Verwijsbrief

Verwijsbrief
Gegevens verwijzer
Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Adres:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Organisatie:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Plaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Functie:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Email:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
AGB code:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Handtekening verwijzer:
Datum verwijzing Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Persoonsgegevens cliënt Naam:
Geboortedatum:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Adres:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Burgerservicenummer:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Email:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Relevante gezins- en/of familieleden
Vader Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geboortedatum:
Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Adres:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Burgerservicenummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Email:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Moeder Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geboortedatum:
Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Adres:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Burgerservicenummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Email:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Broer/zus/anders nl:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geboortedatum:
Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Adres:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Burgerservicenummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Broer/zus/anders nl:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geboortedatum:
Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Adres:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Burgerservicenummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Contactgegevens Flevostate
Meldestraat 2
8302 VB
Emmeloord
2
Verwijsbrief Flevostate
Het betreft een verwijzing voor Gespecialiseerde Jeugdhulp.
Hieronder kunt u indien gewenst aangeven of deze vraag beter past binnen de Basis GGz,
Gespecialiseerde GGz of niet-GGz hulp.
Na onze ééndagsdiagnostiek zullen wij hier zelf een inschatting in maken en aan de cliënt en
verwijzer terugkoppelen.
☐ Basis GGz Jeugd
☐ Gespecialiseerde GGz Jeugd
☐ Ambulante Jeugdhulp, niet-GGz
Er is sprake van een vraag naar:
☐ Diagnostiek
☐ Individuele behandeling
☐ Systeembehandeling
☐ Groepsbehandeling (in overleg)
Er is een (vermoeden van een) DSM benoemde psychische stoornis op gebied van:
☐ Aandachttekortstoornis en gedragsstoornissen
☐ Autisme spectrum stoornis
☐ Ontwikkelingsstoornis overige kindertijd
☐ Schizofrenie en overige denkstoornissen
☐ Depressie en overige stemmingsstoornissen
☐ Bipolaire stoornis en overig
☐ Angststoornis (incl. trauma)
☐ Persoonlijkheidsstoornissen (in ontwikkeling)
☐ Restgroep diagnoses
☐ Ernstige Enkelvoudige Dyslexie (EED)
☐ Anders, namelijk ………………………………………..
3
Verwijsbrief Flevostate
Vraagstelling, reden van verwijzing (klacht of hulpvraag in korte bewoordingen).
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Bijzonderheden
☐ De cliënt (ouders/verzorgers) zal zelf contact opnemen met uw instelling voor een afspraak.
☐ Er is sprake van (vermoeden van) veiligheidsrisico voor jongere, gezin en/of omgeving.
Toelichting: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐ Er is sprake van een acute hulpvraag, graag direct de eerste werkdag contact leggen vanuit
uw instelling met cliënt/ouders/verzorgers/verwijzer.
Toelichting: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Andere bijzonderheden (somatiek, medicatie, psychosociale problematiek etc.):
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aanvullende informatie (o.a. informatie eerdere/andere behandelaren, behandelbeleid,
onderlinge communicatie als bijlages toevoegen).
Vergoeding van de zorg:
☐ Het betreft gecontracteerde zorg (ZIN) in de gemeente/regio Klik hier als u tekst wilt invoeren.
4
Verwijsbrief Flevostate