De betekenis van de IC voor kankerpatiënten….en andersom..!

De betekenis van de IC voor
kankerpatiënten….en andersom..!
7e Rotterdamse internistendag, 13 november 2014
Monique Bos
Internist-oncoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft
01-12-2014
1
Disclosures
None
01-12-2014
2
3 aspecten
1. Waarom liggen kankerpatiënten op de ICU?
2. Wat is de rol van de intensivist voor kankerpatiënten (ook
buiten de ICU)?
3. Acute opvang van medische kankerpatiënten (SEH Reinier)
01-12-2014
3
Sterfte per ziekte
01-12-2014
4
Tumor specifieke sterfte
1930-2009 USA
Verklaring: incidentie type kanker neemt af of we ‘genezen’ er meer…..
01-12-2014
5
Het gaat ook beter….
•
•
•
•
•
Screening / vroegdiagnostiek
Multidisciplinaire therapie
Nieuwe medicijnen!
Verbeterde lifetsyle: zonnecreme / ijskast / STOP ROKEN
Verbeterde (na-)zorg
01-12-2014
6
De wereld om ons heen
01-12-2014
7
Kankerpatiënten op de ICU in Nederland
01-12-2014
8
Analyse oncologische populatie op de ICU; NICE 2007-2012
All NICE
372.362
Cancer
52.608
Non Cancer
325.754
14%
86%
Medical
cancer
10.386
Surgical
cancer
42.240
19.7%
81.3%
Planned
276
Unplanned
10.091
Elective Surg.
39.550
0.26%
>99%
93.6%
01-12-2014
Emergency
Surg
2.690
6.4%
9
Analyse oncologische populatie op de ICU; NICE 2007-2012
All NICE
372.362
Cancer
52.608
Non Cancer
325.754
14%
86%
Medical
cancer
10.386
Surgical
cancer
42.240
19.7%
81.3%
Planned
276
Unplanned
10.091
Elective Surg.
39.550
0.26%
>99%
93.6%
01-12-2014
60% betreft
acute colorectale ca
Emergency
Surg
2.690
6.4%
10
Analyse oncologische populatie op de ICU; NICE 2007-2012
All NICE
372.362
Cancer
52.608
Non Cancer
325.754
14%
86%
Medical
cancer
10.386
Surgical
cancer
42.240
19.7%
81.3%
Planned
276
Unplanned
10.091
Elective Surg.
39.550
0.26%
>99%
93.6%
01-12-2014
Emergency
Surg
2.690
6.4%
11
Analyse oncologische populatie op de ICU; NICE 2007-2012
All NICE
372.362
Cancer
52.608
Non Cancer
325.754
14%
Medical cancer
10.386
Surgical cancer
42.240
19.7%
Planned
276
0.26%
01-12-2014
86%
81.3%
Unplanned
10.091
>99%
Elective Surg.
39.550
93.6%
Emergecy Surg
2.690
6.4%
12
Geplande medische kankerpatiënten (APACHE 2 &4 diagnose)
Hematologische patiënten
100 (36.2%)
Gastro-intestinale maligniteiten
52 (18.8%)
CZS / leptomeningeale tumoren
10 (3.6%)
Long kanker
12 (4.3%)
Gyn/Uro maligniteiten
7 (2.4%)
Schildklierca
5 (1.8%)
Niet gespecificeerde maligniteit
99 (35.9%)
276 (100%)
01-12-2014
13
Analyse oncologische populatie op de ICU; NICE 2007-2012
All NICE
372.362
Cancer
52.608
Non Cancer
325.754
14%
Medical cancer
10.386
Surgical cancer
42.240
19.7%
Planned
276
0.26%
01-12-2014
86%
81.3%
Unplanned
10.091
>99%
Elective Surg.
39.550
93.6%
Emergecy Surg
2.690
6.4%
14
Verdeling ongeplande kankerpatiënten; NICE 2007-2012
Longca
Leukemia
Lymphoma
Slokdarm/maag/pancreasca
CNS tumoren
Colorectale ca
Urologische maligniteiten
Anders
Gyneacologische ca
Onderliggende maligniteit 2 (%)
• Hematologisch
• Gemetastaseerde solid tumoren
Acta Onc 2012
01-12-2014
Medisch
Chirurgisch*
7.5
5.6
4.9
3.9
2.7
2.2
1.0
0.2
0.1
71.8
29.6
42.2
100%
11.3
0.1
0.2
12.3
5.4
32.2
10.2
1.5
2.5
24.2
4.3
19.8
100%
* p<0.001 for all groups
15
Hematologie vs gemetastaseerde maligniteit
Ongeplande ICU opname
Confirmed infection (%)
Vasopressors (%)
Mechanical ventilation (%)
Length of ICU stay (days, IQR)
ICU mortality (%)
Hospital mortality (%)
APACHE IV score(mean)
APACHE IV SMR (CI)*
Hematologie
34-40
45-47
55-62
2.7-3.0
32-43
46-53
90-96
0.87-1.07
M1 solide tumoren
28
41
45
0.7-4.2
28
43
87
0.85
Acta Onc 2012
01-12-2014
16
Sterfte ongeplande kankerpatiënten op de ICU (nice 2007-2011)
50
Acta Oncologica 2012
*
%
40
30
*
20
*
10
0
*P< 0.05
ICU
mortality
Hospital
mortality
Medical patients
01-12-2014
Cancer patients
Non-cancer patients
ICU
mortality
Hospital
mortality
Surgical patients
17
Beperkingen nice - registratie
- Onvoldoende inzicht in chemotherapie / targeted therapie
- Onvoldoende informatie neo-adjuvante systemische /
radiotherapie
- Team-up tussen Intensieve zorg & Agressieve zorg mbt
QOL
Kosten
01-12-2014
18
Rol Intensivisten buiten ICU voor de oncologische populatie
Spoed Interventie Team (SIT)
Veneuze toegang bij oncologische patienten
Peri-operatieve adviezen (binnen MDO)
Palliatieve zorg
01-12-2014
19
Kennis van (reversibele) toxiciteit oncologische medicatie
Survival
Neo-adjuvante therapie voor Her-2 pos mammaca1
10 jr s<50% → >80%
Adjuvante therapie FolfOx / CapOx Colorectaalca 2
5 jr s< 35% → 50%
Sunitinub voor M1 niercelca3
S <6 mnd → 11 mnd
BEP voor st 2-4 (n)seminoma testis4
curatie> 90%
R-CHOP voor B-NHL5
5jr s → >60%
1
Slamon 2004, 2 Greene 2002, 3 Motzer NEJM , 4Einhorn 1985, Coiffier 2003 5
01-12-2014
20
Kennis van (reversibele) toxiciteit oncologische medicatie
Gestoorde afweer; neutropenie
Cardiovasculaire complicaties
Nierfunctie
Longfunctie
-Chemotherapie:
cisplatine, adriamycine, 5-FU, bleomycine
-Immunotherapie:
Trastuzumab (Herceptin®)
-Angiogenese remmers:
Bevacizumab, Sunitinib, Sorafenib, Pazotanib
01-12-2014
21
Spoed Interventie Team (SIT) voor oncologische patiënten
Mortaliteit afhankelijk van tijd tot IC-overplaatsing!!
Onafhankelijk van leeftijd, M1 ziekte, leukopenie
Afhankelijk van mechanische ventilatie, M.O.F. (P<0.001)
survivals = 0.9 uur
vs
non-survivals = 3.0 uur
N=199, Korea (Song,
Int. Care Med. 2012)
01-12-2014
22
Overplaatsing naar ICU voor (palliatieve) zorg?
Shared decision-making!
Azoulay et al, Ann.Int.Care 2011
01-12-2014
23
Overplaatsing naar ICU voor (palliatieve) zorg?
Beter niet overplaatsing naar ICU indien:
- Complicaties MUD (Allo- BMT van unrelated donor)
- Respiratoire complicatie Allo-BMT
- ( aspergillose, diffuse alveolaire hemorrhage)
- Ernstige Graft versus Host Disease complicaties
-
M.O.F. & uitstel IC-opname bij gemetastaseerde ziekte
Pulmonale lymfangitis carcinomatosa
Meningitis carcinomatosa
Beenmergeverdringing door metastasen solide tumor
Azoulay et al, Ann.Int.Care 2011
01-12-2014
24
Maatregelen ter voorkoming van IC opname
(Society of Critical Care Medicine, 2012)
Verhogen hoofdkant / voeding in zittende houding
Snel met maagzuur-remmers
Trombose profylaxe
Stimuleer enterale voeding
Voorkom hyperglycemie
Beperk bloedtransfusie
Patient regelmatig wekken / stimuleren
Etc, etc…..
01-12-2014
25
SEH Spoed Oncologisch Pad
Pt/familie belt diensttelefoon
oncologie( 3446). Vk overlegt met
dd (hemato-)oncoloog
Akkoord spoedpresentatie
dd (hemato-)oncoloog belt SEH-arts/
triage vk en geeft uitleg en ID pt
Aanmelding als “spoedoncologische patiënt” (code oranje).
Reservering bed/ruimte op SEH
Bevindingen en behandelplan
worden < 45 minuten besproken met
dd oncoloog / hematoloog. (pt kan al
naar afdeling)
Bij opname wordt de dd artsassistent interne geneeskunde
geïnformeerd door SEH arts/arts-ass
interne op SEH.
01-12-2014
26
SEH Spoed Oncologisch Pad
01-12-2014
27
SEH Spoed Oncologisch Pad
01-12-2014
28
SEH Spoed Oncologisch Pad
01-12-2014
29
Samenvattend 3 aspecten
1) Waarom liggen kankerpatiënten op de ICU?
- Veelal voor post-operatieve zorg
- Acuut medische patiënten zijn de ‘zorgenkindjes’
2) Wat is de rol van de intensivist voor kankerpatiënten (ook
buiten de ICU)?
- Coördinatie tussen (hemato-)oncoloog en intensivist van
levensbelang voor de patiënt
- protocol “ICU trial”
3) Acute opvang van medische kankerpatiënten (SEH Reinier)
- Uitdaging voor de acute zorg..
01-12-2014
30
Met dank……..vragen?
Presentatie per stadium; SEER database (www.cancer.gov)
Lokaal (st1)
Regionaal (st 2-3)
Metasasen (st 4)
Onbekend
01-12-2014
mammaca
longca
pancreasca
prostaatca
32
Onthouden! 3 jaars overleving solide tumoren >2001 in Nl
pancreascarcinoom
4%
coloncarcinoom
53%
oesofaguscarcinoom
10%
sarcomen
54%
longcarcinoom
11%
prostaatcarcinoom
78%
Hersentumoren (GBM)
15%
mammacarcinoom
85%
maagcarcinoom
17%
melanoom
86%
niercelkanker
46%
testistumoren
94%
blaascarcinoom
46%
Bron: NKR 2013
01-12-2014
33