) en het Centers for Disease Control and
Prevention genuanceerd. Uit hun cijfers blijkt 40% encefalitis of meningitis te ontwikkelen en
sterft ongeveer 4%. De initiële klachten kunnen in twee groepen worden opgedeeld: (1) de
asymptomatische symptomen die bij ongeveer 80% van de patiënten wordt opgemerkt en (2) het
optreden van een West-Nile koorts met als typische klachten koorts, myalgie, hoofdpijn,
gastrointestinale stoornissen en maculopapillaire huiduitslag (Watson et al., 2004). Wanneer de
infectie de bloedbaan en uiteindelijk het cerebrum bereikt, worden de uitvalsverschijnselen
neurologisch van aard. Net als bij de andere typische vormen van encefalitis wordt ook deze
vorm gekenmerkt door koorts, hoofdpijn en een fluctuerend bewustzijn. In mindere mate komen
vomeren, diarree en huiduitslag voor (Tyler, 2004; Brilla et al., 2004; Hayes et al., 2005). Het
typische optredend symptoom bij WNE is spierzwakte, vaak ten gevolge van een lagermotorische uitval die een paralyse en hyporeflexie induceert. Andere symptomen geassocieerd
20
met WNE zijn craniale neuropathie, posturale of kinetische tremor, parkinsonismes en myoclonus
(Sejvar et al., 2003). Na CSF-PCR onderzoek wordt er opnieuw een lymfocytische pleocytose
opgemerkt, gepaard gaande met een normaal glucose- en een verhoogd proteïneniveau (Nash et
al., 2001; Tyler et al., 2006). De radiologische resultaten zijn vrij variabel. Er zijn zowel
abnormaliteiten in de grijze en witte stof, het cerebellum, de basale ganglia, de thalamus, het
capsula interna, de pons en de hersenbalk gevonden. Ook perifere letsels worden weerhouden: het
ruggenmerg, de cauda equina en spinale zenuwen (Klee et al., 2004). De histologische
veranderingen, hoofdzakelijk terug te vinden in de diepe grijze kernen, hersenstam en
ruggenmerg, zijn zowel perivasculaire inflammatie, microgliale nodulen, necrose als neuraal
verlies (Kleinschmidt-DeMasters et al., 2004; Guarner et al., 2004). Uiteindelijk recupereert
slecht 37% van de patiënten volledig. Spierzwakte, concentratiestoornissen en duizeligheid zijn
de vaakst persisterende klachten bij deze patiënten (Ali et al., 2005). Tot op heden is er geen
sluitende behandeling maar worden de symptomen voornamelijk bestreden. Het gaat
voornamelijk om pijnbestrijding, anti-emetische therapie en rehydratatie (Sejvar et al., 2003).
Zowel cortecoïden als Ribavirin worden in de literatuur aangehaald als mogelijke
behandelmethodes, maar er werd nog geen wetenschappelijk bewijs geleverd over de efficaciteit
van het antivirale product (Chowers et al., 2001; Morrey et al., 2004; DeBiasi & Tyler, 2006).
2.2.2.3
Tick-Borne Encefalitis (TBE)
TBE is een vorm van het syndroom dat veroorzaakt wordt door een virus van de familie
flaviviridae. Individuen worden door tekenbeten in de zomer en vroege lente besmet, maar
evengoed door het consumeren van rauwe melk en kaas geproduceerd door een geïnfecteerde
geit, schaap of koe (Takashima et al., 2001). Het virus wordt in Europa, Noord-Rusland, China en
Japan teruggevonden. Afhankelijk van deze geografische spreiding kan het virus opgedeeld
worden in twee subtypes (Takashima et al., 2001): (1) Far-Eastern subtype – ook gekend als
Russian Spring Summer encefalitis (RSSE) en (2) het Western subtype – ook gekend als Central
European encefalitis (CEE). Ko et al. (2010) voegden daar een derde subtype aan toe, namelijk
het Syberian subtype. Deze laatste subcategorie werd reeds aangehaald in het begin van 21ste
eeuw, maar werd toen al door Takashima et al. (2001) ter discussie gesteld. Deze subtypes
hebben ook een sterk verschillende outcome. Het Far-Eastern subtype resulteert voornamelijk in
hevigere symptomen, wat kan leiden tot overlijden in 20 tot 60% van de gevallen (Ko et al.,
21
2010). Deze cijfers worden door Takashima et al. (2001) genuanceerd. Volgens hen volgt het
overlijden bij 5 tot 20% van de gevallen. Het syndroom heeft een plotse onset die wordt
gekenmerkt door koorts, hoofdpijn, het rood aanlopen van gelaat en nek, conjuctivale injectie,
slaperigheid, misselijkheid, vomeren, duizeligheid en spierpijn (Takashima et al., 2001). Deze
klinische symptomen resulteren in encefalitis met als typische kenmerken ernstige pijn in de
lidmaten en de rug, overgevoeligheid, asymmetrische parese van de craniale zenuwen, tremor,
ataxie, sensorische verstoringen en bewustzijnsverlies. Het Westerse type daarentegen
veroorzaakt mildere uitvalsverschijnselen, maar kan worden opgedeeld in twee fasen. Dit mondt
dan ook uit in een sterk gereduceerd sterftecijfer (1 tot 5%). De klinische verschijnselen uit de
aanvankelijke fase kunnen teruggebracht worden tot hoge koorts, maar verder zijn er geen
specifieke tekenen van encefalitis merkbaar (Dumpis, Crook & Oksi, 1999). Deze fase wordt
opgevolgd door een korte rustperiode. Vervolgens breekt de tweede fase door waarbij nog hogere
koorts wordt gemeten en symptomen vertoont van meningoencefalitis (Dumpin, Crook & Oksi,
1999). Deze meningoencefalitis vertoont symptomen van slaperigheid tot bewustzijnsverlies,
tremoren of fasciculaties in de tong, overvloedig zweten, asymmetrische parese van craniale
zenuwen en nystagmus. Sommige patiënten vertonen ook delirium en psychosen (Dumpis, Crook
& Oksi, 1999). In de reviews wordt er niet gesproken over fatische problemen, maar Hemmer et
al. (2005) halen een casus aan waarbij de patiënt een amnestische afasie ontwikkelt, gepaard
gaande met onduidelijke spraak en de typische symptomen van TBE. Histopathologische
waarden worden beschreven door Dumpis, Crook en Oksi (1999). De waarden zijn aspecifiek en
kunnen zowel hyperemia, petechiale haemorrhages, inflammatiore infiltratie, necrose van de
gliacellen, hyperplasie als hypertrofische glia nodulen vertonen in het breinweefsel (Vingre et al.,
1984). De letsels zijn meestal in de periventriculaire regio’s van de hersenstam gelokaliseerd,
evenals de centrale nuclei van het cerebellum als de reticulaire formatie (Környey, 1978).
Recentere studies nuanceren deze typische regio’s en stellen dat ook de cerebellaire cortex, de
pons, de thalamus en de nucleus olivarius kunnen geaffecteerd zijn (Oksi et al., 1993). Het
cerebrospinaal vocht vertoont een verhoogde proteïneconcentratie en een verhoging van
cellulaire elementen (Dudas et al., 1954; Cernacek et al., 1954). Een curatieve behandeling werd
nog niet gevonden voor dit syndroom, maar in Rusland worden herhaaldelijk positieve outcomes
bekomen mits toedienen van specifieke immunoglobuline voor het Eastern subtype (Vereta et al.,
22
1990). Dit syndroom wordt symptomatisch behandeld en biedt een goede slaagkans (Bodemann
& Schmitz, 1978).
2.2.3
Paramyxovirussen
2.2.3.1
Nipah Virus Encefalitis (NiVE)
Het Nipah virus is vrij recentelijk (1994) voor het eerst opgemerkt bij individuen in Australië.
Het virus wordt geassocieerd met een virus dat luchtweginfecties veroorzaakt bij paarden
(Murray et al., 1995). Tussen 1998 en 1999 werden in Maleisië voor het eerst individuen
aangemeld met encefalitis, veroorzaakt door het NiV. De infectie trad op bij varkensboeren
waardoor aangenomen werd dat de varkens het virus overdroegen. Bangladesh werd vier jaar
later eveneens door dit virus getroffen, maar met een grotere letaliteit ten gevolge van de
schrijnende socio-economische status (Chua et al., 1999; Tembyah, 2001). Nu wordt ook
aangenomen dat het virus overgedragen wordt via palmsap en fruit, besmet door geïnfecteerde
fruitvleermuizen. Ook na humaan contact kan het virus worden overgedragen (Luby, Gurley &
Jahangir Hossain, 2009). Het syndroom wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van het
bewustzijn, opvallende hersenstamdysfuncties en een hoog sterftecijfer (40 tot 75%) (Chua,
2003; WHO, 2004; Gurley et al., 2007). Net als de andere vormen van encefalitis, begint ook dit
type met aanhoudende koorts. De neurologische deficieten, veroorzaakt voornamelijk door
invloed van aantastingen in de hersenstam, zijn segmentele myoclonus, areflexie, hypotonie,
hypertensie en tachycardie. Het EEG toont focale abnormaliteiten aan in de temporale kwab,
maar MRI-beelden tonen ook focale letsels in de subcorticale regio’s en in de witte stof
(Chaudhuri & Kennedy, 2002). Het breinweefsel vertoont verspreide minuscule infarcten
geassocieerd met vasculitis die directe neurale schade veroorzaakt (Chua & Tan, 2008). Na CSFPCR onderzoek worden een verhoogd proteïneniveau en een verhoogd wittebloedcelniveau
waargenomen. Deze bevindingen zijn aspecifiek daar bij alle virale encefale vormen deze
waarden kunnen worden verwacht (Goh et al., 2000). Als mogelijke behandeling wordt het
antiviraal middel Ribavirin aangeraden. Uit eerder empirisch onderzoek bleek het sterftecijfer
sterk gereduceerd te worden (36%), maar dit biedt niet bij elke patiënt soelaas (Chong et al.,
2001).
23
3.
Autoimmuun – gemedieerde encefalitis
De virale vorm blijkt de vorm waar de meeste aandacht naar toe gaat. Er wordt zeer weinig op de
autoimmuun-gemedieerde vorm gefocust. De bekendste vorm van de autoimmuun-gemedieerde
encefalitis is de Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM). In de literatuur wordt er ook
gewag gemaakt van een ernstigere vorm van de acute vorm, namelijk de Acute Haemorrhagic
Leuckoencefalopathie (AHLE).
3.1
3.1.1
Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM)
Epidemiologie
ADEM is een acuut multifocaal ontstekingsproces dat een demyelinisatie veroorzaakt in de witte
stof van het centraal zenuwstelsel ten gevolge van een abnormale immunologische respons (Garg,
2003). Net als de virale encefalitis, blijkt deze vorm ook het frequentst voor te komen bij
kinderen en adolescenten. De incidentie van ADEM bedraagt in het Westen 0.4 – 0.8 op 100 000
individuen per jaar (Leake et al., 2004). Deze cijfers variëren sterk en zouden groter zijn in
ontwikkelingslanden, maar daar zijn geen concrete cijfers over gepubliceerd. De abnormale
immunologische reactie zou te wijten zijn aan een toegediende vaccinatie, namelijk tegen
mazelen, de bof of rubella of ten gevolge van een triggerend virus (Menge et al., 2005). In
geciviliseerde landen is het triggerende virus vaak het gevolg van een hogere respiratoire infectie,
maar in vele gevallen blijft het viraal agens onbekend. In ontwikkelingslanden kan het
triggerende virus hoofdzakelijk aan mazelen, de bof, rubella of andere infecties worden
toegeschreven (Garg, 2003).
3.1.2
Etiologie
De histopathologische veranderingen zijn zeer typerend voor deze vorm van encefalitis. Er
worden zones van periveneuze demyelinisatie opgemerkt en ook lymfocyten en monocyten zijn
binnendrongen in de witte stof. In de witte en grijze stof vertonen de capillairen hyperemia,
endotheliale zwellingen, epithelen met geïnfiltreerde ontstekingscellen, perivasculair oedeem en
haemorrhages (Garg, 2003). Deze histologische bevindingen zijn typerend voor ADEM, maar
24
liggen zeer dicht bij de waarden van Multiple Sclerose (MS). In de praktijk is het dan ook vaak
moeilijk om een differentiaal diagnose te maken tussen deze twee syndromen. Uit onderzoek
blijkt evenwel dat ADEM kan aanzien worden als eerste symptoom van MS. Bij ongeveer 35%
van de patiënten met een voorgeschiedenis van ADEM, blijkt na een tweede neurologische
heropleving de diagnose te evolueren naar MS (Schwarz et al., 2001). ADEM is een syndroom
met een monofasisch verloop, maar in de klinische praktijk wordt vaak opgemerkt dat het
syndroom terug kan opleven. Daarom zijn er auteurs die de term Multiphasic Disseminated
Encephalitis zouden introduceren. Dit maakt de differentiaaldiagnose nog gecompliceerder ten
aanzien van MS (Stone & Hawkins, 2007). Initieel wordt er in de klinische praktijk koorts en
algemene malaise opgemerkt. Na 4 tot 21 dagen treden er typische neurologische dysfuncties op.
Deze multifocale neurologische uitvalsymptomen bij ADEM kunnen beschreven worden als
bilaterale optische neuritis, visuele veldstoornissen, afasie, motorische en sensorische
uitvalsverschijnselen, ataxie, bewegingsstoornissen en een verlaagd niveau van bewustzijn
(Hartung & Grossman, 2001). Op basis van de klinisch symptomen kan er al gedifferentieerd
worden omdat bij MS de neurologisch symptomen eerder unifocaal gelokaliseerd zijn. Ook
morfologisch is het onderscheid vaak moeilijk te maken. Op MRI-beelden wordt bij een ADEM
letsels ter hoogte van de basale ganglia (39%), thalamus (32%), cortex (61%) en witte stof (90%)
gezien (Caldemyer, Smith, Harris & Edwards, 1994; Hynson et al., 2001). Om de
differentiaaldiagnose met MS te maken, is het van belang om de evolutie in kaart te brengen. Bij
ADEM blijven de letsels focaal en ontstaan er geen nieuwe aantastingen, dit in tegenstelling met
MS. Het is ook bij deze vorm van encefalitis van belang om CSF-PCR onderzoek uit te voeren.
Typische waarden zijn een stijgend CSF-druk, lymphocytische pleocytose en een verhoogd
proteïnegehalte (Tenembaum et al., 2002). Het vocht kan ook op intrathecale oligoclonale banden
worden onderzocht. Deze banden zijn een signaal om aan te tonen dat het vocht
immunoglobuline bevat, een teken van een ontstekingsproces binnen het centraal zenuwstelsel
(Tenembaum et al., 2002).
3.1.3
Behandeling
Met een hoog sterftecijfer (20%) en slechts bij de helft van de patiënten een volledig herstel, kan
ADEM getypeerd worden als een ingrijpend syndroom (Stone & Hawkins, 2007). Aangezien het
syndroom geïnitieerd wordt door een stoornis in het immuunsysteem, moet ook dit systeem
25
aangepakt worden. In de literatuur wordt er geen eenduidige behandeling aangeboden, maar
worden er drie mogelijkheden aangekaart. Het toedienen van corticosteroïden wordt aanzien als
het meest effectief en stamt uit de therapie voor MS (1g mehtylprednisolene, drie dagen,
intraveneus). De ontsteking wordt zo snel mogelijk onderdrukt en een klinische verbetering wordt
opgemerkt
(Menge
et
al.,
2005).
Wanneer
een
patiënt
onvoldoende
reageert
op
methylprednisolene, wordt geopteerd om intraveneus immunoglobine (IVIg) toe te dienen
(400mg/kg/dag, vijf dagen lang). De besproken casussen in het onderzoek van Nishikawa et al.
(1999) herstelden volledig en hadden geen neurologische blijvende deficieten. Er kan echter geen
veralgemening worden gemaakt door het lage aantal besproken patiënten, maar het blijft een
sterk aanbevolen suggestie (Stone & Hawkins, 2007). Als alternatief voor immunoglobine wordt
plasmavervaging aangeboden (Strickler, Miller & Kiprov, 1992; Balestri, Grosso, Acquaviva &
Bernini, 2000; Lin, Jeng & Yip, 2004; Miyazawa, Hikima & Takano, 2001) of wordt het in
combinatie met corticosteroïden toegediend (Miyazawa et al., 1995). Bij deze behandeling wordt
verwacht dat de proinflammatoire cytokinese wordt verwijderd en het autoimmuunproces wordt
overmeesterd (Stone & Hawkins, 2007).
3.2
Acute Haemorrhagic Leuckoencefalopathie (AHLE)
Deze vorm is vrij gelijkaardig aan de ADEM, maar wordt aanzien als de ernstigere vorm.
Ongeveer 2% van de ADEM-patiënten evolueren naar deze vorm (Tenembaum et al., 2002).
Klinische verschijnselen kunnen als een acute, snelle progressieve neurologische achteruitgang
worden beschreven. Histopathologisch zijn de waarden bijna identiek als deze bij ADEM, maar
verschillen door het verschijnen van necrotiserende vasculitis in de venulen (Stone & Hawkins,
2007). Deze aantasting induceert bloedingen die abnormaliteiten veroorzaken in de witte stof. De
abnormaliteiten in de witte stof worden na neurologische beeldvorming als diffuse
hypodensiteiten, oedeem, necrose en petechiale haemorrhages gedefinieerd (Valentine, Kendall
& Harding, 1982; Rohstein & Shaw, 1983; Geerts, Dehaene & Lammens, 1991). Het
cerebrospinaal vocht vertoont polymorfonucleaire leukocytose, een verhoogd rodebloedcel
gehalte en xanthochromia. In tegenstelling tot ADEM, vertoont het vocht geen oligoclonale
banden (Stone & Hawkins, 2007). De behandeling is identiek aan die van ADEM en bevat
evenwel geen uniforme behandeling. Dit syndroom heeft een zeer hoog sterftecijfer (70%) en alle
26
patiënten die het overleven, hebben blijvende neurologische deficieten. Er is in de literatuur nog
geen enkele casus beschreven die evolueert naar MS (Stone & Hawkins, 2007).
4.
Bickerstaff’s Hersenstam Encefalitis (BBE)
Zowel de virale encefalitis als de autoimmuun-gemedieerde encefalitis kunnen de hersenstam
affecteren. Toch is er een afzonderlijke hersenstamencefalitis beschreven in de literatuur. Deze
vorm werd voor het eerst vermeld door Bickerstaff in 1957. Typische klinische
uitvalsverschijnselen zijn slaperigheid, externe oftalmoplegie, hemisensorisch verlies en een
extensor plantar response (Bickerstaff, 1957). Ataxie, bewustzijnsveranderingen en dysartrie
worden ook opgemerkt (Bickerstaf, 1957; Odaka et al., 2003; Kwon et al, 2006). Bijkomende
symptomen zijn faciale diplegie, Babinski’s sign, pupilabnormaliteiten en bulbaire palsy (Odaka,
Yuki, Yamada, Koga, Takemi, Hirata & Kuwabare, 2003). Er wordt, op enkele casussen na, nog
geen gewag gemaakt van fatische stoornissen (Odaka et al., 2003; Doudier, Rovery, Rossi,
Feuillet & Brouqui, 2007). Zowel Bickerstaff als zijn onderzoeksgroep hebben nooit fatische
uitvalsverschijnselen beschreven bij het syndroom. Op neurologische beelden worden aantasting
van de witte stof gevonden in de hersenstam, de thalamus, het cerebellum en het cerebrum
(Odaka et al., 2003). De proteïneconcentratie blijft aanvankelijk normaal, maar na enkele weken
wordt er een bijzondere stijging in het cerebrospinaal vocht opgemerkt. Pleocytose komt na
ongeveer vier weken voor (Odaka et al., 2003). Histopathologisch wordt het BBE gekenmerkt
door necrose in de hersenstam geassocieerd met microgliale en astrocytische proliferatie (Al-Din
et al., 1982). Dit wordt met bevindingen van Odaka et al. (2003) aangevuld, namelijk
perivasculaire lymfocytische infiltratie met oedeem en gliale nodulen. Het opmerkelijkst is de
aanwezigheid van het autoantibody anti-GQ1b in het breinweefsel. Dankzij de aanwezigheid van
deze antistof wordt BBE vaak geassocieerd met het Miller-Fischer syndroom. Dit syndroom is
een variant van het Guillain-Barré syndroom en werd bij een eigen review voor het eerst gelinkt
door Bickerstaff aan hersenstamencefalitis (Al-Din et al., 1982, Odaka et al., 2003). Ook klinisch
en morfologisch zijn er sterke overeenkomsten. Toch wordt deze overeenkomst zwaar
bediscussieerd in de literatuur (Stone & Hawkins, 2007), hoewel in de studie van Odaka et al.
(2003) meer dan de helft van de patiënten (37/62) met BBE een geassocieerd Guillain-Barré
Syndroom hadden. De behandeling is identiek aan deze als bij ADEM, namelijk het toedienen
27
van steroïden, plasmavervanging, toedienen van IVIg of een combinatie van voorgaande
behandelingen (Odaka et al., 2003; Stone & Hawkins, 2007). In het onderzoek van Odaka blijkt
de outcome zeer gunstig te zijn. Ongeveer 66% van de patiënten zijn volledig gerecupereerd. De
vaakst
voorkomende
restverschijnselen
zijn
dysesthesie,
lidmaatzwakte,
diplopie
of
gezichtstoornissen, psychische veranderingen, dementie en dysfagie (Odoka et al., 2003).
5.
Chronische encefalitis
Een chronische encefalitis kan te wijten zijn aan een postinfecteuze immunologische respons of
het gevolg van een autoimmunologische respons (Stone & Hawkins, 2007).
5.1
Subacute Sclerosing Panencefalitis (SSPE)
Subacute Sclerosing Panencefalitis is een subacute vorm van encefalitis die voorkomt bij
kinderen onder de twaalf jaar, ten gevolge van een afwijkend mazelenvirus. Dankzij de vele
vaccinaties in de geïndustrialiseerde landen blijft deze vorm van encefalitis eerder zeldzaam. De
incidentie bezit op die manier een zeer wijde spreiding, van 0.06 per miljoen kinderen per jaar
(Canada) tot 56 per miljoen kinderen per jaar (Papua New Guinea) (Saha et al., 1990; Takasu et
al., 2003; Campbell et al., 2005). Algemeen wordt aangenomen dat de incidentie wereldwijd
ongeveer 4 tot 11 cases per 100 000 kinderen met de mazelen worden besmet (WHO, 2006).
Bijna alle kinderen uit deze populatie hebben een verleden met een primaire mazeleninfectie op
een nog jongere leeftijd. Jongens lopen ook twee maal zoveel risico als meisjes (Yilmaz, Aydin,
Senbil & Yuksel, 2006). In de kliniek worden deze kinderen gezien met gedragsveranderingen,
cognitieve veranderingen, myoclonus, epileptische aanvallen en visuele abnormaliteiten. De
cognitieve veranderingen starten meestal met een abnormaal gedragspatroon, prikkelbaarheid en
vergeetachtigheid. Deze veranderingen zijn aanvankelijk subtiel in een schoolse setting
waarneembaar, maar worden na verloop van tijd uitgesprokener. Deze subtiliteiten monden dan
uit in ernstige mentale retardatie, zwak begrip en spraakveranderingen (Dyken, 2001; Garg,
2008). Na enige tijd komen ook pyramidale en extrapyramidale uitvallen voor, voornamelijk
ataxie, hypotonie en dyskinesie (Garg, 2008). De visuele veranderingen kunnen zowel een
necrotiserende retina, visuele agnosie, nystagmus, corticale blindheid, gaze palsy, ptosis,
28
papilledema, papillitis of verkleuring van de optische schijf zijn (Garg, 2008). In een later
stadium ontwikkelt het kind hypothalamische uitvalsverschijnselen met hyperthermia, excessief
zweten en een stijgend bloed- en polsdruk tot gevolg. Ademhalen wordt in het laatste stadium
van de ziekte steeds moeilijker tot uiteindelijk de patiënt zich in het ergste geval in een
vegetatieve toestand bevindt (Garg, 2008). De pathologische veranderingen starten occipitaal,
maar breiden zich uit naar de anterieure delen van het brein. Door deze spreiding worden ook de
subcorticale structuren, de hersenstam en occasioneel het ruggenmerg geaffecteerd (Oya,
Martinez, Jabbour et al., 1974). Histopathologisch wordt het weefels gekenmerkt door
inflammatoire veranderingen in het hersenparenchym, demyelinisatie van de witte stof, virale
inclusies in de neuronen, oligodendrocyten en astrocyten, necrose en astrogliosis (Garg, 2008).
Het cerebrospinaal vocht vertoont een verhoogd proteïneniveau (tot een volume van meer dan
20% van het vocht) en een verhoogd aantal mazelantilichamen (Garg, 2008). Zoals uit het
ziekteverloop blijkt, leidt deze aandoening bijna altijd tot de dood. Ongeveer 10% van de
kinderen sterft binnen de vijf maanden, maar het merendeel sterft gemiddeld na 3 jaar
(Dasopoulou & Covanis, 2004). De reeds gekende behandelingsmethodes blijken nog steeds niet
doeltreffend en veel te duur voor ontwikkelingslanden (Garg, 2008). Vaccinaties blijken nog
steeds het meest effectief, maar in ontwikkelingslanden is hieraan nog steeds een schrijnend
tekort.
5.2
Paraneoplastische limbische encefalitis
Paraneoplastische limbische encefalitis is een syndroom dat neuropsychiatrische symptomen
vertoont ten gevolge van een indirect effect van een maligniteit, gelokaliseerd buiten het centraal
zenuwstelsel. Bij 80% van de gevallen is het syndroom eerder gedetecteerd dan de uitlokkende
kanker (Honnorat & Antoine, 2007). De vaakst geassocieerde kankers zijn longkanker (40 tot
50%), zaadbalkanker (20%), borstkanker (8%), thymuskanker, teratoma en Hodgkin lymfoom
(de Beukelaar, Sillevis, Smit, 2006). De klinische gevolgen zijn stemmingsstoornissen,
hallucinaties,
psychosen,
cognitieve
aftakeling,
geheugenstoornissen,
slaapstoornissen,
prikkelbaarheid en epileptische aanvallen (Munshi, Thanvi, Chin et al., 2005; Tuzun & Dalmau,
2007). Hypothalamische symptomen kunnen ook optreden (de Beukelaar, Sillevis, Smit, 2006;
Didelot & Honnorat, 2009). Encefalitis ten gevolge van een thymoom wordt maar in 30 cases
29
beschreven, maar hierbij komt afasie frequenter voor dan bij de ander geassocieerde kankers
(Okita et al., 2007, Rizzardi et al., 2009). Na longkanker wordt bij een patiënt
woordvindingsproblemen gevonden die in de chronische fase evolueren naar een mutisme
(McKeon et al., 2009). Het breinweefsel vertoont ontstekingen en aftakeling van het limbische
systeem, voornamelijk de hypocampus en de amygdala. De witte stof bevat reactieve paraneurale
gliosis, lipofuscine accumulatie en grote hoeveelheden astrocyten (Farrugia, Conway & Simpson
et al., 2005). Ter hoogte van de (mediale) temporale lob blijken bij de meeste patiënten
veranderingen op te treden, zowel te zien op EEG- , MRI- en PET-scans. Het cerebrospinaal
vocht vertoont pleocytose en een verhoogd proteïne- en IgG niveau. Bij deze vorm zijn er ook
oligoclonale banden merkbaar (de Beukelaar, Sillevis, Smit, 2006; Didelot & Honnorat, 2009).
Het is van belang om de onderliggende kanker te behandelen, maar dit betekent niet dat het
encefalisch syndroom hiermee wordt opgeklaard. Immunosuppresieve therapie wordt aangeraden
maar heeft een zeer variabele outcome. Deze behandeling is identiek aan de behandeling
hierboven beschreven voor alle autoimmuun-gemedieerde vormen van encefalitis. Houd er wel
rekening mee dat niet alle neurologische veranderingen na kanker kunnen wijzen op een
paraneoplastische limbische encefalitis. Deze verschijnselen kunnen het gevolg zijn van
metastasen in de hersenen, leptomeningale metastasen, compressie van het ruggenmerg of spinale
zenuwen of een neveneffect van de kankerbehandeling (Dalmau & Rosenfeld, 2008). De
outcome is zeer variabel en is ook afhankelijk van de onderliggende pathologie. Het bevat een
range van volledig herstel tot coma of de dood (Foster & Kaplan, 2009).
5.3
Rasmussen’s encefalitis (RE)
Rasmussen’s encefalitis is een zeldzame aandoening, voor het eerst beschreven door Rasmussen
in 1958, waarbij de oorzaak ongekend is. Het is een progressief opruiend ontstekingsproces van
het hersenparenchym van gewoonlijk één hemisfeer (Rasmussen, Olszewski, Lloyd-Smith,
1958). Kinderen worden het vaakst getroffen en vertonen als eerste symptoom hardnekkige
epileptische aanvallen, vervolgens cognitieve achteruitgang, progressieve hemiparese en andere
neurologische dysfuncties. Deze dysfuncties zijn afhankelijk van de geaffecteerde cerebrale
hemisfeer en kunnen zowel hemiparese, hemianopsie, corticaal sensorisch verlies, intellectueel
verlies als spraak en - taalstoornissen zijn (Yacubian et al., 1997; Bien et al., 2002). Radiologisch
30
worden er verschillende zones van hypertensie opgemerkt, evenals FLAIR-signalen alsook
progressieve atrofie van de geaffecteerde hemisfeer (Yacubian et al., 1997; Bien et al., 2002). De
veranderingen vinden plaats in de witte stof maar ook in de basale ganglia, voornamelijk in de
nucleus caudatus (Chiapparini, Granata, Farina et al., 2003). Het cerebrospinaal vocht bevat geen
specifieke veranderingen, uitzonderlijk worden er oligoclonale banden gevonden (Granata,
Spreafico, Gobbi et al., 2003). Na histologisch onderzoek worden er aspecifieke chronische
ontstekingshaarden gevonden, gekenmerkt door perivasculaire lymfocytose, microgliale nodulen,
leptomeningale infiltraties, necrose en gliosis. Deze veranderingen in het parenchym correleren
sterk met de veranderingen bij virale infecties, maar in geen enkele case met RE werd ooit een
infectie gevonden (Takei et al., 2010). De meest effectieve behandeling om hardnekkige
epileptische aanvallen de baas te kunnen, is een hemisfeerectomie. Uiteraard wordt deze
behandeling pas in een later stadium van de ziekte uitgevoerd, wanneer de patiënt in een zodanig
verre fase is, dat een normaal leven uitgesloten is en de hemiparese alle gevoel en beweeglijkheid
uit de vingers wegneemt (Villemure et al., 1991; Honavar et al., 1992; Bien et al., 2002).
Recentelijk werd immunotherapie als alternatieve behandelmethode beschreven in de literatuur.
De resultaten zijn nog niet bevredigend, maar er wordt volop onderzocht hoe de gevolgen tot het
minimum kunnen worden beperkt (Bien et al., 2002).
6.
Taalpatronen van afasie
Afasie of dysfasie wordt bij verschillende encefale syndromen aangekaart. Bij de ene vorm komt
afasie prominenter naar voor dan bij de andere vorm. Bij de virale vormen komt afasie voor bij
zowel het HSV als het VZV. Bij HSE wordt afasie als een van de opmerkelijkste acute klinische
veranderingen gedefinieerd. Iets minder dan de helft van de patiënten zou met deze taalstoornis
worden geconfronteerd (McGrath et al., 1997). Ook bij VZE komt afasie acuut vaak aan bod (De
La Blanchardiere, 1995). Bij CME en TBE wordt op regelmatige basis gewag gemaakt van
patiënten met een fatisch probleem (Arribas et al., 1996; Hemmer et al., 2005) . In de chronische
fase krijgt ongeveer de helft van de patiënten met JE te kampen met cognitieve en talige
uitvalsverschijnselen (Vaughn & Hoke, 1992; Kumar et al., 1990; Kaur & Vrati, 2003). Niet
enkel bij de virale vormen komt afasie aan bod, ook bij de auto-immuungemedieerde en
chronische vormen. Bij ADEM wordt afasie heel specifiek vermeld in de literatuur, bij AHLE
31
niet, maar zijn er wel cases gemeld met fatische deficieten (Hartung & Grossman, 2001). Onder
de chronische vormen komt afasie frequent voor. Bij SSPE zijn de fatische stoornissen niet
uitgesproken, maar krijgt de patiënt te kampen met dysartrische stoornissen (Dyken, 2001; Garg,
2008). De vaakst geassocieerde kankervormen met fatische uitvalsverschijnselen zijn longkanker
en thymoom (Okita et al., 2007, Rizzardi et al., 2009; McKeon et al., 2009). Bij RE is de afasie
nog uitgesprokener. Wanneer het encefale syndroom in de taaldominante hemisfeer wordt
gelokaliseerd, krijgt de patiënt zeker te kampen met talige uitvalsverschijnselen (Yacubian et al.,
1997; Bien et al., 2002). De uitzonderlijke hersenstamencefalitis, BBE, veroorzaakt voornamelijk
dysartrie maar desalnietemin zijn er in de literatuur cases te vinden met fatische problemen
(Bickerstaf, 1957; Odaka et al., 2003; Kwon et al, 2006).
Deze bevindingen zijn echter allemaal vrij relatief. Bij het doorbladeren van de aanwezige
literatuur blijken heel wat meer encefale vormen afasie te veroorzaken dan hierboven beschreven.
Afasie wordt in zeer veel cases beschrijven, waaruit geconcludeerd kan worden dat geen enkele
encefale vorm vrij kan worden gesteld van de mogelijkheid op fatische problemen.
32
C ASESTUDY
Patiënt 1
Een 38-jarige man wordt aangemeld op de spoeddienst met een fluctuerend arousal, braken, hoge
koorts, troebel zicht en bizar gedrag. Na het intakegesprek blijkt de man al een maand last te
hebben van zware hoofdpijn, nekpijn en oncontroleerbare koorts met frissons. Uit het klinisch
onderzoek blijkt dat de man – naast de aanhoudende koorts en het braken – ook last heeft van
rigiditeit en fatische stoornissen. Hij is gedesoriënteerd en bradyfreen. Morfologische
veranderingen worden in eerste instantie niet opgemerkt. Op de spoeddienst wordt virale
encefalitis in de differentiaaldiagnose opgenomen en wordt bij de patiënt Zovirax opgestart. Het
EEG vertoont een basistracé van 12 Hz, met een trage haard links. Op de MRI-scans zijn
puntvormige letsels zichtbaar ter hoogte van de rechter hemisfeer. Er zijn ook verschillende
subcorticaal gelegen kleinere gebieden van diffusierestrictie, meer links dan rechts. De zone met
de grootste veranderingen, is het centrum semiovale links. De subcorticale gebieden en het
centrum semiovale links kleuren niet aan, maar op de T2 en FLAIR gewogen opname, is er
duidelijk corticale zwelling. Na een lumbale punctie worden 127 WBC (differentiatie: 9 %
neutrofielen, 76 % lymfocyten, 15 % mononucleairen) voor 101 RBC gevonden, een normaal
glucosegehalte en een verhoogd eiwitgehalte (93.2 mg/dl). Toch blijken de HSV- en VZV-PCR
onderzoeken na enkele dagen negatief. Gezien het klinisch en biochemisch beeld suggestief
wordt bevonden voor virale encefalitis, wordt de patiënt verder behandeld met Zovirax IV (10
dagen) en Rocephin (7 dagen).
Er wordt bij de man een logopedisch onderzoeksprotocol afgenomen, bestaande uit de
Akense Afasie Test (AAT), de Semantische Associatie Test (SAT) en de Audioverbale leertest
van vijftien woorden van Rey (R-AVLT). Uit de diagnose van de AAT blijkt dat de man 66.6%
kans heeft op amnestische afasie. Uit tabel 2 kan worden opgemaakt dat de man spontaan
vloeiend is en op het eerste zicht geen opvallende uitvalsverschijnselen vertoont. Enkel op
syntactisch niveau zijn er afbrekingen tot uitingen in telegramstijl. Deze komen niet frequent
voor. Tijdens dit spontaan gesprek wordt duidelijk dat de man anosognostisch is. Bij het
naspreken zijn de problemen die optreden voornamelijk te wijten aan geheugenproblemen. Bij
meerlettergrepige woorden en het herhalen van zinnen treden er moeilijkheden op. Het gaat van
33
deletie van lettergrepen en reductie van clusters tot deletie van bijwoorden, inversie en substitutie
van woorden. Opmerkelijk is zijn snel spreektempo.
Tabel 2: Resultaten Akense Afasie Test van patiënt 1
Acute fase
Chronische fase
RS
Pc
RS
Pc
Spontane
Taalproductie
29/30
/
30/30
/
Token Test
12/50
83
1/50
99
Naspreken
140/150
87
140/150
87
Schrijftaal
63/90
62
70/90
70
Benoemen
105/120
88
113/120
98
Taalbegrip
91/120
40/60
51/60
64
101/120
43/60
58/60
81
Auditief
Leesinhoudelijk
Opvallender zijn de problemen die naar voor komen bij de taak schrijftaal. De patiënt leest
snel en radend waardoor er op woordniveau reducties, deleties en neologismen voorkomen. Bij
het samenstellen op dictaat is het lengte-effect duidelijk merkbaar op woordniveau. Op
zinsniveau komt dit minder naar voor door de gegeven context. Bij het schrijven maakt de man
fonologische paragrafieën, maar verschillende fouten kunnen gekaderd worden in het lage
opleidingsniveau van de man. Wel is het opmerkelijk dat de patiënt constant overschakelt van
drukletters naar koordletters. Het benoemen van hoogfrequente woorden levert geen problemen
op en ook situaties beschrijven lukt behoorlijk goed. Deze gebeuren voornamelijk in telegramstijl
of de zinnen worden voortijdig afgebroken, net als in het spontaan gesprek. Het taalbegrip blijkt
meer aangetast dan oorspronkelijk wordt gedacht. Bij het auditief begrip op woordniveau worden
praktische alle semantische verwante afleiders aangeduid. De patiënt twijfelt zeer lang. Hij
begrijpt de specifieke betekenis van het woord niet, maar hij snapt de semantische context rond
het woord. Het begrijpen van auditief aangeboden zinnen lukt opvallend beter. Slechts twee maal
wordt de semantische afleider aangegeven. Het leesinhoudelijk woordbegrip is opvallend goed.
Meneer leest de woorden hardop, waarbij de fonologische paralexieën duidelijk worden. Het
34
leesinhoudelijk zinsbegrip lukt moeilijk en wordt beïnvloed door geheugenproblemen en
fonologische paralexieën. Hij begrijpt de gelezen zin niet en gokt vaak welke situatieprent
matcht.
Tabel 3: Resultaten Semantische Associatie Test patiënt 1
Acute fase
SAT –
benoemen
SAT –
verbaal
SAT –
visueel
Chronische fase
RS
Pc
Ernst
RS
Pc
Ernst
29/30
50
geen
29/30
50
geen
21/30
25-50
matig
27/30
75-95
geen
24/30
50-75
licht –
matig
30/30
100
geen
Om verder differentiatie mogelijk te maken, wordt de SAT afgenomen. Uit tabel 3 blijkt dat
de patiënt geen enkele moeite heeft met het oproepen van woorden. Bij de verbale taak komen
opnieuw de fonologische paralexieën en neologismen aan bod. De taak verloopt moeizamer, de
patiënt twijfelt zeer lang bij elk aangeboden item. Minimale semantische verschillen tussen de
aangeboden woorden brengt de patiënt tot verwarring. De patiënt toont dat hij de context snapt
maar kan niet differentiëren tussen het correcte item en het semantisch verwante item. Bij de
visuele benoemtaak brengen opnieuw de semantisch verwante items de patiënt tot verwarring. Na
de afname van de AAT en SAT wordt duidelijk dat op cognitief niveau het geheugen hem parten
speelt. De R-AVLT wordt vervolgens afgenomen (tabel 4). Na de eerste herhaling van de
vijftien woorden haalt de patiënt onmiddellijk aan dat hij niets meer weet. Na aansporing kunnen
slechts twee items worden opgehaald, waarbij het gaat om het eerst aangeboden item en een vals
item. Het concentratievermogen van de patiënt is zeer zwak. Er worden zeer weinig woorden
herhaald, waarvan er vooralsnog vaak dubbels of valse worden aangehaald. Er treedt nagenoeg
geen enkele leerbaarheid op. Het lange termijngeheugen faalt op audioverbaal vlak. Verdere
gegevens in verband met het neuropsychologisch welzijn van de patiënt zijn niet voor handen.
35
Tabel 4: Resultaten Audioverbale leertest van 15 woorden van Rey patiënt 1
Acute fase
Onmiddellijk auditief
geheugen
Concentratievermogen
Som dubbels
Som valse
Leerbaarheid
Chronische fase
RS
Pc
RS
Pc
2
0
3
< 25
6
3
16
40
10
0
11
2
39
< 25
< 10
< 25
De AAT diagnosticeert de man met amnestische afasie, maar gezien voorgaande
foutenanalyse blijkt deze diagnose onvolledig. De man is vloeiend en breekt voortijdig zinnen af,
maar in tegenstelling tot wat bij amnestische afasie te verwachten valt, is de man anosognostisch.
Ook woordvindingsproblemen komen uit de foutenanalyse niet specifiek naar voor. De
problemen op semantisch vlak komen voornamelijk tot uiting op auditief en leesinhoudelijk
begrip. Wanneer de patiënt de aangeboden items auditief aangeboden krijgt, kan hij geen
betekenis geven aan het woord. Dit kan worden gekaderd binnen de aangetaste hersenzone. De
temporale cortex is het hardst aangetast en dit vertaalt zich dan ook naar de specifiek opgemerkte
symptomen bij de man. De auditieve ventrale route is onderbroken, waardoor de fonologischesemantische koppeling moeilijk kan worden gemaakt. De akoestische elementen kunnen niet
worden gekoppeld aan betekenisvolle elementen (sound-to-meaning route) waardoor de man niet
tot semantische representaties komt. Na het aanbieden van een context lukt dit beduidend beter.
Opvallend zijn ook de vele fonologische uitvalsverschijnselen. Verbaal uit de man fonologische
paralexieën tijdens het lezen en bezit een lichte agrafie. Er is geen woordherkenning waardoor hij
radend leest. Daarbij uit hij neologismen en fonologische paralexieën. Op die manier kan de
patiënt geen semantische betekenis toekennen aan het aangeboden item. Wanneer een context
wordt aangeboden, kan de man het woord makkelijker identificeren waardoor hij op zinsniveau
beter scoort dan op woordniveau. Uit bovenstaande beschreven profiel sluit de man eerder aan bij
een Wernicke afasie dan bij een amnestische afasie. Deze vaststelling is belangrijk voor de
mogelijks verdere therapie. De amnestische problemen kunnen perfect worden gekaderd in de
aantasting van de hippocampus.
Drie maanden later wordt de man opnieuw onderzocht met dezelfde logopedische testbatterij.
Het spontaan gesprek verloopt vloeiend, mits nog steeds het gebruik van korte zinnen. Het
36
naspreken van samengestelde woorden vergt een grote concentratie, maar er worden geen
fonologische parafasieën meer geuit. Het naspreken van zinnen lukt moeilijk, nog steeds ten
gevolge van zijn zwakke geheugen. Het lezen gaat moeizaam. Hij heeft veel tijd nodig om de
letters te identificeren. De fonemen worden correct samengevoegd, maar hij kan er moeilijk een
betekenis aan geven. Geïsoleerde betekenisvolle woorden ziet de patiënt als pseudowoorden. Het
samenstellen van auditief aangeboden fonemen tot woorden verloopt moeizaam. Er ontstaan
pseudowoorden ten gevolge van deletie van fonemen. De patiënt is zich daar niet van bewust. Na
enige tijd vergeet de patiënt de opdracht en haalt hij synoniemen aan. Bij het schrijven treden nog
fonologische paragrafieën op, maar minder opvallend. Het benoemen van enkelvoudige en
laagfrequente woorden levert geen problemen op. Situaties beschrijven lukt goed; de zinnen zijn
syntactisch uitgebreider dan in de acute fase. Het taalbegrip op auditief woordniveau levert
opnieuw dezelfde moeilijkheden op als in de acute fase. De patiënt laat zich herhaaldelijk
afleiden door de semantisch verwante items. Het wordt duidelijk dat de exacte betekenis van het
woord moeilijk doordringt tot de patiënt. Een auditieve zinscontext brengt meer duidelijkheid. Op
vlak van zinsbegrip scoort de patiënt beter, alhoewel passieve zinsconstructies nog moeilijk te
begrijpen zijn. Vermoedelijk speelt zijn beperkt werkgeheugen hem opnieuw parten.
Leesinhoudelijk woord- en zinsbegrip lukken zeer goed. Bij de SAT zijn de resultaten
opmerkelijk beter dan in de acute fase. Het benoemen lukt zeer goed, maar ook de verbale
benoemtest gaat vlot. Er is geen twijfel meer aanwezig bij de patiënt. De visuele benoemtaak
verloopt foutloos. Uit de geheugentest van Rey blijkt dat het onmiddellijk auditief geheugen nog
steeds zwak is. In tegenstelling tot de acute fase, treedt er nu wel leerbaarheid op.
De man maakt duidelijk een positieve evolutie door. Hij uit amper nog fonologische
paralexieën en het begrip op leesinhoudelijk niveau lukt zeer goed. Enkel het auditief begrip op
woordniveau lukt nog niet volledig foutloos. De sound-to-meaning route is grotendeels hersteld,
maar er blijven nog restverschijnselen merkbaar. Het lezen blijft nog moeilijk. Er is nog steeds
geen woordherkenning aanwezig en de man identificeert nog steeds foneem per foneem. Dit kan
evenwel te wijten zijn aan het leesniveau dat de man had voor de aanvang van het encefale
syndroom.
De klinische, morfologische en cerebrospinale vochtwaarden matchen met de beschreven
herpesvirussen. Toch blijken de waarden voor VZV en HSV negatief. Waarden voor EBE en
CME zijn onbekend. Aangezien Zovirax, een aciclovirbehandeling, wel degelijk een groot effect
37
had als behandelingsmethode, is er een sterk vermoeden van een herpesencefalitis. Zoals Withley
(2006) aanhaalde, zijn de resultaten uit een CSF-PCR onderzoek niet altijd volledig sluitend.
Patiënt 2
Midden februari wordt een 69-jarige vrouw onwel. Na onderzoek wordt een urineweginfectie
vastgesteld en wordt ze behandeld met Quinolones. Enkele dagen later komt de patiënt verward
over en vertoont ze myclonieën ter hoogte van de kin. Men denkt aan mogelijke neveneffecten
van de behandeling. Uiteindelijk wordt de patiënte ten gevolge van de blijvende regressie,
opgenomen in het ziekenhuis. Ze wordt aangemeld op de dienst Neurologie ter evaluatie van de
graduele taaluitval, mogelijks ten gevolge van encefalitis. Aanvankelijk wordt er bij de opname
een beginnende verwardheid en woordvindingsproblemen waargenomen. Een dag later worden
de fonologische oproepingsproblemen alsmaar erger en daalt de intiatiefname tot spreken. Nog
een dag later ontstaan er zinsafbrekingen en treden er neologismen op. De dag erna worden de
fonologische problemen vergezeld door beginnende semantische deficieten. Mevrouw hanteert
een neologistisch jargon en evolueert naar een atypisch afasie met mutisme (tabel 5). Ze uit af en
toe stereotypieën. Het schrijven en lezen wordt onmogelijk ten gevolge van de motorische
apraxie en visuele agnosie die ze ontwikkelt. Functionele handelingen kunnen niet meer
uitgevoerd worden. Door het vermoeden van encefalitis wordt Zovirax onmiddellijk opgestart,
waardoor de motorische apraxie en visuele agnosie vrij snel opklaren. In het cerebrospinaal vocht
wordt een pleocytose opgemerkt met 154 WBC, 99% lymfocyten, 100 RBC, glucose 80 en een
PCR oplopend. Een CT-scan toont een kleine hypodensiteit links frontotemporaal en wordt er
door de arsten onmiddellijk aangedrongen op een MRI-scan. Die scan toont een opvallende
hoeveelheid oedeem met een cytotoxisch component ter hoogte van de linker hypocampus, de
medulla, de antero-temporale hoornen en de insula. De rechter hemisfeer vertoont geen
veranderingen.
Het afgenomen EEG toont een encephalopaat tracé met bijmenging van
trifasische deltagolven. Het controle-EEG vertoont randnormale basisactiviteit met overvloedige
bijmenging van theta- en deltagolven met een linker kantoverwicht. Na een CSF-PCR onderzoek
wordt het vermoeden bevestigd: het vocht blijkt positief voor HSV-type 1. Na het toekennen van
de definitieve diagnose, volgt er een stabilisatiefase gedurende een week. Hierop volgt een
spraakherstel vanuit stereotiepe uitingen met uiteindelijk een fluente neiging. De fluente uitingen
worden bij ontslag nog geblokkeerd of afgebroken wegens ernstige semantische en fonologische
38
oproepingsproblemen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de dorsale route intact blijft, maar
de ventrale route gestoord is. Tijdens de chronische fase wordt vooralsnog geprobeerd de evolutie
in kaart te brengen, maar dit blijkt onmogelijk. De test wordt afgebroken door tegenwerking van
de vrouw.
Tabel 5: Resultaten Akense Afasie Test patiënt 2
Acute fase
RS
Pc
Spontane
Taalproductie
12/30
/
Token Test
36/50
43
Naspreken
110/150
54
Schrijftaal
68/90
67
Benoemen
3/120
10
Taalbegrip
36/120
3
Auditief
Leesinhoudelijk
21/60
15/60
Het profiel dat beschreven wordt in de literatuur van een HSE, kan volledig toegepast worden
op het profiel dat deze dame vertoont. Een belangrijk acuut klinisch symptoom is de
aanwezigheid van fatische stoornissen. De MRI-beeldvorming van de patiënte correleert ook
sterk met het morfologische beeld geschetst in de literatuur, namelijk zowel hypodensiteit in de
temporale als frontale kwab evenals de subtiele abnormaliteiten; hier voornamelijk in de
temporale kwab. Het EEG vertoont, net als beschreven in de literatuur, afwijkingen maar geen
epileptische abnormaltiteiten. Tot slot blijken ook de CSF-PCR waarden te correleren met de
beschrijving in de literatuur. Zovirax werd aangeboden aan de dame en biedt, zoals te verwachten
valt binnen dit syndroom, soelaas. Zestien maanden na onset is de afasie volledig gerecupereerd
en is de logopedische ondersteuning aan huis stopgezet. Mevrouw vertoont enkel nog discrete
geheugenproblemen bij vermoeidheid of onder stress. Mevrouw blijft volharden in het weigeren
van logopedische testing, vermoedelijk een anticipatie op frustraties wanneer ze geconfronteerd
wordt met haar falen.
39
DISCUSSIE EN CONCLUSIE
Onder de encefale syndromen blijkt afasie zowel bij de acuut virale, de auto-immuungemedieerde
als de chronische vormen voor te komen. Bij herpespatiënten behoort afasie tot een van de
opmerkelijkste acute klinische factoren, voornamelijk bij HSE en VZE (De La Blanchardiere,
1995; McGrath et al., 1997). Afasie is een acuut symptoom bij de meerderheid van de patiënten
besmet met het HSV. Bijna een op de twee patiënten vertoont nog fatische uitvalsverschijnselen
tijdens de chronische fase (McGrath et al., 1997). Bij de arbovirussen worden patiënten met JE
getroffen door cognitieve en fatische uitvalsverschijnselen. Deze manifesteren zich voornamelijk
tijdens de chronische fase (Vaughn & Hoke, 1992; Kumar et al., 1990; Kaur & Vrati, 2003). Bij
ADEM, de belangrijkste auto-immuungemedieerde vorm van encefalitis, kan afasie zich
manifesteren na vier tot twaalf dagen post onset (Hartung & Grossman, 2001). Bij de chronische
encefale syndromen komt afasie voor bij zowel Paraneoplastische Limbische encefalitis als
Rasmussen encefalitis. Onder de Paraneoplastische Limbische encefalitis komt afasie
voornamelijk voor bij een geassocieerde longmaligniteit of thymoom, bij RE wanneer de
taaldominante hemisfeer wordt geaffecteerd (Bickerstaf, 1957; Odaka et al., 2003; Kwon et al,
2006; Okita et al., 2007, Rizzardi et al., 2009; McKeon et al., 2009). Uit de casestudy blijkt dat
patiënt 2 een definitieve diagnose toegewezen krijgt, in tegenstelling tot patiënt 1. Bij deze man
kon het veroorzakende agens niet worden gedetecteerd. Ondanks de negatieve resultaten uit het
biomedische onderzoek, zijn de beschreven klinische gegevens suggestief voor de encefale
vormen die worden veroorzaakt door herpesvirussen. Niet alleen omdat deze virussen in onze
streken de grootste incidentie vertonen, maar ook omdat het fatisch profiel nauw aansluit bij de
beschreven lectuur. Beide patiënten vertonen tijdens de acute fase een opvallend fatisch
syndroom, wat bij casus 2 nog uitgesprokener is dan bij casus 1. Beide cases maken een positieve
evolutie door. Bij patiënt 1 blijven er in de chronische fase geringe restverschijnselen optreden,
bij patiënt 2 klaart het fatische syndroom volledig op. Hierbij kan worden geconcludeerd dat de
patiënten qua beloop matchen met de beschreven literatuur, waarbij wordt aangehaald dat bijna
alle patiënten in de acute fase afasie vertonen en bij 41% van de patiënten afasie als
restverschijnsel blijft optreden. In de literatuur wordt er bij geen enkel encefaal syndroom met
fatische uitvalsverschijnselen een verdere differentiatie gemaakt. Op deze manier kan het type
afasie dat de beschreven patiënten vertonen, niet aan de literatuur worden gecorreleerd.
40
BIJLAGES
Bijlage 1: Virale encefalitis
Bijlage 2: Auto-immuungemedieerde encefalitis
Bijlage 3: Chronische encefalitis
41
Bijlage 1: Virale encefalitis
Herpesvirussen: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het
cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome
Virus
HSV
VZV
Klinische symptomen
Acuut
Chronisch
hemiparese
geheugenstoornis (69%)
dysfasie
epileptische
afasie
aanvallen (24%)
ataxie
gedragsmatige
focale
veranderingen
aanvallen
(45%)
dysfasie (41%),
anosmie (65%).
Patiënten met
een
voorgeschieden
van Herpes
Zoster (HZ)
krijgen
voornamelijk
acute
symptomen.
Immuungecompro
mitteerden met
een HIV –
besmetting:
Hoofdpijn
epileptische
aanvallen
koorts
vomeren
gedragsverander
ingen
focale
neurologische
uitvallen:
hemiplegie,
afasie
visuele
velduitvallen
Histopathologische
symptomen
ontstekingen van
het hersenvlies
gliosis: grijze en
witte stof
perivasculaire
infiltratie witte stof
noch necrose
hersenweefsel
noch bloedingen
vasculopathie die
zowel grote als
kleine bloedbanen
affecteert:
grote arteriële
vezels
(immunocompetent
e personen),
capillairen
(immunogecompro
mitteerde
patiënten)
Morfologische symptomen
CSF
Behandeling
MRI:
hypersensitiviteit mediale
temporale kwab +
inferieure frontale kwab
subtiele abnormaliteiten
petechiale haemorrhages in
de temporale kwab
PET – scan:
metabole activiteit ter
hoogte van de temporale
kwab gewijzigd
EEG:
PLEBS
75% van de gevallen:
epileptische
abnormaliteiten
MRI:
multifocale infarcten
merkbaar in de diepe witte
stof met demyelinisatie tot
gevolg
haemorrgische infarcten
lymfocytische
pleocytosis
normaal
glucosegehalte
normaal tot
gematigd
verhoogd proteïn
epercentage
aciclovirbehandeling:
10mg/kg om de 8u
gedurende 21 dagen
toe te dienen
alle glucose - en
proteïnewaarden
normaal
pleocytose
aciclovir (15 –
30mg/kg per dag, 10
dagen, intraveneus).
Outcome
70%: † zonder R\
2.5% terug
normaal
28%: † na
aciclovirbehandeli
ng
25% †
EBV
acute
mononucleosis
verwardheid
dalend
bewustzijn
koorts
epileptische
insulten
choofdsymptomen:
CMV
verwardheid
lethargie
ook:
koorts
hoofdpijn
epileptische
aanvallen
facialisparese
hemiparese
verminderde
kracht in armen
en benen
extrapyramidale
uitvallen
gedragsveranderingen
soms:
dysfagie
afasie
na de behandeling
blijkt bij de
meerderheid van de
gevallen de
symptomen
verdwenen
acute
dissemenated
encephalomyelitis
encefalitis met
perivasculaire
mononucleaire
infiltraties en
occasionele virale
inclusies in de
corticale en
subcorticale cellen
oedeem –
hemorrhagic
encefalitis
vier pathologische
letsels
geïsoleerde
cytomegalocellen
microgliale
nodulen
focaal
parenchymale
necrose
necrose van het
periventriculaire
parenchymale
weefsel
witte of grijze stof (goed
herstel )
thalamische schade (50%
restsymptomen)
hersenstaminfecties: slechte
ouctome
schade thv:
cerebellum
temporale kwab
mediale lemnescus
ventrikels
op de beelden
atrofie
vergrote ventrikels
periventriculaire
enhancements
subarachnoidale
hemorrhages
enkel bij acute
necrotiserende
encefalitis werden
positieve waarden
gevonden voor het
EBV – antigen
aciclovir
externe decompressie
externe ventriculaire
drainage
milde hypothermische
therapie
25% †
pleocytose
normaal
glucoseniveau
licht verhoogd
proteïnelevel
ganciclovir (5mg/kg
2x per dag,
intraveneus)
gecombineerd met
foscarnet
(60mg/kg/8u) bij
immuungedeprimeerd
e patiënten
22% †
Arbovirussen: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het
cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome
Virus
JE
WNV
Klinische symptomen
Acuut
Chronisch
koorts
paralyse
diarree
Parkinsonisme:
stijfheid
pokerface
verminderd
matte ogen
bewustzijn
tremor
epileptische
hypertonie
aanvallen
cogwheel
hoofdpijn
rigiditeit
fotofobie
andere
vomeren
bewegingsstoornissen
uitzonderlijk ook
gedragsveranderingen
BESMETTI NG
spierzwakte
asymptomatische
craniale
symptomen (80%)
neuropathie
20%: West – Nile
posturale of
koorts:
kinetische tremor
koorts
parkinsonismes
myalgie
myoclonus
hoofdpijn
gastrointestinale
stoornissen
maculopapillaire
huiduitslag
ENCEFALITIS
koorts
hoofdpijn
fluctuerend
bewustzijn
vomeren
diarree
huiduitslag
Histopathologische
symptomen
vasculaire
arteriosclerose
microgliale
proliferiatie
formaties van
gliomesenchymale
nodulen
focale necrose
cerebraal oedeem
transcompartimentale
shift
hoofdzakelijk terug te
vinden in de:
diepe grijze kernen
hersenstam
ruggenmerg
zijn:
perivasculaire
inflammatie
microgliale nodulen
necrose
neuraal verlies
Morfologische
symptomen
CT: hypodensiteit
thalamus
basale ganglia..
MRI :
thalamus
basale ganglia
substantia nigra
het cerebellum
de pons
de cerebrale cortex
het ruggenmerg
veranderingen thv:
grijze en witte stof
het cerebellum
basale ganglia
thalamus
capsula interna
pons
hersenbalk.
ook perifere letsels:
het ruggenmerg
cauda equina
spinale zenuwen
CSF
matige
pleocytose (10
tot 100 mm³)
milde
proteïneverhogi
ng (50-200
mg/dl)
normale
glucosewaarden
lymfocytische
pleocytose
normaal
glucosegehalte
verhoogd
proteïneniveau
Behandeling
minocycline,
een antibiotica
symptomatisch
behandelen
preventie
symptomen
voornamelijk
bestrijden: het
gaat
voornamelijk
om
pijnbestrijding,
anti – emetische
therapie en
rehydratatie
nog in
onderzoek:
cortecoïden
Ribavirin
Outcome
20 tot 30% †
50% van de
overlevenden lopen
blijvende
neuropsychologische
schade op,
geassocieerd met
cognitieve en talige
uitvallen
2 – 7% †
blijvende klachten:
spierzwakte
concentratiestoornissen
duizeligheid
TBE
FES
WS
plotse onset:
koorts
hoofdpijn
rood aanlopen van
gelaat en nek
conjunctival
injection
slaperigheid
misselijkheid
vomeren
duizeligheid
spierpijn
encefalitis:
ernstige pijn in
lidmaten en rug
overgevoeligheid
asymmetrische
parese van de
craniale zenuwen
tremor
ataxie
sensorische
verstoringen
bewustzijnsverlies
eerste fase:
hoge koorts, maar
verder geen tekenen
van encefalitis,
daarna korte
rustperiode
tweede fase:
nog hogere koorts
slaperigheid tot
bewustzijnsverlies
tremoren of
fasciculaties in de
tong
overvloedig
zweten
asymmetrische
parese van craniale
zenuwen
nystagmus
sommige patiënten
vertonen ook
delirium en
psychosen
BEIDE
aspecifiek:
hyperemia
petechiale
haemorrhages
inflammatoire
infiltratie
necrose van de
gliacellen
hyperplasie
hypertrofische
glianodulen
BEIDE
periventriculaire
regio’s van de
hersenstam
centrale nuclei van het
cerebellum
reticulaire formatie
uit recentere studies:
ook de cerebellaire
cortex
de pons
de thalamus
nucleus olivarius
BEIDE
een verhoogde
proteïneconcentratie
een verhoging
van cellulaire
elementen
a meningeal
type of colloidal
curves
BEIDE
geen specifieke
behandeling
gevonden
syndroom wordt
symptomatisch
behandeld
specifieke
immunoglobuline
voor het Eastern
subtype
20 tot 60% † (of 5 tot
20%)
1 tot 5% †
Paraomyxovirussen: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het
cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome
Virus
NiV
Klinische symptomen
Acuut
Chronisch
aanhoudende koorts
snelle achteruitgang
van het bewustzijn
opvallende
hersenstamdysfuncties:
segmentele
myoclonus
areflexie,
hypotonie
hypertensie
tachycardie
Histopathologische
symptomen
verspreide minuscule
infarcten geassocieerd
met vasculitis
Morfologische
symptomen
EEG:
focale
abnormaliteiten in
de temporale kwab
MRI:
idem + ook focale
letsels in de
subcorticale regio’s
en in de witte stof
CSF
verhoogd
proteïneniveau en
verhoogd
wittebloedcelniveau
Behandeling
Ribavirin
Outcome
40 tot 75% †
Bijlage 2: Auto-immuungemedieerde encefalitis
Schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht
onderzoek als de behandeling en outcome
Type
ADEM
AHLE
Klinische symptomen
Acuut
Chronisch
typische
koorts
neurologische
algemene
dysfuncties:
malaise
bilaterale optische
neurotis
visuele
veldstoornissen
afasie
motorische en
sensorische
uitvallen
ataxie
bewegingsstoornissen
verlaagd niveau
van bewustzijn
acute, snelle
progressieve
neurologische
achteruitgang
Histopathologische
symptomen
zones van
periveneuze
demyelinisatie
lymfocyten en
monocyten zijn
binnendrongen in
de witte stof
In de witte en grijze
stof vertonen de
capillairen:
hyperemia
endotheliale
zwellingen
epithelen met
geïnfiltreerde
ontstekingscellen
perivasculaire
oedeem
Haemorrhages
 liggen zeer dicht
bij de waarden van
Multiple Sclerose
(MS).
bijna identiek als
deze bij ADEM,
maar verschillen
door het verschijnen
van necrotiserende
vasculitis in de
venulen
Morfologische
symptomen
MRI:
basale ganglia (39%)
thalamus (32%)
cortex (61%)
witte stof (90%)
abnormaliteiten in de
witte stof:
diffuse
hypodensiteiten
oedeem
necrose
petechiale
haemorrhages
CSF
Behandeling
stijgend CSF – druk,
lymfocytische
pleocytose
verhoogd
proteïnegehalte
intrathecale
oligoclonale banden
3 mogelijkheden:
toedienen van
corticosteroïden
intraveneus
immunoglobine
(IVIg)
plasmavervaging
polymorfonucleaire
leukocytose
een verhoogd
rodebloedcel gehalte
xanthochromia
geen oligoclonale
banden
identiek aan die van
ADEM en bevat
evenwel geen
uniforme behandeling
Outcome
20% †
2% van de ADEM –
patiënten evolueren
naar deze vorm
70% †
alle patiënten die het
overleven hebben
blijvende
neurologische
deficieten
Bijlage 3: Chronische encefalitis
Subacute Sclerosing Panencefalitis: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de
waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome
Type
SSPE
Klinische symptomen
Acuut
Chronisch
pyramidale en
gedragsextrapyramidale
veranderingen
uitvallen:
cognitieve
ataxie
veranderingen:
hypotonie
abnormaal
gedragsdyskinesie
patroon
hypothalamische
uitvallen:
prikkelbaarheid
hyperthermia
vergeetexcessief zweten
achtigheid
stijgende bloedmyoclonus
en polsdruk
ademhalen wordt in
epileptische
het laatste stadium
aanvallen
van de ziekte steeds
visuele
moeilijker tot
abnormaliteit
uiteindelijk de
zoals:
necrose retina patiënt zich in het
ergste geval in een
visuele
vegetatieve
agnosie
toestand bevindt
nystagmus
corticale
blindheid
gaze palsy
ptosis
papilledem
papillitis
verkleuring
van de
optische schijf
Histopathologische
symptomen
inflammatoire
veranderingen in het
hersenparenchym
demyelinisatie van de
witte stof
virale inclusies in de
neuronen
oligodendrocyten
astrocyten
necrose
astrogliosis
Morfologische
symptomen
starten occipitaal,
maar breiden zich uit
naar de anterieure
delen van het brein
door deze spreiding
worden ook de
subcorticale
structuren
geaffecteerd, de
hersenstam en
occasioneel het
ruggenmerg
CSF
Behandeling
verhoogd
proteïneniveau
verhoogd aantal
mazel –
antilichamen
nog steeds niet
doeltreffend
veel te duur voor
ontwikkelingslanden
preventief:
vaccinaties
Outcome
leiden bijna
altijd tot de
dood
Paraneoplastische Limbische encefalitis: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de
waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome
Type
Klinische symptomen
Acuut
Chronisch
ALLE
stemmingsstoornissen
hallucinaties
psychosen
cognitieve
aftakeling
geheugenstoornissen
slaapstoornissen
prikkelbaarheid
epileptische
aanvallen
soms hypothalamische
symptomen
THYMUS
mutisme
afasie
LONGKANKER
woordvindingsproblemen
Histopathologische
symptomen
ontstekingen en
aftakeling van het
limbische systeem
(hypocampus en de
amygdala)
witte stof bevat:
reactieve
paraneurale gliosis
lipofuscine
accumulatie
grote hoeveelheden
astrocyten
Morfologische
symptomen
EEG - , MRI - en PET –
scans:
ter hoogte van de
(mediale) temporale lob
blijken bij de meeste
patiënten veranderingen
op te treden
CSF
pleocytose
verhoogd
proteïnegehalte
verhoogd IgG
niveau
ook oligoclonale
banden merkbaar
Behandeling
Outcome
het is van belang om
de onderliggende
kanker te behandelen,
maar dit betekent niet
dat het encefale
syndroom hiermee
opgeklaard wordt
 mogelijke therapie:
immunosuppresieve
therapie
de outcome is zeer
variabel en is ook
afhankelijk van de
onderliggende
pathologie, het
bevat een range van
volledig herstel tot
coma of de dood
Rasmussen encefalitis: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het
cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome
Type
Rasmusse
n
encefalitis
Klinische symptomen
Acuut
Chronisch
kinderen:
hardnekkige
epileptische
aanvallen
cognitieve
achteruitgang
progressieve
hemiparese
andere
neurologische
dysfuncties.
(afhankelijk van
de getroffen
hemisfeer):
hemiparese
hemianopsie
corticaal
sensorisch
verlies
intellectueel
verlies
spraak en taalstoornissen
Histopathologische
symptomen
aspecifieke
chronische
ontstekingshaarden,
gekenmerkt door
perivasculaire
lymfocytose
microgliale
nodulen
leptomeningale
infiltraties
necrose
gliosis
Morfologische symptomen
CSF
Behandeling
Outcome
verschillende zones van
hypertensie opgemerkt
FLAIR – signalen
progressieve atrofie van
de geaffecteerde
hemisfeer
de veranderingen vinden
plaats in de witte stof maar
ook in de basale ganglia,
voornamelijk in de nucleus
caudatus
geen specifieke
veranderingen,
uitzonderlijk
worden er
oligoclonale banden
gevonden
hemisfeerectomie
immunotherapie als
alternatieve
behandelmethode
geen definitieve
resultaten
Bijlage 4: Bickerstaff’s Brainstem encefalitis
Schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht
onderzoek als de behandeling en outcome
Type
BBE
Klinische symptomen
Acuut
Chronisch
slaperigheid
externe
oftalmoplegie
hemisensorisch
verlies
extensor plantar
response
ataxie
bewustzijnsveranderingen
dysartrie
bijkomende:
faciale diplegie
Babinski’s sign
pupilabnormaliteit
bulbaire palsy
Histopathologisch
e symptomen
necrose in de
hersenstam
geassocieerd met
microgliale en
astrocytische
proliferatie
perivasculaire
lymfocytische
infiltratie met
oedeem en gliale
nodulen
autoantibody
anti – GQ1b
Morfologische
symptomen
aantasting van de
witte stof gevonden in
de
hersenstam
de thalamus
het cerebellum
het cerebrum
CSF
Behandeling
Outcome
proteïneconcentratie
blijft aanvankelijk
normaal, maar na
enkele weken wordt er
een bijzondere stijging
opgemerkt in het
cerebrospinaal vocht.
pleocytose komt na
ongeveer vier weken
voor
steroïden
plasmavervanging
toedienen van IVIg
of een combinatie
van voorgaande
behandelingen
66% van de
patiënten
recupereerden
volledig
restverschijnselen
waren
dysesthesie,
lidmaatzwakte
diplopie of
zichtstoornissen
psychische
veranderingen
dementie
dysfagie
BIBLIOGRAFIE
Abul-Kasim, K., Palm, L., Maly, P., & Sundgren, P. C. (2009). The Neuroanatomic Localization
of Epstein-Barr Virus Encephalitis May Be a Predictive Factor for Its Clinical Outcome:
A Case Report and Review of 100 Cases in 28 Reports. Journal of Child Neurology,
24(6), 720-726.
Al-Din, A. N., Anderson, M., Bickerstaff, E. R., & Harvey, I. (1982). Brainstem encephalitis and
syndrome of Miller Fisher: A clinical study. Brain, 105(3), 481–495.
Ali, M., Safriel, Y., Sohi, J., Llave, A., & Weathers, S. (2005). West Nile virus infection: MR
imaging findings in the nervous system. American Journal of Neuroradiology, 26(2), 289297.
Amlielefond, C., Kleinschmidtdemasters, B. K., Mahalingam, R., Davis, L. E., & Gilden, D. H.
(1995). The vasculopathy of Varicella-Zoster virus encephalitis. Annals of Neurology,
37(6), 784-790.
Anders, H. J., Weiss, N., Bogner, J. R., & Goebel, F. D. (1998). Ganciclovir and foscarnet
efficacy in AIDS-related CMV polyradiculopathy. Journal of Infection, 36(1), 29-33.
Arribas, J. R., Storch, G. A., Clifford, D. B., & Tselis, A. C. (1996). Cytomegalovirus
encephalitis. Annals of Internal Medicine, 125(7), 577-587.
Aygun, A. D., Kabakus, N., Celik, I., Turgut, M., Yoldas, T., Gok, U., et al. (2001). Long-term
neurological outcome of acute encephalitis. Journal of Tropical Pediatrics, 47(4), 243247.
Aygun, N., Finelli, D. A., Rodgers, M. S., & Rhodes, R. H. (1998). Multifocal varicella-zoster
virus leukoencephalitis in a patient with AIDS: MR findings. American Journal of
Neuroradiology, 19(10), 1897-1899.
Balestri, P., Grosso, S., Acquaviva, A., & Bernini, M. (2000). Plasmapheresis in a child affected
by acute disseminated encephalomyelitis. Brain & Development, 22(2), 123-126.
Bickerstaff, E. R. (1957). Brain-stem encephalitis: Further observation on a grave syndrome with
benign prognosis. British Medical Journal, 1, 1384–1387.
Bien, C. G., Widman, G., Urbach, H., Sassen, R., Kuczaty, S., Wiestler, O. D., et al. (2002). The
natural history of Rasmussen's encephalitis. Brain, 125, 1751-1759.
Bodemann, H., & Schmitz, H. (1978). Prophylaxis and therapy of Tick-Borne encephalitis.
Deutsche Medizinische Wochenschrift, 103(29), 1159-1160.
Booss, J., & Esiri, M. M. (2003). Viral encephalitis in humans. Washington, DC: American
Society for Microbiology Press.
52
Booss, J., & Kim, J. H. (1984). Biopsy histopathology in Herpes – Simplex encephalitis and in
encephalitis of undefined etiology. Yale Journal of Biology and Medicine, 57(5), 751-755.
Brilla, R., Block, M., Geremia, G., & Wichter, M. (2004). Clinical and neuroradiologic features
of 39 consecutive cases of West Nile Virus meningoencephalitis. Journal of the
Neurological Sciences, 220(1-2), 37-40.
Caldemeyer, K. S., Smith, R. R., Harris, T. M., & Edwards, M. K. (1994). MRI in Acute
Disseminated encephalomyelitis. Neuroradiology, 36(3), 216-220.
Campbell, C., Levin, S., Humphreys, P., Walop, W., & Brannan, R. (2005). Subacute sclerosing
panencephalitis: results of the Canadian Paediatric Surveillance Program and review of
the literature. BMC Pediatrics, 5(47).
Campbell, G. L., Marfin, A. A., Lanciotti, R. S., & Gubler, D. J. (2002). West Nile virus. Lancet
Infectious Diseases, 2(9), 519-529.
Centers for Disease Control and Prevention. (2011). West Nile Virus. Geraadpleegd op 23 maart
2011, van http://www.cdc.gov
Černáček, J., Hanzal, F., Henner, K., & Hympán, J. (1954). Clinical features of the Rožňava
epidemic. In: D. Blaškovič (red.). An epidemic of encephalitis in the natural focus of
infection in Rožňava (pp. 56-63). Bratislava: Slovak Academy of Sciences.
Chaudhuri, A., & Kennedy, P. G. E. (2002). Diagnosis and treatment of viral encephalitis.
Postgraduate Medical Journal, 78(924), 575-583.
Chiapparini, L., Granata, T., Farina, L., Ciceri, E., Erbetta, A., Ragona, F., et al. (2003).
Diagnostic imaging in 13 cases of Rasmussen's encephalitis: can early MRI suggest the
diagnosis? Neuroradiology, 45(3), 171-183.
Chong, H. T., Kamarulzaman, A., Tan, C. T., Goh, K. J., Thayaparan, T., Kunjapan, R., et al.
(2001). Treatment of acute Nipah encephalitis with ribavirin. Annals of Neurology, 49(6),
810-813.
Chowers, M. Y., Lang, R., Nassar, F., Ben-David, D., Giladi, M., Rubinshtein, E., et al. (2001).
Clinical characteristics of the West Nile fever outbreak, Israel, 2000. Emerging Infectious
Diseases, 7(4), 675-678.
Chua, K. B. (2003). Nipah virus outbreak in Malaysia. Journal of Clinical Virology, 26(3), 265275.
Chua, K. B., Goh, K. J., Wong, K. T., Kamarulzaman, A., Tan, P. S. K., Ksiazek, T. G., et al.
(1999a). Fatal encephalitis due to Nipah virus among pig-farmers in Malaysia. Lancet,
354(9186), 1257-1259.
Chua, K. B., Goh, K. J., Wong, K. T., Kamarulzaman, A., Tan, P. S. K., Ksiazek, T. G., et al.
(1999b). Fatal encephalitis due to Nipah virus among pig-farmers in Malaysia. Lancet,
354(9186), 1257-1259.
53
Chua, K. B. (2010). Epidemiology, surveillance and control of Nipah virus infections in
Malaysia. Malaysian Journal of Pathology, 32 (2), 69-73.
Cinque, P., Cleator, G. M., Weber, T., Monteyne, P., Sindic, C. J., & vanLoon, A. M. (1996). The
role of laboratory investigation in the diagnosis and management of patients with
suspected herpes simplex encephalitis: A consensus report. Journal of Neurology
Neurosurgery and Psychiatry, 61(4), 339-345.
Cizman, M., & Jazbec, J. (1993). Aetiology of acute encephalitis in childhood in Slovenia.
Pediatric Infectious Diseases Journal, 12, 903–908.
Connelly, K. P., & Dewitt, L. D. (1994). Neurological complications of infectious –
mononucleosis. Pediatric Neurology, 10(3), 181-184.
Corssmit, E. P. M., Leverstein-van Hall, M. A., Portegies, P., & Bakker, P. (1997). Severe
neurological complications in association with Epstein-Barr virus infection. Journal of
Neurovirology, 3(6), 460-464.
Cui, R., Counor, D., Shen, D., Sun, G., He, H. X., Deubel, V., et al. (2008). Detection of
Japanese encephalitis virus antibodies in bats in southern China. American Journal of
Tropical Medicine and Hygiene, 78(6), 1007-1011.
Dalmau, J., & Rosenfeld, M. R. (2008). Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet
Neurology, 7(4), 327-340.
Dasopoulou, M., & Covanis, A. (2004). Subacute sclerosing panencephalitis after intrauterine
infection. Acta Paediatrica, 93(9), 1251-1253.
Davis, L. E., & Tyler, K. L. (2005). Molecular diagnosis of CNS viral infections. Journal of
Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 76(1), 10.
Davison, K. L., Crowcroft, N. S., Ramsay, M. E., Brown, D. W. G., & Andrews, N. J. (2003).
Viral encephalitis in England, 1989-1998: What did we miss? Emerging Infectious
Diseases, 9(2), 234-240.
Day, C. W., Morrey, J. D., Julander, J. G., Blatt, L. M., Smee, D. F., & Sidwell, R. W. (2004).
Effect of interferon-alpha and interferon-inducers on West Nile Virus in cell culture and
in mouse and hamster animal models. Antiviral Research, 62(2), 66.
de Jong, M. D., Van Cam, B., Qui, P. T., Hien, V. M., Thanh, T. T., Hue, N. B., et al. (2005).
Brief report: Fatal avian influenza A (H5N1) in a child presenting with diarrhea followed
by coma. New England Journal of Medicine, 352(7), 686-691.
de la Blanchardiere, A., Rozenberg, F., Caumes, E., Picard, O., Lionnet, F., Livartowski, J., et al.
(2000). Neurological complications of varicella-zoster virus infection in adults with
human immunodeficiency virus infection. Scandinavian Journal of Infectious Diseases,
32(3), 263-269.
DeBiasi, R. L., & Tyler, K. L. (2006). West Nile virus meningoencephalitis. Nature Clinical
Practice Neurology, 2(5), 264-275.
54
Didelot, A., & Honnorat, J. (2009). Update on paraneoplastic neurological syndromes. Current
Opinion in Oncology, 21(6), 566-572.
Dinn, J. J. (1980). Transolfactory spread of virus in Herpes – Simplex encephalitis. British
Medical Journal, 281(6252), 1392-1392.
Domachowske, J. B., Cunningham, C. K., Cummings, D. L., Crosley, C. J., Hannan, W. P., &
Weiner, L. B. (1996). Acute manifestations and neurologic sequelae of Epstein-Barr virus
encephalitis in children. Pediatric Infectious Disease Journal, 15(10), 871-875.
Doudier, B., Rovery, C., Rossi, P., Feuillet, L., & Brouqui, P. (2007). Bickerstaff's brainstem
encephalitis: a case report. Medecine Et Maladies Infectieuses, 37(4), 234-236.
Dudáš, D., Havlĭk, M., Hympán, J., Magdo, J., & Trebula, J. (1954). Symptomatology of the
disease and evaluation of 50 control examinations at a time 5 months after onset of the
disease. In: D. Blaškovič (red.). An epidemic of encephalitis in the natural focus of
infection in Rožňava (pp. 43-49). Bratislava: Slovak Academy of Sciences.
Dumpis, U., Crook, D., & Oksi, J. (1999a). Tick-borne encephalitis. Clinical Infectious Diseases,
28(4), 882-890.
Dumpis, U., Crook, D., & Oksi, J. (1999b). Tick-borne encephalitis. Clinical Infectious Diseases,
28(4), 882-890.
Dworkin, R. H., Johnson, R. W., Breuer, J., Gnann, J. W., Levin, M. J., Backonja, M., et al.
(2007). Recommendations for the management of herpes zoster. Clinical Infectious
Diseases, 44, S1-S26.
Dyken, P. R. (2001). Neuroprogressive disease of post-infectious origin: A review of a resurging
subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). Mental Retardation and Developmental
Disabilities Research Reviews, 7(3), 217-225.
Enting, R., Degans, J., Reiss, P., Jansen, C., & Portegies, P. (1992). Ganciclovir foscarnet for
cytomegalovirus meningoencephalitis in AIDS. Lancet, 340(8818), 559-560.
Farrugia, M. E., Conway, R., Simpson, D. J., & Kurian, K. M. (2005). Paraneoplastic limbic
encephalitis. Clinical Neurology and Neurosurgery, 107(2), 128-131.
Foster , A. R., & Kaplan, J. P. (2009). Paraneoplastic Limbic Encephalitis. Psychosomatics, 50,
108-113.
Francisci, D., Sensini, A., Fratini, D., Moretti, M. V., Luchetta, M. L., Di Caro, A., et al. (2004).
Acute fatal necrotizing hemorrhagic encephalitis caused by Epstein-Barr virus in a young
adult immunocompetent man. Journal of Neurovirology, 10(6), 414-417.
Galil, K., Choo, P. W., Donahue, J. G., & Platt, R. (1997). The sequelae of herpes zoster.
Archives of Internal Medicine, 157(11), 1209-1213.
55
Garg, R. K. (2003). Acute dissemination encephalomyelitis. Postgraduate Medical Journal, 79,
11–17.
Garg, R. K. (2008). Subacute sclerosing panencephalitis. Journal of Neurology, 255(12), 18611871.
Geerts, Y., Dehaene, I., & Lammens, M. (1991). Acute hemorrhagic leukoencephalitis. Acta
Neurologica Belgica, 91(4), 201-211.
George, S., Gouriedevi, M., Rao, J. A., Prasad, S. R., & Pavri, K. M. (1984). Isolation of West –
Nile virus from the brains of children who had died of encephalitis. Bulletin of the World
Health Organization, 62(6), 879-882.
Gilden, D. H., Kleinschmidt-DeMasters, B. K., LaGuardia, J. J., Mahalingam, R., & Cohrs, R. J.
(2000). Neurologic complications of the reactivation of varicella-zoster virus. New
England Journal of Medicine, 342(9), 635-645.
Glaser, C. A., Gilliam, S., Schnurr, D., Forghani, B., Honarmand, S., Khetsuriani, N., et al.
(2003). In search of encephalitis etiologies: Diagnostic challenges in the California
Encephalitis Project, 1998-2000. Clinical Infectious Diseases, 36(6), 731-742.
Goh, K. J., Tan, C. T., Chew, N. K., Tan, P. S. K., Kamarulzaman, A., Sarji, S. A., et al. (2000).
Clinical features of nipah virus encephalitis among pig farmers in Malaysia. New England
Journal of Medicine, 342(17), 1229-1235.
Granata, T., Gobbi, G., Spreafico, R., Vigevano, F., Capovilla, G., Ragona, F., et al. (2003).
Rasmussen's encephalitis - Early characteristics allow diagnosis. Neurology, 60(3), 422425.
Granerod, J., & Crowcroft, N. S. (2007a). The epidemiology of acute encephalitis.
Neuropsychological Rehabilitation, 17(4-5), 406-428.
Granerod, J., & Crowcroft, N. S. (2007b). The epidemiology of acute encephalitis.
Neuropsychological Rehabilitation, 17(4-5), 406-428.
Granerod, J., Cunningham, R., Zuckerman, M., Mutton, K., Davies, N. W. S., Walsh, A. L., et al.
(2010). Causality in acute encephalitis: defining aetiologies. Epidemiology and Infection,
138(6), 783-800.
Granerod, J., Tam, C. C., Crowcroft, N. S., Davies, N. W. S., Borchert, M., & Thomas, S. L.
(2010a). Challenge of the unknown A systematic review of acute encephalitis in nonoutbreak situations. Neurology, 75(10), 924-932.
Granerod, J., Tam, C. C., Crowcroft, N. S., Davies, N. W. S., Borchert, M., & Thomas, S. L.
(2010b). Challenge of the unknown A systematic review of acute encephalitis in nonoutbreak situations. Neurology, 75(10), 924-932.
Griffiths, P. (2004). Cytomegalovirus infection of the central nervous system. Herpes, 11, 95A–
104A.
56
Grose, C., Henle, W., Henle, G., & Feorino, P. M. (1975). Primary Epstein – Barr virus
infections in acute neurologic diseases. New England Journal of Medicine, 292(8), 392395.
Guarner, J., Shieh, W. J., Hunter, S., Paddock, C. D., Morken, T., Campbell, G. L., et al. (2004).
Clinicopathologic study and laboratory diagnosis of 23 cases with West Nile Virus
encephalomyelitis. Human Pathology, 35(8), 983-990.
Guleria, R., Nisar, N., Chawla, T. C., & Biswas, N. R. (2005). Mycoplasma pneumoniae and
central nervous system complications: A review. Journal of Laboratory and Clinical
Medicine, 146(2), 55-63.
Gunther, G., Haglund, M., Lindquist, L., Forsgren, M., & Skoldenberg, B. (1997). Tick-borne
encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningo-encephalitis of other etiology: A
prospective study of clinical course and outcome. Journal of Neurology, 244(4), 230-238.
Gurley, E. S., Montgomery, J. M., Hossain, M. J., Bell, M., Azad, A. K., Islam, M. R., et al.
(2007). Person-to-person transmission of Nipah virus in a Bangladeshi community.
Emerging Infectious Diseases, 13(7), 1031-1037.
Hartung, H. P., & Grossman, R. I. (2001). ADEM - Distinct disease or part of the MS spectrum?
Neurology, 56(10), 1257-1260.
Hausler, M., Ramaekers, V. T., Doenges, M., Schweizer, K., Ritter, K., & Schaade, L. (2002).
Neurological complications of acute and persistent Epstein-Barr virus infection in
paediatric patients. Journal of Medical Virology, 68(2), 253-263.
Hayes, E. B., Komar, N., Nasci, R. S., Montgomery, S. P., O'Leary, D. R., & Campbell, G. L.
(2005). Epidemiology and transmission dynamics of West Nile Virus disease. [Article].
Emerging Infectious Diseases, 11(8), 1167-1173.
Hemmer, C. J., Littmann, M., Lobermann, M., Lafrenz, M., Bottcher, T., & Reisinger, E. C.
(2005). European tick borne encephalitis in North-East Germany: report of a case.
Deutsche Medizinische Wochenschrift, 130(44), 2507-2510.
Hendler, N., & Leahy, W. (2006). Psychiatric and neurologic sequelae of infectious
mononucleosis. American Journal of Psychiatry, 135, 842-844.
Henle, G., Henle, W., Clifford, P., Diehl, V., Kafuko, G. W., Kirya, B. G., et al. (1969).
Antibodies to Epstein – Barr virus in Burkitts lymphoma and control groups. Journal of
the National Cancer Institute, 43(5), 1147.
Hilt, D. C., Buchholz, D., Krumholz, A., Weiss, H., & Wolinsky, J. S. (1983). Herpes zoster
ophtalmicus and delayed contralateral hemiparesis caused by cerebral angiitis: diagnosis
and managment approaches. Annual of Neurology, 14, 543-553.
Hokkanen, L., & Launes, J. (1997). Cognitive recovery instead of decline after acute encephalitis:
a prospective follow up study. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 63(2),
222-227.
57
Honavar, M., Janota, I., & Polkey, C. E. (1992). Rasmussen encephalitis in surgery for epilepsy.
Developmental Medicine and Child Neurology, 34(1), 3-14.
Honnorat, J., & Antoine, J. C. (2007). Paraneoplastic neurological syndromes. Orphanet Journal
of Rare Diseases, 2.
Hynson, J. L., Kornberg, A. J., Coleman, L. T., Shield, L., Harvey, A. S., & Kean, M. J. (2001).
Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children.
Neurology, 56(10), 1308-1312.
Ishii, T., Matsushita, M., & Hamada, S. (1977). Characteristis residual neuropathological features
of Japanese B - encephalitis. Acta Neuropathologica, 38(3), 181-186.
Jeffery, K. J. M., Read, S. J., Peto, T. E. A., MayonWhite, R. T., & Bangham, C. R. M. (1997).
Diagnosis of viral infections of the central nervous system: Clinical interpretation of PCR
results. Lancet, 349(9048), 313-317.
Jelenik, Z., Keller, M., Briggs, B., Günther, G., Haglund, M., Hudeckova, H., et al. (2010). Tick
– borne encephalitis and golden agers: position paper of the International Scientific
Working Group on Tcik – borne encephalitis (ISW-TBE). Wien Med Wochenschr, 160(910), 247-251.
Jemsek, J., Greenberg, S. B., Taber, L., Harvey, D., Gershon, A., & Couch, R. B. (1983). Herpes
Zoster – associated encephalitis – clinicopahthologic report 12 cases and review of the
literature. Medicine, 62(2), 81-97.
Johnson, R. T. (1996). Acute encephalitis. Clinical Infectious Diseases, 23(2), 219-224.
Kalita, J., & Misra, U. K. (2000). Comparison of CT scan and MRI findings in the diagnosis of
Japanese encephalitis. Journal of the Neurological Sciences, 174(1), 3-8.
Kaur, R., & Vrati, S. (2003). Development of a recombinant vaccine against Japanese
encephalitis. Journal of Neurovirology, 9(4), 421-431.
Kennedy, P. G. E. (1984). Herpes – Simplex virus and the nervous - system. Postgraduate
Medical Journal, 60(702), 253-259.
Kennedy, P. G. E. (2005). Viral encephalitis. Journal of Neurology, 252(3), 268-272.
Khetsuriani, N., Holman, R. C., & Anderson, L. J. (2002). Burden of encephalitis-associated
hospitalizations in the United States, 1988-1997. Clinical Infectious Diseases, 35(2), 175182.
Klee, A. L., Maldin, B., Edwin, B., Poshni, I., Mostashari, F., Fine, A., et al. (2004). Long-term
prognosis for clinical West Nile virus infection. Emerging Infectious Diseases, 10(8),
1405-1411.
Kleinschmidt-DeMasters, B. K., Marder, B. A., Levi, M. E., Laird, S. P., McNutt, J. T., Escott, E.
J., et al. (2004). Naturally acquired West Nile virus encephalomyelitis in transplant
recipients - Clinical, laboratory, diagnostic, and neuropathological features. Archives of
58
Neurology, 61(8), 1210-1220.
Ko, S., Kang, J. G., Kim, S. Y., Kim, H. C., Klein, T. A., Chong, S. T., et al. (2010). Prevalence
of tick-borne encephalitis virus in ticks from southern Korea. Journal of Veterinary
Science, 11(3), 197-203.
Kornyey, S. (1978). Contribution to histology of Tick – Borne encephalitis. Acta
Neurochirurgica, 43(1-2), 179-183.
Koskiniemi, M., Rantalaiho, T., Piiparinen, H., von Bonsdorff, C. H., Farkkila, M., Jarvinen, A.,
et al. (2001). Infections of the central nervous system of suspected viral origin: A
collaborative study from Finland. Journal of Neurovirology, 7(5), 400-408.
Koskiniemi, M., & Vaheri, A. (1989). Effect of measles, mumps, rubella vaccination on pattern
of encephalitis in children. Lancet, 1(8628), 31-34.
Kumar, R., Mathur, A., Kumar, A., Sharma, S., Chakraborty, S., & Chaturvedi, U. C. (1990).
Clinical – features and prognostic indicators of Japanese encephalitis in children in
Lucknow (India). Indian Journal of Medical Research Section a-Infectious Diseases, 91,
321-327.
Kumar, R., Selvan, A. S., Sharma, S., Mathur, A., Misra, P. K., Singh, G. K., et al. (1994).
Clinical predictors of Japanese encephalitis. Neuroepidemiology, 13(3), 97-102.
Kunze, U. (2008). Combating tick-borne encephalitis: vaccination rates on the rise. Wien Med
Wochenschr, 158, 518–521.
Kwon, H. M., Hong, Y. H., Sung, J. J., Paeng, J. C., Lee, D. S., & Lee, K. W. (2006). A case of
Bickerstaff's brainstem encephalitis; the evidence of cerebellum involvement by SPM
analysis using PET. Clinical Neurology and Neurosurgery, 108(4), 418-420.
Lam, S. K., & Chua, K. B. (2002). Nipah virus encephalitis outbreak in Malaysia. Clinical
Infectious Diseases, 34, 48-51.
Leake, J. A. D., Albani, S., Kao, A. S., Senac, M. O., Billman, G. F., Nespeca, M. P., et al.
(2004). Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: Epidemiologic, clinical and
laboratory features. Pediatric Infectious Disease Journal, 23(8), 756-764.
Lee, T. C., Tsai, C. P., Yuan, C. L., Wei, C. Y., Tsao, W. L., Lee, R. J., et al. (2003). Encephalitis
in Taiwan: A prospective hospital-based study. Japanese Journal of Infectious Diseases,
56(5-6), 193-199.
Levitz, R. E. (1998). Herpes simplex encephalitis: A review. Heart & Lung, 27(3), 209-212.
Lewis, P., & Glaser, C. A. (2005). Encephalitis. Pediatrics in Review, 26(10), 353-363.
Lin, C. H., Jeng, J. S., & Yip, P. K. (2004). Plasmapheresis in acute disseminated
encephalomyelitis. Journal of Clinical Apheresis, 19(3), 154-159.
Luby, S. P., Gurley, E. S., & Hossain, M. J. (2009). Transmission of Human Infection with Nipah
59
Virus. Clinical Infectious Diseases, 49(11), 1743-1748.
Luby, S. P., Gurley, E. S., & Hossain, M. J. (2009). Transmission of Human Infection with Nipah
Virus. Clinical Infectious Diseases, 49(11), 1743-1748.
McGrath, N., Anderson, N. E., Croxson, M. C., & Powell, K. F. (1997). Herpes simplex
encephalitis treated with acyclovir: diagnosis and long term outcome. Journal of
Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 63(3), 321-326.
McKeon, A., Ahlskog, J. E., Britton, J. A., Lennon, V. A., & Pittock, S. J. (2009). Reversible
Extralimbic Paraneoplastic Encephalopathies With Large Abnormalities on Magnetic
Resonance Images. Archives of Neurology, 66(2), 268-271.
Melnick, J. L., Paul, J. R., Riordan, J. T., Barnett, V. H., Goldblum, N., & Zabin, E. (1951)
Isolation from human sera in Egypt of a virus apparently identical to West Nile virus.
Proc Soc Exp Biol Med, 77, 661–665.
Menge, T., Hemmer, B., Nessler, S., Wiendl, H., Neuhaus, O., Hartung, H. P., et al. (2005).
Acute disseminated encephalomyelitis - An update. Archives of Neurology, 62(11), 16731680.
Mishra, M. K., & Basu, A. (2008). Minocycline neuroprotects, reduces microglial activation,
inhibits caspase 3 induction, and viral replication following Japanese encephalitis.
Journal of Neurochemistry, 105(5), 1582-1595.
Misra, U. K., & Kalita, J. (2010a). Overview: Japanese encephalitis. Progress in Neurobiology,
91(2), 108-120.
Misra, U. K., Kalita, J., Jain, S. K., & Mathur, A. (1994). Radiological and neurophysiological
changes in Japanese encephalitis. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry,
57(12), 1484-1487.
Miyazawa, R., Hikima, A., Takano, Y., Arakawa, H., Tomomasa, T., & Morikawa, A. (2001a).
Plasmapheresis in fulminant acute disseminated encephalomyelitis. Brain &
Development, 23(6), 424-426.
Miyazawa, R., Hikima, A., Takano, Y., Arakawa, H., Tomomasa, T., & Morikawa, A. (2001b).
Plasmapheresis in fulminant acute disseminated encephalomyelitis. Brain &
Development, 23(6), 424-426.
Morgello, S., Cho, E. S., Nielsen, S., Devinsky, O., & Petito, C. K. (1987). Cytomegalovirus
encephalitis in patients with acquired – immunodeficiency – syndrome – an autopsy study
of 30 cases and a review of the literature. Human Pathology, 18(3), 289-297.
Munshi, S. K., Thanvi, B., Chin, S. K., Hubbard, I., Fletcher, A., & Vallance, T. R. (2005).
Paraneoplastic limbic encephalitis - case report and review of literature. Age and Ageing,
34(2), 190-193.
Murgue, B., Murri, S., Triki, H., Deubel, V., & Zeller, H. G. (2001). West Nile in the
Mediterranean basin: 1950-2000. West Nile Virus: Detection, Surveillance, and Control,
60
951, 117-126.
Murray, K., Selleck, P., Hooper, P., Hyatt, A., Gould, A., Gleeson, L., et al. (1995). A
morbillivirus that caused fatal disease in horses and humans. Science, 268(5207), 94-97.
Nash, D., Mostashari, F., Fine, A., Miller, J., O'Leary, D., Murray, K., et al. (2001). The outbreak
of West Nile virus infection in the New York City area in 1999. New England Journal of
Medicine, 344(24), 1807-1814.
Nicolosi, A., Hauser, W. A., Beghi, E., & Kurland, L. T. (1986). Epidemiology of central –
nervous infectiones in Olmsted County, Minnesota, 1950-1981. Journal of Infectious
Diseases, 154(3), 399-408.
Nishikawa, M., Ichiyama, T., Hayashi, T., Ouchi, K., & Furukawa, S. (1999). Intravenous
immunoglobulin therapy in acute disseminated encephalomyelitis. Pediatric Neurology,
21(2), 583-586.
Odaka, M., Yuki, N., Yamada, M., Koga, M., Takemi, T., Hirata, K., et al. (2003). Bickerstaff's
brainstem encephalitis: clinical features of 62 cases and a subgroup associated with
Guillain-Barre syndrome. Brain, 126, 2279-2290.
Ojeda, V. J., Archer, M., Robertson, T. A., & Bucens, M. R. (1983). Necropsy study of the
olfactory portal of entry in Herpes – Simplex encephalitis. Medical Journal of Australia,
1(2), 79-81.
Okita, K., Matsukawa, N., Hattori, M., Yamada, K., Takada, K., Yamawaki, T., et al. (2007).
Recurrent limbic and extralimbic encephalitis associated with thymoma. Clinical
Neurology and Neurosurgery, 109(2), 206-209.
Oksi, J., Viljanen, M. K., Kalimo, H., Peltonen, R., Marttila, R., Salomaa, P., et al. (1993). Fatal
encephalitis caused by concomitant infection with Tick – Borne encephalitis virus and
Borrelia - Burgdorferi. Clinical Infectious Diseases, 16(3), 392-396.
Oya, T., Martinez, A. J., Jabbour, J. T., et al. (1974). Subacute sclerosing panencephalitis.
Correlation of clinical, neurophysiologic and neuropathologic findings. Neurology, 24,
211–218.
Pahud, B. A., Glaser, C. A., Dekker, C. L., Arvin, A. M., & Schmid, D. S. (2011). Varicella
Zoster Disease of the Central Nervous System: Epidemiological, Clinical, and Laboratory
Features 10 Years after the Introduction of the Varicella Vaccine. Journal of Infectious
Diseases, 203(3), 316-323.
Ramsaran, R. V., Lorusso, L., Aguirreburualde, M., de Beukelaar, J., Moxham, M., O'Connell,
D., et al. (2006). Paraneoplastic neurological syndromes (PNS) associated with prostate
cancer. Journal of Neuroimmunology, 178, 236-236.
Rantala, H., & Uhari, M. (1989). Occurence of childhood encephalitis – a population-based
study. Pediatric Infectious Disease Journal, 8(7), 426-430.
61
Rasmussen, T., Olszewski, J., & Lloyd-Smith, D. (1958). Focal seizures due to chronic localized
encephalitis. Neurology, 8, 435-45.
Rizzardi, G., Marulli, G., Calabrese, F., Rugge, M., Rebusso, A., Sartori, F., et al. (2009).
Bronchial Carcinoid Tumours in Children: Surgical Treatment and Outcome in a Single
Institution. European Journal of Pediatric Surgery, 19(4), 228-235.
Roos, K. L. (1999). Encephalitis. Neurologic Clinics, 17(4), 813.
Rossi, S. L., Ross, T. M., & Evans, J. D. (2010). West Nile Virus. Clinics in Laboratory
Medicine, 30(1), 47.
Rothstein, T. L., & Shaw, C. M. (1983). Computerized – tomography as a diagnostic – aid in
acute hemorrhagic leukoencephalitis. Annals of Neurology, 13(3), 331-333.
Saha, V., John, T. J., Mukundan, P., Gnanamuthu, C., Prabhakar, S., Arjundas, G., et al. (1990).
High – incidence of subactue sclerosing panencephalitis in South - India. Epidemiology
and Infection, 104(1), 151-156.
Sauerbrei, A., & Wutzler, P. (2002). Laboratory diagnosis of central nervous system infections
caused by herpesviruses. Journal of Clinical Virology, 25, 45-51.
Schwarz, S., Knauth, M., Mohr, A., Wildemann, B., Sommer, C., & Storch-Hagenlocher, B.
(2001). Acute disseminated encephalomyelitis. Nervenarzt, 72(4), 241.
Schwarz, S., Mohr, A., Knauth, M., Wildemann, B., & Storch-Hagenlocher, B. (2001). Acute
disseminated encephalomyelitis - A follow-up study of 40 adult patients. Neurology,
56(10), 1313-1318.
Scully, R. E. (1974). Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly
clinicopahtological exercises. Case 28-1974. Dementia rapidly progressing to coma in a
13-year-old girl. New England Journal of Medicine, 291(3), 141-149.
Sejvar, J. J. (2003). Neurologic manifestations and outcome of West Nile virus infection (vol
290, pg 511, 2003). Jama-Journal of the American Medical Association, 290(10), 13181318.
Sejvar, J. J., Haddad, M. B., Tierney, B. C., Campbell, G. L., Marfin, A. A., Van Gerpen, J. A., et
al. (2003). Neurologic manifestations and outcome of West Nile virus infection. JamaJournal of the American Medical Association, 290(4), 511-515.
Shian, W. J., & Chi, C. S. (1996). Epstein-Barr virus encephalitis and encephalomyelitis: MR
findings. Pediatric Radiology, 26(9), 690-693.
Shoji, H., Azuma, K., Nishimura, Y., Fujimoto, H., Sugita, Y., & Eizuru, Y. (2002). Acute viral
encephalitis: The recent progress. Internal Medicine, 41(6), 420-428.
Sigaloff, K. C. E., & de Fijter, C. W. H. (2007). Herpes zoster-associated encephalitis in a patient
undergoing capd: case report and literature review. Peritoneal Dialysis International,
27(4), 391-394.
62
Skoldenberg, B., Alestig, K., Burman, L., Forkman, A., Lovgren, K., Norrby, R., et al. (1984).
Acyclovir versus Vidarabine in Herpes – Simplex encephalitis – Randomized multicenter
study in consecutive Swedish patients. Lancet, 2(8405), 707-711.
Smithburn, K. C., Hughes, T. P., Burke, A. W., & Paul, J. H. (1940). A neurotropic virus isolated
from the blood of a native of Uganda. American Journal of Tropical Medicine, 20, 471–
492.
Solomon, T. (2006). Control of Japanese encephalitis – within our grasp. New England Journal
of Medicine, 333, 869-871.
Solomon, T., Dung, N. M., Kneen, R., Gainsborough, M., Vaughn, D. W., & Khanh, V. T.
(2000). Japanese encephalitis. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 68(4),
405-415.
Solomon, T., Hart, I. J., & Beeching, N. J. (2007). Viral encephalitis: a clinician’s guide.
Practical Neurology, 7, 288-305.
Solomon, T., & Mallewa, M. (2001). Dengue and other emerging flaviviruses. Journal of
Infection, 42(2), 104-115.
Stone, M. J., & Hawkins, C. P. (2007a). A medical overview of encephalitis. Neuropsychological
Rehabilitation, 17(4-5), 429-449.
Stone, M. J., & Hawkins, C. P. (2007b). A medical overview of encephalitis. Neuropsychological
Rehabilitation, 17(4-5), 429-449.
Strickler, R. B., Miller, R. G., & Kiprov, D. D. (1992). Role of plasmapheresis in acute
disseminated (postinfectious) encephalomyelitis. Journal of Clinical Apheresis, 7(4), 173179.
Studahl, M., Bergstrom, T., & Hagberg, L. (1998). Acute viral encephalitis in adults - a
prospective study. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 30(3), 215-220.
Studahl, M., Ricksten, A., Sandberg, T., Bergstrom, T., & Elowson, S. (1992). Cytomegalovirus
encephalitis in 4 immunocompetent patients. Lancet, 340(8826), 1045-1046.
Süss, J. (2008). Tick-borne encephalitis in Europe and beyond – the epidemiological situation as
of 2007. Eurosurveilancel, 13 (26), 18916.
Takashima, I., Hayasaka, D., Goto, A., Kariwa, H., & Mizutani, T. (2001). Epidemiology of tickborne encephalitis (TBE) and phylogenetic analysis of TBE viruses in Japan and Far
Eastern Russia. Japanese Journal of Infectious Diseases, 54(1), 1-11.
Takasu, T., Mgone, J. M., Mgone, C. S., Miki, K., Komase, K., Namae, H., et al. (2003). A
continuing high incidence of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) in the Eastern
Highlands of Papua New Guinea. Epidemiology and Infection, 131(2), 887-898.
Takei, H., Wilfong, A., Malphrus, A., Yoshor, D., Hunter, J. V., Armstrong, D. L., et al. (2010).
63
Dual pathology in Rasmussen's encephalitis: A study of seven cases and review of the
literature. Neuropathology, 30(4), 381-391.
Takeuchi, S., Takasato, Y., Masaoka, H., Hayakawa, T., Otani, N., Yoshino, Y., et al. (2010).
Hemorrhagic encephalitis associated with Epstein-Barr virus infection. Journal of
Clinical Neuroscience, 17(1), 153-154.
Tambyah, P. A., Tan, J. H., Ong, B. K. C., Ho, K. H., & Chan, K. P. (2001). First case of Nipah
virus encephalitis in Singapore. Internal Medicine Journal, 31(2), 132-133.
Tenembaum, S., Chamoles, N., & Fejerman, N. (2002). Acute disseminated encephalomyelitis A long-term follow-up study of 84 pediatric patients. Neurology, 59(8), 1224-1231.
Tiroumourougane, S. V., Raghava, P., & Srinivasan, S. (2002). Japanese viral encephalitis.
Postgraduate Medical Journal, 78(918), 205-215.
Tuzun, E., & Dalmau, J. (2007). Limbic encephalitis and variants: Classification, diagnosis and
treatment. Neurologist, 13(5), 261-271.
Twomey, J. A., Barker, C. M., Robinson, G., & Howell, D. A. (1979). Olfactory mucosa in
Herpes Simplex encephalitis. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 42(11),
983-987.
Tyler, K. L. (2004). West Nile virus infection in the United States. Archives of Neurology, 61(8),
1190-1195.
Valentine, A. R., Kendall, B. E., & Harding, B. N. (1982). Computed – tomography in acute
hemorrhagic leukoencephalitis. Neuroradiology, 22(4), 215-219.
Vaughn, D. W., & Hoke, C. H. (1992). The epidemiology of Japanese encephalitis – prospects
for prevention. Epidemiologic Reviews, 14, 197-221.
Villemure, J. G., Andermann, F., & Rasmussen, T. B. (1991). Hemispherectomy for the treatment
of epilepsy due to chronic encephalitis. In: Andermann, F. (red.). Chronic encephalitis
and epilepsy. Rasmussen’s Syndrome, (pp. 201-204). Boston: Butterworth-Heinemann.
Vingre, I., Nesaule, V., & Kalvelis, G. (1984). Tick-borne encephalitis (in Latvian), Riga. Latvia:
Zvaignze, 30-84.
Watson, J. T., Pertel, P. E., Jones, R. C., Siston, A. M., Paul, W. S., Austin, C. C., et al. (2004).
Clinical characteristics and functional outcomes of West Nile fever. Annals of Internal
Medicine, 141(5), 360-365.
Weber, T., Turner, R. W., Frye, S., Ruf, B., Haas, J., Schielke, E., et al. (1994). Specific
diagnosis of progressive multifocal leukoencephalopathy by polymerase chain - reaction.
Journal of Infectious Diseases, 169(5), 1138-1141.
Weinberger, M., Pitlik, S. D., Gandacu, D., Lang, R., Nassar, F., Ben David, D., et al. (2001).
West Nile fever outbreak, Israel, 2000: Epidemiologic aspects. Emerging Infectious
Diseases, 7(4), 686-691.
64
Whitley, R. J. (2006). Herpes simplex encephalitis: Adolescents and adults. Antiviral Research,
71(2-3), 141-148.
Whitley, R. J., Alford, C. A., Hirsch, M. S., Schooley, R. T., Luby, J. P., Aoki, F. Y., et al.
(1986). Vidarabine versus acyclovir therapy in Herpes – Simplex encephalitis. New
England Journal of Medicine, 314(3), 144-149.
Whitley, R. J., & Gnann, J. W. (2002). Viral encephalitis: familiar infections and emerging
pathogens. Lancet, 359(9305), 507-514.
Whitley, R. J., & Lakeman, F. (1995). Herpes – Simplex virus infections of the central nervous
system – therapeutic and diagnostic considerations. Clinical Infectious Diseases, 20(2),
414-420.
World Health Organization (2004). Nipah virus outbreak(s) in Bangladesh, January – April 2004.
Weekly Epidemiology Record, 79, 85-92.
World Health Organization (2004). The vector-borne human infections of Europe: Their
distribution and burden onpublic health. Geraadpleeg op 17 maart 2011, van
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98765/e82481.pdf
World Health Organization. (2006). The World Health Report 2006. Geraadpleegd op 5 maart
2011, van http://www.who.int/whr/2006/whr06_en.pdf
Yacubian, E. M. T., Valerio, R. M. F., Jorge, C. L., Yamaga, L., Buchpiguel, C. A., & Marie, S.
K. N. (1997). Neuroimaging findings in Rasmussen's syndrome. Journal of
Neuroimaging, 7(1), 16-22.
Yilmaz, D., Aydin, O. F., Senbil, N., & Yuksel, D. (2006). Subacute sclerosing panencephalitis:
Is there something different in the younger children? Brain & Development, 28(10), 649652.
Zeller, H. G., & Schuffenecker, I. (2004). West Nile virus: An overview of its spread in europe
and the Mediterranean Basin in contrast to its spread in the Americas. European Journal
of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 23(3), 147-156.
65