Nieuwe strategieen in de behandeling van Osteoartrosis

LECTURES IN MEDICINE1
Strategieën voor de behandeling van Osteoartrose
Overgenomen uit het Tijdschr. voor Geneeskunde 2001; 57: 1251-6.
F.P. Luyten1,2
1
Dienst Reumatologie, Universitaire Ziekenhuizen Leuven
2
Correspondentieadres: prof.dr. Luyten, Dienst Reumatologie, Herestraat 49, 3000
Leuven
Samenvatting
Osteoartrose (OA) is een veel voorkomende chronische degeneratieve
gewrichtsaandoening, waarvan de etiopathogenese nog ongekend is. Het is een zeer
heterogene groep van aandoeningen, en wordt gediagnosticeerd op basis van vooral
klinische en radiologische parameters. De behandeling van OA beoogt in de eerste plaats
de symptomen te verbeteren vooral pijnbestrijding, naast het behoud van de
gewrichtsfunctie. Dit wordt meestal bereikt met klassieke analgetica, aangevuld met
intermittent gebruik van niet steroïde anti-inflammatoire middelen.Recent hebben de
European League Against Rheumatism en de American College of Rheumatology
“evidence-based “richtlijnen gepubliceerd voor de behandeling van gon- en coxartrose.
Trefwoorden
Osteoartrose – Therapie
Lezing gehouden in het kader van de postgraduaatcursus “Lectures in Medicine” georganiseerd door de
Belgische Faculteiten van Geneeskunde en gesponsord door de Astra Foundation (voorzitter G.
Vantrappen, prof. em. K.U.Leuven).
1
1
Inleiding
Osteoartrose (OA) of degeneratief gewrichtslijden is de meest voorkomende
gewrichtsaandoening in de westerse wereld. Pragmatisch kan het beschouwd worden als
een falen van de gewrichten als weefsel en/of orgaan in zijn functie, vooral dan een
structurele functie. Bij OA ondergaan al de gewrichtsweefsels degeneratieve
veranderingen, ook de ligamenten, het gewrichtskapsel en de meniscussen, maar vooral
het articulaire kraakbeen en het onderliggende bot lijken direct gecorreleerd met de ernst
van de aandoening.
OA is een chronische aandoening, waarvan de etiopathogenese nog niet goed is
gekend. Het is echter duidelijk dat naast erfelijke, ook biomechanische factoren zoals
(micro- of macro-) traumata, en celbiologische factoren, leeftijd en overgewicht bijdragen
tot de progressie van de aandoening. Duidelijke prognostische parameters ontbreken,
d.w.z. het is niet te voorspellen of, en hoe snel, een beginnende gonartrose of coxartrose
zal evolueren naar een “terminale” toestand, en dus een artroplastiek zal vereisen.
Bovendien is het een zeer heterogene groep van aandoeningen die gediagnosticeerd
worden op basis van zowel klinische, biochemische als radiologische parameters.
Clusterstudies en klinische observaties suggereren
inderdaad subgroepen zoals
geïsoleerde coxartrose bij jonge mannen, polyartrose (GOA of gegeneraliseerde OA),
gonartrose geassocieerd met handartrose bij de obese vrouw, geïsoleerde erosieve OA
van de proximale en distale interfalangale gewrichten bij de postmenopauzale vrouw,
allemaal entiteiten die meer epidemiologische studies vergen ter bevestiging. Het is te
verwachten dat de behandelingsmodaliteiten voor deze clusters niet alle gelijklopend zijn.
Klinisch wordt OA typisch gekenmerkt door mechanische pijn, met weinig
nachtelijke pijn en geen echte ochtendstijfheid, maar wel startstijfheid. Inflammatoire
opstoten kunnen wel voorkomen gedurende het verloop van de aandoening. Daarnaast is
de beperkte functie van het aangetaste gewricht duidelijk beperkt.
De behandeling van OA zal dan ook in de eerste plaats beogen de symptomen te
verbeteren (vooral pijnbestrijding), naast het behoud van de gewrichtsfunctie. Verder
probeert men ook de progressie van de aandoening tegen te gaan. Op dit ogenblik zijn er
preliminaire bevindingen die erop wijzen dat bepaalde behandelingen inderdaad in staat
zijn de verdere evolutie van OA te beïnvloeden. Recentelijk werden verschillende
documenten gepubliceerd met aanbevelingen voor de behandeling van OA, met
specifieke aandacht voor OA van de knie en de heup. Deze rapporten van de European
League against Rheumatism (EULAR) (1), het American College of Rheumatology
(ACR) (2) en van de National Institutes of Health (NIH) (3), hebben duidelijke
”evidence-based” richtlijnen naar voren trachten te brengen, die globaal goed met elkaar
correleren. Het is de bedoeling van dit artikel om deze samen te vatten, en een aantal
bijkomende commentaren in te sluiten.
Behandelingsopties
Algemene aanbevelingen
De behandeling van OA moet, zoals voor alle andere behandelingen in de geneeskunde,
holistisch aangepakt worden. Dit betekent dat de behandelingsstrategie aangepast moet
2
worden aan de individuele patiënt. Een aantal aspecten zijn hierbij van belang, inclusief
de leeftijd, bijkomende aandoeningen en daarbij aansluitend andere medicaties,
geïsoleerde of veralgemeende OA, gewichtsdragende gewrichten, het beroep en
dagelijkse activiteiten, het verloop van de OA met al dan nietinflammatoire lokale
ontsteking, de medische voorgeschiedenis, kortom al wat bij “good clinical practice”
hoort.
De optimale therapie berust zowat altijd op een combinatie van farmacologische en nietfarmacologische behandelingen. Het belang van de niet-farmacologische aanpak van OA
wordt vaak onderschat of althans niet consequent toegepast. “Het is maar sleetreuma,"
leidt dikwijls tot een slordige therapeutische houding en opvolging. Na bevestiging van
de diagnose is een goede communicatie met de patiënt van groot belang. De
behandelende arts moet klaar en duidelijk uitleggen wat OA is, wat het kan betekenen in
het dagelijks functioneren, en welke de maatregelen zijn die de patiënt kan nemen om de
klachten op te vangen en de verdere evolutie van de aandoening tegen te gaan. Vaak valt
het begin van de OA samen met deconditionering, gewichtstoename en een druk
professioneel en familiaal leven. Gerichte oefeningen kunnen effectief zijn in de
behandeling van de symptomen van OA. Er is toenemende evidentie dat onvoldoende en
slecht gebalanceerde spierkracht, inadequate mobiliteit en periarticulaire stijfheid kunnen
bijdragen tot de klachten bij OA.
De farmacologische behandelingen kunnen ofwel lokaal ofwel systemisch worden
toegediend. Het is niet de bedoeling van dit artikel alomvattend te zijn, maar wel de
algemene “guidelines” wat betreft medicamenteuze therapie te bespreken, en enkele
nieuwere, nog controversiële farmacologische middelen aan te halen, alsook innovatieve
chirurgische benaderingen toe te lichten.
“Klassieke” farmacologische behandelingen
Analgetica
Er bestaat weinig twijfel dat paracetamol het voorkeursanalgeticum is, en de eerste keuze
in de symptomatische behandeling van OA. De dosis mag oplopen tot 4 gram per dag.
Dit is ook een uiterst geschikte symptomatische langetermijnbehandeling wegens zijn
gunstige toxiciteitsprofiel. De doeltreffendheid ervan werd in verschillende studies
aangetoond.
Indien onvoldoende pijnstilling bekomen wordt, dienen antiflogistica overwogen te
worden. Het is ook mogelijk bij contra-indicaties hiervoor of onvoldoende respons, de
synthetische opiaat antagonist tramadol in te schakelen. Dit product werd slechts in een
beperkt aantal studies bestudeerd bij OA (4,5). Een dagelijkse dosis van 200 tot 300 mg
lijkt adequaat. Bijwerkingen zijn vooral nausea, obstipatie en duizeligheid. Tramadol lijkt
wel niet verslavend te werken.
Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s)
In principe worden de NSAID’s pas gebruikt wanneer onvoldoende symptomatische
verbetering voorkomt met een adequate dosis paracetamol. Grote klinische studies, maar
ook de dagelijkse klinische praktijk, tonen aan dat de orale NSAID’s bijzonder
doeltreffend kunnen zijn. Ze worden bij voorkeur voorgeschreven als een intermitterende
behandeling voor enkele weken, eerder dan voor enkele dagen. Verder kan bij latere
stadia van OA gezocht worden naar de laagst mogelijke dosis om voldoende
3
levenskwaliteit aan de patiënt te geven (bijvoorbeeld slechts 3 maal per week). Dit kan
eventueel geassocieerd zijn met een dagelijkse inname van paracetamol. De klinische
praktijk toont aan dat het erg moeilijk is NSAID’s volledig te vermijden over het
langdurige verloop van een progressieve knie- of heup-osteoartrose. Het grote probleem
vormen de bijwerkingen, vooral op gastro-intestinaal en renaal gebied. Typische
risicofactoren zijn de leeftijdsgroep ( 65 jaar), een voorgeschiedenis van gastrointestinale ulceraties of bloedingen, het gelijktijdig gebruik van corticoïden,
anticoagulantia, en comorbide medische problemen. Hypertensie en het gebruik van
diuretica en ACE-remmers verhogen het risico op niertoxiciteit. Ten slotte moet ook
vermeld worden dat, althans voor sommige NSAID’s, er enige evidentie bestaat dat zij
een negatief effect zouden hebben op de progressie van het OA-proces (6). In die zin is er
nog zeer weinig informatie beschikbaar en zullen in de toekomst meer vragen dienen
gesteld over het potentieel structuurmodificerend effect van de NSAID’s.
Alternatieve opties bij onvoldoende respons en risicopopulaties
Systemisch
Zoals hoger vermeld kan bij onvoldoende therapeutische respons op paracetamol en
NSAID’s, of bij patiënten met een verhoogd risico, tramadol voorgeschreven worden.
Doch ook hier komen de onaangename bijwerkingen toch vrij vaak voor. Vandaar dat
andere opties kunnen worden overwogen. Er moet ook wel vermeld dat de gastrointestinale bijwerkingen, vooral bij de ouderen, direct gecorreleerd zijn met de gebruikte
NSAID-dosis, zodanig dat toch eerst moet getracht worden te werken met lagere
doseringen, en dit vaak met goed resultaat, of met een oplaaddosis waarna kan worden
overgeschakeld naar een lagere onderhoudsdosis. Er is eerst de mogelijkheid om
klassieke NSAID’s te associëren met maagprotectie zoals met een protonpompremmer,
of met misoprostol (bv. Arthrotec). Histamine-2 blokkers lijken in dit verband niet zo
efficiënt als misoprostol. Vermeld moet worden dat de gastro-intestinale bijwerkingen
(flatulentie, krampen, diarree) vrij storend kunnen zijn bij adequate dosissen misoprostol,
en het langdurig en veelvuldig gebruik hiervan moeilijk maken.
De meestbelovende symptomatische therapie voor risicopatiënten bij OA bestaat zonder
twijfel uit de specifieke cyclo-oxygenase-2-remmers (COX-2-remmers). Een grondige
bespreking van de werkingsmechanismen en de klinische studies van deze nieuwe klasse
NSAID’s (rofecoxib, celecoxib) behoort niet tot het doel van deze discussie, en wordt
elders gepubliceerd (7). Grote studies tonen aan dat deze medicatie een gelijkaardige
effectiviteit heeft als sommige klassieke NSAID, en dat de incidentie van gastrointestinale bijwerkingen, en vooral dan van de gastroduodenale maagulcera, beduidend
lager is en vergelijkbaar met placebo. Bijgevolg zijn deze middelen zeker geschikt als
NSAID’s vooral voor de oudere populatie. Bovendien hebben de COX-2-remmers geen
effect op de plaatjesaggregatie en bloedingstijd, wat klinisch relevant is in het kader van
gastro-intestinale bloedingen. Het breed gebruik van deze middelen in de dagelijkse
klinische praktijk zal verder moeten aantonen hoe effectief ze wel zijn in de
symptomatische behandeling van OA. Er dient vermeld dat de renale toxiciteit zeker niet
minder is in vergelijking met de klassieke NSAID’s.
4
Lokaal
Er is ook nog het topisch of lokaal gebruik van NSAID’s. Alhoewel beperkt, zijn er toch
voldoende studies die het lokaal symptomatisch effect van NSAID’s (diclofenac en
andere), alsook van capsaicine of methylsalicylaat, vrij overtuigend aantonen. Deze
behandeling is uiteraard beperkt tot één of enkele gewrichten, en is het best onderbouwd
met studies voor gonartrose.
Ten slotte is het duidelijk dat langwerkende, intra-articulair toegediende corticoïden
efficiënt zijn, vooral bij gonartrose. Deze therapie lijkt vooral aangewezen bij acute
verergeringen van kniepijn en zwelling, maar het effect is vrij kortdurend (enkele weken).
In dit kader werden nog geen bruikbare predictoren van klinische respons geïdentificeerd
Symptomatische traagwerkende middelen
Glucosamine
Glucosamine is een natuurlijke aminosacharide die als substraat dient voor de
biosynthese van glycosaminoglycanen, en aldus voor de proteoglycanen van het
kraakbeen. Deze laatste zijn essentiële bestanddelen van de kraakbeenmatrix.
Glucosamine kan een positieve invloed hebben op de kraakbeenmatrixsynthese,
stimuleert ook het metabolisme van de synoviale fibroblast, en bijgevolg ook de
hyaluronzuursynthese. Verder vertoont het ook een anti-inflammatoire werking met
vooral een remmend effect op de degraderende enzymen, zoals de metalloproteïnasen en
het aggrecanase. Een beperkte farmacokinetische studie toonde aan dat het na orale
toediening voor ongeveer 90 % wordt geabsorbeerd (8). Glucosaminesulfaat is een
“prodrug” voor glucosamine en wordt na absorptie verspreid in vele weefsels, inclusief
kraakbeen en been. Het wordt verder gemetaboliseerd in de lever, en vooral
uitgescheiden in de urine. Het wordt in de VS en ook in enkele Europese landen verkocht
als voedingssupplement. Er zijn hoofdzakelijk twee vormen op de markt beschikbaar, nl.
glucosaminesulfaat (ong. 60 % glucosamine), gestabiliseerd door toevoeging van zout, en
glucosamine HCl, dat meer glucosamine bevat (83 %). Er dient vermeld dat de meeste
gerapporteerde klinische studies gedaan werden met glucosaminesulfaat, en dat het nog
onduidelijk is of de resultaten hiervan zomaar mogen geëxtrapoleerd worden naar andere
vormen van glucosamine. Bijkomende studies zijn hier nodig.
De klinische resultaten van studies met glucosamine zijn het meest overtuigend voor
gonartrose. Het is een traagwerkend middel (een 8 tal weken vooraleer de
symptomatische effecten duidelijk worden) en de resultaten lijken overtuigend, hoewel
slechts matig. De meest beloftevolle resultaten werden recentelijk gerapporteerd in The
Lancet (9,10). Deze 3 jaar durende gerandomiseerde, prospectieve, dubbelblinde,
placebogecontroleerde studie in gonartrose toont aan dat er een duidelijk
symptoomverlichtend effect is, bij een dosis van 1500 mg/dag glucosaminesulfaat,
gemeten met gevalideerde scoresystemen zoals visuele analoge schalen en de “Western
Ontario MacMaster” (WOMAC) algofunctionele index.
Verder, maar meer controversieel, zijn er enige aanwijzingen voor een vertraging van de
progressie van de gonartrose, geëvalueerd aan de hand van digitale radiografie waarbij
de mediale tibiofemorale gewrichtsspleetvernauwing nauwkeurig werd gemeten.
Samengevat bevestigt deze publicatie vroegere studies wat betreft het symptomatisch
5
effect. Deze effecten, en vooral de structuurmodificerende werking zullen verder in
onafhankelijke studies moeten worden bevestigd.
Wat natuurlijk sterk pleit in het voordeel van dit product, is het
gunstige
bijwerkingsprofiel, vooral subjectief gastro-intestinaal met wat epigastrische pijn, pyrosis
en diarree.
Chondroïtinesulfaat
Chondroïtinesulfaat is een gesulfateerde glycosaminoglycaan, een van de bouwstenen
van extracellulaire matrix en een essentiële component van de proteoglycanen in
kraakbeen. Bij OA ziet men verschillende structurele veranderingen van de
kraakbeenmatrix, en dus ook van chondroïtinesulfaat. Dit laatste beïnvloedt en aantal
aspecten van OA o.m. door zijn remmende werking op het humaan leukocytenelastase en
op de hyaluronidaseactiviteit in synoviaal vocht. Verder kan het de
proteoglycaansynthese stimuleren, de fibrinolytische activiteit met mogelijk een rol in de
preventie van synoviale en subchondrale trombi. Alhoewel dus heel wat mogelijke
effecten beschreven werden , zijn het precieze werkingsmechanisme alsook de
farmacokinetiek van deze substantie nog niet gekend.
Klinische studies suggereren een symptoomverlichtend effect aan dosissen tussen 8001200 mg per dag. Ook lijkt het een gunstig effect uit te oefenen op de gewrichtsfunctie.
De hier geziene effecten zijn doorgaans sterker dan deze van glucosamine (11). Deze
laatste studie presenteert een systematische kwaliteitsevaluatie en meta-analyse van alle
in de literatuur beschikbare klinische studies met glucosamine en chondroïtinesulfaat. De
vaststellingen zijn duidelijk: de symptoomverlichtende effecten zijn vrij overtuigend,
eerder matig voor glucosamine tot belangrijker voor chondroïtinesulfaat, maar er zijn
kwaliteitsproblemen en publicatie bias-aspecten die geleid hebben tot een mogelijke
overschatting van de geziene effecten. In die zin is het uitkijken naar de resultaten van de
aan de gang zijnde gerandomiseerde, placebogecontroleerde multicentrumstudie
gesponsord door de Amerikaanse regering/National Institutes of Health. Deze studie
vergelijkt glucosamine, chondroïtinesulfaat, de combinatie van beide en placebo. De
resultaten zouden in 2004 beschikbaar zijn.
Ten slotte kan men zich afvragen waarom er zo weinig goede klinische studies zijn met
deze producten, die nu toch reeds vele decennia in dit gebied gebruikt worden. Alhoewel
veel factoren kunnen worden aangehaald, is het toch belangrijk te weten dat deze
producten natuurlijke stoffen zijn, dus niet patenteerbaar, en dat er bijgevolg vanuit de
farmaceutische industrie weinig interesse bestond om hiermee iets positief te doen. Dit
brengt opnieuw het punt naar voren van de potentiële bijdrage van nutritionele factoren
die onvoldoende hun plaats lijken te krijgen in de moderne biomedische omgeving (10).
Andere
Er zijn verschillende andere beloftevolle producten, gebaseerd op wetenschappelijke
argumenten en werkingsmechanismen, met beperkte preklinische en soms klinische
studies. Tot deze groep behoren diacereïne en enzymeremmers, vooral
metalloproteïnasen waaronder aggrecanase. De toekomst zal uitwijzen of deze inderdaad
werkzaam zijn in OA, met aanvaardbare bijwerkingsprofielen op langere termijn. Dit
laatste is inderdaad van kritiek belang daar OA een chronische aandoening is en een
behandeling gedurende jaren wordt aangehouden.
6
Intra-articulair hyaluronzuur
Hyaluronzuur is een biologisch product met bijzonder interessante kenmerken, dat nu ook
beschikbaar is op de Belgische markt. Het wordt hoofdzakelijk aangemaakt door de
synoviale fibroblast en draagt in belangrijke mate bij tot de samenstelling van het
gewrichtsvocht. Hyaluronzuur bepaalt inderdaad in grote mate de viscositeit van het
synoviale vocht. Verder wordt het ook aangemaakt door de chondrocyt alwaar het
bijdraagt als “core molecule” tot de productie van proteoglycaanaggregaten. Verder werd
aangetoond dat in OA het gehalte en de productie van hyaluronzuur verminderen. De
mogelijke werkingsmechanismen die vooropgesteld worden voor dit product zijn velerlei,
en dus ook nog niet duidelijk: verbeterde smering waardoor vermindering van het
biomechanische slijtageproces, eerder theoretisch het verschuiven van het
fysicochemisch evenwicht naar toename van proteoglycaanaggregaten, het binden van
groeifactoren met verhoging van de metabole activiteit van de kraakbeencellen;
modulatie en/of suppressie van de NO-synthese; en verder mogelijks het afschermen van
de pijnreceptoren. Dit is wat hyaluronzuur allemaal kan doen. Wat er nu precies gebeurt
in vivo is echter nog niet bekend.
Er zijn momenteel voldoende gegevens dat hyaluronzuur een traagwerkende en relatief
langdurende (maanden) symptoomverbetering kan teweegbrengen, en dit alleen in
gonartrose. Er zijn onvoldoende gegevens over andere gewrichten, zoals de heup of de
enkel. Verder is het wel zo dat 1 injectie hyaluronzuur per week gedurende minimum 3
weken moet toegediend worden om effect te bekomen. Er zijn momenteel (nog) geen
aanwijzingen voor een structuurmodificerend effect ervan.
Het is nog onduidelijk of de hoogmoleculaire preparaten meer werkzaam zijn dan de
laagmoleculaire. Recombinante vormen van hyaluronzuur zijn nu ook beschikbaar en in
principe kan dit een voordeel bieden ten opzichte van het natuurlijk gezuiverde
hyaluronzuur, voor wat de zuiverheid en kwaliteit ervan betreft. Ook de kost zou moeten
kunnen worden gedrukt. Het is nog niet bestudeerd wat de meerwaarde is van dit product,
om de 6 maanden tot 1 jaar een reeks van 3 inspuitingen, versus een drietal
corticoïdinjecties over één jaar.
Zoals voor vele natuurlijke producten zijn de bijwerkingen beperkt. Het correct uitvoeren
van de intra-articulaire injectie is wel belangrijk om lokale irritaties te voorkomen. Af en
toe werd tijdens artroscopische inspecties, en dit vooral bij de hoogmoleculaire
preparaten, wel de aanwezigheid van débris vastgesteld. In zeldzame gevallen kan een
inflammatoire artritis volgen, die aan een septische artritis doet denken. De verbetering
van de kwaliteit van de producten lijkt het voorkomen van een dergelijke bijwerking te
verminderen.
Ten slotte zijn er nog geen predictoren voor respons, net zoals bij de intra-articulaire
corticoïden. Ondanks de interessante perspectieven zal dit alles toch moeten leiden tot
goede prospectieve kosteneffectiviteitsstudies.
Chirurgische behandelingen
In het verloop van OA kunnen er zich inflammatoire opstoten voordoen. Zoals hierboven
beschreven, kunnen deze medicamenteus behandeld worden, systemisch of lokaal. In een
aantal gevallen is het effect hiervan echter beperkt, en zijn er, typisch voor de knie, ook
bijkomende letsels zoals belangrijke kraakbeenletsels en meniscusscheuren. In die
7
gevallen kan een lokale artroscopische lavage met débridement een gunstig effect hebben
op de symptomen. In die context dient wel vermeld dat er toenemende aanwijzingen zijn
dat het herstel van de weefselbeschadigingen, inclusief kraakbeenletsels, een duidelijk
symptoomverlichtend effect kan hebben.
Een goed voorbeeld hiervan is de autologe chondrocytentransplantatie (12). De gunstige
resultaten van een recentelijk gepubliceerde langetermijnfollow-up van deze techniek
over 9 jaar, suggereert niet alleen een symptoomverlichtend, maar ook een
structuurmodificerend effect (13).
Prospectieve studies zijn ook hier nodig om de kosteneffectiviteit van deze ingrepen in de
toekomst aan te tonen. Er zijn natuurlijk weinig goede alternatieven. Het is niet moeilijk
te voorspellen dat de biologische regeneratie van gewrichtsbeschadigingen door “tissue
engineering” waarschijnlijk wel een belangrijke impact zal hebben op de progressie van
OA, vooral dan ter hoogte van de grote belaste gewrichten zoals knie, enkel en heup
(14).
Besluit
De behandeling van osteoartrose (OA) vergt een holistische aanpak, dus op maat van de
individuele patiënt. De optimale behandeling berust op zowel farmacologische als niet
farmacologische pijlers.
Voor wat de medicamenteuze behandeling betreft, is het duidelijk dat het gebruik van
paracetamol de eerste keuze moet zijn in de bestrijding van de symptomen van OA.
NSAID’s, liefst intermitterend toe te dienen, kunnen voorgeschreven worden aan de
patiënt die onvoldoende reageert op gepaste dosissen paracetamol. Het lijkt erop dat
vooral de selectieve COX-2-remmers de voorkeur krijgen bij de risicopatiënten.
De voedingssupplementen glucosamine en chondoïtinesulfaat zijn op goede weg om zich
een plaats toe te eigenen in het arsenaal van traagwerkende symptomatische, en
misschien ook structuurmodificerende middelen tegen OA.
Ook intra-articulair hyaluronzuur behoort tot die nieuwe "biologische" opties. In het
kader van al deze nieuwe therapeutische mogelijkheden, inclusief de “tissue
engineering”, wordt het dringend nodig risicopatiënten te identificeren, predictoren van
respons te ontwikkelen, en hieraan gekoppeld, kosteneffectiviteitstudies verrichten.
Literatuur
1. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the
management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee
for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann
Rheum Dis 2000; 59: 936-944.
2. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.
Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee:
2000 update. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-1915.
3. Felson DT, Lawrence RC, Hochberg MC, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 2:
treatment approaches. Ann Intern Med 2000; 133: 726-737.
4. Dalgin P. Comparison of tramadol HCl and ibuprofen for the chronic pain of
osteoarthritis. The TPS-OA Study Group. Arthritis Rheum 1997; 40: S86.
5. Roth SH. Efficacy and safety of tramadol HCl in breakthrough musculoskeletal pain
attributed to osteoarthritis. J Rheumatol 1998; 15: 1358-1363.
8
6. Newman NM, Ling RS. Acetabular bone destruction related to non-steroidal antiinflammatory drugs. Lancet 1985; 2: 11-14.
7. Lories RJU, Taelman V, Westhovens R, Luyten FP. Cyclo-oxygenase-2-remmers:
een therapeutische aanwinst? Tijdschr Geneesk 2001; (aanvaard voor publicatie).
8. Setnikar I, Palumbo R, Canali S, Zanolo G. Pharmacokinetics of glucosamine in man.
Arzneimittelforschung 1993; 43: 1109-1113.
9. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate
on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet
2001; 357: 251-256.
10. McAlindon T. Glucosamine for osteoarthritis: dawn of a new era? Lancet 2001; 357:
247-248.
11. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for
treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA
2000; 283: 1469-1475.
12. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L. Treatment of
deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N
Engl J Med 1994; 331: 889-895.
13. Peterson L, Minas T, Brittberg M, Nilsson A, Sjogren-Jansson E, Lindahl A. Two- to
9-year outcome after autologous chondrocyte transplantation of the knee. Clin Orthop
Rel Res 2000; 374: 212-234.
14. Luyten FP, Dell’Accio F, De Bari C. Skeletal engineering: opportunities and
challenges. Aanvaard voor publicatie.
9