infectieuze problemen bij patiënten met brandwonden

2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
Infectieuze problemen bij patiënten
met ­brandwonden
B.M.W. Diederen
Brandwonden en micro-organismen
Bij verbranding van de huid gaat een belangrijk deel van de
natuurlijke barrière verloren. Het dode weefsel vormt een
goede voedingsbodem waardoor deze micro-organismen
zich kunnen vermenigvuldigen. Omdat het necrotisch weefsel avasculair is, worden de micro-organismen hierin ook
lastig bereikbaar voor het afweersysteem en antibiotica.
Direct na het ongeval zal de brandwond meestal als gevolg
van het thermisch letsel geen of weinig groei van microorganismen laten zien. De eerste hulp speelt daarbij natuurlijk wel een rol: koeling met behulp van verontreinigd
water zal bijvoorbeeld wel tot vroege kolonisatie met microorganismen leiden. In de eerste dagen na de verbranding
kunnen de wonden gekoloniseerd raken met grampositieve
bacteriën zoals Staphylococcus aureus. Vanaf de tweede week
kunnen gramnegatieve bacteriën, veelal afkomstig van de eigen fecale flora, de wonden koloniseren. Vervolgens kan na
de tweede week kolonisatie met andere gramnegatieven optreden, waarvan Pseudomonas aeruginosa de belangrijkste is.
Kolonisatie kan vervolgens leiden tot infectie, maar dit hoeft
zeker niet altijd het geval te zijn. Zodra kolonisatie gepaard
gaat met schade of een verandering in de normale fysiologie
van de gastheer, al dan niet met klachten en symptomen,
spreekt men van een infectie. Om infecties te voorkomen is
het concept van de selectieve darmdecontaminatie ontwikkeld (SDD). Bij SDD worden door middel van antimicrobiële middelen de potentieel pathogene micro-organismen
geëlimineerd. De anaerobe microflora wordt intact gelaten.
Tegenwoordig wordt SDD in de meeste Nederlandse IC-­
afdelingen toegepast. Recente studies laten zien dat SDD de
incidentie van bacteriëmie vermindert en dat bij gebruik van
SDD de mortaliteit daalt. [1]
Als een brandwond gekoloniseerd raakt met potentieel pathogene micro-organismen en deze zich in de wond vermenigvuldigen, kan door groei in het vitale weefsel infectie optreden. Dit kan tot sepsis leiden en de ingroei van de
huidtransplantaten bemoeilijken. Wanneer men spreekt
van wondinfectie is afhankelijk van de definities die daarvoor worden gebruikt. In Nederland wordt van een (post­
operatieve) wondinfectie pas gesproken als er sprake is van
ten minste één van de volgende klinische symptomen: pijn,
roodheid, lokale zwelling, warmte. [2] Echter, al deze criteria
kunnen bij een niet geïnfecteerde brandwond ook aanwezig
zijn, en zijn daarom niet bruikbaar bij brandwonden. In de
B.M.W. Diederen, arts-microbioloog, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
20
richtlijnen van de American Burn Association wordt voor
het stellen van de diagnose wondinfectie gebruik gemaakt
van zowel histopathologisch onderzoek als van kwantitatieve
kweekgegevens. [3] De uiteindelijke diagnose zou inderdaad
idealiter gesteld worden door histopathologisch onderzoek:
in een wondbiopsie is invasie van micro-organismen zichtbaar op de grens met gezond weefsel. Echter, dit duurt relatief lang, is invasief en wordt in de praktijk dus niet vaak
toegepast. De diagnose geïnfecteerde brandwond is dus
meestal een klinische diagnose die liefst in een multidisciplinair overleg wordt besproken, waarbij het aspect van de
wond, de toestand van het huidtransplantaat, de temperatuur van de patiënt, infectieparameters zoals leukocyten en
C-reactief proteïne, en de microbiologische kweekuitslagen
worden beoordeeld.
Belangrijkste veroorzakende micro-­
organismen
Streptococcus pyogenes
(Groep-A-streptokokken, GAS)
GAS kunnen ernstige wondinfecties veroorzaken. Vooral
voor de introductie van antimicrobiële middelen en SDD waren GAS de belangrijkste verwekkers van ernstige infecties
bij brandwondenpatiënten, tegenwoordig is dit gelukkig uitermate zeldzaam. Indien na huidtransplantatie infectie met
GAS optreedt, gaat het transplantaat vaak verloren. Het heeft
daarom zin om een patiënt met brandwonden bij opname te
screenen op dragerschap van GAS in de keel. Een drager zal
profylactisch behandeld worden met antibiotica.
Staphylococcus aureus
Een S. aureus infectie leidt over het algemeen tot een pusproducerende ontsteking. Een enkele keer breidt een infectie zich uit tot bacteriëmie. Dit kan leiden tot sterfte. S. aureus bacteriëmieën veroorzaken in ongeveer een derde van
de gevallen secundaire infectiehaarden, met onder andere
osteo­myelitis, strooiabcessen en endocarditis als gevolg.
Ongeveer 30% van de mensen is symptoomloos drager van
S. ­aureus, met name in de neus. Bij voldoende weerstand
zal deze bacterie geen infectie veroorzaken. Bij endogene
infecties kan dragerschap, als gevolg van een verminderde
weerstand bij de patiënt met brandwonden, aanleiding geven tot kolonisatie of infectie van de huid. Exogene infecties worden veroorzaakt door besmetting met een externe
S. aureus, bijvoorbeeld vanuit een personeelslid dat drager
is. Direct contact via de handen is dan de belangrijkste
besmettingsweg. Zo heeft tussen 2006 en 2008 in Beverwijk verspreiding van een multiresistente S. aureus plaats-
2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
Figuur 1. Brandwondeninfectie met Pseudomonas aeruginosa. Vooral aan de bovenarm is het granulatieweefsel glazig en vuurrood.
De transplantaten zijn fragiel en worden kleiner, een fenomeen dat vanishing graft wordt genoemd.
Foto gemaakt door Jos Vloemans, brandwondenarts Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk.
gevonden. [4] Door interventie in de transmissieroute kon
verdere verspreiding worden voorkomen wat resulteerde in
een drastische reductie van het totaal aantal geïnfecteerde
brandwondenpatiënten. Routinematige monitoring van de
genotypen van de stafylo­kokken van de geïnfecteerde pa­
tiënten had een dergelijke uitbraak in een vroegtijdiger stadium kunnen ontdekken. [5]
Bij brandwondenpatiënten is er de laatste jaren met name
in Groningen onderzoek gedaan naar de rol van endogene
en exogene S. aureus infecties op een brandwondencentrum.
[6] Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat bij S. aureus
­dragers (patiënten) het risico op S. aureus kolonisatie of infectie sterk verhoogd was, en dat applicatie van mupirocine
de frequentie van kolonisatie verminderde. Ook werd aangetoond dat medewerkers een zeer belangrijke rol spelen in de
transmissie van S. aureus op een brandwondencentrum. In
een studie naar het effect van de behandeling van patiënten
met mupirocine vonden wij ook dat dragerschap een significante risicofactor is voor S. aureus brandwond­kolonisatie.
Het routinematig preventief behandelen met mupirocine
leidde niet tot een afname van het aantal patiënten met S.
aureus kolonisatie of infectie. [7]
Pseudomonas aeruginosa (PA)
PA is een gevreesde en frequent voorkomende verwekker van
brandwondeninfecties. Daarnaast is zij een belangrijke verwekker van pneumonieën, vooral bij mechanisch beademde
patiënten, en een verwekker van urineweginfecties. Epidemieën met PA door exogene besmetting treden makkelijk
op omdat PA frequent voorkomt op vooral vochtige plaatsen.
Eigenlijk hoort Pseudomonas niet thuis bij patiënten, maar
in een sloot of bloemenvaas. Bronnen in het ziekenhuis zijn
bijvoorbeeld doucheputjes en wasbakken. Overdracht kan
ook via besmette patiënten via de handen van het personeel
plaatsvinden. PA is een van nature relatief resistent microorganisme, dat slechts met een beperkt aantal antibiotica be21
streden kan worden. Recent werden ook uitbraken in Nederland beschreven met Pseudomonas stammen die voor vrijwel
alle antibiotica ongevoelig zijn geworden. [8] Ook Beverwijk
heeft te maken gehad met een dergelijke uitbraak. [9] Deze
Pseudomonas stam was ongevoelig voor vrijwel alle antibiotica, inclusief het breedspectrumantibioticum meropenem.
Na uitgebreid epidemiologisch onderzoek inclusief een casecontrolstudie bleek dat de bron gelegen was in twee wasbakken op de ICU en het BWC. Naast algemene maatregelen
worden daarom sinds maart 2011 alle wasbakken op de IC
en BWC dagelijks gespoeld met een chlooroplossing. Helaas
zijn deze bacteriën met reguliere desinfectie of zelfs thermische desinfectie nauwelijks te verwijderen uit sifons en
rozetten. Bij het ontwerp van verbouw en nieuwbouw zal rekening gehouden moeten worden met deze potentiële bronnen. Wasbakken in patiëntkamers zouden idealiter verwijderd moeten worden.
Literatuur
1. Smet AM de, et al. Decontamination of the digestive tract and
oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 2009;360:20-31.
2. Preventie van postoperatieve wondinfecties. Werkgroep Infectiepreventie (WIP), juli 2010.
3. Greenhalgh DG, et al. American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn
Care Res 2007;28:776-90.
4. Boers SA, Ess I van, Euser SM, Jansen R, Tempelman FR,
Diederen BM. An outbreak of a Multiresistant MethicillinSusceptible Staphylococcus aureus (MR-MSSA) strain in a
Burn Centre: The importance of routine molecular typing.
Burns 2011;37:808-13.
5. Reijden WA van der, Boers SA, Ess-Visser IF van, Vloemans
AFPM, Jansen R, Diederen BMW. Transmission dynamics
of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa in a
burn centre during a six-month period of patient monitoring
by molecular typing. [abstract P1129]. In: Programme and
Abstractbook ECCMID, London 2012.
2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
6. Kooistra-Smid A. Molecular epidemiology of Staphylococcus
aureus nasal carriage and wound colonization in a burn centre. 2008. Thesis. ISBN: 978-90-9023738-1.
7. Jaspers MEH, Breederveld RS, Tuinebreijer WE, Diederen
BMW. Evaluation of nasal mupirocin to prevent Staphylococcus aureus burn wound colonization in routine clinical practice. Najaarsvergadering NVBZ 16 november 2012
­Groningen.
8. Bij AK van der, Mansfeld R van, Peirano G, Goessens WH,
Severin JA, Pitout JD, et al. First outbreak of VIM-2
metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in
The ­Netherlands: microbiology, epidemiology and clinical outcomes. Int J Antimicrob Agents 2011;37:513-8.
9. Diederen BMW, Hattink-Malipaard CJR, Vloemans
AFPM, Hene I, Euser SM, Reijden WA van der, et al.
A ­pro­longed hospital outbreak with metallo-beta-lactamase
producing Pseudomonas aeruginosa in a burn centre and
intensive care unit linked to an environmental reservoir.
[­abstract O123]. In: Programme and ­Abstractbook ECCMID, London 2012.
Correspondentieadres
Dr. B.M.W. Diederen, arts-microbioloog
Rode Kruis Ziekenhuis
Beverwijk
E-mail: [email protected]
Toepassing van allogene donorhuid
bij ­brandwonden
C.D. Richters
Allogene humane huid wordt sinds de Tweede Wereldoorlog op grotere
schaal gebruikt bij de behandeling van brandwonden [1]. De allogene
huid wordt verkregen van orgaan- of post-mortemweefseldonoren en
kan op verschillende manieren worden toegepast. Donorhuid wordt in
tegenstelling tot organen of andere weefsels altijd als tijdelijke bedekking toegepast omdat de huid zeer immunogeen is en na transplantatie
zal worden afgestoten [2], meestal binnen 14 dagen. [3,4] Bij patiënten
met uitgebreide brandwonden is het immuunsysteem verzwakt en kan
de donorhuid soms veel langer op de wond aanwezig blijven zonder afstotingsreactie. [5]
Toepassingsmogelijkheden
Bij tweedegraadsverbrandingen kan donorhuid worden gebruikt als tijdelijk ‘biologisch verband’. Vooral bij wat die-
pere heetwaterverbrandingen bij kinderen kan behandeling
met donorhuid de voorkeur hebben boven het gebruik van
synthetische wondbedekkers. [6] Na het schoonmaken van
de wond wordt de donorhuid aangebracht en gefixeerd. Adhesie aan de wond vindt plaats door fibrine. De donorhuid
vermindert pijn en voorkomt uitdroging en infectie van de
wond. Eronder kan het epitheel vanuit de overlevende haarfollikels weer uitgroeien tot een intacte epidermis. De donorhuid zal geleidelijk uitdrogen en kan na 7-10 dagen verwijderd worden (figuur 1a en b).
Bij derdegraadsbrandwonden kan na excisie van het verbrande weefsel tijdelijk de wond worden afgedekt met
donor­huid, bijvoorbeeld als het niet mogelijk is om de wond
Figuur 1A: Tweedegraads heetwaterverbranding bedekt met donorhuid (1:1,5 gemeshed).
Figuur 1B: Tijdens de genezing droogt de donorhuid uit, eronder groeit het autologe epitheel.
C.D. Richters, onderzoeker/manager regelgeving, Euro Skin Bank, Beverwijk
22