File

STATIONSEXAMEN MICROBIOLOGIE
URINESEDIMENT
Practicumhandleiding
Eumorfe (non-glomerulaire) erytrocyten zijn niet uit de glomerulus afkomstig, terwijl dysmorfe
(glomulaire) erytrocyten. Bij non-glomerulaire erytrocteyn kan men korrelcilinders in combinatie met
eiwit in de urine vinden. In cilinders kunnen epitheelcellen in meer of minder gedegenereerde vorm
opgenomen zijn (epitheel-, korrelcilinders). Cilinders met andere ingevangen elementen (leukocyten,
erytrocyten) of celafbraakmateriaal (wascilinders) duiden altijd op een aandoening. In feite is elke
cilinder behalve de hyalinecilinder een pathologische cilinder die wijst op een aandoening. Enkele
eigenschappen van urine zijn de volgende:
- Kleur: normaal komen urochroom (gele kleurstof) en uro-erythryine (steenrood) voor. Andere
kleuren zijn oranjegeel tot rood (bloed), roodpaars (bieten), roodbruin (urobiline), donkerbruin
(bilirubine), donker/zwart (melanine) en groen (methyleenblauw).
- Helderheid: onmiddellijk na een maaltijd kan urine troebel worden, of door wolkachtige
bezinksels (nubecula) die bestaan uit mucinen. Andere oorzaken voor troebelheid zijn lipidurie,
alsook de aanwezigheid van epitheelcellen, leukocyten, bacteriën en carbonaten.
- Geur: de geur wordt gedeeltelijk bepaald door de aard van genuttigde voedingsmiddelen. Verder
kan de urine zoet ruiken bij ernstige leverbeschadiging, ammoniakaal bij bacteriën en fecaal bij
een blaas-darmfistel.
- pH: varieert tussen 4,5 en 8. De urine is alkalisch bij een vegetarisch dieet, na het gebruik van
alkaliën, na een maaltijd, door verlies van maagsap, urineweginfecties en door renale tubulaire
acidose type 1. Zure urine komt voor bij eiwitrijke voeding, gevorderde ketonurie, leukemie en
zure medicijnen.
- Soortelijk gewicht: het soortelijk gewicht wordt voor 20% bepaald door ureum, door 25% door
NaCl en voor de rest door andere zouten. Als steeds een urine wordt gevonden met een
soortelijk gewicht rond de 1.010, dan spreekt men van isosthenurie.
- Eiwitten: een teststrip reageert vooral met albumine dat fysiologisch in kleine hoeveelheden kan
voorkomen (bijvoorbeeld bij orthostatische albuminurie). Andere (pathologische) eiwitten in de
urine zijn immuunglobulinen, hemoglobine, myoglobine en eiwitten van Bence-Jones.
- Suiker: glucosurie komt bij een goed functionerende nier voor vanaf een plasmaglucosewaarde
boven de 9 mmol/L, of in het kader van renale en alimentaire glucosurie. Oorzaken voor
glucosurie zijn endocrien (syndroom van Cushing, diabetes mellitus), traumatische stress of de
ziekte van Basedow.
- Overige: stoffen die normaal gesproken niet tot nauwelijks in de urine voorkomen zijn
hemoglobine (foutpositief: myoglobine), porfyrine (afbraak van hemoglobine), ketonen (afbraak
van vrije vetzuren), urobiligeen (omzetting van bilirubine in de darm) en bilirubine. Normaal
voorkomende bestanddelen van urine zijn ureum, creatinine, elektrolyten en nitriet.
Hemoglobine bindt in het bloed normaal aan haptoglobuline, maar in grote concentraties
filtreert het in de glomeruli, hetgeen toxisch is voor de niertubuli.
1
Voorcollege urineonderzoek
Kwalitatief urineonderzoek kan het best geschieden met ochtendurine, bij voorkeur de eerste of
tweede lozing. Het betreft een gewassen midstream, die maximaal twee uur bewaard kan worden bij
kamertemperatuur of 24 uur in de koelkast. Kwalitatief urineonderzoek behelst de volgende stappen:
- Macroscopische urinalyse: directe observatie met aandacht voor kleur en troebelheid.
- Sedimentscreening (kwantitatieve en kwalitatieve urinalyse): het kwantitatieve urineonderzoek
wordt uitgevoerd met een chemieanalyser, vaak dezelfde die voor dezelfde stoffen in bloed
wordt gebruikt. Kwalitatief urineonderzoek maakt gebruik van een teststrip die door een
apparaat wordt afgelezen. De teststrip is nuttig voor de detectie van leukocyten, eiwit, nitriet en
erytrocyten. Positieve screening op eiwitten, leukocyten of nitrieten wordt niet gevolg door een
urinesediment; dit geldt wel voor een positieve screening op erytrocyten. Om een
urineweginfectie te bevestigen moet een kweek worden verricht. Eiwitten in de urine kunnen
fysiologisch zijn in kleine hoeveelheden. Men spreekt van proteïnurie bij een hoeveelheid van
150 mg per dag, en van het nefrotisch syndroom bij meer dan 3,5 gram per dag.
- Sediment: eisen die aan geschikt urine worden gesteld zijn analyse binnen twee uur, een tweede
lozing ochtendurine, een pH < 7 en een soortelijke massa van boven de 1.018. Niet verse urine
kan verschillen op een aantal punten, namelijk een toename van kristallen, een hogere pH,
verlies van ketonen, verlies van bilirubine, het oplossen van cellen en cilinders, en een sterke
aanwas van bacteriën.
In het sediment kan men op zoek gaan naar dysmorfe erytrocyten, of naar cilinders, bijvoorbeeld als
er sprake was van een positieve eiwitscreening. Van hematurie spreekt men bij meer dan drie
erytrocyten per gezichtsveld. Bij het sedimentonderzoek beoordeelt men bij voorkeur 50-100
erytrocyten. Bij een dysmorfisch aandeel van 40% of hoger is er bijna altijd sprake van een
nefrologische aandoening. Een aandeel van minder dan 40% wijst in een derde van de gevallen op
een nefrologische afwijkingen, en in tweederde op een urologische afwijking. Verschillende dysmorfe
erytrocyten zijn:
- Doornappelvormige erytrocyt (veroorzaakt door een te hoge osmolaliteit of basische urine).
- Erytrocyt met knopvorming (acantocyten).
- Te kleine erytrocyten (fietsbandvorm).
- Erytrocyten met een zeer dikke autobandvorm.
- Brokstukken van erytrocyten.
Cilinders kunnen alleen ontstaan, en blijven langer aantoonbaar in zure en geconcentreerde urine.
De bevindingen van het sedimentonderzoek worden uitgedrukt als de kwantitatieve aanwezigheid
van een bepaald element per gezichtsveld. De uitzondering is dysmorfe erytrocyten, aangezien deze
worden uitgedrukt als percentage van het totaal aantal erytrocyten in het urinesediment.
Websites
In het urinesediment is een grote verscheidenheid aan cellen waar te nemen. Hoe goed de cellen
bewaard zijn gebleven hangt af van het gebied waar de cellen vandaan komen: cellen afkomstig van
de niertubuli zijn doorgaans slechter gepreserveerd dan die van de blaas. De verscheidene cellen in
het urinesediment zijn de volgende:
- Polynucleaire leukocyten (i.e. neutrofielen): deze komen verreweg het meest voor van alle
leukocyten in de urine. Bij de aanwezigheid van leukocyten in het urinesediment spreekt men
2
van pyurie, een fenomeen dat voorkomt bij urineweginfecties en acute glomerulonefritis. Men
maakt onderscheid tussen oude en nieuwe neutrofielen. Een eigenschap van neutrofielen is
adhesie, vandaar dat ze vaak in aggregaten voorkomen. In uitzonderlijke gevallen kunnen ook
eosinofielen in de urine aanwezig zijn (e.g. eosinofilurie bij allergische interstitiële nefritis), die
alleen zichtbaar zijn na kleuring.
- Lymfocyten: komen soms voor in een normaal urinesediment, fysiologisch in grotere mate dan
erytrocyten. Tezamen met monocyten zijn deze cellen met eenvoudige lichtmicroscopie niet te
onderscheiden van andere mononucleaire leukocyten.
- Monocyten/macrofagen: komen voor in vergelijkbare pathologische omstandigheden als
lymfocyten. Macrofagen zijn te herkennen aan de (vele) intracellulaire inclusies. Ze komen
frequent voor bij ontstekingen.
- Erytrocyten: komen normaal voor in de urine. Wanneer er sprake is van een verhoogd aantal
rode bloedcellen spreekt men van hematurie (drie maal verspreid over drie verschillende dagen).
Onderscheid wordt gemaakt tussen ziekte van de lagere urinewegen (normale erytrocyten) en
hogere urinewegen (dysmorfe erytrocyten met anisocytose).
- Epitheelcellen: de aanwezigheid van urotheelcellen is een gevolg van normale exfoliatie en
vernieuwing van het overgangsepitheel van de urinewegen. Er wordt onderscheid gemaakt
tussen de grote plaveiselcellen (laatste tweederde van de mannelijke urethra; bij vrouwen vaak
afkomstig van de externe genitalia), de kleinere niercellen (proximale tubulaire cellen,
verzamelbuis niercellen, granulaire necrotische tubulaire cellen, complete epitheelfragmenten
en niercellen/fragmenten van de terminale sectie) en urotheelcellen of urotheelfragmenten van
het overgangsepitheel afkomstig uit de blaas, ureter of pelvis. De aanwezigheid van fragmenten
is altijd abnormaal.
- ‘Clue’ cellen: vaginale plaveiselcellen die omringd worden door bacteriën, namelijk Gardnarella
vaginalis. Onder de lichtmicroscoop hebben deze cellen door de bacteriën een granulair aspect.
- Bacteriën: bij de aanwezigheid van meer dan 100.000 bacteriën per milliliter is er sprake van
significante bacteriurie. Het duidt in combinatie met leukocyten op een urineweginfectie. Een
kweek is doorgaans noodzakelijk voor de typering. De aanwezigheid van vele plaveiselcellen doet
een externe genitale bron voor de bacteriën vermoeden. Contaminatie wordt vermoed wanneer
sprake is van multipele infectie. Meestal betreft de bacterie een bacillus, namelijk gramnegatieve
staafjes (E. coli), maar andere soorten komen ook voor.
Verder komt men vele cilinders tegen in een urinesediment. Ze worden gevormd in de distale
gewonden tubulus of de verzamelbuizen, maar niet in de proximale gewonden tubulus of de lis van
Henle. Factoren die de vorming van cilinders bevorderen, zijn een langzame doorstroomsnelheid,
een hoge zoutconcentratie en een lage pH. Een zogenaamd telescoopsediment bevat vele
verschillende soorten cilinders en kan ontstaan bij ziektebeelden zoals lupus nefritis, maligne
hypertensie, diabetische glomerulosclerose en snel progressieve glomerulonefritis. De volgende
cilinders zijn van belang:
- Hyalinecilinder: is met afstand de meest frequent voorkomende cilinder die onder normale
fysiologische omstandigheden voorkomt, zeker na intensief sporten of stress. Het hyaline bestaat
uit een mucoproteïne (Tamm-Horsfall eiwit) dat wordt gesecerneerd door tubuluscellen. Soms
betreft het echter ook albumine of verscheidene globulinen. Verschillende verschijningen zijn
een leeg voorkomen, homogeen gevulde cilinders, gerimpelde en gewonden cilinders. De vorm
van de cilinder heeft echter geen klinische significantie.
3
-
Wascilinder: deze cilinder dankt zijn naam aan de ondoorzichtige wasachtige matrix. De cilinders
ontstaan ten gevolge van langdurige urinaire stasis in sommige nefronen. Het wordt gesteld dat
gewonden hyalinecilinders na lange tijd steeds dichter wordt en eiwitten opneemt, hetgeen de
ontstaanswijze van sommige wascilinders verklaart. De cilinder heeft een subtiel granulair
voorkomen, soms met inclusies, heeft scherpe demarcaties en soms scheuren in de cilinder.
Zonder elementen in de cilinder heeft de wascilinder verder geen belangrijke klinische betekenis,
hoewel ze vaak zijn geïmpliceerd in chronische nierziekten.
- Korrelcilinder: een hyalinecilinder gevuld met granules, gelijkend op cystoplasmatische
degeneratiegranules. Men vermoedt dan ook dat korrelcilinders ontstaan uit celcilinders
waarvan de (tubulaire) cellen reeds zijn gedegenereerd. Normaal gesproken gaat het samen met
proteïnurie. De aanwezigheid van de korrelcilinder houdt dan ook verband met chronische
nierziekten. De granules in de type 2 cilinders zijn van homogene grootte, fijn of grof, maar
kunnen tussen patiënten sterk verschillen. In de type 1 cilinders betreft het granules van
wisselende grootte en gaat het eerder om een cilinder met cellulair debris. Een laatste type
betreft de bruine cilinders, die voorkomen in het kader van acute tubulaire necrose en massale
intravasculaire hemolyse.
- Leukocilinder: een hyalinecilinder gevuld met neutrofielen. Ook andere leukocyten kunnen in
deze cilinders voorkomen en zelfs als dominante type zodat de cilinder naar de betreffende
leukocyt kan worden vernoemd (e.g. macrofaagcilinder). De aanwezigheid van matrix is een
diagnostisch vereiste, anders spreekt men namelijk van een pseudocilinder. Leukocytencilinders
komen voor bij pyelonefritis en soms bij glomerulonefritis.
- Erytrocytencilinder: aanwezigheid duidt op een glomerulaire bloeding, voorkomend in het kader
van acute glomerulonefritis. Ze worden normaal gesproken gevonden bij proteïnurie en
hematurie. Ze zijn te herkennen als hyalinecilinders gevuld met kleurloze erythrocyten. Een
andere, meer typische verschijning betreft de oranjerode wascilinders volledig gevuld met niet
separaat te identificeren rode bloedcellen.
- Epitheelcilinder: een hyalinecilinder gevuld met epitheelcellen. Het kan gaan om epitheelcellen
uit elk gedeelte van de urinewegen. Typisch betreft het een cilinder met twee rijen cellen.
Sporadisch komen deze cilinders voor zonder klinisch significante betekenis, maar vaak kunnen
ze een uiting zijn van chronische glomerulonefritis.
- Vetcilinders: een hyalinecilinder gevuld met vetdruppels. De druppels kunnen los voorkomen in
de hyalinematrix, of onderdeel zijn van ovale vetlichaampjes. De klinische significantie van de
hyaline vetcilinder is onzeker, maar de ovale-vetlichaampjescilinder is sterk geassocieerd met het
nefrotisch syndroom.
Tot slot zijn in fysiologische omstandigheden kristallen aanwezig in de urine. Ze hebben meestal geen
klinische betekening en wijzen er alleen op dat de urine enige tijd heeft gestaan. De meest frequent
voorkomende kristallen zijn calciumoxalaat (‘gekruist vierkant’), trifosfaat (‘goudstaaf’) en amorfe
fosfaten. Zeldzamer zijn cystinekristallen (‘zeshoek’), tyrosinekristallen (‘waaiers fijne naalden’) of
leucinekristallen (‘fietswielen’).
4
FLUOR VAGINALIS
Practicumhandleiding
Vaginale dysbacteriose en fluor vaginalis komen veel voor en kunnen aanleiding geven tot veel
ongemak en schaamtegevoelens. Als de fluor het gevolg is van een SOA kan het leiden tot onvruchtbaarheid. Normale componenten van de vaginale flora zijn:
- Grampositieve staven (i.e. Lactobacillus),
- Gramnegatieve staven (e.g. E. coli)
- Grampositieve kokken (streptokokken - Enterococcus faecalis; stafylokokken S. epidermidis)
- Gramnegatieve kokken (e.g. Neisseria)
- Anaeroben (e.g. Bacteroides fragilis)
- Difteroïde staven
- Gisten (e.g. Candida)
In de reproductieve fase van de vrouw zetten lactobacillen het glycogeen van het epitheel om in
melkzuur, hetgeen leidt tot de zure pH (ca. 4,5) van de normale flora. Deze zuurgraad heeft een
preventieve werking op de kolonisatie van pathogenen. Vaginale afscheiding is normaal, maar zodra
de afscheiding afwijkt in termen van hoeveelheid, kleur of geur, al dan niet gepaard gaande met jeuk
of irritatie, spreekt men van fluor vaginalis (witte vloed). In tweederde van de gevallen is een
microbiologisch agens aantoonbaar.
Verschillende onderzoeken die bij fluor gedaan kunnen worden zijn een pH-meting, de aminetest
met behulp van KOH (detectie van rotte vislucht) en microscopisch onderzoek. Bij recidiverende fluor
of verdenking op een soa kan een kweek of materiaal voor PCR worden afgenomen. De behandeling
bestaat meestal uit adviezen en voorlichten over het natuurlijke beloop en de hygiëne.
Hygiëneadviezen betreffen het niet wassen met basische zeep, geen vaginale spray gebruiken, een
afveegroutine na toiletgebruik, niet te langdurig tampongebruik, gebruik van katoenen ondergoed,
niet te vaak inlegkruisjes gebruiken en de hygiëne van de partner.
Presentatie
Bacteriële vaginose staat voor de aanwezigheid van dysbacteriose in combinatie met een verhoogde
pH (ca. 5-6) en stinkende fluor die aantoonbaar is met de ‘whiff test’ (rotte vislucht na toedienen
druppel KOH). Oorzaken zijn slechte hygiëne, wassen met zeep, wisselende partners, hormonale
veranderingen, menopauze, corpora aliena en tampongebruik. De dysbacteriose manifesteert zich
met een afname van het aantal lactobacillen en een toename van de stam Gardnarella vaginalis.
Aandoeningen die met BV gepaard zijn, betreffen PID, endometriose, amnionitis en prematuritas.
Voor de diagnose moet aan drie van de volgende criteria worden voldaan: homogene vaginale fluor,
>20% clue cellen, visgeur, pH >4,5, en afwezigheid Lactobacillus. De therapie van bacteriële vaginose
omvat het toedienen van probiotica en orale of vaginale antibiotica (zoals metronidazol of
clindamycine). De partner hoeft niet meebehandeld te worden.
Candidiasis gaat gepaard met een witte, niet-riekende en brokkelige fluor. Met gebruik van 10% KOH
zijn (pseudo)hyfen en Candida cellen aantoonbaar. Alleen bij klachten is therapie geïndiceerd en
5
bestaat dan uit het oraal of vaginaal toedienen van fluconazol. De partner hoeft niet meebehandeld
te worden.
Trichomoniasis wordt veroorzaakt door een protozo (Trichomonas vaginalis; herkenbaar aan de
multipele flagellen) en leidt bij vrouwen tot fluor en bij mannen tot urethritis. Complicaties bij
urethritis zijn stricturen. De therapie bestaat uit metronidazol en ook de partner moet
meebehandeld worden.
Gonorrhoe wordt veroorzaakt door een infectie met de gramnegatieve kok Neisseria gonorrhoeae en
leidt bij vrouwen tot fluor en bij mannen tot urethritis. Complicaties zijn conjunctivitis bij neonaten
en infertiliteit. De diagnostiek wordt verricht met een kweek (minder betrouwbaar) of PCR. Vaak is er
comorbiditeit met C. trachomatis.
Bij een vrouw leidt infectie met C. trachomatis tot vaginale fluor met erytheem; bij mannen is er
sprake van uitvloed uit de urethra. De bacterie kan niet op een gewone voedingsbodem worden
gekweekt. Intracellulair kweken als inclusies in de McCoy cellijn maakt diagnostiek mogelijk, of
eventueel met behulp van PCR of immuunfluorescentie.
Herpes genitalis veroorzaakt meestal geen fluor, maar ernstige pijnklachten en een vesiculaire
huiduitslag. Soms is het moeilijk het klachtenpatroon te herkennen. Herpes leidt tot levenslange
klachten en kan gevaarlijk zijn tijdens de zwangerschap (herpes neonatorum).
Tot slot is een belangrijke seksueel overdraagbare aandoening syfilis, veroorzaakt door de verwekker
Treponema pallidum. Echter, syfilis leidt niet zoals de bovenbeschreven aandoeningen tot fluor
vaginalis.
HYGIËNE EN INFECTIEPREVENTIE
Algemene voorzorgsmaatregelen zijn altijd van kracht. Isolatiemaatregelen worden hier extra aan
toegevoegd. Algemene voorzorgsmaatregelen met betrekking tot hygiëne en infectiepreventie zijn:
- Persoonlijke hygiëne: kortgeknipte nagels, geen sieraden, opgestoken haar en gesloten
dienstkleding dragen over eigen kleding.
- Handhygiëne: desinfectie met alcohol of reiniging met water en zeep.
- Persoonlijke beschermingsmiddelen: handschoenen bij contact met lichaamsvloeistoffen, schort
bij kans op besmetting van kleding en masker (of bril) bij spatgevaar.
Isolatiemaatregelen zijn van toepassing bij micro-organismen die zich gemakkelijk verspreiden en
wanneer deze verspreiding ernstig is. De onderscheiden categorieën zijn contact- (via
lichaamsvloeistoffen en handen van medewerkers), druppel- (via grote druppels), aërogene (via zeer
kleine druppels en druppelkernen), strikte (combinatie van eerste drie) en beschermende isolatie. De
volgende vermeldingen zijn van belang:
- Contactisolatie 1: eenpersoonskamer deur dicht, handschoenen en schort bij verzorging van de
patiënt, bij verlaten kamer tweemaal handen wassen met zeep (laatste geldt ook voor bezoek).
- Contactisolatie 2: eenpersoonskamer deur open, handschoenen en schort bij verzorging van de
patiënt, bij verlaten kamer handen desinfecteren met alcohol (laatste geldt ook voor bezoek).
- Druppelisolatie: eenpersoonskamer deur open, opzetten chirurgisch mond-/neusmasker vóór
betreden van de kamer, bij verlaten kamer en na afzetten masker handen desinfecteren met
alcohol (alle maatregelen gelden ook voor bezoek).
6
-
Aërogene isolatie 1: eenpersoonskamer met sluis en onderdruk (ramen gesloten), opzetten
nieuw FFP2 mond-/neusmasker in de sluis, bij verlaten kamer en na afzetten masker handen
desinfecteren met alcohol (alle maatregelen gelden ook voor bezoek).
- Aërogene isolatie 2: eenpersoonskamer met sluis en onderdruk (ramen gesloten), wanneer de
ziekte niet is doorgemaakt een nieuw FFP2 mond-/neusmasker in de sluis opzetten, bij verlaten
kamer en na afzetten masker handen desinfecteren met alcohol (alle maatregelen gelden ook
voor bezoek).
Van MRSA is sprake wanneer een patiënt bewezen geïnfecteerd is met MRSA, als het gaat om een
patiënt uit een buitenlands ziekenhuis voordat de uitslag van de sneltest bekend is, en bij een patiënt
die contact heeft gehad met varkens of mestkalveren voordat de uitslag van de sneltest bekend is. In
het geval van MRSA zijn de volgende strikte isolatiemaatregelen noodzakelijk:
- Strikte isolatie 1: eenpersoonskamer met sluis en onderdruk (ramen gesloten); in de sluis een
chirurgisch mond-/neusmasker opzetten alsook handschoenen, een muts en een schort
aantrekken; na afloop op de kamer handschoenen uittrekken en desinfecteren met alcohol,
vervolgens in de sluis de rest uittrekken en handen opnieuw desinfecteren met alcohol (bezoek
moet na afloop handen desinfecteren met alcohol en het ziekenhuis meteen verlaten).
- Strikte isolatie 2: eenpersoonskamer met sluis en onderdruk (ramen gesloten); in de sluis een
FFP2 mond-/neusmasker opzetten (indien de ziekte niet is doorgemaakt) alsook handschoenen
en een schort aantrekken; na afloop op de kamer handschoenen uittrekken en desinfecteren met
alcohol, vervolgens in de sluis de rest uittrekken en handen opnieuw desinfecteren met alcohol
(bezoek moet na afloop de handen desinfecteren met alcohol). Medewerkers die de ziekte niet
hebben doorgemaakt, komen bij voorkeur in het geheel niet bij de patiënt.
Tot slot is beschermende isolatie aanbevolen bij de kwetsbare patiënt. Contact met de pathogene
micro-organismen wordt daarbij zoveel mogelijk vermeden. De maatregel is als volgt omschreven:
- Beschermende isolatie: eenpersoonskamer deur gesloten (indien kamer met sluis: de knop op
overdruk), bij betreden kamer handen desinfecteren met alcohol en voorwerpen moeten vooraf
gedesinfecteerd worden met 70% alcohol (bezoek hoeft alleen bij betreden van de kamer de
handen te desinfecteren met alcohol).
GRAMSTAIN
De Gramkleuring wordt uitgevoerd door een preparaat achtereenvolgens, steeds gedurende 60
seconden, te kleuren in kristalviolet, lugol (jodiumoplossing), acetonalcohol en fuchsine/safranine.
Grampositieve bacteriën houden het kristalviolet vast en kleuren blauw; gramnegatieve bacteriën
verliezen het kristalviolet en kleuren door de fuchsine helderrood. Voedingsmedia worden zo lang
mogelijk afgedekt, in glaswerk met watten en in cultuurbuizen met een plastic dop. Voor het
overbrengen van bacteriesuspensies op een voedingsbodem (beënten) gebruikt men een entoog, die
eerst in een vlam moet worden gesteriliseerd. Met deze entoog vindt het reinstrijken.
Grampositieve bacteriën hebben een dikke peptidoglycaanlaag om het cytoplasmatische membraan,
hetgeen zorgt voor het vasthouden van de Gramkleuring. Gramnegatieve bacteriën daarentegen
hebben om het cytoplasmatische membraan slechts een dunne peptidoglycaanlaag en een buitenste
lipidemembraan. Bacteriën word onderverdeeld in vele groepen. Als eerst zijn er de grampositieve
kokken, die verschillende vormen kunnen hebben en op verschillende manieren samen voorkomen
7
(enkele kok, diplokok, tetrakok, ketens, clusters). Gramnegatieve kokken komen alleen voor als
enkele kokken of (niervormige) diplokokken. De tweede groep zijn grampositieve staafjes (bacillen)
die recht breed kunnen zijn, alsook recht smal, coccoïd of vertakt. De gramnegatieve staafjes zijn
recht smal, coccoïd, krom (‘halvemaanvormig’), fusiform of spiraalvormig.
Witte bloedcellen aanwezig in directe gramkleuringen zijn polymorfonucleaire neutrofielen,
lymfocyten (zelden, behalve in CSF) en macrofagen (chronische infecties). Verder vindt men
plaveiselcellen en cilindrische epitheelcellen met cilia (vooral lagere luchtwegen). Genitale of urinaire
grampreparaten tonen in enkele gevallen spermatozoa. Gisten zijn grampositief, doorgaans groter
dan bacteriën, en komen voor als blastoconidia (‘budding’ van gistcellen) en pseudohyfen.
Let bij gramkleuringen op de mogelijke aanwezigheid van artefacten. Het gaat hier om redelijk
amorfe crystallineprecipitaties die donkerpaars kleuren en verscheidene vormen aan kunnen nemen
die verward kunnen worden met grampositieve bacteriën. Soms adhereren deze precipitaties aan
(plaveisel)cellen. Tevens kunnen sommige grampositieve organismen overmatig decoloriseren, dat
wil zeggen gedeeltelijk het kristalviolet verliezen waardoor ze gedeeltelijk gramnegatief voorkomen.
Vooral de onjuiste timing van de alcoholstap (i.e. te laat gevolgd door de fuchsinekleuring) in de
gramkleuringprocedure is bij dit artefact van evident belang. Onderdecolorisatie is ook mogelijk. Tot
slot kunnen antibiotica de vorm en grootte van sommige bacteriën veranderen, waardoor de
bacteriën bijvoorbeeld groter en langer zijn in het grampreparaat.
Het kweken van bacteriën in een kweekmedium leidt soms tot het verkleuren van de bloedagar.
Wanneer de verkleuring groen is, spreekt men van α-hemolyse, zoals dit voorkomt bij Streptococcus
pneumoniae. Een volledige opheldering noemt men β hemolyse, hetgeen wordt waargenomen bij
verschillende streptokokken (e.g. groep B streptokokken), Staphylococcus aureus en Listeria. In de
keel vindt men vooral vergroenende streptokokken en Moraxella spp., terwijl in de neus vooral
Staphylococcus epidermidis en difteroïde staafjes voorkomen. De meest frequent voorkomende
bacterie op de huid is Staphylococcus epidermidis naast vele anaerobe bacteriën. Stafylokokken
worden onderscheiden van streptokokken op grond van het feit dat stafylokokken katalase
produceren. S. aureus en S. epidermidis onderscheidt men doordat alleen S. aureus coagulase
produceert (een enzym dat in aanwezigheid van bepaalde serumfactoren plasma doet klonteren).
Sommige infectieziekten vallen onder de meldingsplicht. De telefonische melding geschiedt aan de
afdeling Volksgezondheid van de GG&GD onder vermelding van de behandelend arts (naam en
adres). Vermoeden of vaststelling van groep A infectieziekten moeten zo spoedig mogelijk gemeld
worden (e.g. poliomyelitis, SARS), groep B infecties na vaststelling binnen 24 uur (, en groep C na
vaststelling van de diagnose in het laboratorium door het laboratoriumhoofd.
In het volgende staan specifieke ziekteverwekkers onderverdeeld naar gramkleuring en morfologie:
- Grampositieve bacteriën: Clostridium perfringens (staafjes), Enterococcus faecalis
(kokkenketens), Lactobacillus (smalle rechte staafjes), Staphylococcus aureus (kokkenclusters),
Streptococcus pneumoniae (diplokokken), Nocardia asteroides (vertakte staafjes), Gardnarella
vaginalis (coccoïde staafjes), Clostridium difficile (brede rechte staafjes).
- Gramnegatieve bacteriën: E. coli (coccoïde staafjes), Klebsiella pneumoniae (smalle rechte
staafjes), Pseudomonas (smalle rechte staafjes), Haemophilus influenzae (staafjes), Maroxella
catarrhalis (diplokokken), Neisseria meningitidis (diplokokken), Proteus mirabilis (smalle rechte
staafjes), Campylobacter (kromme staafjes), Salmonella (smalle rechte staafjes), Shigella (smalle
rechte staafjes).
- Gisten: Candida.
8
GASTROINTESTINALE INFECTIES
Wereldwijd is diarree met 30% de grootste ziektelast onder kinderen tot 14 jaar. Wat betreft
doodsoorzaken door infecties bij kinderen tot 5 jaar neemt diarree, na respiratoire infecties, met
16% de tweede plaats in. De belangrijkste ziekteverwekkers zijn de volgende, gerangschikt in
volgorde van voorkomen:
- Bacteriën: salmonella, shigella, yersinea, campylobacter, E. coli, clostridium difficile, vibrio
cholerae en vibrio parahaemolyticus. Deze verwekkers kunnen gediagnosticeerd worden door
middel van een feceskweek en voor de meeste verwekkers zijn antibiotica werkzaam.
- Virussen: rotavirus en norovirus. Met behulp van ELISA en PCR kan men de diagnose stellen en
de therapie blijft meestal beperkt tot rehydratie.
- Voedselinfecties: Staphylococcus aureus, Clostridium boulinum, Clostridium perfringens en
Bacillus cereus.
- Parasieten: Giardia lamblia, Cryptosporidia, Isospora belli, microsporidia, Cyclospora, Entamoeba
histolytica, Dientamoeba fragilis, Blastocystis, Taenia saginata (runderlintworm), Taenia solium
(varkenslintworm), Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides (spoelworm), Strongyloides
stercoralis (draadworm) en Trichuris trichiura (zweepworm).
Parasitaire darminfecties worden veroorzaakt door darmparasitosen, welke onderverdeeld worden
in protozoa (eencelligen), platwormen (lint- en zuigwormen) en rondwormen. De laboratoriumdiagnostiek richt zich op het aantonen van parasitaire ontwikkelingsstadia (cysten, eieren) in de feces
van de patiënt. De behandeling van darmparasitosen is eenvoudig en ziet er als volgt uit:
- Protozoën: metronidazol.
- Lintworminfecties: niclosamide.
- Rondworminfecties: mebendazol.
- Uitzonderingen: weefselstadia van platwormen worden met praziquantel behandeld;
strongyloidiasis behandelt men met ivermectine.
Hygiëne is al datgene wat nodig is voor een goede gezondheid. Het wordt ingedeeld in voedsel- en
keukenhygiëne; waterleiding/-voorziening, riolering en afvalverwerking; persoonlijke hygiëne (i.e.
handen wassen); en medische hygiëne (i.e. ziekenhuispreventie). Handhygiëne is bij uitstek de
maatregel om overdracht van micro-organismen te voorkomen.
Giardia lamblia
Giardiasis wordt veroorzaakt door de protozo Giardia lamblia. Het komt voor in een trofozoïet- en
een cystestadium. De cysten zijn zeer resistent en verspreiden zich door feco-orale transmissie. De
protozo richt schade aan in het duodenum en het jejunum (villusatrofie), evenals aan de galwegen
(inclusief galblaas). Het ziektebeeld komt vooral veel voor onder kinderen en tropengangers. Enkele
weken na het oplopen van de infectie manifesteren zich de eerste klinische verschijnselen, namelijk
malaise, pijn in de buik en diarree. Het één en ander leidt uiteindelijk tot een malabsorptiesyndroom.
De diagnose stelt men met de ‘triple feces test’ (tft), met duodenumsondage (trofozoïeten in het
duodenumvocht) en de stringtest. De stringtest houdt in dat een touwtje met een loodje eraan
wordt ingeslikt en belandt in het duodenum. Na 1 tot 2 uur wordt het loodje verwijderd en
ingestuurd voor diagnostisch onderzoek.
9
Cryptosporidiose
Cryptosporidiose wordt veroorzaakt door de kosmopolitische protozo Cryptosporidium spp.. Het
wordt overgedragen door de feco-orale transmissie van resistente oöcysten. De cysten passeren de
maag waar ze geactiveerd worden door het maagzuur, en barsten dan open in vier sporozoïeten in
de darm, alwaar ze epitheliale cellen infecteren. De infectie leidt zo tot afwijkingen in de dunne darm
en het colon, maar komt soms ook voor in de longen. Risicogroepen voor cryptosporidiose zijn
kinderen, ouderen en patiënten met afweerstoornissen. Klinische verschijnselen treden op na twee
weken en betreffen malaise, buikpijn en diarree. Bij immuundeficiënte personen ziet men tevens
koorts en een malabsorptiesyndroom. De diagnostische methode van eerste keus is fecesonderzoek
op oöcysten.
Cyclospora
De protozo Cyclospora cayetanensis veroorzaakt cyclospora. Via besmet voedsel en water geven ze
langdurige diarreeklachten. Ze betreden de gastheer als perfect ronde oöcysten en bevatten twee
sporozoïeten. Ernstige klachten worden behandeld met cotrimoxazol.
Amoebiasis
Van alle amoebensoorten is alleen de protozo Entamoeba histolytica pathogeen. De protozo wordt
via feco-orale transmissie overgedragen, vaak ook via voedsel en handen. In de dikke darm vindt
excystatie plaats waarbij de trofozoïeten zich nestelen in de darmwand en zich voeden met de
bacteriële darmflora. Het komt vooral voor in de (sub)tropen en rond de Middellandse Zee.
Risicogroepen zijn dus tropengangers maar ook patiënten met afweerstoornissen. De incubatietijd
bedraagt 2 weken, hoewel de infectie soms jaren subklinisch kan blijven. Intestinale amoebiasis
manifesteert zich met buikkrampen en diarree, en met vage klachten als het beloop chronisch wordt.
Koorts is niet aanwezig bij acute amoebendysenterie, in tegenstelling tot bacillaire dysenterie. De
diagnose intestinale amoebiasis stelt men met behulp van serologisch onderzoek, het aantonen van
cysten in de ontlasting, het aantonen van histolyticavormen in verse ontlasting, het klinisch beeld en
geografische anamnese, of met rectoscopie/coloscopie (met biopsie van zogenaamde ‘pin-point
laesies’). Een complicatie van amoebiasis is uitzaaiing via het bloed waarbij zich in de meeste gevallen
(85%) een leverabces ontwikkelt. De verschijnselen die hierbij passen zijn pijn in de
rechterbovenbuik, hepatomegalie, hoesten (door druk op de long) en leukocytose in het bloed. Aan
de hand van serologisch onderzoek stelt men de diagnose leveramoebiasis (geen leverpunctie
verrichten!).
Strongyloidiasis
De verwekker van strongyloidiasis is Strongyloides stercoralis, een rondworm die zich inbed in de
darmwand van het jejunum en het duodenum. Deze worm komt vrijwel overal in de (sub)tropen voor
en besmetting vindt plaats via de huid met vrijlevende larven uit de grond. Via de bloedbaan
bereiken de larven de alveoli, waarna ze de darmen betreden en uitgroeien tot volwassen
weefselwormen. Auto-infectie is mogelijk en verklaart waarom de infectie levenslang aanwezig kan
blijven. Klinische manifestaties van de huid zijn de jeukende plekken op de voeten, urticaria en larva
currens (streepvormige, snel verplaatsende urticaria ten gevolge van rondzwervende larven in de
10
huid). Overige klinische verschijnselen zijn buikpijn, misselijkheid, diarree, koorts, dyspnoe en
hoesten. De darminfectie wordt fulminant met ulcera en granulomateuze ontstekingen (soms zelfs
met sepsis en meningitis tot gevolg) bij immuundeficiënte patiënten. Men spreekt van het syndroom
van Löffler indien op de X-thorax vluchtige longinfiltraten zichtbaar zijn. De diagnose stelt men met
behulp van het aantonen van larven in de feces (en mogelijk met serologisch onderzoek).
Ascariasis
Ascariasis wordt veroorzaakt door Ascaris lumbricoides. De levenscyclus van deze spoelworm begint
bij de opname van infectieuze eieren via de mond, waarna vrijgekomen larven de darmwand
penetreren (risico op peritonitis) en via lever en hart in de longen terechtkomen. Via de bronchi
komen de larven in de keelholte waar ze worden doorgeslikt. De volwassen vorm van deze worm kan
tot 10-40 cm lang worden. Risicogroepen zijn kinderen en tropengangers. Symptomen zijn doorgaans
allergisch van aard en betreffen lichte koorts, urticaria en lever- en longaandoeningen. Zware
infecties gaan soms gepaard met diarree, anorexie en in ernstige gevallen kunnen wormkluwens
leiden tot een darmobstructie.
Enterobiasis
De kleine aarsmade Enterobius vermicularis komt veel voor in Nederland. Praktisch elk kind loopt
eens in zijn leven een infectie op, meestal door contact met andere kinderen (eieren onder de
nagels) of door auto-infectie. Zelfs aërogene verspreiding van de eieren is mogelijk. Infectieuze
eieren komen binnen via de mond, waarna de larven uitkomen in de dunne darm. De volwassen
wormen leven in het coecum en gravide wijfjes leggen eieren op de perianale huid, hetgeen kan
leiden tot perianale en vaginale irritaties. Vanwege de nachtelijke klachten kunnen kinderen overdag
prikkelbaar en vermoeid zijn. Toch zijn de meeste infecties asymptomatisch. Voor gerichte
diagnostiek gebruikt men de plakbandmethode.
Trichuriasis
De zweepworm Trichuris trichiura infecteert de mens met eieren via vuile handen of verontreinigd
voedsel en drank. In de dunne darm komen de larven uit en nadat deze zich ingraven in de
darmwand groeien zij uit tot de volwassen worm (3-5 cm) die een levensduur heeft van meerdere
jaren. Risicogroepen voor het oplopen van deze infectie zijn kinderen en tropengangers. Meestal
verloopt een infectie asymptomatisch, maar de beschadigingen in de darmwand kunnen zorgen voor
buikpijn, bloederige diarree, gewichtsverlies en misselijkheid. Anemie en een rectumprolaps zijn
zeldzame complicaties.
11