Vragenlijst baby`s - Vijverberg Osteopathie

Vragenlijst baby's
Ik verzoek u vriendelijk deze vragenlijst voor het eerste consult in te vullen en terug te sturen naar
[email protected]. De antwoorden mogen kort en bondig zijn en zullen ons helpen om
het probleem van uw baby zo goed mogelijk te begrijpen bij onze eerste consultatie.
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
KLACHT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Welke klacht heeft uw baby?
Is dit de eerste keer dat uw baby deze klacht
heeft? Indien nee, hoe dikwijls had uw baby
deze klacht en hoe ernstig was deze?
Wanneer is deze klacht begonnen?
Hoe is deze klacht begonnen?
Hoe evolueert de klacht (wordt het erger,
beter, meer klachten, minder klachten, etc.)?
Hoe frequent komt deze klacht voor?
Zijn er momenten in de dag of nacht dat uw
baby meer of minder last heeft hiervan?
Zijn er omstandigheden of bewegingen die de
klacht doen afnemen?
Heeft u met uw baby reeds een arts bezocht
voor deze klacht? Indien ja, wat waren zijn
bevindingen en zijn adviezen (diagnose en
behandelingen)?
Werd uw baby al behandeld voor dit
probleem?
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
ALGEMEEN - ZIEKTE – ONGEVALLEN – OPERATIES - MEDICATIE
Is de algemene gezondheid van uw baby goed?
Heeft uw baby koorts?
Is de groei van uw baby (gewicht, lengte)
recent of ooit afgeweken van zijn
oorspronkelijke curve?
Neemt uw baby medicatie (zo ja, welke vermeld ook medicatie voor andere
problemen dan de klacht)?
Had uw baby ooit al een ongeval (zo ja, wat
voor en wanneer ongeveer en wat waren de
gevolgen)?
Had uw baby ooit of heeft uw baby nu een
ernstige ziekte (zo ja, welke)?
Is uw baby ooit geopereerd (zo ja, waaraan en
hoelang geleden)?
Zijn er ooit onderzoeken (RX, scan, etc.)
gedaan (zo ja, wat waren de resultaten)?
SPECIFIEKE VRAGEN OVER DE LEEFWERELD VAN DE BABY
Heeft uw baby last van volgende zaken: zo ja, wanneer en in welke mate?
19. Terugslikken (direct na de voeding of tot uren
na de voeding)?
20. De hik?
21. Kleine of grote hoeveelheden melk teruggeven
(zo ja hoelang na de voeding)?
22. Projectielbraken (voeding dat in een boog uit
het mondje komt)?
23. Overstrekken?
24. Tong vaak uit de mond?
25. Belletjes blazen?
26. Onrust in het algemeen?
27. Onrust tijdens de voeding?
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Ontroostbaar huilen?
Krampjes?
Beweegt uw baby beide handjes en voetjes
evenveel?
Heeft uw baby een voorkeurshouding (kijkt uw
baby bijvoorbeeld steeds naar dezelfde kant,
ligt uw baby altijd in een banaanhouding naar
links of naar rechts)?
Is het hoofdje van uw baby afgevlakt of hebt u
de indruk dat het hoofdje niet helemaal de
vorm heeft die het zou moeten hebben?
Aanvaardt uw baby de 4 lighoudingen: buiklig,
ruglig, zijlig links, zijlig rechts?
Slaapt uw baby goed, zowel overdag als 's
nachts?
Verloopt de voeding goed? Borstvoeding of
flesvoeding?
Hoeveel plasluiers heeft uw baby ongeveer per
dag?
Verloopt de stoelgang goed? Wat is de
frequentie, kleur, consistentie, geur, etc.?
Ontwikkelt uw baby zich motorisch (rollen,
zitten, kruipen, rechttrekken, stappen) en
cognitief (taal) goed?
Zijn er ooit al opmerkingen geweest vanuit
consultatie bureau?
Is het een sociaal kindje (lacht hij/zij vaak)?
Is het een makkelijk troostbaar kindje?
ZWANGERSCHAP – BEVALLING - POSTNATAAL
Hoe is de zwangerschap verlopen? Zijn er
complicaties bij u of uw baby opgetreden?
Is uw baby op tijd, te vroeg of te laat geboren?
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Hoe is de bevalling verlopen (natuurlijk,
keizersnede, ruggenprik, ingeleid)?
Hoe waren de eerste dagen na de bevalling?
Wat was het geboortegewicht van uw baby?
Wat was de geboortelengte van uw baby?
Wat was de hoofdomtrek van uw baby bij de
geboorte?
Wat was de Apgarscore bij de geboorte (een
score op schaal van 1 op 10 die de algemene
toestand van de pasgeborene weergeeft)?
VRAGEN OVER DE ALGEMENE GEZONDHEID
De volgende vragen over de ziektegeschiedenis van uw baby kunt u met ja of nee beantwoorden
(bij ja mag u verduidelijken over wat het gaat).
Had of heeft uw baby ooit last van volgende zaken:
50. Gebitsklachten (problemen bij tandvorming,
etc.)?
51. Zintuigen (zien, horen, ruiken, tast, smaak –
bijv. oorontstekingen)?
52. Luchtwegen of longaandoeningen (astma,
longontsteking, bronchitis, etc.)?
53. Hartklachten of bloedsomloop (hartritme
stoornissen, septumdefect, etc.)?
54. Spijsverteringsklachten (slikken, reflux,
vertering, krampen, diarree, constipatie, etc.)?
55. Klachten aan de urinewegen (nieren,
frequentie, etc.)?
56. Hormonale problemen (schildklier,
suikerziekte, etc.)?
57. Spier, bot, of gewrichtsklachten (breuken, pijn
in gewrichten, etc.)?
58. Immuniteit (vaak ziek, verkouden, etc.)?
59.
60.
Huid (roodheid, eczeem, irritatie, etc.)?
Erfelijke aandoeningen?