Epidemiologie - Geneeskundige Kring VUB
advertisement
EPIDEMIOLOGIE SAMENVATTING Epidemiologie 1. Definitie, basisconcept, terrein en nut, indeling Definitie Epidemiologie bestudeert de frequentie en verspreiding van ziekte en gezondheid en hun determinanten in tijd en ruimte bij menselijke populaties Basisconcept Verspreiding van ziekte gebeurt niet volgens toeval, wel door blootstelling aan oorzaken - Determinanten (alle mogelijke factoren die gezondheid beïnvloeden): tijd, ruimte, persoonskarakteristieken, gemeenschapskenmerken - Variaties in frequentie ziekten = variaties in intensiteit van blootstelling aan etiologische factoren of in vatbaarheid van personen Terrein en nut - Gemeenschapsdiagnose - Kansinschatting volgens persoonskenmerken en gekende ziektefrequenties - Etiologie (onderliggende oorzaken van ziekten) - Prognose (verloop van ziekte) - Risicoschattingen - Evalueren van gezondheidszorginterventies - Normale waarden - Classificatiesystemen voor ziekten Indeling volgens gebruikte methodologie Beschrijvend: - Hoe is ziekte en gezondheid over bevolking verspreid? - Tellen van aantallen en deze stellen tov bevolking - Doel: identificeren van gezonheidsproblemen in bevolking, hun belang schatten, tendensen volgen in tijd en ruimte - Middel om te begrijpen van het waarom van ziekten, om gezondheidsbeleid te maken Analytisch: - welke factoren hangen samen met frequentie en verspreiding - Doel: mechanismen van optreden of ontwikkelen van ziekte blootleggen - Middel om rationeel preventiebeleid te maken Epidemie – pandemie – endemie - Epidemie = snelle toename van het aantal lijders aan een bepaalde ziekte, gevolgd door een eveneens relatief snelle afname ervan, in een bepaald afgebakend gebied - Pandemie = een epidemie die over de hele wereld verspreid is - Endemie = voortdurende aanwezigheid van een bepaalde ziekte binnen een bepaald gebied 2. Variabelen en verhoudingen in de epidemiologie Variabelen Variabele = een kenmerk dat van persoon tot persoon verschilt of van moment tot moment of van omstandigheid tot omstandigheid - kwalitatief: kan niet beschreven worden met een getal - kwantitatief: wordt gekenmerkt door een getal Meting of waarneming = het vaststellen van de waarde van een variabele ovv een getal of naam - kwantitatief: meten en wegen - kwalitatief: omschrijvingen, categorieën of klassen Kwalitatieve kenmerken uitdrukken in getallen dmv dummy variabele x die geen intrinsieke betekenis hebben Dichotomie = als een kenmerk slechts 2 verschillende waarden kan aannemen Verhoudingen in de epidemiologie: definities en gebruik Epidemiologische breuk Om een goede beschrijving te geven van wat zich in de groep afspeelt, is het nodig om de telling van het aantal personen met een kenmerk tegen de achtergrond van de hele groep te zien. Epi breuk zieken zieken niet zieken Ratio = een verhouding tussen 2 kwalitatieve variabelen die in contrast staan (frans: rapport) - teller: een aantal gebeurtenissen of personen die niet noodzakelijk een deel zijn van de variabele uit de noemer - noemer: een aantal gebeurtenissen of personen die geteld worden, ofwel op een bepaald moment t ofwel gedurende een bepaalde periode t1-t2 - k: een coëfficiënt die meestal 1 of 100 bedraagt Ratio x : y of x k y vbn: sex-ratio en afhankelijkheidsratio Proportie = een verhouding waarbij de teller voortkomt uit de noemer proportie x k x y Risico = kans dat een gebeurtenis zich in de loop van de tijd zal voordoen (frans: taux) - altijd omschreven naar tijdseenheid, geografische plaats en populatie - teller: een aantal gebeurtenissen die in een periode t1-t2 optraden - noemer: de populatie die in deze periode aan de gebeurtenissen blootstaat (at risk) - waarde ligt tussen 0 en 1 of 0% en 100% (kans) Risico x 10 n in t1 t 2 x y Rate = maat voor ziektefrequentie die beschrijft hoe snel een gebeurtenis zich voordoet in een gegeven periode in een populatie (frans: taux) - altijd omschreven naar tijdseenheid, geografische plaats en populatie - igv morbiditeit: rate = incidentiedichtheid, hoe snel nieuwe gevallen van een ziekte optreden - geen proportie: noemer geeft beschrijving van geaccumuleerde follow-up tijd voor een aantal personen (persoonjaren) - altijd groter dan nul, maar geen bovenlimiet - gebruikt in situaties waar niet alle personen van de cohorte eenzelfde follow-up tijd hebben - teller: een aantal gebeurtenissen die in een periode t1-t2 optraden - noemer: de periode waarin de ziekte-vrije populatie aan de gebeurtenissen blootstaat (at risk) Rate N nieuwe zieken Persoontijd at risk Odds = een verhouding tussen elkaar uitsluitende gebeurtenissen (frans: rapport de cotes) x : niet x Index Dient om een rate bij benadering te schatten als de noemer van de breuk niet echt precies kan bepaald worden Demografische indicatoren Fertilitei t aantal geboorten aantal vrouwen 15 44 jaar = aantal levende geboorten in een bepaalde periode tov de vrouwelijke populatie in de vruchtbare leeftijd, geregistreerd in het midden van die periode Nataliteit - aantal geboorten aantal inwoners bruto: aantal levende geboorten in 1 jaar in een bepaalde populatie specifiek: opgedeeld naar populatiekenmerken Mortalitei t aantal overlijdens aantal inwoners 3. Mortaliteit Verschillende soorten mortaliteit - Bruto-mortaliteit: alle overlijdens (alle oorzaken samen) gedurende een bepaalde periode (meestal 1 jaar) in een bepaalde populatie per 10 000 – 100 000 of 1 000 000 - Specifieke mortaliteit naar leeftijd, geslacht en socio-economische status o Mortinataliteit: aantal na de 180ste zwangerschapsdag levenloos ter wereld gekomen kinderen tov alle geboorten (dood en levend) van datzelfde jaar o Perinatale sterft: aantal doodgeborenen plus aantal overlijdens bij kinderen voor ze de leeftijd van 7 dagen bereikt hebben tov alle geboorten (dood en levend) o Neonatale sterfte: aantal overlijdens onder levendgeboren kinderen vooraleer ze de leeftijd van 28 dagen bereikt hebben o Zuigelingensterfte: aantal overlijdens onder levendgeboren kinderen, vooraleer ze de leeftijd van 1 jaar bereikt hebben in een bepaald jaar o Moedersterfte: aantal overlijdens van moeders voor, tijdens of kort na de bevalling tgv verwikkelingen tijdens de zwangerschap of bevalling tov 100 000 levendgeborenen eerder index want ‘moeders’ eigenlijk = ‘zwangeren’ of vrouwen, zwanger geworden tijdens een bepaalde periode - Oorzaak-specifieke mortaliteit: alle overlijdens tgv een bepaalde ziekte gedurende een bepaalde periode in een bepaalde populatie - Letaliteit: overlijdens, opgetreden bij mensen die in een bepaalde periode een bepaalde ziekte kregen geen rate: incidentie van de ziekte en haar overlevingsduur nagenoeg stabiel in loop van de tijd Gebruik van mortaliteitsgegevens - schatten van gezondheidspeil, hierbij is het nodig om vergelijking te maken met andere tijdvakken of andere bevolkingsgroepen - berekenen van de gemiddelde levensverwachting ( gebruik van levenstafels met leeftijdspecifieke sterftecijfers) - aantonen van verschillen tussen bevolkingsgroepen binnen een land (differentiële sterfte - opsporen van ongezonde omstandigheden 4. Morbiditeit: prevalentie en incidentie Morbiditeit en het tellen ervan Het aanduiden van de frequentie van ziekte kan op 2 manieren gebeuren: - Incidentie: het aantal personen dat ziek wordt in een omschreven tijdsperiode (frequentie van optreden, dynamisch) - Prevalentie: het aantal personen dat ziek is in een omschreven tijdsperiode (frequentie van voorkomen, statisch) puntprevalentie: als periode wordt ingekort tot een ogenblik Prevalentie en incidentie. De epidemiologische breuk Prevalentie prevalentie( P) - N personen met ziekte op ogenblik t N personen in risicopopu latie voor stellen van gemeenschapsdiagnose voor bepaling van nood aan gezondheidszorg en de daarop volgende planning voor genereren van hypothesen over etiologie, die dan later moeten getoetst worden met analytische onderzoeksmethoden Incidentie Incidentie ( I ) N personen met nieuwe ziekte in periode t1-t2 N personen in risicopopu latie Cumulatieve incidentie of risico : CI n personen met nieuwe ziekte in periode t1 t 2 n personen in de risicopopu latie bij het begin van de periode (t1 ) = gemiddelde risico voor individuen uit de risicopopulatie om de ziekte gedurende deze periode te ontwikkelen - hangt af van incidentiegraag en bestudeerde periode kan als benadering van incidentiegraad genomen worden als graad laag en studieperiode kort is - proportie (dimensievrij) tussen 0 en 1 - gebruik: o bepaling van nood aan gezondheidszorg en de daarop volgende planning o rechtstreekse schatting van kans of risico op gebeurtenis o studies voor 5jaars-overleving na diagnose van potentieel dodende aandoeningen o bij acute infectieziekten: attack-rate (incidentie na een volledig afgelopen expositieperiode) Incidentiegraad- of cijfer (IC): IC - - N personen met nieuwe ziekte in periode t1 t 2 som van de levensjaren waarin de risicopopu latie in de periode t1 t 2 aanwezig is risicotijd = de tijd waarin individu behoort tot studiepopulatie en vrij blijft van ziekte, dus het risico loopt om de ziekte te ontwikkelen aantal personen dat van ziekte-vrije staat overgaat naar ziekte-staat in iedere tijdsperiode is product van 3 factoren: o populatie-omvang o lengte van tijdsperiode o morbiditeitskrachten gemeten door incidentiegraag Als een persoon 1 jaar in de studie blijft, draagt hij 1 persoonsjaar bij geen proportie: teller bestaat uit aantal nieuwe ziektegevallen, noemer uit aantal personen-tijdeenheden kan niet kleiner zijn dan 0, maar vertoont geen maximumgrens gebruik: onderling vergelijken van verschillende soorten gegevens cumulatieve incidentie en incidentiecijfer kunnen numeriek ongeveer gelijk zijn als incidentie laag is over korte tijdsperiode; populatie-incidentiecijfers van nationale instituten voor statistiek kunnen in praktijk gebruikt worden als proporties Omzetting van incidentiecijfer naar cumulatieve incidentie of risico: CI 1 e ( IC ,t ) Verband en verschillen tussen prevalentie en incidentie Prevalentie van een ziekte is samengesteld uit - frequentie waarmee nieuwe ziektegevallen in populatie optreden = incidentie - gemiddelde duur vooraleer ziekte geneest of dodelijk wordt Verbeteren van de therapie: - toename prevalentie van ziekten die vroeger dodelijk waren: therapie verhoogt voorkomen van ziekte door “uitvloei” te verminderen - daling prevalentie als therapie een sneller herstel meebrengt door vermindering ziekteduur - hoe langer de ziekteduur, hoe hoger de puntprevalentie hoe korter een ziekteduur, hoe meer incidentie en prevalentie gelijkend zijn kortdurende ziekten met hoge maandincidentie zullen op 1 dag een lagere prevalentie geven voor langdurige ziekten zal de jaarlijkse incidentie veel lager liggen dan prevalentie Bij ziekten in evenwicht waarbij incidentie en duur stabiel blijven, geldt: P ID - prevalentie nagaan op korte termijn: dwarsdoorsnede- of transversaal onderzoek incidentie nagaan: longitudinaal onderzoek met langdurig opvolgen van grote bevolkingsgroepen waarvan men weet dat ze de ziekte niet hebben bij begin nagaan hoeveel personen de ziekte ontwikkelen gedurende een vastgestelde tijd = cohortenonderzoek Standaardisatie Wil men een dieper inzicht krijgen in mortaliteitsoorzaken, dan is het nodig de factor leeftijd te neutraliseren: - mortaliteit vergelijken per overeenstemmende leeftijdsgroepen - globale mortaliteit naar leeftijd standaardiseren Standaardisatie = invoeren van een standaardpopulatie met vaste verdeling van kenmerken waarvoor men wil standaardiseren - directe standaardisatie: als specifieke rates van subgroepen bekend zijn, samen met aantal personen in iedere subgroep - indirecte standaardisatie: wanneer verdeling van bedoelde kenmerken gekend samen met specifieke rates van subgroepen Bvb: bij vergelijking van 2 populaties komt geen verschil in onderzochte variabele naar voren 1) opbouw onderzoekspopulatie nagaan 2) leeftijdsspecifieke mortaliteit 3) standaardisatie naar leeftijd: populatie A wordt genomen als standaard 4) berekening gestandaardiseerde mortaliteitsratio voor B: SMR totaal geobserveerde aantal overlijdens in B 100 totaal verwachte aantal overlijdens in B 5. Vaststellen van ziekten en diagnosen bij (epidemiologisch) onderzoek Epidemiologische instrumenten Meetinstrumenten = instrumenten die kenmerken kunnen waarnemen en vastleggen - technische: meetlat, weegschaal, oogdrukmeter, vragenlijst … - klinische (rechtstreekse beoordeling door menselijke zintuigen) waarnemingen door mensen = een zekere mate van onjuistheid, onnauwkeurigheid, fluctuaties Diagnostische beslissingen worden gemaakt op basis van - symptomen = subjectieve gewaarwordingen die enkel door onderzochte persoon kunnen meegedeeld worden gestandaardiseerde interviewmethoden - Tekenen = kenmerken die uitwendig waar te nemen zijn door een onderzoeker beoordelingscriteria, eenvormigheid van vaststellen en noteren - Technische onderzoeken intra-laboratorium variabiliteit en interlaboratorium variabiliteit Standaardisatie van het meetinstrument is noodzakelijk om verschillen in interpretatie binnen 1 onderzoeker (intra-onderzoeker variabiliteit) en tussen verschillende onderzoekers onderling (interonderzoeker variabiliteit) zo klein mogelijk te maken Betrouwbaarheid = precisie, nauwkeurigheid, herhaalbaarheid, reproduceerbaarheid afwezigheid van toevalsfouten Voor bereiken van hoge precisie, is het belangrijk de meetinstrumenten, meetomstandigheden en wijze van meten zo gelijk mogelijk te houden - biologische variabiliteit: kenmerken die bij personen in tijd fluctueren volgens al of niet vast patroon - intra-waarnemer variatie: de wijze van beoordelen van een meting door een enkele onderzoeker kan van keer tot keer verschillen - inter-waarnemer variatie: de wijze van beoordelen van dezelfde meting door 2 of meer onderzoekers kan verschillen opleveren Alle waarnemingen zijn onderhevig aan variaties: - individuen: o subject: biologische schommelingen (bioritmen) kenmerken waar schommelingen aan gebonden zijn omstandigheden waar schommelingen aan gebonden zijn meerdere metingen: idee over factoren die van invloed zijn op variabele en over mogelijke foutenbronnen bij meettechniek o waarneming meetmethoden: foutenbronnen zoveel mogelijk uitschakelen variaties binnen eenzelfde waarnemer: waarnemer vooraf trainen inter-waarnemer variabiliteit algemene overeenstemming berekenen overeenstemming die ook toeval incalculeert: Kappa o AO: geobserveerde overeenstemming: a+d A Ac o N: maximum mogelijke overeenstemming Kappa o N Ac o Ac: berekende overeenstemming: at+dt at: overeenstemming verwacht door toeval: dt: overeenstemming verwacht door toeval: (c d )(b d ) (a b c d ) (a b)( a c) (a b c d ) a: aantal personen bij wie 2x afwijking wordt waargenomen d: aantal personen bij wie 2x afwijking niet wordt waargenomen b en c: aantal personen bij wie waarneming ene keer wel, andere keer niet op afwijking wijst overeenstemmende waarnemingen als procent van totaal aantal waarnemingen: - ad 100 abcd bij afwijkingen of kenmerken die weinig voorkomen: a 100 abc populaties: o variabiliteit kan worden voorgesteld als gecumuleerde variabiliteit van alle individuen die ertoe behoren o frequentieverdelingen, met grafische voorstelling ovv histogram en cumulatieve frequentiedistributie o maten voor centrale tendens, zoals rekenkundig gemiddelde, modus en mediaan o spreidingsmaten, zoals spreidingsinterval en standaardafwijking Validiteit = juistheid, geldigheid afwezigheid van systematische fouten (bias) - Interne validiteit: zijn de onderzoeksresultaten juist voor de onderzochte groep en toekomstige gelijkaardige onderzochten in dezelfde setting? o vastgelegd door begrenzing van de studie zelf o verbetering door omstandigheden en populatie nauwer af te bakenen - Externe validiteit: zijn de onderzoeksresultaten generaliseerbaar? als echte waarde (gouden standaard) bekend is, kan de graad van bias worden vastgesteld 6. Screening Definitie Screening is een vorm van opsporen van ziekte in een vroeg, asymptomatisch stadium of opsporen van afwijkingen voor ze schade hebben aangericht, of opsporen van risicofactoren voor ziekte Screening in bevolkingsgroep is het testen van zoveel mogelijk ogenschijnlijk gezonde vrijwilligers uit de algemene bevolking met als doel hen te scheiden in een groep met hoge en een groep met lage kans op het hebben of krijgen van een bepaalde aandoening vorm van secundaire preventie: afwijking of haar voorstadium bestaat reeds Doel Beschermen van de volksgezondheid, verbeteren ervan en bijdragen tot gezondheidsverbetering van individuen die gescreend worden - - diagnostiek = juiste oorzaak van belangrijke klachten vaststellen bij patiënten die actief hulp inroepen dmv vragen, onderzoeken en tests case finding = actief zoeken naar andere belangrijke aandoeningen (anticiperende geneeskunde) epidemiologisch bevolkingsonderzoek = het meten van demografische, sociale, gedragsbiologische en medische kenmerken van representatieve steekproeven van geselecteerde populaties periodiek preventief geneeskundig onderzoek algemeen geïntegreerd beeld van gezondheidstoestand van een individu krijgen mbv anamnese en klinisch onderzoek Design van screeningsonderzoek Aard van screening - monofasisch screenen = 1 deelaspect van een orgaansysteem wordt nagegaan met 1 test - multifasisch screenen = meerdere testen worden gebruikt voor het opsporen van diverse pathologische toestanden - massascreening = ongeselecteerde bevolkingsgroepen ondergaan een screeningstest selectieve screening = bevolking wordt vooraf ingedeeld in groepen waarbinnen de afwijkingen geacht worden meer voor te komen dan in de andere Positie van de arts in relatie tot de gescreende - Als patiënt zelf medische hulp zoekt: arts doet wat hij/zij kan met de ter beschikking staande kennis en middelen - Bij screening (en case-finding) neemt arts of gezondheidszorginstantie het initiatief: deelnemerspubliek is gerechtigd te verlangen dat eventuele abnormaliteiten geïdentificeerd zullen worden en opgespoorde personen mogen verwachten dat zij voordeel zullen halen uit de behandeling die op de screening volgt (idem als patiënt vraagt om gescreend te worden) ! Niet aanvaardbaar om iemand het ongemak van een onderzoek te laten ondergaan, of aan angst bloot te stellen bij een positief testresultaat, als daar niet het vooruitzicht van uiteindelijk voordeel voor gezondheidstoestand tegenoverstaat! Criteria voor screeningsprogramma’s Op vlak van ziekte - opgespoorde aandoening moet een belangrijk gezondheidsprobleem vormen, naar frequentie en ernst én voor de gemeenschap én voor het individu en zijn sociale kring - latente of vroeg-symptomatische stadium moet opspoorbaar zijn - natuurlijk verloop, vooral ontwikkeling latente aanwezigheid naar manifest ziektebeeld, moet voldoende gekend zijn - voor vastgestelde ziekten moet er een aanvaardbare behandeling bestaan (niet-onaangenaam en effectief) + behandeling van ziekte moet beloop en prognose gunstig beïnvloeden - er moet een eensluidende mening bestaan over bevindingen die moeten leiden tot behandeling Op vlak van screeningstests - geschikte screeningstest of onderzoekstechniek: validiteit hoog, snel en gemakkelijk toe te passen, goedkoop - test moet aanvaardbaar en veilig zijn Op vlak van gemeenschap - middelen moeten ter beschikking staan - kosten moeten verantwoord zijn in relatie tot uitgaven van de gezondheidszorg in zijn totaliteit + detectie moet continu verlopen Criteria voor screeningstesten Foute classificaties van individuen: - iemand met ziekte als gezond aannemen onterechte gerustheid - iemand zonder aandoening als ziek beschouwen onterechte alarmering met psychische en sociale belasting Betrouwbaarheid Omstandigheden waaronder men waarnemingen verricht zoveel mogelijk constant houden Door standaardisatie kan men de betrouwbaarheid van een test vergroten Validiteit De geldigheid van de testen moet groot zijn (externe vergelijking met referentiewaarden) Validiteit van een test wordt bepaald door specificiteit en sensitiviteit van de test: - sensitiviteit = vermogen van de test om alle personen met de betreffende ziekte te identificeren, of het vermogen om de gezochte afwijkingen inderdaad als afwijkend aan te duiden sensitivit eit aantal terecht positieven 100 totaal aantal met ziekte maat voor fout-negatieven kans dat een ziekte een positieve testuitslag heeft - specificiteit = vermogen van een test om uitsluitend de personen met de betreffende ziekte te identificeren, vermogen om personen vrij van afwijking als dusdanig te beschouwen specificit eit aantal terecht negatieven 100 totaal aantal zonder ziekte maat voor fout-positieven kans dat een niet-zieke een negatieve testuitslag heeft als men de gevoeligheid van een test verhoogt, dan daalt de specificiteit Bij ziekten en afwijkingen met lage prevalentie: aantal fout-positief gescreenden zeer groot in vergelijking met terecht-positief gescreenden eerder testen met hoge specificiteit Fout-positief = type I –fout of alfa-fout: het is niet waar, maar toch beweren dat het waar is Fout-negatief = type II –fout of bèta-fout: het is waar, maar toch beweren dat het niet waar is fouten vermijden door: - Trapsgewijs screenen: eerst test met hoge sensitiviteit, dan op positief gescreenden test met hoge specificiteit: o 1ste fase = rule out: diagnose uit sluiten lage fout-negatieven verzekering dat niet veel echte zieken gemist worden o 2de fase = rule in: bevestigingstest lage fout-positieven verzekering dat niet veel van vermeende zieken aangeduid worden als ziek - enkel hoog-risicogroepen screenen waarin prevalentie van aandoening hoger zal zijn dan in algemene bevolking Aannemelijkheidsratio’s (likelihood ratio’s) De aannemelijkheidsratio van een positief testresultaat is verhouding van kans op positief testresultaat bij zieken tov kans op positief testresultaat bij niet-zieken zo groot mogelijk Goede test: Sensitiviteit/specificiteit > 1 Predictieve of voorspellende waarde Sensitiviteit en specificiteit mate waarin een test in staat is de zieken en niet-zieken juist te classificeren Predictieve waarde van een test = de zekerheid waarmee men uitspraken kan doen over de aan- of afwezigheid van ziekte bij personen in de populatie, nadat deze de test hebben ondergaan a ac d specificit eit bd ac prevalentie abcd sensitiviteit a ab d predictiev e waarde (test ) cd predictiev e waarde (test ) Predictieve waarde van een test met gegeven sensitiviteit en specificiteit is afhankelijk van prevalentie van ziekte: bij lager wordende prevalentie, neemt predictieve waarde van +test zeer snel af, terwijl de predictieve waarde van –test de 100% nadert - - in diagnostiek is predictieve waarde van een valide test relatief hoog, gezien de prevalentie van de ziekte hoog is bij de patiënten bij gezonde bevolkingsgroepen veel lagere predictieve waarde, doordat prevalentie van ziekte veel lager testresultaten die afhankelijk zijn van ziektestadium zijn in vroegste infectiestadium vaak minder juist dan in midden en laatste deel van de ziekte Evaluatie van screeningstesten en –programma’s Algemene evaluatie: - Test: gevoeligheid, specificiteit en betrouwbaarheid - proces: predictieve waarde, oogst, aanvaardbaarheid, kost/test, kost/opgespoorde ziekte - resultaat: morbiditeit, letaliteit, oorzaak-specifieke mortaliteit Screeningsprogramma: screening moet de prognose gunstig beïnvloeden: - Ziektestadium: vroege stadia van ziekten moeten bovenhand hebben, overlijdens kort na screening eerder uitzonderlijk - overlevingstijd: gezien bij screening ziekte meestal opgespoord wordt in stadium van subklinische verschijnselen, is overlevingstijd uiteraard langer dan na klinische diagnose o lead time bias: alleen vroeger diagnosticeren, maar eindpunt op hetzelfde tijdstip Lead time = tijdsperiode tussen screeningsmoment en optreden van symptomen - prevalentie van preklinische fase is na 1 screeningsonderzoek bekend - incidentie van preklinische fase na te gaan na herhaalde keren hetzelfde screeningsonderzoek bij dezelfde bevolking te doen uit incidentie en prevalentie van preklinische fase kan men gemiddelde lengte ervan berekenen - lead time = helft van gemiddelde lengte van preklinische fase o length bias: vb kanker, in preklinisch stadium groeien niet alle types even snel oorzaak-specifieke mortaliteit: o omzeilt moeilijkheid van lead time en length bias o via follow-up onderzoek kan leiden tot verkeerde gevolgtrekkingen als incidentie van ziekte verschillend is en als karakteristieken van beide groepen verschillend zijn en tevens een invloed hebben op het ontstaan van de ziekte o Experimenteel onderzoek: op toevallige wijze populatie in 2 groepen verdelen, ene groep screenen, andere niet en vergelijken naar stadium van ziekte en oorzaak-specifieke mortaliteit o patiënt-controle-onderzoek patiënt: mensen in eindstadium van de te screenen ziekte of reeds overleden controlepersonen: steekproef uit populatie waaruit patiënten komen in beide groepen navraag doen naar screeningsverleden - - Aandachtspunten bij screening - het uiteindelijke succes van screening hangt af van de effectiviteit van after-care o steun en begeleiding o zonder koppeling aan verdere diagnose en zorg is screening niet effectief - screening dient om reversiebele risicofactoren op te sporen en de kans op de eraan gekoppelde ziekten te verminderen 7. Opzet van observationeel epidemiologisch onderzoek Dwarsdoorsnedestudies Doel en gebruik van dwarsdoorsnedestudies - nagaan van prevalentie van aandoeningen en niveau van gezondheidstoestand - nagaan van prevalentie van risico- of beschermende factoren - bepalen van “normale” waarden (in statistische zin) - zoeken naar associaties tussen bepaalde kenmerken en ziekten/letsels/gezondheid - opsporing van nog niet gekende ziektegevallen (screening) Verloop - richt zich meestal tot een hele populatie of een steekproef eruit - slechts éénmalig contact met proefpersoon - omschrijving van de ziekte: teller van de prevalentiebreuk criteria o symptomen nagevraagd via gestandaardiseerde vragenlijst met liefst gesloten antwoordcategorieën o tekenen kunnen berusten op klinisch of technisch onderzoek - keuze van de populatie: de noemer van de epidemiologische breuk = population at risk, mensen die potentieel gevoelig zijn om de ziekte te vertonen Steekproef: - aselecte steekproef (random-sample): iedere persoon uit de populatie heeft een gelijke kans om opgenomen te worden - probability sample: iedere persoon heeft een gekende kans om opgenomen te worden - steekproeven die berusten op vrijwilligers die zich spontaan aanbieden, zijn meestal vertekend Problemen - bias of vertekening van werkelijke prevalentie door selectie van de populatie, op basis van een samenhang met de bestudeerde kenmerken (selectiebias) vrijwilligheid: diegenen die zich vrijwillig voor onderzoek aanbieden hebben vaak kenmerken dan degenen die dit niet doen - oorzakelijk aannemen: gevonden associaties als oorzakelijk beschouwen, hoewel de variabelen op hetzelfde moment werden vastgesteld cohorteneffect in transversale studies Voor- en nadelen van dwarsdoorsnedestudies Voordelen: - relatief goedkoop - vraagt meestal minder tijd - bij chronische ziekten met hoge prevalentie: o geen follow-up nodig o eigen controlegroep ingebouwd, met minder mogelijkheden op fouten dan bij selectie van patiënten en controles in patiënten-controle-studies o te analyseren als cohortenonderzoek of als patiënt-controle-onderzoek Nadeel: bepaalde kenmerken en ziekten stelt men tezelfdertijd vast men kan enkel zoeken naar associaties tussen beide, maar nooit vastleggen of de gevonden associatie van causale aard is als kenmerk van bij geboorte onveranderlijk, wel causale verbanden achterhalen Cohortenstudies (incidentiestudies, prospectieve of longitudinale studies) Doel van cohortenstudie - nagaan van incidentie van ziekten - zoeken naar etiologie van ziekten - nagaan van natuurlijke ontwikkeling van mensen - nagaan van het natuurlijk verloop van ziekten - cohorte: bestudeerde groep en zijn kenmerken incidentie: met deze studie kan incidentie of absoluut risico nagegaan worden prospectief: bestudeerde groep wordt gevolgd met de tijd mee longitudinaal: deelnemers worden gevolgd met de tijd mee, ~film over een levensperiode Verloop - Startfase: aard van de populatie, afhankelijk van doel o nagaan van incidentie: personen die bij eerste contact ziekte hebben waarvan men incidentie wil nagaan, dienen uitgesloten te worden o zoeken naar etiologie: eerst onderzocht naar uitkomst-variabelen die voor studie relevant zijn en daarenboven expositie bepaald o nagaan van natuurlijke ontwikkeling van mensen: ofwel diversiteit ofwel homogeniteit o nagaan van natuurlijk verloop van ziekten of prognose: personen die juist wel bepaalde voortekenen hebben van ziekte of zelfs een reeds vergevorderde ziekte - Opvolgings- of follow-up fase o incidentie: heeft bestudeerde ziekte zich ontwikkeld? o etiologie: heeft groep met bepaalde blootstelling een andere incidentie o verschillen in ontwikkeling naargelang van bepaalde kenmerken? o in welke mate schrijnt de ziekte verder proefpersonen op regelmatige tijdsintervallen teruggezien (rechtstreeks contact tussen onderzoekers en onderzochte populatie) proefpersonen op administratieve wijze gevolgd (vb dmv ziekte-afwezigheid of consultaties) De verschillende soorten risico’s Absolute risico = incidentie Relatieve risico (RR) = quotiënt van het absolute risico van een groep met een bepaalde determinant tov een groep zonder of met een contrasterende determinant RR I e incidentie van de aan het verdachte kenmerk blootgestelden Ie met I o incidentie van de aan het verdachte kenmerk niet blootgestelden Io maat voor sterkte van associatie tussen vermoede oorzaak en vermoed gevolg ratio van 2 absolute risico’s: geëxposeerd aan het risico/niet geëxposeerd aan het risico - als ziektefrequentie vergroot bij aanwezigheid van de determinant, wordt RR>1 (max = oneindig) - als ziektefrequentie kleiner is bij aanwezigheid van determinant, wordt RR<1 (min = 0) Risicoverschil (RV) = verschil tussen incidenties (risico’s) van geëxposeerden en niet-geëxposeerden absolute maat voor veroorzaakte schade door een determinant op populatievlak maat voor mogelijke gezondheidswinst die een populatie zou kennen bij uitschakelen van de determinant Attributieve risico (AR) bij blootgestelden ARe I e I o RR 1 in % Ie RR relatieve maat voor risicoverschil geeft aan welke frachtie van het risico van blootgestelden te wijten is aan blootstelling zelf Opm: als men het effect van meerdere determinanten afzonderlijk berekent, kan de som van de verschillende AR groter worden dan 100% Problemen bij cohortestudies - instabiliteit van de cohorte: o sommige proefpersonen kunnen uit het oog verloren worden o sommige proefpersonen kunnen zich wegens ziekteontwikkeling minder goed verplaatsen, waardoor overschatting van incidentie - Bias of systematische fouten als oorzaak van vervormde associaties o selectiebias: als in 1 van de groepen die men wil vergelijken meer of minder ziekte aanwezig is door de aard van de personenselectie o informatiebias: als de gegevensverzameling voor de vergelijkingsgroepen niet strikt op dezelfde manier gebeurt - Confounding: het verwarren van het effect van een bepaalde determinant, met dat van een ander o bijna inherent aan epidemiologische problemen omwille van multi-causaliteit en omwillen van netwerkmodellen van ziekten zelf o remedies: voor start studie: randomisatie stratificatie: als verstorende factor goed gekend, zal men groepen vergelijken bij analyse van studie: statistische aanpassing Voor- en nadelen of beperkingen van cohortenstudies - voordelen: o directe informatie over de incidentie van een ziekte o directe berekening van het relatieve risico o informatie over verscheidene “outcomes” van een bepaalde expositie mogelijk o duidelijke tijdssequens tussen expositie en ziekte o zeer aangewezen bij de studie van zeldzame exposities o minimaliseert bias gezien geen beïnvloeding door kennis van de ziekte o sterkste observationeel design om een causaal verband vast te stellen - nadelen: o tijdsrovend o vaak een grote steekproef nodig o duur o o o o kennis van de expositie kan de diagnose beïnvloeden verlies van proefpersonen kan validiteit verminderen verandering in diagnostische methoden over de tijd kan vertekende resultaten geven niet aangewezen voor de studie van zeldzame ziekten Essentie Een naar expositiefactoren goed gedefinieerde populatie wordt gevolgd in de tijd om na te gaan welke gebeurtenissen zich in de toekomst zullen voordoen en eventueel in welke mate deze verband houden met de expositie Patiënten-controlestudies Doel - zoeken naar etiologie - evaluatie van bepaalde interventies in de gezondheidszorg Verloop Een groep personen die de ziekte hebben waarin men geïnteresseerd is, wordt vergeleken met een groep personen die de ziekte niet hebben voor wat betreft frequentie van mogelijks ziekmakende factoren - Keuze van patiënten of gevallen: o Idealiter: populatie goed omschreven naar plaats en tijd en gevallen zijn aselecte steekproef uit alle gevallen in deze populatie voorkomend o pragmatisch: personen met ziekte trachten te vinden waar ze gemakkelijkst bereikbaar zijn moeilijker om resultaten te veralgemenen o patiënten zijn best incidente gevallen, het ziekteproces heeft hier nog geen invloed op de expositiefactoren Algemeen principe: kans dat zieke in de studie wordt opgenomen, mag niet afhangen van het feit dat hij/zij al dan niet is blootgesteld aan de determinant onder studie - Keuze van controlepersonen o idealiter: aselecte steekproef uit dezelfde populatie als patiënten ze mogen niet lijden aan ziekte deelname aan studie mag niet afhangen van hun blootstelling aan de determinant onder studie voor niet-causale determinanten moeten ze zo gelijk mogelijk zijn aan zieken o pragmatisch: vaak patiënten met een andere ziekte als controlepopulatie voorwaarde: ziekten waarvan men verwacht dat ze niets te maken hebben met de bestudeerde expositie verschillende controlegroepen van mensen met een telkens andere ziekte case-mix van mensen met een heleboel verschillende ziekten, zoadt een mogelijk onverwachte, tot dan toe onbekende, associatie met de een of andere ziekte zou opgeslorpt worden in het geheel voordelen: hoge respons, makkelijke bereikbaarheid, hoge kwaliteit van info o controlepersonen kunnen als groep gekozen worden, zo gelijk mogelijk qua demografische variabelen ofwel kan voor iedere patiënt een individueel bijpassende controlepersoon gezocht worden (paren) voorkomen van confounding o Controlegroep moet ons een idee geven over frequentie van blootstelling in oorsprongspopulatie verwachte frequentie van de exposities, onder de nulhypothese dat de betreffende ziekte en bestudeerde expositie geen verband met elkaar hebben - Nagaan van expositie- of blootstellingsfactoren: interviews en vragenlijsten Analyse - kans dat een patiënt reeds voor de ziekte was blootgesteld aan een bepaalde factor schatten: blootgestelde patiënten a alle patiënten ac - kans dat een patiënt niet was blootgesteld aan factor schatten: - odds voor expositie bij patiënten schatten: niet blootgestelde patiënten c alle patiënten ac blootgestelde patiënten niet blootgestelde patiënten a c a : : alle patiënten alle patiënten ac ac c - odds voor expositie bij de controles schatten: blootgestelde controles niet blootgestelde controles b d b : : alle controles alle controles bd bd d - odds ratio: odds ratio o o odds van patiënten exp ositie a b ad : odds van controles exp ositie c d bc verhouding van gekruiste quotiënten, te beginnen bij de blootgestelde gevallen betrouwbaarheidsinterval: als 1 binnen interval valt, is gevonden associatie wellicht aan toeval te wijten als interval boven 1, is er positieve associatie: de bestudeerde factor kan aanzien worden als oorzakelijk als interval beneden 1, is er negatieve associatie: de bestudeerde factor kan aanzien worden als beschermend tegen de ziekte Voor- en nadelen of beperkingen van patiënten-controlestudies - Voordelen o snel en relatief gemakkelijk uit te voeren o relatief goedkoop o kan met relatief kleine steekproef o informatie over verscheidene exposities voor een bepaalde ziekte mogelijk o zeer aangewezen voor de studie van zeldzame ziekten - Nadelen of beperkingen: o geen directe berekening van relatieve risico o sterk onderhevig aan bias om door kennis van ziekte die het nagaan van de expositie kan beïnvloeden Ecologische studies - geaggregeerde gegevens, verzameld op niveau van landen of een geografisch afgebakend gebied, voor de onafhankelijke of de afhankelijke variabele, of beide - voordelen: o studies zijn relatief snel en gemakkelijk uit te voeren o studies zijn hypothesevormend - nadelen: o ecologic fallacy: een gevonden associatie hoeft niet noodzakelijk te bestaan op niveau van de individuen o causale associatie kan hiermee nooit worden vastgelegd Overzicht van observationele studies Ecologisch Transversaal Kans op - selectiebias - geheugen bias - verlies - verstoring Nodige tijd Kosten Onderzoek van zeldzame ziekte 0 0 0 3 1 1 4 2 3 0 2 2 2 0 Cohorte Patiëntcontrole 1 1 3 1 3 3 0 3 3 1 2 2 2 5 Onderzoek van zeldzame oorzaken Testen van meerdere effecten van 1 oorzaak Studie van meerdere exposities en determinanten Meten van tijdsrelaties 2 1 0 2 5 5 0 0 2 2 3 4 2 0 5 Directe bepaling van incidentie 0 0 5 Onderzoek van lange latentie perioden 0 0 0 1 (indien prospectief) 1 (indien population based) 3 Betrouwbaarheidsinterval P-waarde Doet een absolute uitspraak over het al of niet significant zijn van een verschil tussen 2 groepen aantal observaties speelt hierbij echter een cruciale rol! - kleine verschillen kunnen statistisch significant zijn omdat ze op grote groepen betrekking hebben, terwijl dit verschil van weinig belang is voor volksgezondheid - grote verschillen kunnen niet significant zijn omdat ze op een klein aantal observaties berusten, mogelijk echt belangrijke bevindingen kunnen zo over het hoofd gezien worden Betrouwbaarheidsinterval Geeft een breedte aan van de waarden waarbinnen de onderzoeksuitslagen zouden kunnen vallen Formules voor betrouwbaarheidsinterval: - voor fysiologische variabelen en proporties: puntschatter ± 1,96 standaardfout - voor odds-ratio, relatief risico en rate-ratio: o laagte grens: puntschatter/standaardfout o hoogte grens: puntschatter x standaardfout Standaardfout: - fysiologische variabelen: s tan daardfout s tan daardafwijking N standaardfout variabiliteit van gemiddelden standaardafwijking variabiliteit van individuele waarden o gemiddelde ± 1,96 SA interval waarbinnen 95% van individuele waarden verwacht gemiddelde ± 1,96 SF interval waarbinnen 95% van gemiddelde waarden van herhaalde steekproeven verwacht proporties: o - s tan daardfout - odds-ratio: s tan daardfout e - px(1 p) N 2x 1 1 1 1 a b c d Relatief risico en rate-ratio: s tan daardfout e o o o 2x 1 1 a b a = aantal zieken in eerste groep b = aantal zieken in tweede groep c en d weggelaten omdat in cohortenstudies precieze aantal mensen in beide uitgangsgroepen vaststaat geen toevalsvariatie Overeenkomst tussen BI en p-waarde: - - als een resultaat significant is op het 5%-niveau, betekent dit dat het resultaat 1,96 standraardfouten ver verwijderd is van de waarde die men onder de nul-hypothese zou verwachten BI kan gebruikt worden als test om te zien of een gemiddelde of een proportie significant verschilt van een vaste waarde 8. Opzet van experimenteel epidemiologisch onderzoek Doel en gebruik - ultieme test voor het ‘harder’ maken van het bestaan van causale factoren - gebruikt voor evaluatie van gezondheidsinterventies Soorten experimenteel onderzoek - met of zonder controlegroep - zieke of gezonde personen o als onderzoekseenheden van experimenten individuen zijn: clinical trials: patiënten field trials: gezonde personen o als onderzoekseenheden van experimenten bredere populaties zijn: community trials Echte gecontroleerde experimenten (randomised controlled trials) Op basis van toeval maakt men 2 groepen, waarbij de ene het werkzaam geachte bestanddeel of programma krijgt en de andere niet en na een follow-up wordt bekeken of er verschillen zijn in symptomen, risicofactoren, ziekte, sterfte of andere eindbeoordelingen zoals kwaliteit van leven Design - randomisatieprocedure: garantie dat vergelijkingsgroepen gemiddeld genomen zullen gelijk zijn voor alle gekende en tegelijk alle ongekende en niet nagegane variabelen - gelijkt het best op een cohortestudie, maar men bepaalt zelf wie aan expositie wordt overgeleverd en wie niet Verloop van RCT - keuze van de populatie: o bij klinische trials eerder een geselecteerde populatie vrijwilligers o omvang van steekproef moet vooraf vastgelegd worden op basis van de grootte van de verschillen die men verwacht, vooraleer een beslissing te kunnen nemen in het voordeel van een van de behandelingen o informed consent: proefpersonen moeten ondertekenen dat ze instemmen met de procedure - behandeling: o therapeutische trials: beogen symptomen, functioneren, levenskwaliteit en overlevingsduur te verbeteren o preventieve trials: kunnen risicofactoren verbeteren of het optreden van risicofactoren verhinderen of verminderen, met de daaropvolgende vermindering in de incidentie van de ziekte - controlegroep: o dient om spontane wijzigingen te ontdekken o geen behandeling niet doenbaar om ethische en methodologische reden: ethisch: als er reeds een behandeling bestaat behandeling is beter dan geen behandeling methodologisch: placebo-effect regressie naar het gemiddelde: extreme aarden die biologische kenmerken bij een eerste meting vertonen, zullen bij 2de meting minder extreem neigen te zijn - het beoordelen van het effect van de behandeling o o bias door verwachting die onderzoekers en/of proefpersonen hebben over effect van interventie voorkomen: blind: patiënt of onderzoekers weten niet wie werkzaam geachte bestanddeel krijgt dubbel blind: geen van beiden weet het eindpunten voor beide groepen op dezelfde nauwkeurige wijze worden nagegaan, waarbij de onderzoeker die deze eindpunten beoordeelt, best niet weet onder welke groep de mensen waren ondergebracht Beperkingen - Interne validiteit: aantonen van een causaal verband met een wetenschappelijk sluitende bewijsvoering - externe validiteit: resultaten kunnen niet geëxtrapoleerd worden naar de populaties of ziekten waarvoor ze uiteindelijk bedoeld zijn Problemen: verlies en verandering - drop out: personen van interventiegroep die zichzelf aan de interventie onttrekken of die wegens storende bijwerkingen de interventie-maatregel niet langer kunnen krijgen - contaminatie: controlepersonen die in loop van de studie toch de interventiemaatregel krijgen - loss to follow-up: personen die men uit het oog verliest, leveren geen verdere bijdrage aan de studie Quasi-experimentele studies Onderzoeker kan niet zelf de samenstelling van de vergelijkingsgroepen bepalen, maar de natuurlijke omstandigheden waarin het experiment verloopt laten ahw toe de analyse uit te voeren alsof er wel gerandomiseerd was - gelijktijdige vergelijking van gebeurtenissen bij de vergelijkings-groepen: vergelijking van o gepaarde series o gestandaardiseerde series - opeenvolgende vergelijking van o verschillende groepen en verschillende behandelingen vergelijking loopt meestal mank wat betreft de persoons- of medische karakteristieken o gelijke groepen en verschillende behandelingen in cross-over sequentieel: proefpersonen worden paarsgewijs in studie opgenomen, eerste persoon krijgt behandeling A, tweede behandeling B. Resultaten worden nagegaan en onmiddellijk uitgezet op kansgrafiek. Enzoverder, er worden paren toegevoegd tot 1 van de 2 behandelingen blijkt beter te zijn, de significantiegrens overschrijdt, of tot men ziet dat de lijn in het midden blijft, wat wil zeggen dat er geen verschil is Ongecontroleerde experimenten - vaak ‘voor-na’-vergelijkingen tov een interventie - groepen worden niet uitgekozen, iedereen die er nood aan heeft, krijgt de betreffende maatregel 9. Etiologie of oorzaken van ziekten, vanuit de epidemiologie bekeken Monocausaal versus multicausaal - Multicausaliteit is de regel o multicausaal = veel verschillende onafhankelijke variabelen o determinanten identificeren die beïnvloedbaar zijn, zodat preventieve acties kunnen ondernomen worden, die, zelfs al is de kennis over causale mechanismen onvolledig, toch voldoende zijn om effectief resultaat te bekomen - co-variantie: o causale associatie: ziekte-incidentie is lager in afwezigheid van een bepaald kenmerk van personen of een bepaalde omgeving dan in aanwezigheid eran o co-variantie op 3 verschillende manieren: - - Q is oorzaak van Z Q en Z staan in onrechtstreeks verband met elkaar langs R Z is oorzaak van Q Als Q bestaat voor Z, dan is Q een risico-indicator van Z; R is een verstorende of confounding factor in relatie tussen Q en Z o als bij een studie covariantie ontdekt wordt, dient men systematisch na te gaan of gebruikte methodologie geen fouten vertoont geen sprake van toeval netwerken van ziektedeterminanten: hoe hoger in de hiërarchie, hoe belangrijker een oorzaak is van epidemiologisch standpunt en met het oog op preventie andere indeling van oorzaken o noodzakelijk: ze moet obligaat aanwezig zijn opdat de ziekte zou kunnen optreden o voldoende: oorzaak die onvermijdelijk een bepaald gevolg heeftµ o bijdragend: niet op zichzelf voldoende Attributief aandeel van oorzaken: o proportie van alle ziektegevallen die aan deze oorzaak kan toegeschreven worden: proportie van ziektegevallen die niet zouden opgetreden zijn als deze oorzaak zou weggewerkt geworden zijn o som van attributief aandeel van alle voldoende oorzaken = 100% o attributief aandeel van een bijdragende oorzaak = attributief aandeel van de voldoende oorzaken, waarvan het een element is Gezondheidsrisico’s - Risico = kans op een ongewenste gebeurtenis, kans voor een bedoeld persoon om de bepaalde ziekte te ontwikkelen binnen een bepaalde leeftijd of een bepaald tijdsinterval - proportie leden van een cohorte die over een bepaalde periode deziekte ontwikkeld hebben, stelt men dan gelijk aan een gemiddeld individu-specifiek risico - risicofactoren = kenmerken van een omgeving of een persoon waarvan gekend is dat ze mogelijke gezondheidsschade kunnen veroorzaken - een risico doet zich altijd binnen een bepaalde tijdsperiode voor soms ook “life time risk” Absoluut, relatief en attributief risico - Absolute risico = cumulatieve incidentie - Relatief risico = quotiënt van het absolute risico van een groep met een bepaalde determinant tov een groep zonder of met een contrasterende determinant maat voor sterkte van associatie tussen een vermoede oorzaak en een vermoed gevolg Gebruik van risico’s in de klinische praktijk - als iemand een hoog risico voor ziekte vertoont, is het noodzakelijk primair preventieve maatregelen aan te bieden - als iemand een hoog risico voor ziekte vertoont, kan men het voordeel voor de patiënt bepalen als de risicofactor kan verwijderd of verminderd worden - een relatief risico kan groot zijn, maar toch niet veel praktische betekenis hebben o als het RR hoog is, maar betrekking heeft op een zeer zeldzame aandoening (lage incidentie) o als determinant zeldzaam is in populatie, zal zijn impact op populatie klein zin,m aar eventueel wel groot voor aangetaste individuen Gebruik van risico’s in de populatiegerichte epidemiologie - Risicoverschil (RV) = verschil tussen de incidenties (risico’s) van geëxposeerden en nietgeëxposeerden = incidentie die kan toegeschreven worden aan bestudeerde risicofactoren o absolute maat voor schade, veroorzaakt door risicofactor o maat voor mogelijke absolute gezondheidswinst die een populatie zou kennen bij het uitschakelen van de risicofactor o - verschil met relatief risico als de incidentie zowel bij geëxposeerden als bij nietgeëxposeerden 10x zou verminderen, zou dit het RR niet beïnvloeden, maar zou het RV 10x kleiner woren o RR en RV geven informatie over het aandeel van risicofatoren in de globale incidentie van ziekte bij blootgestelde populaties Attributieve fractie bij blootgestelden (AF) o relatieve maat voor risicoverschil AFe - I e : incidentie bij de blootgestelden Ie Io in % I o : risico bij de niet blootgestelden Ie o geeft aan welke fractie van het risico van blootgestelden te wijten is aan blootstelling zelf Attributieve risico bij algemene populatie (PAR) PAR o o I : indicentie in de totale populatie I Io in % I o : incidentie bij de niet blootgestelden I maat voor de relatieve hoeveelheid extra ziekte in de totale populatie te wijten is aan een bepaalde blootstelling verband met relatieve risico: PAR - Pe ( RR 1) 100 1 Pe ( RR 1) I = IoPo + IePe Po = proportie van populatie niet blootgesteld aan bestudeerde determinant Pe = proportie van populatie blootgesteld aan bestudeerde determinant Po + Pe = 1 o proportionele vermindering in incidentie van een ziekte die in de hele populatie kan verwacht worden, als de blootstelling van de bestudeerde determinant zou kunnen vermeden worden risicoschattingen zijn kans-uitdrukkingen o niet al degenen die aan een determinant blootstaan, ontwikkelen ziekte, ze hebben enkel hogere kans o sommigen die niet blootstaan aan determinant zullen toch ziekte ontwikkelen Kwantitatieve risicofactoren dosis-effect-relatie: hoe hoger de waarde van de risicofactor, des te groter het relatieve risico Effect van 2 of meer determinanten - Als invloed van een determinant op een aandoening anders is in aanwezigheid van een andere determinant dan in afwezigheid ervan, spreekt men van interactie tussen de 2 determinanten o additief effect: iemand die nooit ziek zou geworden zijn door A alleen, of door B alleen, wordt ook niet ziek in aanwezigheid van A en B samen o interactie: effect van een determinant verschilt in aan- of afwezigheid van een andere determinant o synergisch effect: personen die niet ziek worden omdat A samen met B voorkomt - Risicofunctie: (om prognostische of voorspellende uitspraak te kunnen doen) P o o 1 met z bo b1 x1 b2 x 2 ... bn x n 1 e z bo, b1, b2 … constanten (regressiecoefficiënten) bekend uit epidemiologisch onderzoek x1, x2 … waarden van determinanten bij de persoon die geïnteresseerd is in zijn/haar prognose Van associaties naar causale associaties Om bij het vaststellen van een associatie tussen een effect of afhankelijke variabele en 1 of meer determinanten of onafhankelijke variabele tot mogelijk causaliteit te kunnen besluiten, moet - nagekeken worden of er geen fouten zijn in het onderzoek ( selectie- of meetbias, toeval, confounding) - een aantal voorwaarden voldaan zijn: Criteria tijdssequens sterkte van associatie dosis-respons omkeerbaarheid consistentie - uitleg oorzaak komt voor effect groot relatief risico hoe groter dosis, hoe groter effect verlaging van expositie verlaagt ziektekans herhaaldelijk vaststellen door aparte onderzoekers, in diverse plaatsen, omstandigheden en perioden biologische plausibiliteit lijkt zinvol, stemt overeen met gangbare biologische kennis specificiteit 1 oorzaak leidt tot 1 effect analogie causale associatie reeds vastgesteld voor een gelijkaardige ziekte of expositie het onderzoeksdesign in aanmerking genomen worden: sterkte van onderzoeksopzet in aantonen van causale verbanden: 1) RCT: hypothese-toetsend 2) Non-randomized trial: hypothese-toetsend 3) cohortenstudie: hypothese-testend 4) patiënten-controle studie: hypothese-testend 5) dwarsdoorsnedestudie: hypothese-vormend 6) econologische studies: hypothese-vormend 10.Meta-analyse: synthese van wetenschappelijke informatie Wetenschappelijke informatie synthetiseren: - traditionele literatuuroverzicht: o minst betrouwbaar o meestal gemaakt door inhoudsdeskundige die al voorkeur heeft voor bepaalde basisonderzoeken en die voorkeur dan ook tot uiting brengt in het overzich (bias) - systematisch literatuuroverzicht: strikte regels voor het bijeenbrengen van de basisartikels, het selecteren en beoordelen van hun waarde, inclusief de beschrijving van vertekening en beperkingen - meta-analyse: idem systematisch literatuuroverzicht + resultaten worden statistisch samengebracht Meta-analyse = vorm van onderzoek waarbij de eenheden van waarneming resultaten van onderzoeken zijn die al of niet in de literatuur zijn bekendgemaakt. - zowel observationele als experimentele onderzoeken kunnen gebruikt worden - kwalitatief aspect: o alle regels die voor andere onderzoeksdesigns gelden, zijn ook hier van toepassing o vraagstelling richt zich naar lacunes in het wetenschappelijk onderzoek - kwantitatief aspect: bedoeling is te komen tot 1 schatting van het effect dat in de bestudeerde onderzoeken naar voren komt - beperkingen: o kunnen niet gebruikt worden als de basisstudies te klein zijn en als ze berusten op zeer uiteenlopende populaties, soorten interventies en uitkomstmaten o kritiek: publicatiebias en studiedesign flaws heterogeniteit in populaties, design en uitkomstmaten scoresystemen die weinig validiteit tonen samenvattende maten die variaties in expositie-effecten verdoezelen
