Document

4. INSCHRIJVINGSFORMULIER
OPDRACHTGEVER:
BENAMING VAN DE OPDRACHT:
FLANDERS MAKE
WOO-FM2016-34 Demo trailer AHCP-lab
OFFERTEFORMULIER
1 VOOR ÉÉN INSCHRIJVER – NATUURLIJKE PERSOON
De ondergetekende (naam en voornamen)
.......................................................................................................................................
Hoedanigheid of beroep:
Nationaliteit:
..................................................................................................
..................................................................................................................
Wettelijke woonplaats (land, gemeente met postnummer, straat en huisnummer):
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
1 VOOR ÉÉN VENNOOTSCHAP
De vennootschap (handelsnaam of naam)
.......................................................................... Rechtsvorm: ..........................
Nationaliteit: ....................................................................................................................
Maatschappelijke zetel (land, gemeente met postnummer, straat en huisnummer):
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2 3 Vertegenwoordigd door de ondergetekende(n)
(naam en voornamen)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
In hoedanigheid van
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wettelijke woonplaats (land, gemeente met postnummer, straat en huisnummer):
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
1
2
3
Slechts één vorm kan geldig ingevuld worden – de overige doorhalen
De volgende gegevens dienen voor elke gemachtigde ingevuld te worden
Elke gemachtigde voegt bij zijn (haar) inschrijving de authentieke of onderhandse akte waaruit zijn (haar)
bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van zijn (haar) volmacht; hij (zij) kan zich ook beperken tot
verwijzing naar het nummer van de bijlage aan het “Belgisch Staatsblad” waarin zijn (haar) bevoegdheden zijn
bekendgemaakt
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________
Flanders Make vzw– www.flandersmake.be - VAT/BTW BE 0860.286.268 - RPR Hasselt - IBAN BE30 7340 1009 7911 - BIC KREDBEBB
Maatschappelijke zetel / Registered Office: Oude Diestersebaan 133 - 3920 Lommel - Belgium
BESTEK nr. WOO-FM2016-34
Page 19 of 21
verbindt of verbinden zich op zijn (haar) (hun) roerende en onroerende goederen tot de
uitvoering, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van het bijzonder bestek, van de
opdracht genaamd
WOO-FM2016-34 Demo trailer AHCP-lab
tegen de som van (zie scenario Pi in inventaris, geprojecteerd op een periode van vier jaar)
(in cijfers – exclusief BTW)
................................................................................ EUR
geschreven (in letters – exclusief BTW) .........................................................................................................
.................................................................................................................................................................. EUR
Bedrag van de BTW (21% - in cijfers) ....................................................................................................... EUR
Totale prijs (in cijfers – inclusief BTW) ...................................................................................................... EUR
Geschreven (in letters – inclusief BTW) .................................................................................................... EUR
De betalingen zullen geldig gebeuren door overschrijving op Rekeningnummer
..............................................................................................................................
bij 2 . .........................................................................................................................
Geopend op naam van 3 ..............................................................................................
.................................................................................................................................
1
Bij deze offerte voeg ik of voegen wij een attest van de Rijksdienst voor de Sociale
Zekerheid waarin de stand van mijn of onze rekening bij deze instelling wordt opgegeven,
overeenkomstig artikel 62, § 1 KB 15 juli 2011.
Bovendien mag de administratie alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard
omtrent de ondergetekende(n) of omtrent de offrerende vennootschap inwinnen bij andere
instellingen.
1
Bij deze offerte zijn eveneens gevoegd:
1.de documenten, gedateerd en ondertekend, die volgens het bijzonder bestek moeten
worden overgelegd;
2.
Gedaan te .......................................................
op .................................................................
De inschrijver(s),
(Handtekening / handtekeningen)
1
2
3
doorhalen wat niet van toepassing is
aanduiding van de financiële instelling waar de betalingen moeten uitgevoerd worden
juiste benaming van de rekening
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________
Flanders Make vzw– www.flandersmake.be - VAT/BTW BE 0860.286.268 - RPR Hasselt - IBAN BE30 7340 1009 7911 - BIC KREDBEBB
Maatschappelijke zetel / Registered Office: Oude Diestersebaan 133 - 3920 Lommel - Belgium
BESTEK nr. WOO-FM2016-34
Page 20 of 21
5. INVENTARIS
Gelieve de prijs toe te voegen voor volgende componenten van de prijs:
Eenheidsprijs in EUR
Componenten
Excl. BTW
BTW
VH
Incl. BTW
Trailer
1
Onderhoudscontract
(Prijs per jaar)
4
Dienst voor transport en opstelling
Opstelling
(prijs per opstelling + afbouw)
801
Transport forfait
(prijs per transportdag)
80
Km vergoeding
(prijs per km)
11.2002
(optioneel) Overige kosten
(Prijs per …………………..)
(optioneel) Kortingen (specifieer)
Korting
(……………………………..)
Korting
(……………………………..)
Korting
(……………………………..)
Het gunningscriterium prijs zal beoordeeld worden op basis van volgend nominaal scenario,
geprojecteerd op een periode van vier jaar:
- Prijs van de trailer
- Onderhoudscontract voor 4 jaar
- Dienst voor transport en opstelling voor 4 jaar, bestaande uit 80 verplaatsingen van 140 km
- Bijhorende kortingen van toepassing op dit scenario
Gedaan te .......................................................
op .................................................................
De inschrijver(s),
(Handtekening / handtekeningen)
1
2
20 keer per jaar gedurende 4 jaar
80 verplaatsingen van gemiddeld 140 km per verplaatsing.
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________
Flanders Make vzw– www.flandersmake.be - VAT/BTW BE 0860.286.268 - RPR Hasselt - IBAN BE30 7340 1009 7911 - BIC KREDBEBB
Maatschappelijke zetel / Registered Office: Oude Diestersebaan 133 - 3920 Lommel - Belgium
BESTEK nr. WOO-FM2016-34
Page 21 of 21