Dieet bij nierstenen

Dieet bij nierstenen
Mariëlle van Veen-Lievaart, diëtist LUMC
Inleiding
Voeding speelt mogelijk een belangrijke rol bij het ontwikkelen van nierstenen.
Met name de relatief grote hoeveelheid zout en dierlijk eiwit in de Westerse
voeding lijkt verantwoordelijk voor de toename van het steenlijden (Schröder &
Boevé 1996).
Daarnaast zijn vochtinname en/of transpiratie bij extreme lichamelijke
inspanning belangrijke aandachtspunten wat betreft steenvorming. De laatste
jaren is er veel onderzoek gedaan naar de rol van calcium, oxaalzuur, natrium,
kalium, dierlijk eiwit en vitamine C vanwege het effect op de urine-excretie.
Het dieet is een onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van nierstenen
en heeft als doel:
- het voorkomen van recidief stenen door verlaging van de concentratie
oxaalzuur, calcium, fosfaat en urinezuur in de urine
- het vergroten van de oplosbaarheid van de urine
- het remmen van kristallisatie
Het dieetadvies
Het dieet bestaat uit adviezen over vocht, calcium, oxaalzuur, dierlijk eiwit,
natrium.
Vochtverrijkt
Bij patiënten met nierstenen moet een vochtinname van 2,5 – 3 liter geadviseerd
worden. Een ruime vochtinname is van belang om de urine zoveel mogelijk te
verdunnen. Het vocht dient goed verdeeld te worden over de dag (ook ’s nachts
of voor het slapen). De diurese dient minimaal 2 liter per dag te bedragen.
Tijdens warm weer of in landen met warm klimaat moet extra aandacht besteed
worden aan veel drinken.
Calcium
In het verleden werd een calciumbeperking geadviseerd in verband met de hoge
incidentie van hypercalciurie bij nierstenen. Uit recent onderzoek blijkt echter
dat een lage inname van calcium een hoger risico op recidiefstenen geeft in
vergelijking met een normale calciuminname. Dit wordt veroorzaakt door een
toename van oxaalzuur in de urine bij een calciumbeperking. Een lage
calciuminname leidt namelijk tot een afname van binding van oxaalzuur aan
calcium in de darm, zodat er meer oxaalzuur opgenomen wordt en uiteindelijk
meer oxaalzuur in de urine terechtkomt. Daarnaast leidt een strikte
calciumbeperking ook tot mogelijk botverlies door een negatieve calciumbalans
en stimulatie van calciumabsorptie en botresorptie via overregulatie van vitamine
D-receptoren. Dit is de reden dat de hoeveelheid calcium in het dieet gelijk is
aan de algemene aanbevolen hoeveelheid calcium van de Gezondheidsraad,
namelijk 1000 – 1100 mg. Dierlijk eiwit en natrium verhogen de calciumexcretie
en dienen daarom beperkt te worden.
Belangrijkste bronnen: melk, karnemelk, yoghurt, kwark, vla, pudding, pap, kaas
Oxaalzuurbeperkt
Oxaalzuur speelt een rol bij de steenvorming bij patiënten met
calciumoxalaatstenen. Het meeste oxaalzuur in de urine is afkomstig van
oxaalzuur dat in het lichaam zelf gevormd wordt. Toch kan een
oxaalzuurbeperking in het dieet de oxaalzuurexcretie in de urine verlagen, zeker
bij patiënten met een hoge oxaalzuurinname. Het advies bestaat uit het zoveel
mogelijk beperken van producten die rijk aan oxaalzuur zijn.
Belangrijkste bronnen: oxaalzuurrijk: spinazie, rabarber; in mindere mate in:
bietjes, noten, chocola (cacao), sterke thee, postelein, boerenkool, knolselderij,
cola
Dierlijk eiwitbeperkt
Een hoge inname van dierlijk eiwit is gerelateerd aan een verhoogde concentratie
urinezuur in de urine als gevolg van het hoge purinegehalte. Urinezuur is het
eindproduct van het metabolisme van purine in het lichaam. Dierlijk eiwit bevat
veel purine. Bij verhoogde concentratie urinezuur in de urine kunnen
urinezuurstenen gevormd worden. Daarnaast verhoogt dierlijk eiwit de excretie
van oxaalzuur en calcium in de urine. Ook veroorzaakt een hoge inname van
dierlijk eiwit hypocitraaturie vanwege de verhoogde tubulaire reabsorptie van
citraat. Citraat is een kristalgroeiremmer en remt met name de vorming van
calciumfosfaat- en calciumoxalaatstenen.
Beperking van dierlijk eiwit wordt gerealiseerd door het totaal eiwit te
reduceren tot 0,8-1 gram eiwit per kg lichaamsgewicht. Dit is de normale
aanbevolen hoeveelheid voor eiwit. Voor de meeste mensen is dat een beperking,
omdat er in het algemeen meer eiwit geconsumeerd wordt door een hogere
inname van melkproducten en vlees(waren) dan de aanbevolen hoeveelheden
aangeven. Door deze dierlijke producten te minderen, wordt de hoeveelheid
dierlijk eiwit vanzelf beperkt. Patiënten met urinezuurstenen dienen purinerijke
produkten en alcohol zoveel mogelijk te vermijden.
Belangrijkste bronnen dierlijk eiwit: vlees, vleeswaren, kaas, vis, kip, ei, melk en
melkproducten.
Belangrijkste bronnen purine: vis (ansjovis, sardines, krab, haring, makreel, hom,
garnalen, sprot, wijting), orgaanvlees (lever, niertjes, zwezerik en hersenen), en
in mindere mate vlees, wild en gevogelte, alcoholische dranken zoals bier en wijn.
Natriumbeperkt
Natrium is een onderdeel van zout (= natriumchloride). Een hoge natriuminname
veroorzaakt een verhoogde calciumexcretie. Een natriumbeperking verhoogt de
effectiviteit van de behandeling met thiazidediuretica bij hypercalciurie en
verlaagt de concentratie calcium in de urine. Verder lijkt een hoge inname van
natrium met de voeding de hoeveelheid citraat in de urine te verlagen. Dit is
ongunstig, omdat citraat kristalvorming remt. Het advies bestaat uit het
beperken van natrium tot 3600 mg per dag. (= is de gemiddelde natriuminname in
Nederland). Bij hypercalciurie en thiazidediuretica dient de hoeveelheid natrium
beperkt te worden tot 2000 mg per dag. Dit is een sterke beperking, waarbij
zelden toegevoegd zout en één van de onderstaande producten geconsumeerd
kunnen worden.
Belangrijkste bronnen: zout dat over het eten gestrooid wordt of tijdens de
bereiding toegevoegd wordt, bouillonblokjes, ketjap, kruidenmixen, soep, saus,
kant- en klaarproducten, snacks, zoutjes, gezouten noten, zoute haring.
Megadoses vitamine C zou de oxaalzuur- en urinezuurexcretie in de urine kunnen
verhogen en een verlaging van de pH van de urine kunnen veroorzaken. Dit
bevordert steenvorming. Een megadosis vitamine D kan een verhoogde intestinae
absorptie van calcium veroorzaken. Excessen van vitamine C en D moeten
vermeden worden.
Kalium lijkt een gunstig effect te hebben. Een hoge kaliuminname is omgekeerd
geassocieerd met het risico op nierstenen. Er is echter onvoldoende bewijs om
patiënten met nierstenen extra kalium te adviseren.
Taak van de diëtist
Het is belangrijk om na te gaan of de patiënt al eerder dieetadviezen heeft
gekregen. Vroeger was het advies calcium sterk te beperken. Veel patiënten
gebruiken nog steeds een voeding met te weinig calcium.
Soms is het voor patiënten moeilijk het drinkadvies van drie liter per dag op te
volgen met name bij patiënten die weinig tot geen klachten hebben ondervonden.
Ook kan op den duur de motivatie van de patiënt afnemen als steenvorming voor
lange periodes uitblijft.
De diëtist kan na het stellen van de diagnose het dieet uitleggen en tips geven
voor de praktische uitvoering van de adviezen. Een dieetadvies toegespitst op de
persoon in kwestie heeft de meeste kans van slagen. Daarnaast kan de diëtist
verouderde dieetadviezen corrigeren en misvattingen wegnemen. Ook het
motiveren van de patiënt is van belang aangezien de dieetadviezen in principe
levenslang gehouden moeten worden.
Literatuur:
 Dieetbehandelingsprotocol Urinewegstenen. Dieetbehandelingsprotocollen
Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 1997
 Borghi L., Schianchi T, e.a.. Comparison of two diets for the prevention of
recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002; vol 346 (2)