FEDERATIE DER KAMERS VOOR HANDEL EN NIJVERHEID VAN BELGIË VZW Organisatie van uitgifte Organisatie van uitgifte INTERNATIONALE AANSPRAKELIJKE ORGANISATIE INTERNATIONALE AANSPRAKELIJKE ORGANISATIE W.C.F. Kamer van uitgifte (voorbehouden aan de Kamer van uitgifte) : AANVRAAG TOT A.T.A. CARNET Voorgenomen gebruik van de goederen : Handelsmonster(*) Richtlijnen : De recto en verso zijde van huidige documenten invullen — Indien nodig kunnen bijkomende bladen worden verkregen — Elk exemplaar van de aanvraag afzonderlijk ondertekenen (recto) — Aan de goederen een volgnummer toekennen en de som van hun waarde maken (verso) — Dank u. I. HOUDER (**) (d.w.z. de onderneming voor wier rekening het Carnet wordt opgemaakt) Ondergetekende, Naam : Straat en nummer : Postcode : Functies : De hierna vermelde firma geldig verbindend : Straat en nummer : Gemeente : BTW nummer : Voornamen : Nationaliteit : Gemeente : Postcode : Ondernemingsnummer : II. GEBRUIKER (**) (d.w.z. de persoon die het Carnet zal gebruiken) Ondergetekende, Naam : Straat en nummer : Postcode : Beroep : BTW nummer: Voornamen : Nationaliteit : Gemeente : Ondernemingsnummer : A. — Verklaren de goederen, waarvan de lijst op de keerzijde van onderhavige aanvraag, tijdelijk uit te voeren ; deze tijdelijke uitvoer zal overeenkomstig de afleverings- en gebruiksvoorwaarden van het A.T.A. Carnet, geschieden, waarvan de ondergetekenden kennis namen ; hij zal plaats hebben met bestemming naar de hiernavermelde landen (***) (1) (4) (7) (10) (2) (5) (8) (11) (3) (6) (9) (12) B. — Verbinden zich hoofdelijk : 1° deze goederen binnen de vastgestelde termijn in de EG weder in te voeren ; 2° de wettelijke en reglementaire voorschriften van de tolbeheren zowel van België als van de verscheidene landen waar deze goederen tijdelijk werden ingevoerd, te eerbiedigen ; 3° de Kamer van uitgifte of de Organisatie van uitgifte op eerste verzoek van één van hen en daarbij uitdrukkelijk afstand doend van de voordelen van tegenspraak en verdeling, alle bedragen terug te storten die zij zouden dienen te betalen krachtens de borgstelling die zij in toepassing van de Tolconventie op de A.T.A.-Carnets voor hun rekening vestigen ; 4° ten laatste op de vervaldag het A.T.A.-Carnet terug te bezorgen aan de Kamer van uitgifte. C. — erkent onherroepelijk dat zij geen enkel rechtsmiddel heeft tegen de Kamer van uitgifte of de Aansprakelijke Organisatie indien zij de betaling van de erkende vermeld in artikel B, 3° van bovenstaande tekst zou betwisten, daarbij erkennend dat zij zich daarvoor dient te richten tot de bevoegde Douane-administratie. D. — Elk geschil dat voorkomt of zal voortkomen uit het onderhavige document wordt beheerst door het Belgisch recht en zal aan de exclusieve jurisdictie van de Hoven en rechtbanken van Brussel voorgelegd worden. Datum : / / (jaar maand dag) X Datum : / (jaar maand dag) X X ........................................................................................................................................ Handtekening van de houder (****) / ........................................................................................................................................ X Handtekening van de gebruiker (****) Vak voorbehouden aan de Kamer van uitgifte Carnet A.T.A. Nr Bevattende : Bevattende : Bevattende : Bevattende : Bevattende : BE uitvoerbladen ; wederinvoerbladen ; invoerbladen ; wederuitvoerbladen ; transitbladen ; Uitgegeven op : / / Geldig tot : / / (jaar maand dag) Handtekening van de afgevaardigde en stempel van de Kamer van uitgifte X ........................................................................................................................................ Handtekening van de afgevaardigde (*) De onnodige vermeldingen schrappen. (**) Indien dezelfde persoon tegelijkertijd optreedt als houder en gebruiker van het A.T.A.-Carnet, zal hij de vakken I en II invullen en ondertekenen. (***) Om het aantal stroken van uw A.T.A.-Carnet vast te stellen, gelieve op te geven hoeveel keer u van plan bent naar ieder land te gaan (als het meer dan één is) (****) Voorafgegaan door de vermelding « Gelezen en goedgekeurd». X ALGEMENE LIJST Niets schrijven in deze kolom Volgnummer Handelsbenaming en eventuele merken en nummers der goederen Aantal 2 3 1 Gewicht of volume 4 * Waarde ** Land van oorsprong 5 6 OVERBRENGING TOTAAL OVER TE BRENGEN * Handelswaarde in het land van uitgifte en in zijn munt, tenzij anders vermeld. ** Het land van oorsprong vermelden indien verschillend van het land van uitgifte, en volgens de internationale ISO code. N.B. : De Kamer van uitgifte wijst alle verantwoordelijkheid af aangaande de moeilijkheden die zouden kunnen rijzen, zo de door de houder aangegeven waarde (kolom 5) door de toloverheden van een vreemd land als onvoldoende beschouwd wordt. ALGEMENE LIJST Volgnummer Handelsbenaming en eventuele merken en nummers der goederen Aantal 2 3 1 Gewicht of volume 4 * Waarde ** Land van oorsprong 5 6 Niets schrijven in deze kolom OVERBRENGING TOTAAL OVER TE BRENGEN * Handelswaarde in het land van uitgifte en in zijn munt, tenzij anders vermeld. ** Het land van oorsprong vermelden indien verschillend van het land van uitgifte, en volgens de internationale ISO code. N.B. : De Kamer van uitgifte wijst alle verantwoordelijkheid af aangaande de moeilijkheden die zouden kunnen rijzen, zo de door de houder aangegeven waarde (kolom 5) door de toloverheden van een vreemd land als onvoldoende beschouwd wordt.