Aanvraag extramurale zorgverlening
advertisement
Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' Formulier Zorginfrastructuur 1 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' Algemene gegevens 1.1 instelling Naam rechtspersoon ……….................................................................................. Postadres …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Welke AWBZ-toegelaten instelling verleent de zorg? ………………………………………................... Instelnummer ............................................................................................. Contactpersoon ............................................................................................. Emailadres contactpersoon ............................................................................................. Telefoonnummer …………………………………………………………………… 1.2 initiatief Omschrijving initiatief …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Adres initiatief straat ..................................................................................... postcode ............................................................................... plaats .................................................................................... Voor welke doelgroep(en) is dit initiatief bestemd? ..... mensen met een psychogeriatrische aandoening of beperking ..... mensen met een somatische aandoening of beperking ..... mensen met een verstandelijke handicap ..... mensen met een lichamelijke handicap ..... mensen met een zintuiglijke handicap ..... mensen met een psychiatrische aandoening ..... mensen met een psychosociaal probleem Hangt het initiatief samen met een aanvraag “toelating met bouw” ex Wtzi ? …...………………………………………………………………………………………………………………. Zo ja graag een korte omschrijving van het initiatief en de datum van indiening. ………………………………………………………………………………………………………………….. 2 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' Is het initiatief gekoppeld aan een intramurale instelling? ja/nee Welke organisaties zijn betrokken bij dit project en wat is de (financiële) bijdrage van de verschillende partijen? ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Aan hoeveel zorgvragers en op welke postcodes (cijfers en letters) zal zorg op afroep geleverd gaan worden? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Welke bijdrage levert de zorginfrastructuur aan verschuiving van intramuraal verblijf naar “zorg thuis”? Met hoeveel plaatsen neemt het intramuraal Wat is de toename aan extramurale plaatsen? verblijf af? (aantallen) (aantallen) ....................................................... ................................................... ....................................................... ................................................... ....................................................... ................................................... 1.3 eigendomsverhoudingen Grond Eigendom Erfpacht Huur ja/nee ja/nee ja/nee looptijd contract:……….jaar looptijd contract………..jaar Gebouw Eigendom Erfpacht Huur ja/nee ja/nee ja/nee looptijd contract………..jaar looptijd contract………..jaar 3 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' 2 Functionele gegevens 2.1 capaciteit Extramurale plaatsen ………….. plaatsen Aantal fte …………...fte Aantal werkplekken …………...Wp 2.2 kwantitatieve analyse Bruto vloeroppervlakte aangevraagd Teampost, slaapwacht, pantry sanitair 24-uurszorgverlening ………………m² Sociaal restaurant ………………m² Keukenvoorziening (aandeel) ………………m² Overig, nl: …………………………………………………………. .....................m² Totaal ………………m² 4 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' Technologische voorzieningen (inclusief BTW) (voor meer informatie zie de lijst financiering technologische voorzieningen in de bijlage bij deze aanvraag) prijspeil ............................................ Alarmering. Omschrijving onderdelen en functies, toelichting ....................................................................................................................................... Communicatie Omschrijving onderdelen en functies, toelichting ....................................................................................................................................... Veiligheid Omschrijving onderdelen en functies, toelichting ....................................................................................................................................... Brandveiligheid Omschrijving onderdelen, toelichting ....................................................................................................................................... Zelfstandigheid cliënten Omschrijving onderdelen en functies, toelichting ....................................................................................................................................... Zorgadministratie Omschrijving onderdelen en functies, toelichting ....................................................................................................................................... Aanvullende specifieke toepassingen Omschrijving onderdelen en functies, toelichting ....................................................................................................................................... 5 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' Kostenopbouw technologische voorzieningen inclusief BTW investering € exploitatie per jaar € prijspeil .............................. Is er sprake van huur of eigendom van de technologische voorzieningen? ………………… Alarmering. Omschrijving onderdelen en bijbehorende kosten, eventueel toelichting ....................................................................................................................................... Communicatie Omschrijving onderdelen en bijbehorende kosten, eventueel toelichting ....................................................................................................................................... Veiligheid Omschrijving onderdelen en bijbehorende kosten, eventueel toelichting ....................................................................................................................................... Brandveiligheid Omschrijving onderdelen en bijbehorende kosten. ....................................................................................................................................... Zelfstandigheid cliënten Omschrijving onderdelen en bijbehorende kosten, eventueel toelichting ....................................................................................................................................... Zorgadministratie Omschrijving onderdelen en bijbehorende kosten, eventueel toelichting ....................................................................................................................................... Aanvullende specifieke toepassingen Omschrijving onderdelen en bijbehorende kosten, eventueel toelichting ...................................................................................................................................... 6 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' Investeringsraming (inclusief BTW) nieuwbouw …………mnd …/…. …………m² Geraamde bouwtijd Prijspeil d.d. Bruto vloeroppervlakte totaal per pl. Per m² bvo € € € 0.0 grondkosten 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 bouwkosten € € bouwkundige voorzieningen € € werktuigbouwkundige voorzieningen € € elektrotechnische voorzieningen € € (technologische voorzieningen zijn vermeld op voorgaande pagina’s) vaste inrichting € € terreinvoorzieningen € € 2.0 4.0 5.0 6.0 6.1 6.2 70 bijkomende kosten directiekosten rente tijdens de bouw onvoorzien totale werk progr.-.bestekswijzigingen loon-en prijsstijgingen startkosten Totale investeringskosten € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € 7 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' Investeringsraming (inclusief BTW) Verbouw …………mnd .../…. …………m² Geraamde bouwtijd Prijspeil d.d. Bruto vloeroppervlakte totaal per pl. Per m² bvo € € € 0.0 grondkosten 1.0 1.1 1.2 1.3 bouwkosten € € bouwkundige voorzieningen € € werktuigbouwkundige voorzieningen € € elektrotechnische voorzieningen € € (technologische voorzieningen zijn al vermeld op voorgaande pagina’s) vaste inrichting € € terreinvoorzieningen € € 1.4 1.5 2.0 5.0 6.0 6.1 6.2 70 bijkomende kosten directiekosten rente tijdens de bouw onvoorzien totale werk progr.-.bestekswijzigingen loon-en prijsstijgingen startkosten Totale investeringskosten € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € 8 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' Investeringsraming (inclusief BTW) Totaal …………mnd …/…. …………m² Geraamde bouwtijd Prijspeil d.d. Bruto vloeroppervlakte totaal per pl. Per m² bvo € € € 0.0 grondkosten 1.0 1.1 1.2 1.3 bouwkosten € € bouwkundige voorzieningen € € werktuigbouwkundige voorzieningen € € elektrotechnische voorzieningen € € (technologische voorzieningen zijn al vermeld op voorgaande pagina’s) vaste inrichting € € terreinvoorzieningen € € 1.4 1.5 2.0 5.0 6.0 6.1 6.2 70 bijkomende kosten directiekosten rente tijdens de bouw onvoorzien totale werk progr.-.bestekswijzigingen loon-en prijsstijgingen startkosten Totale investeringskosten € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € 9 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' Huur en erfpacht Totaal per m² bvo Huur per jaar € € Erfpacht € € Prijspeil: jaar..................................... Methode van huurberekening Netto contante waarde Annuïteit Lineaire afschrijving ja/nee ja/nee ja/nee 10 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' BIJLAGE 1 Lijst Financiering technologische voorzieningen (juli 2006) Behorend bij Beleidsregel Zorginfrastructuur NZa, CA-70 Inleiding/achtergrond Bij de totstandkoming van de NZa-beleidsregel zorginfrastructuur (CA-70) hebben betrokken partijen afgesproken om de technologische voorzieningen/domotica nader te definiëren. Een lijst zou door betrokken partijen worden opgesteld en als uitgangspunt dienen voor het verkrijgen van een positieve beschikking door de NZa. De lijst dient vooral ter afbakening van de grenzen tussen financiering door de AWBZ, Zorgverzekeringswet, gemeente of woningaanbieder/bewoner. Het is namelijk niet de bedoeling dat alle kosten voor technologie in huis worden afgewenteld op de AWBZ. De beleidsregel zorginfrastructuur gaat uit van het principe “Ruimte voor resultaat” (bron Protocol zorginfrastructuur). Dat betekent dat projecten voor een vergoeding op basis van de Beleidsregel zorginfrastructuur in aanmerking komen als ze aantoonbaar bijdragen aan de doelstellingen van de beleidsregel. Deze doelstellingen zijn: 1. Bestaande of geplande intramurale plaatsen kunnen worden omgezet naar zelfstandig wonen met zorg en dienstverlening; 2. Personen met een indicatie voor AWBZ-zorg zijn in staat, ondanks relatief ernstige beperkingen, langer zelfstandig te blijven wonen. Projectaanvragen dienen daarom te verduidelijken hoe het project bijdraagt aan een verschuiving van zorg in een verblijfsinstelling naar zorg thuis. Tevens verduidelijkt de projectaanvraag of het arrangement van ‘zorg thuis met infrastructuur’ een passend en doelmatig alternatief is voor zorg die ook in een verblijfsinstelling geleverd had kunnen worden. De items die op de lijst financiering technologische voorzieningen voor AWBZ-financiering in aanmerking komen dienen als een uitgangspunt. Andere benamingen, andere toepassingen, nieuwe ontwikkelingen, doelgroepspecifieke eisen, kunnen – als zij passen binnen de doelstellingen van de beleidsregel én in de aanvraag verduidelijkt zijn – even goed door de AWBZ gefinancierd worden, zolang zij de grenzen met de andere bovengenoemde domeinen niet overschrijden. Het Bouwcollege zal de aanvragen voor technologische voorzieningen per project beoordelen en voorzien van een advies aan de NZa over de investeringskosten. Tevens houdt het Bouwcollege op verzoek van NZa de ontwikkelingen in onder meer de technologische voorzieningen bij, opdat het Bouwcollege in 2008 kan adviseren over een mogelijke normering van technologische voorzieningen. Het is dan ook van belang om de aanvragen te voorzien van voldoende informatie en toelichting. Indeling De lijst voor financiering technologische voorzieningen kent de volgende indeling: Het eerste deel betreft de technologische voorzieningen die bijdragen aan de doelstellingen van de beleidsregel zorginfrastructuur. Deze worden gefinancierd via de AWBZ. De Wet voorzieningen gehandicapten regelt dat gemeenten er verantwoordelijk voor zijn om hun gehandicapte en oudere burgers te voorzien van onder meer vervoer en woningaanpassingen. Per 1 januari 2007 treedt de Wet maatschappelijke ondersteuning in werking. De WVG vervalt op datzelfde tijdstip. De WMO verplicht gemeenten mensen te compenseren voor de beperkingen die zij hebben en mantelzorg te ondersteunen. 11 Formulier beleidsregel 'Zorginfrastructuur' In de Regeling Hulpmiddelen van de Zorgverzekeringswet staan onder meer technologische voorzieningen voor zelfstandig wonende cliënten vermeld die voor vergoeding in aanmerking komen. Tenslotte zijn er technologische voorzieningen die vooral betrekking hebben op het wonen of het meer comfortabel maken van het wonen. Deze voorzieningen komen ten laste van de woningaanbieder of bewoner. De Lijst Financiering technologische voorzieningen (domotica) Technologische voorzieningen AWBZ-deel Alarmeringssystemen cliënt – zorgverlener vv: voor passieve en actieve alarmering, voor zorgoproep, bewegingsmelders, uit- of inluistersystemen. Communicatie zorgverlener – cliënt vv: hiertoe behoren voorzieningen zoals de aanleg en het geschikt maken van breedband- of kabelverbindingen voor screen to screen, teleconsultatie, telemonitoring, telebegeleiding. Aanschaf communicatieapparatuur voor (onderlinge) contacten tussen zorgverleners en cliënten. Toegang tot cliëntendossier op afstand door zorgverleners en/of cliënten. Veiligheid cliënt en zorgverlener: personeelsbeveiligingssystemen, loopverlichting, voordeurintercom, videofoon, akoestische drempelschakelaar, beveiliging kooktoestel en voordeurontgrendeling (motorslot/nachtschoot). Brandveiligheid maximaal € 500,-- per woning: Brandweervoorzieningen zijn nodig zodra in woningen professionele zorg wordt verleend. In de praktijk blijkt een maximumbedrag van € 500,00 per woning doorgaans voldoende te zijn. Het brandalarm kan desgewenst gekoppeld worden aan het zorgcommunicatiesysteem. Zelfstandigheid cliënten: apparatuur die nodig is voor het verbeteren of in stand houden van de zelfstandigheid van cliënten, zoals zelfstandig kunnen regelen maaltijden, klussendiensten, zorg op afroep, maatschappelijke participatie of zelfredzaamheid. Zorgadministratie: informatiesystemen ten behoeve van inzet personeel, logistiek en administratie. Aanvullende specifieke toepassingen: zoals grotere knoppen op de voorzieningen voor mensen met een slechte handfunctie, groter scherm/toetsenbord voor slechtzienden. Technologische voorzieningen deel gemeente (WVG en WMO) Sociale alarmering: Dit is een bestaande voorziening die in veel gemeenten wordt toegepast. Gemeenten blijven verantwoordelijk voor deze voorziening voor de brede doelgroep ouderen. Mantelzorgondersteuning: Met de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning gaat ook de subsidieregeling mantelzorgondersteuning over naar de verantwoordelijkheid van gemeenten. Omgevingsbesturing: de “ontvangers” van de omgevingsbesturing (zoals gordijnrails, deurmotoren). Technologische voorzieningen deel Zorgverzekeringswet (Regeling Hulpmiddelen) Omgevingsbesturing: de “zenders” van de omgevingsbesturing, zoals blaaszuigbediening, afstandsbedieningen. Technologische voorzieningen deel woningaanbieder/ bewoner Comfortabel wonen: Aan- en uitzetten woning, inbraakalarm, temperatuurregelaars, automatische zonwering, etc. zijn voorzieningen die behoren tot het domein van de woning en de kosten daarvan komen dan ook voor rekening van woningaanbieder en/of bewoner. Brandveiligheid boven € 500,--: In de praktijk voldoet het bedrag van € 500,-- per woning doorgaans om aan de eisen van de lokale brandweer tegemoet te kunnen komen. Hogere eisen en kosten zouden dan ook moeten kunnen worden voorkomen. 12
