intakeformulier regionale alarmering maasland (r

AANVRAAGFORMULIER PERSONENALARMERING ONS WELZIJN
!! Leest u a.u.b. eerst de informatie voordat u met invullen begint!!
1. Persoonsgegevens aanvrager
Naam + voorletters:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Adres:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode, woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geboortedatum:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
IBAN (banknummer):
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
 man  vrouw
(DD/MM/JJJJ)
2. Leefsituatie
Hoe woont u?
☐Alleen /☐ Echtgenoot /☐ Kinderen /☐ Anders:
Meerdere telefoonaansluitingen
☐ Ja /☐ Nee
Heeft u een digitale telefoonaansluiting
☐ Ja /☐ Nee
Heeft u een internetaansluiting
☐ Ja /☐ Nee
Welke telefoon provider heeft u
☐ Ziggo /☐ KPN /☐ Telfort /☐ Tele2 /☐ Anders:
3. Geef hieronder aan wat van toepassing is en geef zo nodig een korte omschrijving
Gehoor:
☐ Goed / ☐ Matig / ☐ Slecht
Overige bijzonderheden aanvrager:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
4. Contactpersonen
Noteer minimaal drie personen (in volgorde van voorkeur en dichtbij wonend, 15 minuten) die als
contactpersoon dienen en die tevens in het bezit zijn van een sleutel van de woning.
4.1 Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummers:
(1)Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Relatie met aanvrager:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
4.2 Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummers:
(1)Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Relatie met aanvrager:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
(2)Klik hier als u tekst wilt invoeren.
(2)Klik hier als u tekst wilt invoeren.
4.3 Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummers:
(1)Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Relatie met aanvrager:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
(2)Klik hier als u tekst wilt invoeren.
5. Met wie kan ONS welzijn contact opnemen voor de plaatsing van
het alarmapparaat:
☐ met de contactpersoon bij 4.1
☐ met de contactpersoon bij 4.2
☐ met de contactpersoon bij 4.3
☐ met de aanvrager zelf
☐ iemand anders (Naam en telefoonnummer):Klik hier als u tekst wilt invoeren.
6. Dient er iemand anders (naast de contactpersonen) in geval van nood op de hoogte
te worden gebracht en zo ja wie?
☐ Ja (Naam en telefoonnummer):Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐ Nee
7. Huisarts
Praktijknaam huisarts:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Plaats
huisartsenpraktijk:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Dit formulier is ingevuld door:
Naam: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Datum:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aanvraagformulier ingevuld retour sturen naar:[email protected]
Of per post naar: ONS welzijn, Postbus 322, 5340 AH Oss,
onder vermelding van GOT Alarmering
In te vullen door ONS welzijn:
Pro Alert nummer:
MVO Win nummer:
MB nummer:
E-00