Fysiologie van het oog

Fysiologie van het oog
Het oog bestaat uit vele verschillende structuren, die elk op zichzelf of in combinatie
met andere structuren, een bepaalde taak hebben: regelen van de druk in het oog; ervoor
zorgen dat het beeld wordt scherp gesteld; voorkomen dat teveel licht in het oog komt;
afvalstoffen afvoeren en voedingsstoffen aanvoeren; enz. Al deze verschillende functies staan
in een normaal oog in een evenwicht met elkaar. Zodra een functie verstoord raakt, raakt dit
evenwicht ook verstoord en wordt het zicht in meer of mindere mate belemmerd (snel of
traag).
De fysiologie is het gemakkelijkste uit te leggen naar gelang de route die het licht
aflegt: cornea, voorkamer, pupil, lens, glasvocht, netvlies en tenslotte de oogzenuw.
1
Traanvocht
De cornea (of ook wel hoornvlies) moet perfect helder zijn. Daarvoor moet o.a. het
buitenste oppervlak goed bevochtigd zijn.
De oppervlakkige bevochtiging wordt geregeld door de tranen. De traanfilm is
opgebouwd uit 3 lagen. Van buiten naar binnen: een lipiden laag, een waterlaag en een mucus
laag.
De lipidenlaag voorkomt dat de tranen te snel
verdampen en bevochtigt ook het ooglid. Ze wordt
gevormd door de ~ 30 Meiboom klieren (gelegen
aan de binnenzijde van het ooglid).
De waterlaag vormt 90% van de dikte van
de traanfilm. Ze levert zuurstof en voedingsstoffen
voor de oppervlakkige cornea. Daarnaast heeft deze
laag ook belangrijke anti-bacteriele eigenschappen
en het spoelt kleine deeltjes weg als er iets in het
oog komt.
De secretie vindt plaats door 2 soorten
traanklieren. De hoofdtraanklier (“glandula
lacrimalis”, gelegen in het anterolaterale deel in de
dak van de orbita) zorgt vooral voor een reflectoire
traansecretie (bijv. emotie of door prikkelende
gassen), maar in beperkte mate zorgt ze ook deels
voor de basale traansecretie. Het grootste deel van de basale traansecretie wordt echter
verricht door de accessoire traanklieren van Krause and Wolfring (hoofdzakelijk gelegen in
de fornix superior).
De mucuslaag zorgt ervoor dat de tranen mooi op het hoornvlies blijven plakken. Deze
laag wordt gesecreteerd door de zogenaamde goblet cellen (= slijmbekercellen). Deze
bevinden zich verspreid over de bulbaire en palpebrale conjunctiva. De laag is opgebouwd uit
gehydrateerde glycoproteinen en maakt dus
het corneaal oppervlak hydrofiel, zodat water Cornea
op het oog blijft “plakken”. Zonder deze Buitenzijde convex (+49 D)
mucuslaag zou het water dus niet op de Binnenzijde concaaf (-6 D)
Totaal: +43 D
cornea kunnen blijven.
Opgebouwd uit keratine, chondroitine en
chondroitine sulfaat.
Cornea
De voorzijde van de cornea is voor het
licht een bol oppervlak en werkt als een
positive lens van +49 dioptrie. De achterzijde
van de cornea is hol en werkt als een
negatieve lens van –6 dioptrie.
Bestaat uit 5 lagen:
1. Epitheel
2. Bowman = Lamina limitans anterior:
Geen regeneratie
3. Stroma
4. Descemet = Lamina limitans posterior
Wel regeneratie.
Gevormd door endotheel.
Stopt aan lijn van Schwalbe.
5. Endotheel
Normale gemiddelde dikte = 550 um
Oculaire hypertensie: gemiddelde dikte = 577 um
Normotensie glaucoom: gemiddelde dikte = 515 um
2
De cornea werkt dus eigenlijk als een sterke positieve lens van ongeveer 49–6 = +43
dioptrie. Daardoor valt het beeld van waarnaar je kijkt ongeveer in de buurt van het netvlies.
Om het beeld fijn te stellen voor een scherp zicht, kan de lens van vorm veranderen, zodanig
dat het beeld mooi op het netvlies valt en niet ervoor of erachter.
Het hoornvlies bestaat uit 5 lagen. Het epitheel werkt als als een barriere en beschermt
ook tegen infecties. De epitheellaag is echter heel fragiel en er raken gemakkelijk defecten in.
Het is dan gemakkelijker voor bacterien om binnen te dringen en een ulcus of abces te
veroorzaken. Een onderbreking in enkel de epithellaag noemt men een erosie. Er worden dan
preventief antibiotica gegeven, totdat het de defct gesloten is. Een erosie sluit vrij vlug, vaak
nog binnen 24-48 uur.
De laag van Bowman werkt als een steunlaag (basale membraan) voor het epitheel.
Het stroma vormt het grootste deel van het hoornvlies. Hier bestaat er een speciale
rangschikking van de collageenvezels, zodanig dat de cornea helder is. Zodra deze
rangschikking verstoord raakt, wordt de cornea troebel
Endotheel
en verdwijnt dus het heldere aspect.
De “membraan” van Descemet vormt een
Leeftijd
Aantal cellen (/mm2)
steunlaag voor het endotheel.
Geboorte
3000 – 4000
2500
De endotheelcellen hebben een belangrijke Middelbaar
2000
functie. Voor een heldere cornea, moet er een bepaalde Bejaard
hoeveelheid water in het stroma zijn. Als er teveel Als < 800, dan vlug oedeem en zwelling.
water in is, wordt het hoornvlies troebel en lijkt het Donorcornea moet >= 1500 hebben,
voor de patient alsof hij door een mist moet zien. In anders te weinig voor transplantatie.
normale omstandigheden lekt er water (het vocht dat zich in de voorkamer bevindt) in het
corneaal stroma. Dit wordt deels weer weggepompt door de endotheelcellen die zich aan de
binnenzijde van de cornea bevinden. Zou dit water niet weggepompt worden, dan raakt de
interne structuur (speciale rangschikking van collageenvezels) verstoord, en kan het licht niet
meer goed passeren. Het aantal endotheelcellen vermindert met de leeftijd. De overblijvende
endotheelcellen proberen dan te compenseren voor de verloren gegane cellen.
Voorkamerwater
Tussen de cornea en de iris / pupil
bevindt zich de voorkamer. Deze is
gevuld
met
een
vocht
dat
geproduceerd wordt door de ciliaire
processen van het corpus ciliare. Dit
kamerwater wordt aangemaakt met 2
tot 3 microliter per minuut. Het
stroomt dan vrij tussen de achterzijde
van de iris en de voorzijde van de lens
door de pupilopening heen van de
achter- naar de voorkamer. Het verlaat
de voorkamer via het trabeculair
netwerk (trabeculum), gelegen in de
hoek tussen iris en cornea in de
voorkamer.
3
Het trabeculum is een soort zeef. Het vocht ondervindt hier een zekere weerstand,
waardoor een bepaalde druk ontstaat. Dit is de oogdruk (intra-oculaire druk). Vanuit dit
trabeculum verlaat het kamerwater het oog via het kanaal van Schlemm. Dit is een vene met
een dunne wand, die gezien zijn functie, geen bloed maar dus kamerwater bevat.
Het vocht dringt het corneaal stroma binnen en voert zo ook voedingsstoffen aan voor
de diepere corneale lagen. Om te voorkomen dat er teveel water in het stroma van de cornea
komt, pompen de endotheelcellen het water deels weer uit de cornea.
De druk wordt gemeten met een tonometer en bedraagt normaal minder dan 20
mmHg. De druk is niet constant en kan in de loop van de dag varieren. De schommelingen
bedragen meestal normaal niet meer dan ongeveer 3 mmHg. Grotere schommelingen zijn
verdacht voor een aandoening waarbij de druk in het oog te hoog wordt (glaucoom). De druk
is dan vaak ook meer dan 20 mmHg. Bij drukken die langdurig te hoog zijn, treedt er schade
op aan de oogzenuw. Dit kenmerkt zich door afwijkingen in het gezichtsveld.
De dikte van de cornea speelt een rol in de meting van de oogdruk. Een cornea die
dunner is dan gemiddeld, levert een vals lage drukmeting op.Omgekeerd levert een cornea die
dikker is dan “nortmaal” een vals hoge drukmeting op. Gemiddeld is de cornea ongeveer 550
micrometer dik.
Pupil
De pupil is de centrale opening in de iris. De pupil regelt de hoeveelheid licht die het
oog binnenkomt en deze is evenredig met de oppervlakte van de pupilopening. In het donker
wordt de pupil groter (mydriase) om meer licht binnen te laten. Bij fel licht wordt de pupil
weer heel klein (miose), anders komt er teveel licht binnen en word je verblind.
De m. dilatator, waarvan de spiervezels een radiale richting hebben (zoals de spaken
van een wiel), vergroot de pupil en zorgt dus voor de mydriase.
De m. constrictor, waarvan de spiervezels een concentrisch verloop hebben (dus
ringvormig, rondom de pupilopening) maakt de pupil kleiner en zorgt dus voor de miose.
Normaal is er een evenwicht tussen deze spieren. De pupilgrootte wordt onwillekeurig
geregeld door het autonoom zenuwstelsel: het orthosympatisch zenuwstelsel geeft mydriase
en het parasympatisch zenuwstelsel geeft miose.
De pupilopening kan varieren van 1,5 tot 8 mm, zodat de hoeveelheid licht die het oog
binnenkomt met een factor 30 kan varieren.
Aan de achterzijde van de iris bevindt zich overigens een laag pigment, die voorkomt
dat het licht binnen in het oog gaat rondstrooien. Soms kan er pigment losraken en zo
geleidelijk aan het trabeculair netwerk (zie verder) doen verstoppen, waardoor de druk stijgt
met schade aan de oogzenuw als gevolg (glaucoom).
4
Lens
De lens zorgt samen met de cornea voor het focusseren van het beeld op de retina. Een
normale lens is in staat om van vorm te veranderen. De lens kan boller worden om naar een
meer dichtbij gelegen voorwerp te kijken en hij wordt vlakker voor een meer veraf gelegen
object.
Deze vormverandering vindt plaats door een spier, namelijk de ciliaire spier. Deze
spier bevindt zich 360 graden rondom de lens en is aan de lens verbonden door fijne radiair
gerichte (zoals de spaken van een wiel) vezels (de zonula, of zonulaire vezels). Als de ciliaire
spier zich ontspant (en dus een ring vormt met een grotere diameter), staan alle vezels
gespannen en wordt de lens vlak getrokken. Dit gebeurt als we in de verte zien. Als de ciliaire
spier zich samentrekt (en dus een ring vormt met een kleinere diameter), trekken de zonulaire
vezels niet meer aan de lens, maar hangen ze er “slap” aan vast. De spier komt immers 360
graden rond dichter bij de lens, dus is er ook geen tractie meer op de vezels. De lens ontspant
zich dan en wordt dan boller. Dit is nodig om dichtbij te zien.
Het samentrekken van de ciliaire spier en boller worden van de lens en tegelijkertijd
verkleinen van de pupil, wordt ook wel accommodatie genoemd. Dit gebeurt automatisch als
we iets van dichtbij willen zien.
Glasvocht
Tussen de achterzijde van de lens en het netvlies bevindt zich het glasvocht (of ook
wel vitreum). Het zou nodig zijn in de ontwikkeling van het oog (grootte van oog). Bij de
volwassene is het niet meer noodzakelijk. Het is een gelatineuze massa, dankzij een
collageennetwerk en proteoglycaanmoleculen (trekken water aan). Het vitreum zit op
verschillende plaatsen vast: achterkapsel van de lens; met de glasvochtbasis aan de perifere
retina en pars plana; papilrand (de papil is het uiteinde van de oogzenuw); en aan bloedvaatjes
(maar dit kan bij iedereen varieren, dus niet steeds dezelfde bloedvaten). Stoffen kunnen
doorheen het vitreum diffunderen, maar het glasvocht zelf verplaatst zich niet.
Het glasvocht heeft de neiging om op bepaalde plaatsen in te krimpen (condenseren) in
de loop der tijd. Op deze plekjes kan het licht niet meer mooi passeren en dit geeft een
schaduw op het netvlies. De mensen ervaren dit als bewegende draadjes, spinnetjes, … Dit
worden ook wel floaters of mouches volantes genoemd. Als het vitreum trekt aan het netvlies
ziet men lichtflitsen. Als het blijft trekken, komt het ofwel zonder problemen los van de
retina, ofwel blijft het vastzitten en trekt het de retina mee los van de oogbol en komt er een
scheur in het netvlies met een netvliesloslating als direct risico.
5
Retina
10 lagen
1. RPE
2. Fotoreceptors (buiten- en
binnensegment)
3. Membrana limitans externa
4. Outer nuclear layer (= laag met
cellichamen van staafjes en kegels)
5. Outer plexiform layer (= synaps
tussen foto-R’s en bipolaire cellen)
6. Inner nuclear layer
7. Inner plexiform layer (= synaps
tussen bipolaire en ganglion cellen)
8. Ganglioncellen
9. Laag van ganglioncelvezels
10. Membrana limitans interna
Fovea: 0,3 mm in diameter
115 miljoen staafjes = 30000 / mm2
6,5 miljoen kegels = 150000 / mm2
1,2 miljoen ganglioncellen
Tien lagen
De retina bestaat uit 10 lagen, behalve ter hoogte van de macula: daar vermindert het
aantal lagen tot slechts 1 enkele laag in de fovea, namelijk de fotoreceptors met eronder nog
het retinaal pigment epitheel. Op dwarsdoorsnede is dit terug te herkennen als een uitholling
of putje in het netvlies. In de fovea zijn alle bovenliggende lagen verdwenen om geen signaal
te hoeven verliezen en zo een optimale gezichtsscherpte te kunnen geven. De fovea is
ongeveer 1 mm2 groot. Het centrale deel van de fovea (0,3 mm) bestaat uit slechts 1 type
fotoreceptors, namelijk de kegeltjes (zie verder).
Buiten de fovea moet het licht inderdaad nog door 8 andere lagen passeren, voordat
het de fotoreceptors bereikt. De fotoreceptors veroorzaken dan een chemische reactie die
wordt omgezet in een electrisch signaal en die wordt doorgegeven naar de bovenliggende
lagen om zo via de n. opticus de hersenen te bereiken.
6
Fotoreceptors
Er zijn twee soorten fotoreceptors, namelijk de kegeltjes en de staafjes.
De kegeltjes zorgen voor de kleuren, scherp zicht en zicht bij daglicht. Kegeltjes zijn
relatief minder gevoelig aan licht. Ze zijn vooral geconcentreerd in de macula. Ze zijn er dicht
opeen gepakt (hoge densiteit, dus groot aantal kegeltjes per mm2). Elk kegeltje heeft zijn
“eigen” zenuwcel waaraan het een signaal kan doorgeven. Al deze factoren zorgen ervoor dat
je beter en scherper ziet met kegeltjes.
Er zijn 3 soorten kegeltjes. Afhankelijk van het soort stof (pigment) dat zij bevatten zijn zij
meer gespecialiseerd in het zien van rood, groen of blauw. Een rood-kegeltje kan ook blauw
en groen zien, maar wordt het meest gestimuleerd door rood. Hetzelfde geldt voor de blauwen groen-kegeltjes.
Naast de kegeltjes, bestaan er ook de staafjes. Deze zorgen voor zicht in het donker of
schemerlicht. Ze zien alleen in grijstinten en kunnen ook geen scherp zicht geven. Ze zijn zeer
gevoelig voor licht. De staafjes bevinden zich vooral buiten de macula en nemen in aantal toe
naar de periferie van het netvlies. Ze zijn minder dicht op elkaar gepakt dan de kegeltjes.
Bovendien heeft niet elk staafje zijn eigen zenuwcel. Verschillende staafjes geven hun
informatie door aan een en dezelfde zenuwcel. Er gaat op deze manier dus inderdaad wat
informatie verloren.
Als men in het donker rechtstreeks naar iets wil kijken, bijvoorbeeld een zwakke ster,
dan lukt dat niet altijd zo goed, maar als je er een beetje naast kijkt, dan zie je het opeens wel
(toch iets beter). Dat komt omdat je dan met de staafjes kijkt, ipv met de kegeltjes die in het
donker nauwelijks zien.
Omzetting van licht in een electrisch signaal
Zowel de staafjes als de kegeltjes bevatten een stof die verandert van structuur en
vorm als zij in contact komen met licht. In de staafjes heet deze stof rhodopsine. Rhodopsine
is zelf opgebouwd uit 2 afzonderlijke stoffen die zich aan elkaar verbinden, namelijk
scotopsine en 11-cis-retinal (een stof afgeleid van vitamine A).
Als er licht valt op het rhodopsine, verandert het 11-cis-retinal van vorm. Het wordt
dan niet langer 11-cis-retinal genoemd, maar wel all-trans-retinal. Deze nieuwe vorm is niet
langer in staat om zich te verbinden aan het scotopsine. De 2 componenten laten elkaar dan
los. Onder invloed van een enzym (retinal isomerase) kan het all-trans-retinal weer worden
omgezet in 11-cis-retinal, zodat het met scotopsine weer opnieuw een rhodopsine-verbinding
kan vormen.
De omzetting van 11-cis naar all-trans retinal verloopt niet in 1 keer, maar er worden
verschillende tusen-producten gevormd. Het laatst gevormde tussen-product is het
metarhodopsine II (wordt ook wel geactiveerd rhodopsine genoemd). Het is deze stof die
uiteindelijk het electrisch signaal opwekt, dat naar de hersenen gaat. Het is overigens ook
metharhodopsine II dat zich splitst in scotopsine en all-trans-retinal.
7
Voor kegeltjes gebeurt er een analoog proces. Zij zijn echter gevoelig voor bepaalde
kleuren. Zij verschillen in het opsine dat zij bevatten, waardoor zij meer gevoelig voor rood,
groen of blauw zijn.
Zenuwcellen in de retina
De fotoreceptors geven hun informatie door aan zenuwcellen die men de bipolaire
cellen noemt. De bipolaire cellen geven het signaal op hun beurt weer door aan andere
zenuwcellen, namelijk de ganglioncellen. De ganglioncellen vormen dan het begin van de
oogzenuw.
Er zijn in de retina nog andere
speciale cellen, namelijk de horizontale
cellen en de amacriene cellen. Ze
beinvloeden de bipolaire en de ganglioncellen, zodanig dat hun informatie wat
sterker of juist wat minder sterk wordt
doorgegeven.
Deze
beinvloeding
gebeurt door middel van stoffen die men
neurotransmitters noemt.
Neurotransmitters
Exciterend: Glutamaat, acetylcholine
Inhiberend: GABA (gamma-amino butyric acid), Glycine
Neuromodulator: Dopamine
Glutamaat is de belangrijkste NT in de synaps tussen
fotoreceptor en bipolaire/horizontale cellen. Er zijn 4
verschillende soorten Glu-receptors.
Horizontale cellen kunnen exciterende (Glu) en
inhiberende (GABA) NT vrijstellen.
Amacriene cellen stellen ook exciterende (ACh) en
inhiberende NT (GABA en Gly) vrij.
Deze 2 soorten cellen beinvloeden de frequentie
waarmee bipolaire cellen afvuren.
Amacriene cellen spelen een belangrijke rol in het
bepalen van de grootte van het receptieve veld van de
individuele ganglioncellen.
Voeding van het netvlies
Als je in een oogfundus kijkt, zie je allemaal bloedvaten. Deze voeden de binnenste
lagen van het netvlies, maar dus niet de fotoreceptors. Deze bloedvaten zijn allemaal
aftakkingen van de arteria centralis retinae.
De voeding van de fotoreceptors is afkomstig van het onderliggend retinaal pigment
epitheel (RPE) en choroid. De voedingsstoffen verplaatsen zich via diffusie naar de
fotoreceptors. Deze afstand is heel klein, maar als deze afstand groter wordt om een bepaalde
reden (netvliesloslating, oedeem, bloed, …) kunnen de fotoreceptors niet meer overleven,
omdat de voedingstoffen dan te laat of niet meer aankomen.
Soms gebeurt het dat er een embool terecht komt in de arteria centralis retinae. Het
netvlies krijgt dan een bleek grijsachtig aspect door oedeem. Ter hoogte van de macula blijft
het netvlies echter zijn normale rode kleur behouden (het wordt dan wel beschreven als een
“cherry red spot”). Dit komt omdat in deze streek de bevloeiing van het netvlies door het RPE
en choroid gebeurt en dus onafhankelijk is van de a. centralis retinae.
8
Oogzenuw
De visuele banen hebben een lang verloop
vanaf de nervus opticus tot aan de visuele
cortex thv de occipitale kwab van de
hersenen. Licht uitgaand van een voorwerp
ondergaat een inversie in de lens: zo zullen
stimuli van de bovenste gezichtsvelden
geprojecteerd worden op de onderste retina
en omgekeerd. Analoog voor rechts en
links. Dus stimuli van het linker
gezichtsveld komen terecht op de rechter
helft van het netvlies.
Dus:
De temporale vezels in het netvlies “zien” het nasaal deel van het gezichtsveld.
De nasale vezels in het netvlies zien het temporaal deel van het gezichtsveld.
Voor het rechter oog is temporaal gelijk aan rechts en nasaal is links.
Voor het linker oog is temporaal gelijk aan links en nasaal is rechts.
Bijvoorbeeld: De temporale vezels van het rechter oog zien het linker deel van het
gezichtsveld (van het rechter oog), want nasaal staat voor het rechter oog gelijk aan links. De
nasale vezels van het rechter oog zien de rechter helft van het gezichtsveld (van het rechter
oog).
Ter hoogte van het chiasma opticum kruisen de vezels van de nasale helft van de retina over
de middellijn naar de andere zijde. Ze voegen zich dan dus bij de temporale vezels van de
andere kant (=contralaterale kant). Op te merken valt dat in het chiasma een deel van de
vezels van het ene oog een
stukje (een bochtje) in de
oogzenuw van het andere
oog lopen. Men noemt dit
“Willbrandt’s knee”. Na
deze kruising spreekt men
van de tractus opticus i.p.v
de oogzenuw. In de rechter
tractus opticus bevinden
zich dus de temporale
vezels van het rechter oog
en de nasale vezels van het
linker oog. De rechter
temporale vezels (in de
rechter tractus opticus)
zien het linker deel van het
gezichtsveld
van
het
rechter oog. De nasale
vezels in de rechter tractus
opticus zijn dus afkomstig
van het linker oog en zien
ook de linker gezichtshelft,
9
maar nu dus van het linker oog. Omgekeerd zijn de vezels in de linker tractus opticus
verantwoordelijk voor de rechter helft van het gezichtsveld.
In de tractus opticus draaien de vezels 90 graden: de vezels van de bovenste retinahelft komen
mediaal te liggen. De onderste retinavezels komen lateraal te liggen.
De tractus opticus verloopt verder tot aan het corpus geniculatum laterale. Daar eindigen de
zenuwvezels. Ze geven hun informatie dan door aan nieuwe zenuwcellen, waarvan de
uitlopers in de vorm van een waaier (radiatio optica) naar de temporale kwab verlopen.
Uieindelijk eindigen ze in de occipitale kwab aan de mediale zijde t.h.v. de sulcus calcarina.
De vezels van de macula nemen er de meeste plaats in en ze projecteren posterieur op de top
van de cortex. Het meer perifeer zicht wordt anterieur in de sulcus calcarina geprojecteerd.
10
11
Gezichtsvelden
Het bereik waarin een oog nog iets kan waarnemen,
noemt men het gezichtsveld. Letsels in de retina
(bijvoorbeeld bloeding of littekenweefsel na ontsteking) of
verlies van vezels in de oogzenuw (glaucoom) geven dus
een aantasting van het gezichtsveld. Bepaalde aandoeningen
geven typische defecten in het gezichtsveld. Ook de plaats
waar de oogzenuw wordt beschadigd, geeft een typische
afwijking in het gezichtsveld. Dit is ten gevolge van het feit
dat zenuwcellen afkomstig uit een bepaald deel van het
netvlies ook een bepaalde positie aannemen in de oogzenuw
en verder. De beide ogen hebben een verschillend
gezichtsveld. De twee gezichtsvelden worden in de hersenen
met elkaar gecombineerd en leveren zo de mogelijkheid tot
dieptezicht.
Er zijn verschillende manieren om een gezichtsveld
af te nemen. Een hele vlugge manier is de confrontatietest.
Daarnaast bestaan er nog de Goldmann perimetrie en de
automatische gezichtsvelden.
Goldmann perimeter
Wanneer neem je een gezichtsveld ?
Een gezichtsveld is interessant om af te nemen als je een afwijking vermoedt of als er de
mogelijkheid bestaat dat er een afwijking is. Als er al een gekend defect is, doet men vaak een
gezichtsveld om de patient op te volgen om te zien of het defect niet toeneemt. Moest het
defect toenemen (bijv. in glaucoom), dan kan men besluiten om de behandeling te wijzigen.
Voorbeelden van indicaties:
 Glaucoom en andere aandoeningen waarbij de oogzenuw “belaagd” wordt, bijv.
papiloedeem of neuritis optica (ontsteking van de oogzenuw).
 Retinitis pigmentosa
 Keuring voor rijbewijs.
 Een probleem in de hersenen, bijv.
- bloeding
- infarct (= afsterven van weefsel door een gebrek of tekort aan de toevoer van
bloed)
- hypofyse tumor en andere tumoren (geven druk op de oogzenuw)
Goldmann of automatisch gezichtsveld ?
Aandoeningen waarbij de oogzenuw schade ondervindt (glaucoom), worden het beste
opgevolgd met een automatisch gezichtsveld, tenzij de schade zeer uitgesproken is, want dan
neem je beter een Goldmann. Een automatisch gezichtsveld (AGV) test vooral het centrale
gezichtsveld. Het is hier dat de eerste afwijkingen ontstaan bij glaucoom. Een AGV bij
12
glaucoom in het eindstadium is volledig zwart (patient ziet niets), op het middelpunt na, waar
de patient nog een tunnelzicht kan behouden (alsof hij door een koker kijkt). Dan neem je dus
beter een Goldmann. Met een Goldmann gezichtsveld (GGV) test men vooral ook de perifere
grenzen van het gezichtsveld. Ook de gevoeligheid voor kleinere stimuli kan getest worden.
Het normale gezichtsveld
Het normale gezichtsveld wordt nasaal beperkt door de neus, van boven door de wenkbrauw
en van onder deels door de wang. Temporaal is het onbeperkt.
Temporaal ziet de patient tot ongeveer 110-120 graden
Nasaal ziet de patient tot ongeveer 50 graden.
Boven tot ongeveer 50-60 graden.
Onder tot ongeveer 70 graden.
Enkele begrippen
anopsie
hemi
quadr(ant)
= iets niet kunnen zien
= duidt hier op de helft van een gezichtsveld
= duidt op een kwart van het gezichtsveld
Bijvoorbeeld:
linker hemi-anopsie = de patient kan het linker deel van het gezichtsveld niet meer zien
(geldt meestal voor beide ogen)
Voorbeelden van abnormale gezichtsvelden
a. Letsel van de rechter n. opticus (1)
Een letsel van de rechter oogzenuw maakt het rechter oog volledig
blind. Er is dan trouwens ook geen pupilreflex meer (noch direct,
noch indirect).
b. Letsel centraal in het chiasma opticum door hypofyse tumor (2)
De hypofysetumor geeft een drukatrofie van de kruisende nasale
vezels (zowel links als rechts) door rechtstreekse druk op deze
vezels, omdat de hypofyse abnormaal vergroot is. Er ontstaat dus
een bitemporale hemi-anopsie.
c. Aneurysma van de a. carotis interna
Dit geeft een binasale hemi-anopsie. Door druk op de lateraal gelegen vezels (de arterie ligt
lateraal van het chiasma), ontstaat er voor beide ogen een nasale hemi-anopsie.
d. Letsel van de rechter tractus opticus (3)
13
Zou de volledige rechter tractus doorgesneden zijn, dan zou dit, zoals reeds uitgelegd, een
linker homonieme hemi-anopsie geven.
e. Letsel t.h.v. de rechter parietale kwab bovenaan (5)
Dit kan bijv. door een tumor zijn. Het veroorzaakt een linker
onderste homonieme quadranopsie. In de rechter parietale kwab
komen de vezels van de rechter radiatio optica.
De bovenste temporale vezels uit de retina van het rechter oog en de
bovenste nasale vezels uit de retina van het linker oog liggen
bovenaan. Dus bij druk op deze vezels ontstaat er een linker homonieme onderste
quadranopsie.
Naarmate de tumor verder groeit, zal ook de informatie afkomstig uit de onderste retinale
vezels (temporaal van rechter oog en nasaal van linker oog) wegvallen, zodat er uiteindelijk
een linker homonieme hemi-anopsie onstaat in een later stadium.
f. Letsel van volledige linker visuele cortex
Bijv. t.g.v. een infarct of bloeding. Dit geeft dan een rechter homonieme hemi-anopsie.
g. Anterieur gelegen letsel in de visuele cortex rechts (6)
Er is een linker homonieme hemi-anopsie met een sparen van de
macula. De informatie afkomstig uit de macula blijft bewaard,
omdat deze informatie posterieur in de cortex wordt geprojecteerd.
h. Posterieur gelegen letsel in de visuele cortex links
De informatie afkomstig uit de macula voor het rechter deel van het gezichtsveld gaat
verloren voor beide ogen. De informatie van de vezels afkomstig van buiten de macula blijft
bewaard. Men noemt dit een rechter centrale homonieme hemi-anopsie.
i. Letsel van de beide toppen van de visuele cortex
Centraal scotoom beiderzijds.
j. Letsel van de linker en rechter anterieure visuele cortex
Bilaterale homonieme hemi-anopsie.
Enkel de maculaire informatie blijft bewaard.
Het is dus alsof de patient met zijn ogen door een zeer nauwe koker moet kijken. Men noemt
dit ook wel een tunnelzicht.
14
Referenties
http://www.ophtalmo.net/ariba/GP/IndexGP/G/Vision_normale/vn-age.htm
Visuele banen
http://thalamus.wustl.edu/course/basvis.html
Gezichtsvelden
http://www.eyetec.net/group3/M12S1.htm
Goldmann
http://www.nova.edu/hpd/otm/otm-d/fields/goldmann.html
15
H. The pupillary light reflex:
Way back at the beginning of this section, there was mention of a few optic
tract fibers which bypassed the LGN entirely, traveling instead to the less
glamorous but equally essential midbrain. One of their targets in the
midbrain is the pretectal area, which mediates the pupillary light reflex.
This reflex can be demonstrated by shining a light in one eye; if all is
working correctly, both pupils will constrict.
Light enters the retina and from there travels directly to the pretectal area.
After synapsing, the information is sent to the Edinger-Westphal nuclei on
both sides of the midbrain - this is the crucial step in ensuring that both
eyes react to light. The Edinger-Westphal nuclei, via the IIIrd nerve, control
the pupillary constrictors that narrow the pupils. Knowledge of all this
enables you to test the status of your patient's visual system by shining a
light into each eye.
For example, if you test each eye, and no matter where you shine the light,
the left pupil constricts and the right one remains dilated, what is your
conclusion? There must be a problem with constriction on the right, such as
IIIrd nerve damage. BUT, what if shining light into the left eye produces
bilateral constriction, and shining light into the right eye produces no
constriction? Here the problem must be with the right optic nerve itself, or
possibly the right pretectal area. What would happen if you made a cut
down the midline of the midbrain, severing right from left?
16
Retinaal Pigment Epitheel
Gfdfgfdfgd
Dfgfdgd
Choroid
Donkeradaptatie
Lichtadaptatie
17
18