Of 1

INSCHRIJVINGSBILJET
BESTEK B10343
Verdiepingsbaggerwerken vaargeul 4de havendok
Kan nietig worden verklaard en van de hand gewezen, elke inschrijving die niet vergezeld
gaat van een volledig ingevuld inschrijvingsbiljet.
ofwel(1)
De ondergetekende (naam en voornaam):
Hoedanigheid of beroep:
Nationaliteit:
Adres:
Straat + nr.:
Postcode:
Gemeente:
Land:
Telefoonnummer:
Email:
Gegevens contactpersoon (hoeft niet noodzakelijk dezelfde te zijn als
ondertekenaar(s)):
Naam contactpersoon:
Email contactpersoon:
Telefoonnr. contactpersoon:
1
Doorhalen wat niet van toepassing is
ofwel(1)
De Vennootschap (handelsnaam of benaming, rechtsvorm):
Nationaliteit:
Adres maatschappelijke zetel:
Straat + nr.:
Postcode:
Gemeente:
Land:
Postadres (indien verschillend van maatschappelijke zetel):
Straat + nr.:
Postcode:
Gemeente:
Land:
Btw-nummer:
Telefoonnummer:
Email:
Vertegenwoordigd door de ondergetekende(n):
Hoedanigheid:
Gegevens contactpersoon (hoeft niet noodzakelijk dezelfde te zijn als
ondertekenaar(s)):
Naam contactpersoon:
Email contactpersoon:
Telefoonnr. contactpersoon:
ofwel(1)
De ondergetekenden (voor elk van hen dezelfde gegevens als hierboven):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Én1
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Én1
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Penhouder:
naam en voornaam:
Hoedanigheid of beroep:
Nationaliteit:
Adres:
Straat + nr.:
Postcode:
Gemeente:
Land:
Telefoonnummer:
Email:
Gegevens contactpersoon (hoeft niet noodzakelijk dezelfde te zijn als
ondertekenaar(s)):
Naam contactpersoon:
Email contactpersoon:
Telefoonnr. contactpersoon:
die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming, verbindt of verbinden zich op zijn of
op hun roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de bepalingen
en voorwaarden van voornoemd bestek, van de in dit bestek beschreven opdracht met
betrekking tot de aanneming van voornoemde werken,
tegen de som van (in cijfers, inclusief btw):
EUR
(in letters, inclusief btw):
EUR
tegen de som van (in cijfers, exclusief btw):
EUR
(in letters, exclusief btw):
EUR
Ofwel1
In geval van percelen:
Deze inschrijving betreft een inschrijving voor:
Perceel 1:
tegen de som van (in cijfers, inclusief btw):
EUR
(in letters, inclusief btw):
EUR
tegen de som van (in cijfers, exclusief btw):
EUR
(in letters, exclusief btw):
EUR
Perceel 2:
tegen de som van (in cijfers, inclusief btw):
EUR
(in letters, inclusief btw):
EUR
tegen de som van (in cijfers, exclusief btw):
EUR
(in letters, exclusief btw):
EUR
Perceel …:
tegen de som van (in cijfers, inclusief btw):
EUR
(in letters, inclusief btw):
EUR
tegen de som van (in cijfers, exclusief btw):
EUR
(in letters, exclusief btw):
EUR
A. Algemene inlichtingen:
RSZ-nummer:
Btw-nummer:
Jaarlijkse vakantieperiode van .............................. tot en met............................................... 2
Bijkomende jaarlijkse vakantiedagen en inhaalrustdagen:
Naam van de milieucoördinator:
B. Inlichtingen betreffende de erkenning3:
Erkenningsnummer:
Categori(ën), ondercategori(ën) en klasse(n):
a. Categorie:
1. Deze erkenning(en) stemt (stemmen) overeen met de in het bestek bepaalde
voorwaarden betreffende de categorie of ondercategorie.
Of1
2. Deze erkenning(en) stemt (stemmen) niet overeen met de in het bestek bepaalde
voorwaarden betreffende de categorie of ondercategorie. Deze offerte geldt tevens als de
voorgeschreven aanvraag van een afwijking. Een volledig dossier is bij de
erkenningscommissie ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen.
b. Klasse:
I. Bedrag van de offerte:
1. Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse
niet.
Of1
2. Het bedrag overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse.
Deze offerte geldt tevens als de voorgeschreven aanvraag van een afwijking. Een volledig
dossier is bij de erkenningscommissie ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen.
2
Gebeurlijke wijzigingen in de loop van de aanneming zijn vooraf schriftelijk ter kennis van het bestuur te
brengen.
3
Een valse verklaring betreffende de erkenning kan de toepassing van een in artikel 19 van de wet van 20
maart 1991 bepaalde sanctie tot gevolg hebben.
II. Maximumbedrag van de gelijktijdig uitgevoerde werken:
1. Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning
van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening houdend met de
stand van de aan de gang zijnde aannemingen, zal het overeenkomstige maximum van de
verkregen erkenningsklasse niet overschrijden1.
Of1
2. Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning
van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening houdend met de
stand van de aan de gang zijnde aannemingen, zal het overeenkomstige maximum van de
verkregen erkenningsklasse overschrijden1. Deze offerte geldt tevens als de voorgeschreven
aanvraag om afwijking. Alle nodige gegevens voor het eventueel onderzoek van die
aanvraag door de Commissie voor Erkenning zullen op eenvoudig verzoek onverwijld
worden verstrekt.
C. Inlichtingen betreffende de onderaannemers:
Mijn onderaannemers van vreemde nationaliteit hebben hun woonplaats in (land, gemeente):
..............................................................................................................................................
Het bedrag van de werken die zullen worden opgedragen aan mijn onderaannemers:
1. onderdanen van een EG-lidstaat, beloopt..........................................................................
........................................................................................................... euro (per land)
2. onderdanen van een ander land, beloopt ..........................................................................
........................................................................................................... euro (per land)
D. Inlichtingen betreffende het personeel:
-Mijn personeel heeft de volgende nationaliteit:
-Tewerkstelling illegaal verblijvende onderdanen:
Door in te schrijven op deze overheidsopdracht verklaar ik geen illegaal verblijvende
onderdanen tewerk te stellen.
E. Oorsprong der gebruikte producten:
1. Voor de uitvoering van deze opdracht zullen geen producten worden gebruikt die niet
afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Gemeenschap(4).
ofwel1
2. Overeenkomstig de bepalingen van art. 80, 5° van het Koninklijk besluit van 16 juli 2012
gaat hierbij een afzonderlijke nota, gedateerd en ondertekend, houdende vermelding van de
herkomst van de te leveren producten en/of van de te gebruiken materialen die niet
afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Gemeenschap.
i. Zij vermeldt per land van oorsprong het bedrag, exclusief douanerechten, dat die
producten en/of materialen in de inschrijving vertegenwoordigen.
ii. Wanneer het gaat om op het grondgebied van de lidstaten van de Europese
Gemeenschap af te werken of te verwerken producten en/of materialen, vermeldt zij de prijs
van de grondstoffen(5).
F. Betalingen:
De betalingen zullen geldig gebeuren door overschrijving op rekeningnr.
van de financiële instelling
geopend op naam van
.
G. Bij deze inschrijving dienen eveneens gevoegd te worden:



De samenvattende opmeting van de werken, behoorlijk ingevuld, gedag- en ondertekend;
De bescheiden gedateerd en ondertekend, die luidens het bestek van de onderhavige
aanneming moeten worden overgelegd1;
De door het bestek vereiste modellen en monsters1.
Gedaan te ......................................................................., op .......................................
De Inschrijver(s)
4
Geen rekening houden met de door het bestek opgelegde producten van vreemde oorsprong
De inschrijver die deze aangifte niet heeft gedaan, wordt geacht voor de uitvoering van de ganse aanneming
geen producten of materialen te gebruiken die niet afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese
Gemeenschap.
5