Bubbelbadfolliculitis na een privéfeestje

Bubbelbadfolliculitis na een privéfeestje
Valeska Laisnez1, Katelijne Floré2, Hanna Masson3, Patricia Vandecandelaere4
Samenvatting
Op een privéfeestje in mei 2013 speelden 22 kinderen in een bubbelbad en een zwembad. In de dagen
daarna ontwikkelden 12 van deze kinderen huidletsels bestaande uit rode en etterige puntjes, passend
bij een hot tub folliculitis. Eén meisje van 13 jaar maakte een mastitis door. Bij drie kinderen werd via
labo-onderzoek Pseudomonas aeruginosa aangetoond. In de waterstalen die uit het bubbelbad en het
zwembad genomen waren, kon de bacterie niet meer aangetoond worden, vermoedelijk omdat het
water voor de staalname ververst en sterk gechloreerd was door de eigenaar. Hot tub folliculitis is een
frequent probleem en kan voorkomen worden door correct onderhoud van bubbelbaden.
Inleiding
testresultaten van de patiënten bij wie een kweek
van de letsels werd genomen, werden opgevraagd
bij de verschillende laboratoria. De familie kreeg per
mail een enquête toegestuurd waarin onder andere
het aantal aanwezigen, het al of niet gebruiken van
zwem- of bubbelbad, de symptomen voor en na
het feestje, de diagnose en de therapie, bevraagd
werden. Het water van het bubbelbad en van het
zwembad werd onderzocht op het chloorgehalte en
op de aanwezigheid van Pseudomonas aeruginosa.
Pseudomonas folliculitis is een community-acquired
huidinfectie die optreedt na blootstelling aan
besmet water van bubbelbaden, zwembaden,
waterglijbanen
of
na
het
zwemmen
in
oppervlaktewater (1). Via een geïrriteerde of
beschadigde huid kan de bacterie makkelijker
binnendringen. De infectie die optreedt na gebruik
van bubbelbaden is gekend als hot tub rash of
bubbelbadfolliculitis en wordt sinds 1975 regelmatig
beschreven in de literatuur (1, 2, 3).
Pseudomonas aeruginosa is een gramnegatieve
non-fermenter, die als saprofiet wijdverspreid
voorkomt in de bodem en in het oppervlaktewater.
De bacterie is verantwoordelijk voor nosocomiale
infecties en opportunistische infecties bij
immuungecompromitteerde
personen
zoals
patiënten
met
brandwonden,
kanker
of
mucoviscidose. Ook bij gezonde individuen kan
deze bacterie infecties veroorzaken zoals otitis
externa, folliculitis en bij gebruik van contactlenzen,
keratitis (2).
Op 27 mei 2013 kreeg het team Infectieziektebestrijding van West-Vlaanderen een melding
van Pseudomonas aeruginosa-infecties na het
gebruiken van een bubbelbad. Een aantal kinderen
maakten op een privéfeestje samen gebruik van een
bubbelbad en vertoonden tijdens de dagen daarna
huidletsels. Het team startte een onderzoek om de
grootte van de uitbraak te kunnen beschrijven en
nieuwe gevallen te voorkomen.
Resultaten
Op 20 mei 2013 vond een privéfeestje plaats. Er
waren 40 kinderen aanwezig en 22 van hen maakten
gedurende enkele uren gebruik van het bubbelbad
en het zwembad. In de dagen daarna ontwikkelden
12 van deze 22 kinderen huidletsels, gaande van
rode puntjes tot etterige folliculitis. De attack rate
onder de kinderen was 55%. Een 13-jarig meisje
ontwikkelde naast de huidletsels ook een mastitis.
Vijf kinderen consulteerden een arts. Niemand
werd in het ziekenhuis opgenomen. In drie gevallen
kon de Pseudomonas aeruginosa-infectie bevestigd
worden door laboratoriumonderzoek (drie meisjes,
respectievelijk 9, 12 en 15 jaar oud). Het meisje met
mastitis kreeg orale therapie, eerst penicilline en
later ciprofloxacine. De andere kinderen kregen een
topische behandeling. Niemand maakte melding
van huidletsels vóór het gebruik van het bubbelbad
en het zwembad. Van de aanwezigen op het feest
die geen gebruik maakten van het bubbelbad
of het zwembad, kreeg niemand huidletsels. De
symptomen begonnen na twee tot vier dagen.
Er werden stalen genomen van het water van het
bubbelbad en van het zwembad. Dit gebeurde op
30 mei 2013, 10 dagen na het feestje en nadat de
eigenaar het water had ververst en gechloreerd.
Methode
Het team Infectieziektebestrijding contacteerde
de betrokken laboratoria, de behandelende artsen
en de familie bij wie het feestje plaatsvond. De
1. Arts Infectieziektebestrijding West-Vlaanderen, e-mail: [email protected]
2. Klinisch Bioloog-ziekenhuishygiënist, AZ St-Lucas, Brugge
3. Verpleegkundige Infectieziektebestrijding West-Vlaanderen
4. Klinisch Bioloog, Jan Ypermanziekenhuis, Ieper
6
Vlaams Infectieziektebulletin 2014-2
De resultaten waren negatief voor Pseudomonas
aeruginosa. De pH van het bubbelbad was 8,35
(normaalwaarden tussen 7,0 en 7,6). Het vrij
chloorgehalte in het bubbelbad was 14 mg/l
(normale waarden voor bubbelbad tussen 1,0 en 3,0
mg/l).
resistentie maken van Pseudomonas een bacterie die
vaak wordt aangetroffen bij moeilijk te controleren
ziekenhuisinfecties (6, 7). De studie van Lutz et
al. toonde aan dat tot 96% van de Pseudomonas
aeruginosa-stammen die gevonden werden in
zwembaden en bubbelbaden multidrugresistent
waren (8). De bacterie die bij de kinderen in het
onderzoek werd teruggevonden, was gevoelig aan
ciprofloxacine.
Discussie
Pseudomonas aeruginosa komt van nature voor in de
bodem en in oppervlaktewater, maar ook frequent
in bubbelbaden, zelfs na voldoende chloreren (2,8).
Dit is te wijten aan de temperatuurschommelingen
in dit water (de bacterie groeit in water van 4 tot
42°C) en aan de belangrijke aëratie van bubbelbaden
die ervoor zorgt dat chloorconcentraties sneller
dalen (8). Bovendien is Pseudomonas bestand tegen
relatief hoge chloorgehaltes (4). Hoge concentraties
Pseudomonas kunnen voorkomen in biofilms op
oppervlakken en in leidingen, die bij bubbelbaden
vaak meer vertakt zijn (8,9). Uit onderzoek in
Nederland en in het Verenigd Koninkrijk bleek dat
Pseudomonas aeruginosa ook vaak teruggevonden
wordt op opblaasbare speeltoestellen en schuimlesmateriaal (4,9). Het nat opbergen van dergelijk
materiaal vormt een risico tot overgroei van
Pseudomonas. Bij blootstelling aan de huid (en aan
wondjes zoals na schuren van het materiaal) kunnen
huidinfecties ontstaan (4). Het gebruik van dergelijk
materiaal werd in het kader van deze uitbraak niet
nagevraagd.
De symptomen en de clustering van de gevallen
onder kinderen met een gemeenschappelijke
blootstelling (het bubbelbad) maakten het erg
waarschijnlijk dat de huidklachten veroorzaakt
werden door het gebruik van het bubbelbad. Er
kon geen microbiologische bevestiging worden
gevonden, de stalen van het water van bubbelbad
en zwembad waren negatief. Dit kon verklaard
worden door het feit dat het bubbelbad de dag
na het feestje geleegd werd en daarna opnieuw
gevuld werd met sterk gechloreerd water.
Het klinisch beeld van de kinderen uit het onderzoek
kwam overeen met wat in de literatuur gevonden
wordt: jeukende rode vlekjes evoluerend naar kleine
papels en pustulae (1). De rash doet zich voor op
huidoppervlakken met zweetklieren en vooral op
plekken die bedekt zijn met zwemkledij (4). Gezicht,
nek, handpalmen en voetzolen blijven meestal
gespaard (1). Soms is er ook koorts, hoofdpijn
en vermoeidheid aanwezig. Deze algemene
symptomen werden in de beschreven uitbraak niet
in kaart gebracht. Ook de incubatietijd van twee tot
vier dagen paste bij wat in de literatuur beschreven
wordt, namelijk gemiddeld 48 uur. De diagnose kan
worden gesteld op basis van het klinische beeld in
combinatie met een blootstelling in de anamnese.
In de differentiaaldiagnose worden onder andere
contactdermatitis, zwemmersjeuk (veroorzaakt
door Trichobilharzia ocellata na het zwemmen in
oppervlaktewater) en insectenbeten opgenomen.
Bevestiging van de diagnose wordt verkregen door
het aantonen van Pseudomonas in een kweek van
vocht uit de huidletsels of van een waterstaal.
Factoren geassocieerd met uitbraken van
bubbelbadfolliculitis zijn langdurige blootstelling,
crowding, jonge leeftijd, nauwsluitende badkledij
en onvoldoende onderhoud van het bubbelbad
(1,2).
Maatregelen tot het voorkomen van hot tub
folliculitis bestaan uit: douchen met zeep na
gebruik van het bubbelbad, wassen van zwemkledij
na gebruik, droog opbergen van speelmateriaal,
verwijderen van eventuele biofilms, correct
onderhoud en reiniging van de bubbelbaden en
frequent controleren van chloor- of broomgehalte
en pH van het water (3, 9, 10).
Conclusie
Bubbelbadfolliculitis is een frequent optredende
aandoening die soms vrij ernstig kan verlopen met
complicaties zoals mastitis. De aandoening is te
voorkomen door enkele eenvoudige maatregelen.
Voor het correct onderhouden van een bubbelbad
is het aangewezen dat de eigenaar de richtlijnen
van de fabrikant opvolgt.
Bubbelbadfolliculitis geneest meestal spontaan
na 2 tot 10 dagen (4). Bij uitgebreide of ernstige
letsels (mastitis) of bij immuun- gedeprimeerden
kan gedurende 7 tot 10 dagen ciprofloxacine
gegeven worden (1). Pseudomonas aeruginosa is
vaak resistent tegen meerdere antibiotica, door een
lage permeabiliteit van de buitenste membraan in
combinatie met diverse aanpassingsmechanismen
(5). In 2011 was 15% van de in Europa geïsoleerde
stammen resistent tegen minstens drie klassen
antibiotica (6). Het verspreid voorkomen en de hoge
7
Vlaams Infectieziektebulletin 2014-2
Summary
Hot tub folliculitis after a private party
In May 2013, 22 children played in a hot tub and a swimming pool at a private party. In the following
days, 12 of these children developed skin lesions consisting of red and suppurative spots, matching
a hot tub folliculitis. One girl, 13 years old, suffered from a mastitis. In three children, Pseudomonas
aeruginosa was isolated through laboratory research. In the water samples taken from the hot tub and
the swimming pool, Pseudomonas aeruginosa could not be found, presumably because the water was
already refreshed and strongly chlorinated by the owner. Hot tub folliculitis is a frequent problem and
can be prevented by correct maintenance of the hot tub.
Trefwoorden: Pseudomonas aeruginosa, dermatitis
Literatuurreferenties
1. Toner C. Pseudomonas folliculitis.
http://emedicine.medscape.com/article/1053170-overview Geraadpleegd november 2013.
2. Mena KD, Gerba CP. Risk assessment of Pseudomonas aeruginosa in water. Rev Environ Contam Toxicol.
2009;201:71-115.
3. Beckett G, Williams D, Giberson G, Gershman K, Shillam P, Hoffman RE. Pseudomonas dermatitis/folliculitis
associated with pools and hot tubs, Colorado and Maine, 1999-2000. Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;49(48):1087-91.
4. Tate D, Mawer S, Newton A. Outbreak of Pseudomonas aeruginosa folliculitis associated with a swimming
pool inflatable. Epidemiol Infect. 2003;130:87-92.
5. Breidenstein E, de la Fuente-Núñez C, Hancock R. Pseudomonas aeroginosa: all roads lead to resistance.
Trends Microbiology. 2011;19 (8):419-26.
6. Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance
Surveillance Network (EARS-Net) 2011. www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobialresistance-surveillance-europe-2011pdf Geraadpleegd november 2013.
7. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/
ar-threats-2013-508.pdf Geraadpleegd november 2013.
8. Lutz JK, Lee J. Prevalence and antimicrobial-resistance of Pseudomonas aeruginosa in swimming pools and
hot tubs. Int J Environ Res Public Health. 2011;8:554-64.
9. Schets FM, Baan R, van den Berg HHJL, de Roda Husman AM. Pseudomonas aeruginosa op opblaasbare
speeltoestellen en schuimlesmaterialen in Nederlandse zwembaden. RIVM. Februari 2012.
www.omegam-water.nl/images/Nieuwsitems/rapportage_psaer_2011_rivm_fms_09022012.pdf
10. CDC. Facts about “Hot Tub Rash”. www.cdc.gov/healthywater/pdf/swimming/resources/pseudomonasfactsheet_hot_tub_rash.pdf Geraadpleegd juli 2013
8
Vlaams Infectieziektebulletin 2014-2