diabetes ketenzorg roha 2015

.
DIABETES KETENZORG ROHA
2015
Melanie Uytendaal, diabetesverpleegkundige
Elise Kuipers, diёtist
Pp
PROGRpRAMM
PROGRAMMA
• Kwaliteit en Ketenafspraken POH-er en
diëtist 2015
• Insuline-koolhydraatratio’s
• Casuïstiek insulinetherapie
VRAAG
VRAAG
• Wat zou de meerwaarde kunnen zijn
voor de POH-er van de samenwerking
met de diëtist?
• Wat zou de meerwaarde kunnen zijn
voor de diëtist van de samenwerking
met de POH-er?
ZORGSTANDAARD DIABETES
ZORGSTANDAARD DIABETES
KERNTEAM DIABETESZORG
huisarts, praktijkondersteuner, diёtist
mens met diabetes centraal
KWALITEIT
KWALITEIT
Verbeteren kwaliteit ketenzorg diabetes
- Verbeteren multidisciplinaire samenwerking
- Verbeteren multidisciplinaire behandeling
- Bevorderen zelfmanagement mens met
diabetes
KWALITEIT PRAKTIJKONDERSTEUNER
KWALITEIT PRAKTIJKONDERSTEUNER
• Opleiding
• Bijscholing
KWALITEIT PRAKTIJKONRSTEUNER
KWALITEIT PRAKTIJKONDERSTEUNER
Hoe ondersteunen we dat?
• Praktijkbezoek (Jaarlijks en op verzoek)
• Benchmark
• Intercollegiaal advies
• Intervisie
• Scholing
ZORGMODULE
VOEDING
NIVEAU
DIETIST
Niveau 3 verwijsindicaties
* Nieuwe diagnose DM2
* Ontregelde DM2
* Individueel Zorgplan (bijv. overgewicht/obesitas, hoge
bloeddruk, afwijkend vetspectrum, albuminurie)
Niveau 4 verwijsindicaties gespecialiseerde diëtist
* Start insulinetherapie DM2, DM1
* Ontregelde DM2 met insulinetherapie/DM1
* Individueel Zorgplan (bijv. nierinsufficientie, gastroparese
morbide obesitas, multimorbiditeit)
KWALITEIT diёtit
KWALITEIT DIETIST
-
Diploma HBO Voeding en Diëtetiek
- Registratie in Kwaliteitsregister
Paramedici (KP)
- Certificaat scholing/bewijs intervisie volgens eisen
van niveau 3
- Voor niveau 4 certifaat/bewijs extra scholing/intervisie en ervaring
KWALITEIT DIETIST
KWALITEIT DIËTIST CHAGZ
Niveau 3
HAN post HBO basiscursus Voeding en Diabetes
Bijscholing 1x per 3 jaar
Intervisie 3x per jaar
Niveau 4 (= profiel 3 +)
HAN post HBO vervolgcursus bloedglucoseregulatie bij
intensieve insulinetherapie
Bijscholing 1x per 3 jaar incl. insulinetherapie
Intervisie 3x per jaar incl. insulinetherapie
Minimaal 6 patiёnten met 4x daags insulineschema per
jaar
Kwaliteit multidisciplinaire
verbeteren
KWALITEITsamenwerking
(1)
- Doorverwijzen naar diëtist bij vaste verwijsindicaties:
• Nieuwe diagnose DM2
• Start insulinetherapie
- Wens/behoefte van patiёnt
- Implementeren verwijsindicaties in KIS
- Invoeren kwaliteitsindicator % per vaste verwijsindicatie
naar diëtist
INDIVIDUEEL
ZORGPLAN
Hoe communiceren
we met
elkaar?
KNELPUNTEN
INDIVIDUEEL ZORGPLAN
- Geen einde consult inzicht voor diёtist
- Geen gezamenlijk zorgplan
- Geen gestructureerd overleg
- Geen ingevulde dagcurves
- No show’s
- ………………………..
- ………………………..
INDIVIDUEEL ZORGPLAN
PAUZE
PAUZE
INSULINE-KOOLHYDRAAT
RATIO’S
KOOLHYDRAAT-INSULINE-RATIO
• Hoeveel gram koolhydraten 1 EH snelwerkende
insuline kan ‘verwerken’
(Bijvoorbeeld: 1 EH voor 15 gram koolhydraten)
• Met behulp van deze ratio kan men bij
insulinegebruikers makkelijk de maaltijdbolus/dosis
vast stellen
• Bij DM type 2 niet altijd duidelijke
relatie bloedglucose en hoeveelheid
insuline (nog endogene productie)
INSULINEGEVOELIGHEID
INSULINEGEVOELIGHEID
• Kan met behulp van ‘de 100-regel’:
• Deel 100 door de totale dagdosis insuline
• Bijvoorbeeld: 100 : 50 EH = 2 (1 EH zorgt voor 2,0 mmol/l
daling)
• Kan ook gebruikt worden om een lage of hoge waarde
bij de maaltijd te corrigeren
• Soms in de ochtend minder insulinegevoelig dan
overdag
• Hoe hoger de waarde, hoe gevoeliger voor insuline
BEREKEN
INSULINE-KH-RATIO
BEREKEN KH-INSULINE RATIO
Stap 1
- bijhouden eetdagboek 3-5 dagen + diabetesdagboek
met 7-punts curves
Stap 2
- Bereken insulinegevoeligheid (100 regel)
Stap 3
- Ervaringen cliёnt meenemen in beoordeling
Stap 4
- Leg alle ontbijten naast elkaar
- Leg alle lunches naast elkaar etc.
BEREKEN
INSULINE:KH-RATIO
BEREKEN KH-INSULINE RATIO
-
Stap 5
Bij 0-2 mmol stijging na de maaltijd kun je de ratio
berekenen
Bij teveel stijging of daling na de maaltijd kun je met
de insulinegevoeligheid terug rekenen
Stap 6
Beoordeel of de langwerkende insulinedosering klopt
Stap 7
Neem eventuele lichamelijke activiteiten mee in je
beoordeling
CASUS
Dag 1 ontbijt: 45 gram kh, n = 6,5 no = 7,5
Dag 2 ontbijt: 35 gram kh n = 8,5 no = 7,6
Dag 3 ontbijt: 50 gram kh n = 7,9 no = 10,5
Meneer gebruikt 6 eenheden bij zijn ontbijt.
Insulinegevoeligheid = 1:2
Wat is de juiste ratio voor het ontbijt?
Uitwerking:
Dag 1 ontbijt: 45 gram kh, n = 6,5 no = 7,5 ratio 1:7,5
(no is goed, stijging is 0-2 mmol)
Dag 2 ontbijt: 35 gram kh n = 8,5 no = 7,6 ratio 1:7,0
(no is 1,0 daling, 1 eenheid minderen)
Dag 3 ontbijt: 50 gram kh n = 7,9 no = 10,5
ratio 1:7,1 (no is meer dan 2,0 mm0l stijging, 1 eenheid
verhogen)
CASUS VERVOLG
Gemiddelde ratio 1:7 voor ontbijt
EDUCATIE
AAN
PATIENT
EDUCATIE AAN PATIENT
1. Hoeveel ga ik eten?
Dosis insuline aanpassen op koolhydraten
2. Hoe hoog of laag is mijn bloedglucosewaarde
voor de maaltijd?
Zonodig corrigeren voor hoge of lage waarden
3. Ga ik bewegen?
Indien vooraf gepland dan insuline↓
Advies: 25-50% minder
CASUS
Mevrouw Bos gebruikt bij de lunch een ratio van 1:8
Voor de lunch meet ze een waarde van 8,4 mmol/l
Haar insulinegevoeligheid is 1:2,5
Ze gebruikt bij de lunch:
2 bruine pistolets
1x halvarine en kaas
1x kip/kerriesalade
1 beker karnemelk (250 ml)
‘s Middags gaat ze met haar vriendin 30 km fietsen
CASUS VERVOLG
Mevrouw Bos gebruikt aan koolhydraten:
2 bruine pistolets = 2x21 = 42
1x halvarine en kaas = 0
1x kip/kerriesalade = 2
1 beker karnemelk (250 ml) = 9
Totaal koolhydraten: 53 Ratio 1:8
Eenheden: 53:8 = 6,6 = 7 eenheden
Correctie waarde voor de lunch: 1 eenheid =
8 eenheden
Correctie fietstocht = 25% minder = 6 eenheden
CASUISTIEK INSULINETHERAPIE
CASUS 1
Start langwerkende insuline voor de nacht
CASUS 1
CASUS 1
Mw. Andriese is 70 jaar en is een gepensioneerde directrice van
een lagere school. Zij woont sinds 10 jaar alleen, is weduwe en
heeft geen kinderen.
Sinds 5 jaar heeft zij DM type 2. Zij heeft een BMI van 29 en geen
merkbare complicaties van de diabetes. Sinds de overgang is
haar buik wat dikker geworden.
Medicatie: 3 x metformine 500mg (verdroeg geen hogere dosis)
en 2 x 1000 mg tolbutamide.
Zij houdt van het leven, bezoekt regelmatig musea met een
goede vriendin en houdt van de natuur, wandelt veel.
Samen met jou heeft ze besloten op insuline over te gaan
vanwege een geleidelijke stijging van haar HbA1c naar
68mmol/mol.
VERVOLG
CASUS
1
Instellen op insuline casus 1
POH:
• Welke insuline zou je kiezen voor mw. Andriese?
• Waarom?
• Heeft zij ook een maaltijdinsuline nodig?
• Zo ja, voor welke insuline zou je dan kiezen en waarom?
• Waar zou de insuline het beste gespoten
kunnen worden?
• Welke dagcurve verwacht je wanneer zij
het goed zou doen op 1 x d.d. insuline?
C
VERVOLG CASUS 1
asus 1 (vervolg)
Diёtist:
• Bekijk haar eetpatroon en probeer de volgende vragen te
beantwoorden:
• Hoe is haar koolhydraatinname per maaltijd en tussendoor?
• Welke inschatting maak je over de doseringen aan maaltijdinsuline bij de verschillende maaltijden?
• Welke informatie heb je aanvullend nodig om dit te kunnen
beoordelen?
• Zou je haar nog adviseren veranderingen aan te brengen in
haar eetpatroon en productkeuze?
CASUISTIEK INSULINETHERAPIE
CASUS 2
Mixinsuline
Casus 2
CASUS 2
• Mw. Hoek is 62 jaar, zij werkt 6 dagen per week in haar
bakkerszaak.
• Zij heeft al jaren DM2 en gebruikt 2 x per dag mix30-insuline
• Zij spuit ‘s morgens 40 IE en ‘s avonds 28 IE.
• Haar HbA1c is 67mmol/mol.
• De praktijkondersteuner stuurt mw. naar de diëtist om te
evalueren of met aanpassingen in haar voedingspatroon nog
verbetering van het HbA1c haalbaar is.
VERVOLG
CASUS
2
Casus 2 (vervolg -1)
• Mw. komt op het spreekuur zonder dat ze haar dagboekje bij
zich heeft……… geen dagcurves.
Diëtist:
• Hoe beoordeel je deze voeding zonder dagcurves?
• Welke vragen stel je om een goed beeld te krijgen?
• Welke adviezen kun je geven voor verbetering DM-instelling?
POH:
• Waarom gebruikt zij mix-insuline? Wat zouden redenen
kunnen zijn?
• Hoe vaak moet zij aan zelfcontrole doen en wanneer?
• Hoe hoog mag haar HbA1c zijn voor een goede regulatie?
VERVOLG
CASUS
2
Casus 2 (vervolg -2)
• Mw. is bang voor hypo’s.
Ze heeft 1 x in de ochtenduren, tijdens het werken, een hypo
gehad. Daarom eet zij nu een uitgebreid ontbijt om dat te
voorkomen.
• Beïnvloedt bovenstaande nog je advies?
CASUISTIEK INSULINETRAPIE
CASUS 3
Van mixinsuline over op flexibel insulineschema
CASUS
3
Casus 3
• Meneer de Boer is 51 jaar en heeft al jaren diabetes.
Hij spoot mixinsuline en is overgezet naar een 4 x daags
insulineschema: 14-16-14-56 (aspart/glargine)
• De praktijkondersteuner verwijst meneer naar de diëtist voor
evaluatie voeding en educatie koolhydraten.
VERVOLG
CASUS
3
Casus 3
POH-er:
- Wat bespreek je voordat de insuline wordt omgezet?
Diёtist:
• Bekijk zijn voedingspatroon en benoem de aanknopingspunten uit de
voedingsanamnese om te bespreken.
• Hij wil graag gevarieerd eten en leren hoe hij hier zijn maaltijdinsuline
op kan afstemmen. Hoe ga je dit aanpakken?
CASUISTIEK INSULINETHERAPIE
CASUS 4
Bij langwerkende insuline maaltijdinsuline toevoegen
CASUS
4
Casus 4 – Gezamenlijk consult
• Meneer Baas heeft DM2. Hij is lange tijd niet op het spreekuur
geweest, had het te druk met zijn eigen bedrijf. Dhr. heeft nu
last van enorme vermoeidheid en de huisarts bepaalde zijn
bloedglucose: 17mmol/l.
• Er is gestart met een 4 x d.d. insulineschema: 4-4-6-30
(aspart/glargine)
VERVOLG
CASUS 4
Casus
4 (vervolg)
Diёtist:
• Wat zijn aanknopingspunten uit de
voedingsanamnese om te bespreken?
POH+ diёtist:
• Welke adviezen ga je geven na het zien van zijn
dagboek (zie papieren casus).
• Overgezet op de boluscalculator op “makkelijke”
instelling (zie kopie)
• Hoe lees je de snapshot en wat haal je uit zijn
logboek?
• Meneer wil gevarieerd gaan eten. Hoe pak je dit aan?
CASUS
5
Casus 5
• Meneer Haas is na 1,5 jaar na zijn diagnose nog steeds niet
goed ingesteld op orale bloedglucoseverlagende medicatie.
Ook met het toevoegen van langwerkende insuline lukte dit
niet. Daarom gaat hij overstappen op een 4 x d.d.
insulineschema: 6-6-8-32 (aspart/glargine).
• Hij gebruikt de Insulinx als glucosemeter (boluscalculator).
VERVOLG CASUS 5
Casus 5 POH en Diëtist
POH:
• Waar denk je aan als tabletten niet meer helpen?
Diёtist:
• Wat zijn de koolhydraat-insulineratio’s?
• Kloppen deze?
POH + diёtist
• Door welke factoren zouden de glucosewaarden nog
meer beïnvloedt kunnen worden?
NOG VRAGEN