TOP 10 INTERACTIES met psychofarmaca

TOP 10 INTERACTIES
met psychofarmaca
Congres Goede GGZ
17 maart 2016
Nynke Troelstra
Ziekenhuisapotheker Catharina Ziekenhuis
Toezichthoudend Eindhoven
Na deze workshop:
• Weet u meer over de farmacologische achtergrond van de
verschillende soorten interacties
• Kent u de belangrijkste interacties in de psychiatrie
• Weet u hoe u een interactiemelding moet interpreteren en het
medicamenteus beleid hierop kunt aanpassen
• Bent u alert op het ontstaan van risicovolle situaties waarin problemen
door interacties op de loer liggen
2
Wisselwerking
Wat doet het lichaam
met het geneesmiddel
3
Wat doet het geneesmiddel
met het lichaam
Orale toediening
First pass: Biologische beschikbaarheid
Let op: Pro-drugs
4
Farmacokinetiek
5
Absorptie
Distributie
Metabolisme
Excretie
Metabolisme: Biotransformatie
Doel: wateroplosbaar maken
Fase I:
Koppelstuk
aanleggen
6
Fase II:
Grote hydrofiele
groep aansluiten
Uitscheiden
Via feces of urine
Cytochroom P450
•
•
•
•
•
•
•
7
Grote familie van enzymen; >50 verschillende soorten
Soort chemische scharen
Verzorgen fase I omzettingen
Voornamelijk in lever
Maar ook in darm, longen, hersenen
Grote verschillen tussen personen, etniciteiten
Kan geremd en versterkt worden (inhibitie en inductie)
CYP-systeem
• Belangrijkste soorten:
• CYP1A2
• CYP3A4
• CYP2D6
• CYP2C19
Substraat: wordt door een bepaald enzym omgezet
Soms meerdere enzymen voor 1 medicijn
Let op met pro-drugs
8
Genetisch polymorfisme
Afhankelijk van ras:
• Bij 7% van kaukasische (blanke) ras ontbreekt CYP2D6
• Bij 1% van aziaten ontbreekt CYP2D6
• Bij 20% van aziaten ontbreekt CYP2C19
Gemuteerde allelen worden genummerd:
• Bijv. CYP2D6*1: normaal functioneel
• CYP2D6*3: disfunctioneel
9
Genetisch polymorfisme
EM: Extensive metaboliser = normaal metabolisme
PM: Poor metaboliser = zeer weinig tot geen activiteit
IM: Intermediate metabolizer = verminderde activiteit
UM: Ultrarapid metabolizer = verhoogde activiteit
Extra opletten met interacties bij genetisch polymorfisme!
10
Interacties
• Waarom belangrijk om hier rekening mee te houden?
• Elektronisch voorschrijfsysteem
• Actueel medicatieoverzicht
• De belangrijkste mechanismen kennen
• Relevantie beoordelen
11
Soorten interacties
• Farmacokinetische interacties
• Farmacodynamische interacties
• (Farmaceutische interacties)
Er zijn ook interacties tussen voeding/middelen en medicatie
12
Farmacokinetische interactie:
Verlagen absorptie
• Alleen opgeloste moleculen worden opgenomen uit de maag/darm
• Sommige geneesmiddelen vormen een complex met andere
• Gelijktijdige inname kan ervoor zorgen dat het geneesmiddel niet
geabsorbeerd wordt; geen werking!
13
1: Ciprofloxacine + ferrofumaraat
Soort interactie:
Farmacokinetische interactie: vermindering absorptie
Gevolgen:
Verminderde (tot geen) absorptie antibioticum waardoor
geen adequate behandeling infectie
Relevantie:
Groot; interactie vermijden
Advies:
Ciprofloxacine inname 2 uur voor of 4 uur na de inname van
ijzer (of ijzer tijdelijk stoppen)
Betrokken
geneesmiddelen:
Ciprofloxacine/levofloxacine, tetracyclines, levothyroxine,
bisfosfonaten (bv. alendroninezuur)
Complexvormers: antacida (bv antagel), calcium,
ferrofumaraat (ijzer), magnesium, drinkvoeding
14
Vraag:
Wanneer is de kans op een relevante interactie het grootst?
1. Indien een geneesmiddel een smalle therapeutische breedte heeft
2. Indien er gecombineerd wordt met een sterke inhibitor/inductor
3. Indien een bepaald geneesmiddel verschillende metabole routes
kent
A.
B.
C.
D.
15
1 en 2 zijn juist
1 en 3 zijn juist
2 en 3 zijn juist
1, 2 en 3 zijn juist
Vraag:
Welke van onderstaande antipsychotica wordt niet via CYP-enzymen
afgebroken?
A.
B.
C.
D.
16
Olanzapine
Paliperidon
Risperidon
Haloperidol
Farmacokinetische interactie:
CYP-beïnvloeding
+ Inhibitor: remmer van een bepaald enzym
• Direct effect op snelheid van omzetting
• Door competitie of blokkering
• Langere halfwaardetijd
• Langzaam herstel (reversibel of niet)
+ Inductor: versterker van een bepaald enzym
• Langzaam effect; na ongeveer 1-2 weken
• Door toename hoeveelheid enzym
• Kortere halfwaardetijd
• Langzaam herstel; 2-3 weken
17
2: Paroxetine + metoprolol
Soort interactie:
Farmacokinetisch: metabolisme (CYP2D6) remming
Gevolgen:
Effect betablokker neemt toe: daling bloeddruk en
hartfrequentie
Relevantie:
Bij start paroxetine
Vooral oppassen bij hartfalen
Advies:
Ander SSRI kiezen of metoprolol omzetten in atenolol
Betrokken
geneesmiddelen:
CYP2D6 remmers oa.: bupropion, fluoxetine, paroxetine
Betablokkers: Metoprolol, propranolol
18
3: Sint-janskruid (Hypericum) en
anticonceptiva
Soort interactie:
Farmacokinetische interactie: inductie metabolisme (CYP3A4)
Gevolgen:
Verminderde werking anticonceptiva
Relevantie:
Zeer belangrijk
Advies:
Niet combineren, tenzij aanvullende maatregelen
Betrokken
geneesmiddelen:
Inductoren: Sint-janskruid, carbamazepine, rifampicine,
fenytoine
Alle hormonale anticonceptiva
19
4: Clozapine + roken
Soort interactie:
Farmacokinetisch: inductie metabolisme (CYP1A2)
Gevolgen:
Sterke afname bloedspiegel clozapine waardoor verminderde
werkzaamheid
Relevantie:
Bij starten/stoppen met roken
Advies:
Vaker bepalen clozapinespiegel. Hogere doseringen zullen
nodig zijn bij roken.
Betrokken
geneesmiddelen:
Substraat: Clozapine, olanzapine
Inductor: Roken, (es)omeprazol, carbamazepine, fenytoine,
rifampicine
20
5: Escitalopram + omeprazol
Soort interactie:
Farmacokinetisch: Remming metabolisme (CYP2C19)
Gevolgen:
Toename bloedspiegel escitalopram waardoor hogere kans op
bijwerkingen
Relevantie:
Bij starten en stoppen omeprazol
Advies:
Niet combineren, in plaats van omeprazol pantoprazol geven
Betrokken
geneesmiddelen:
Substraat: (es)citalopram, amitriptyline, clomipramine,
sertraline
Remmer: (es)omeprazol
21
Vraag:
Welke interactie heeft de meeste impact?
A.
B.
C.
D.
22
Lithium + furosemide
Lithium + diclofenac
Lithium + hydrochloorthiazide
Lithium + lisinopril
Farmacokinetische interactie:
Afname lithiumklaring
•
•
•
•
•
23
100% renale klaring
Proximaal doorlaatbaar
voor lithium (80%)
Klaring hangt af van:
- Filtratiedruk
- Nierfunctie
- Natriumresorptie
Thiazide diuretica
remmen distale
natriumresorptie
Daardoor compensatie:
toename proximale
resorptie Na/Li
(na 3-10 dagen)
Farmacokinetische interactie:
Afname lithiumklaring
•
•
•
•
•
24
100% renale klaring
Proximaal doorlaatbaar
voor lithium (80%)
Klaring hangt af van:
- Filtratiedruk
- Nierfunctie
- Natriumresorptie
Thiazide diuretica
remmen distale
natriumresorptie
Daardoor compensatie:
toename proximale
resorptie Na/Li
(na 3-10 dagen)
6: Lithium + hydrochloorthiazide
Soort interactie:
Farmacokinetisch: verlaging excretie lithium
Gevolgen:
Afname lithiumklaring met 70%; toename bloedspiegel.
Risico op lithiumtoxiciteit
Relevantie:
Zeer groot; interactie zal zeker optreden
Advies:
Voor starten lithiumspiegel bepalen. Lithiumdosis verlagen
met 33-50%. Na 3-5 dagen na starten opnieuw lithiumspiegel.
Patiënt extra instrueren over bijwerkingen. Let op bij stoppen
van hydrochloorthiazide!
Betrokken
geneesmiddelen:
Thiazidediuretica: hydrochloorthiazide, chloortalidon,
indapamide
Overige diuretica ook, effect iets minder groot.
25
7: Lithium + diclofenac
Soort interactie:
Farmacokinetisch: verlaging excretie lithium
Gevolgen:
Afname lithiumklaring door verminderde doorbloeding van de
nier en afgenomen glomerulaire filtratiedruk. Daarnaast
waterretentie waardoor compensatoir toename Na en Li
resorptie. Toename bloedspiegel met risico op
lithiumtoxiciteit.
Relevantie:
Groot
Advies:
Vermijden NSAID gebruik, zeker niet zonodig. Binnen 2 dagen
een lithiumspiegel. Zo kort mogelijk gebruiken. Let op bij
staken NSAID. Kijk ook naar risicofactoren. (hartfalen,
verminderde nierfunctie, elektrolytenbalans)
Betrokken
geneesmiddelen:
Alle NSAID’s
26
Vraag:
Welke situatie geeft het minste risico op het ontstaan van serotonerge
toxiciteit:
A.
B.
C.
D.
27
Fluoxetine starten bij methadongebruiker
Fluoxetine omzetten naar venlafaxine
Tramadol starten bij tranylcypromine
XTC gebruik naas paroxetine
Farmacodynamische interactie:
Serotonerge toxiciteit
• Grootste risico bij combinatie verschillende mechanismen
• Vrij zeldzaam fenomeen
Remming
heropname
serotonine
Remming
afbraak
serotonine
Stimulatie afgifte
serotonine
Serotonine
agonist
SSRI’s
SNRI’s
clomipramine
imipramine
trazodon
dextromethorfan
fentanyl
methadon
pethidine
tramadol
MAO-remmers:
Moclobemide,
tranylcypramine,
fenelzine
amfetamines (excl.
methylfenidaat)
XTC
cocaine
mirtazapine
lithium
indirect: opiaten
(incl. oxycodon/
morfine)
levodopa
buspiron
triptanen
LSD
lithium
pethidine
28
Serotoninesyndroom: diagnose
Hoe onderscheiden van maligne neuroleptica syndroom?
• ontstaan binnen 24 uur (vs. dagen tot weken)
• voornamelijk neuromusculaire hyperreactiviteit
• kan snel weer wegtrekken na stoppen
29
8: Tranylcypromine + tramadol
Soort interactie:
Farmacodynamische: synergie serotoninereceptor
Gevolgen:
Risico op (ernstige) serotonerge toxiciteit
Relevantie:
Zeer belangrijk: Combinatie gecontraindiceerd
Advies:
Alle seronerg-werkende middelen stoppen voor start Parnate
(let op t1/2!). Geen middelen starten bij Parnate gebruik
Betrokken
geneesmiddelen:
MAO-remmers: tranylcypromine, fenelzin, moclobemide
Serotonerge middelen: zie sheet hiervoor
30
Farmacodynamische interactie:
verlenging QT-tijd
• Bij sterk verlengde QT tijd risico op ontwikkelen ventriculaire
tachycardie
• Symptomen: palpitaties, syncope, VF, collaps/insult, hartstilstand
• Meestal zelflimiterend
• Meerdere risicofactoren spelen een rol
• Hoe langer de QTc-tijd, hoe hoger het risico
• QT-verlengde eigenschap van geneesmiddelen is niet altijd
dosisafhankelijk
• Info op www.crediblemeds.org
31
Risicofactoren voor aritmie
K+
 Mg2+
bradycardie
32
9: Risperidon + methadon
Soort interactie:
Farmacodynamisch: verlenging QT-tijd (additief)
Gevolgen:
Risico op ontwikkelen ernstige ritmestoornis
Relevantie:
Afhankelijk van risicofactoren. Torsades des pointes komt
weinig voor, maar is zeer gevaarlijk als het optreedt
Advies:
Let op overige interacties (CYPs!), bepaal risicofactoren.
Bepaal een ECG 2 dagen na starten met combinatie
Betrokken
geneesmiddelen:
De meeste psychofarmaca
Zie ww.crediblemeds.org (gratis registratie)
33
Farmacodynamische interactie:
trombocytenaggregatieremming
•
•
•
•
Zowel NSAID’s als SSRI’s remmen de trombocytenaggregatie
Synergisme/additief effect
Daardoor verhoogd risico op maagbloedingen
Belangrijke oorzaak van medicatie-gerelateerde
ziekenhuisopnames
Risicofactoren:
- Ulcus/maagbloeding in voorgeschiedenis
- Leeftijd >60 jaar
- Gebruik van cumarine, corticosteroid,
clopidogrel/acetylsalicylzuur
- hartfalen, diabetes, artritis
- chronisch gebruik hoge dosis NSAID
•
34
10: Citalopram + naproxen
Soort interactie:
Farmacodynamisch: beïnvloeding van hetzelfde proces
Gevolgen:
Verhoogd risico op maagbloeding
Relevantie:
Bij toevoegen van een van beide middelen
Advies:
Afhankelijk van risicofactoren combinatie vermijden of een
maagzuurremmer toevoegen (pantoprazol 20 mg)
Betrokken
geneesmiddelen:
Alle NSAID’s
Alle SSRI’s, trazodon en venlafaxine
35
Risicovolle omstandigheden
•
•
•
•
•
•
•
36
Operatie
Opname in kliniek (therapietrouw!)
Stoppen van (somatische) medicatie
Ontslag en opname (medicatieverificatie)
Ziekte (ontregeling, andere dokters schrijven voor)
Zelfzorg
Drugsgebruik
Take work messages
• Psychofarmaca zijn lipofiele stoffen: voornamelijk CYP-interacties
• Houd rekening met farmacogenetisch profiel indien bekend
• Probeer middelen die veel interacties geven te vermijden, vooral bij
ouderen: fluoxetine/paroxetine, carbamazepine, Sint-janskruid,
NSAIDs, ciprofloxacine, omeprazol
• Houd rekening met individuele patiëntkenmerken en risicofactoren
• Wees alert op het ontstaan van risicovolle omstandigheden
• Vraag de (ziekenhuis)apotheker om advies
37