Presentatie Frequente hematologische problemen in de

Frequente hematologische
problemen in de
huisartsenpraktijk
1/ Diagnostiek van geïsoleerde afwijkingen in de complet-formule
2/ Diagnostiek van vergrote klieren
Cofo afwijkingen
Vanaf welke graad van thrombopenie start u een investigatie:
1/ lager dan de normale ondergrens
2/ lager dan 100 000/microliter
3/ lager dan 50 000/microliter
4/ lager dan 10 000/microliter
Geïsoleerde thrombopenie
Plaatjes < 10 000/microliter = bloedingsrisico
1/ Pseudothrombopenie
Pseudothrombopenie
Geïsoleerde thrombopenie
Plaatjes < 10 000/microliter = bloedingsrisico
1/ Pseudothrombopenie
2/ Zwangerschap
3/ Microangiopathische hemolyse zoals thrombotische thrombocytopenische
purpura (TTP) of gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC):
TTP
TTP
Geïsoleerde thrombopenie
Plaatjes < 10 000/microliter = bloedingsrisico
1/ Pseudothrombopenie
2/ Zwangerschap
3/ Microangiopathische hemolyse zoals thrombotische thrombocytopenische
purpura (TTP) of gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC):
Fragmentocyten
Hemolyseparameters (reticulocyten, LDH, haptoglobine, bilirubine)
PT, fibrinogeen, D-dimeren
4/ Medicatie. Cave heparine: HIT = urgentie.
5/ Hypersplenisme
6/ Idiopathische thrombocytopenische purpura (ITP): diagnose door exclusie
7/ Zeldzame oorzaken van geïsoleerde thrombopenie, zoals myelodysplasie
Neutropenie
Neutrofielen < 500/microliter = sterk verhoogd infectierisico
Congenitaal of verworven
1/ Medicatie
2/ Infectie (virus, sepsis)
3/ Hematologische aandoeningen zoals immune neutropenie, large granular
lymphocyte leukemie, andere hematologische maligniteiten
Lymfopenie
Immunosuppressiva zoals corticoïden
Virale of bacteriële infectie
Auto-immune ziekten
Sarcoïdose
Chronische nierinsufficiëntie
Alcohol
Hoge leeftijd
Thymoma
Anemie
Microcytair of normocytair of macrocytair
1/ Microcytair
Ferriprief
Thalassemie
Chronische ziekte
Eerst ferritine
Indien normaal: is microcytose nieuw? Zo niet: Hb-elektroforese (cave:
normaal bij alfa-thalassemie)
Indien geen ferriprivie of thalassemie: inflammatie, neoplasie
Microcytaire anemie
Anemie
2/ Normocytair
Eerst uit te sluiten:
Bloeding: faeces occult bloed
Nutritioneel: ferritine, B12, foliumzuur
Nierinsufficiëntie: creatinine
Hemolyse: haptoglobine, LDH, reticulocyten, bilirubine met differentiatie, bloeduitstrijkje
Indien geen van deze 4:
Ofwel chronische ziekte
Ofwel primaire hematologische ziekte
Anemie
3/ Macrocytair
Eerst:
Medicatie
Alcohol
B12, foliumzuur
Hemolyse (reticulocyten zijn groot)
Indien geen van die 4:
Primaire hematologische aandoening uitsluiten (vaak zeer hoog MCV > 110 fl)
Tal van goedaardige oorzaken (meestal milde MCV verhoging < 110 fl)
Polycythemie
Echte versus schijnbare polycythemie
Eerst EPO bepalen in serum en vergelijken met verwachte waarde volgens
het hematocriet:
Indien verhoogd: geen polycythemia vera; wat is onderliggende oorzaak?
Indien verlaagd: JAK2-mutatie opsporen (aanwezig = polycythemia vera)
Indien normaal:
JAK2-mutatie opsporen indien aanwijzingen voor polycythemia vera
Indien niet: complet herhalen na 1 à 3 maanden
Thrombocytose
Primair (hematologische aandoening) versus secundair (allerlei
aandoeningen)
Alleen primaire thrombocytose veroorzaakt thrombose en hemorrhagie
Eerst: klinische evidentie voor reactieve thrombocytose?
Inflammatie, infectie, heelkunde, neoplasie, hemolyse, ijzertekort, recente bloeding,
splenectomie
Ferritine, CRP, bloeduitstrijkje
Indien niet verklaard: beenmergonderzoek
Neutrofilie
Ofwel reactief ofwel hematologische maligniteit
Reactief: infectie, inflammatie, neoplasie, medicatie (zoals corticoïden)
Formule:
Blasten: acute leukemie
Leuko-erythroblastair: myelofibrose, beenmerginvasie
Linksverschuiving: kan zowel reactief zijn als door hematologische maligniteit
Eosinofilie
Eerst secundaire eosinofilie uitsluiten:
-
Parasieten: faecesonderzoek
-
Medicatie
-
Astma, allergie
-
Vasculitis
-
Lymfoom
-
Gemetastaseerde tumor
Basofilie
Beenmergonderzoek
Monocytose
Relatieve monocytose: komt vaak voor, niet zorgwekkend
Absolute monocytose: kan reactief zijn (infectie, inflammatie, neoplasie,
bestraling, herstellend bloedbeeld na chemo, depressie, myocardinfarct)
Indien persisterende absolute monocytose: beenmergonderzoek
Lymfocytose
1/ Klinische context: virale infectie?
Na klinisch herstel: complet-formule herhalen
2/ Morfologie van de lymfocyten: bloeduitstrijkje
3/ Immuunfenotypering
Lymfadenopathie
Incidentie van kanker
Consult huisarts wegens vergrote klieren:
1 % kanker (< 40 jaar: 0.4 %, > 40 jaar: 4 %)
Doorverwijzing naar specialist: 10 à 20 % kanker
Lymfeklierbiopsie: 60 % kanker
Het probleem
We zijn allen vooral bezorgd over kanker
Naast kanker zijn er nog andere oorzaken van lymfadenopathie die
dringende of gespecialiseerde hulp vergen, bijvoorbeeld:
TBC
HIV
sarcoïdose
lupus
Incidentie
Incidentie vergrote klieren in algemene bevolking: 1/200 per jaar
Huisartsenpraktijk met 2000 patiënten heeft gemiddeld
1 geval van non-Hodgkinlymfoom om de 4 jaar
1 geval van Hodgkinlymfoom om de 20 jaar
Het probleem
Talrijke mogelijke oorzaken:
de meeste ongevaarlijk, sommige ernstig
De beste manier om een diagnose te bekomen is biopsie,
maar deze is meestal niet gerechtvaardigd
Waarom niet bij iedereen biopsie?
1. Risico op neurovasculaire letsels en infectie
2. APO is niet onfeilbaar: kans op foute diagnose
- Biopsies bij mononucleose en bij medicamenteuze reactie kunnen
lijken op lymfoom
- Is de juiste klier gebiopsieerd?
- Onopvallende morfologische afwijkingen
3. Biopsie kan de angst bij de patiënt vergroten
4. Biopsie verhoogt de kosten
Wat is normaal?
Gewoonlijk minder dan 1 cm diameter bij palpatie
Groter bij adolescenten dan op latere leeftijd
56 % van de patiënten die een lichamelijk onderzoek krijgen voor een
andere reden hebben palpabele halsklieren
Bij adolescenten zijn halsklieren palpabel in 80 %, okselklieren in 70 %
en liesklieren in 90 %
Banale oorzaken
Vaak palpabel in de liezen omdat trauma’s en infecties frequent
voorkomen in de onderste ledematen
Vaak palpabel in de hals (vooral submandibulair) bij infecties in
hoofd- of halsstreek
Vaak verklaarbaar door regionaal letsel of infectie
Anamnese
Aangezien er talrijke oorzaken zijn: volledige anamnese
Lokale symptomen van infectie of maligniteit
Constitutionele symptomen (koorts, vermagering, nachtzweten)
Jeuk
Blootstelling aan katten, rauw vlees, teken, insecten, zieke mensen,
sigaretten, alcohol, zon, beroepsmatig
Reizen
Hoog-risicogedrag (seksueel, IV drugs)
Recente vaccinaties
Medicatie
Anamnese
Medicatie die lymfadenopathie kan veroorzaken:
Allopurinol
Atenolol
Captopril
Carbamazepine
Fenytoïne
Goud
Hydralazine
Indometacine
Penicillines
Pyrimethamine
Quinidine
Trimethoprim/sulfamethoxazole
Algemeen klinisch onderzoek
Aangezien er talrijke oorzaken zijn: volledig lichamelijk onderzoek
Splenomegalie? (lymfoom, leukemie, mononucleose, sarcoïdose,
stapelingsziekte, systeemziekte, kattenkrabziekte, toxoplasmose)
Alle lymfeklierstreken onderzoeken, ook de tonsillen
Kleed de patiënt uit!
Lokaal klinisch onderzoek
Zoek naar pathologie in de buurt
Huid, borst, testes, …
NKO-onderzoek (indien mucosaal letsel: eerst biopsie daarvan)
Bij harde halsklieren: verwijzing naar NKO
Bij supraclaviculaire klieren: 50 % kanker
links: abdomen
rechts: thorax
Afmetingen: kanker is onwaarschijnlijk indien < 1 cm diameter
(alleen geldig voor palpatie, niet voor beeldvorming)
Er bestaat echter geen algemene grens waarboven klieren verdacht
worden (1 cm? 1.5 cm? 2 cm?)
Lokaal klinisch onderzoek
Consistentie
Fixatie: normale lymfeklieren zijn los
Pijnlijkheid: wordt veroorzaakt door opspanning van het klierkapsel
door snelle groei (meestal inflammatie maar kan ook bij bloeding of
kanker)
Beeldvorming
1/ Van de klier zelf:
- Is het wel een klier?
- Omschrijving van het pathologisch proces (bijvoorbeeld cyste)
- Grootte van de klieren wordt nauwkeuriger gedefinieerd
- Preop
Maar eigenlijk heeft beeldvorming van de vergrote klieren in de
beginfase relatief weinig diagnostische waarde
2/ Beeldvorming elders
Splenomegalie?
Andere klieren of pathologie?
3/ Later: stadiëring
Bloedonderzoek
Kan een diagnose opleveren
Geeft informatie over orgaanweerslag
Geeft veelal geen volledig uitsluitsel en kan een vals gevoel van
veiligheid creëren
Bloedonderzoek
Complet + formule
Levertesten, niertesten
LDH
Triglyceriden
Schildkliertesten
Calcium
Eiwitelektroforese
CRP, sedimentatie
CK
ACE
EBV, CMV, HIV, HBV, HCV, HSV
Toxoplasma
VDRL +TPHA
Lyme
ANF, ANCA, reumafactor
Fijne-naaldaspiratie
Cytologisch onderzoek
in tegenstelling tot histologisch onderzoek van biopsie
Fijne-naaldaspiratie
Minder zinvol want:
Architectuur is niet zichtbaar
Lymfoom kan naast lymfoomcellen ook reactieve cellen, necrose en
fibrose bevatten
Men bekomt weinig materiaal om te onderzoeken
Resultaat:
- Vaak vals negatief
- Slechts 27 % van de FNA-pogingen voor diagnose lymfoom
leveren bruikbare informatie op
Biopsie
Excisionele biopsie = meest accurate diagnostische test
Indien meerdere vergrote klieren: kiezen voor meest abnormale
klier
Indien meerdere klieren even abnormaal zijn: kiezen voor de
volgorde:
supraclaviculair
hals
oksel
lies
Oksel en lies: meer kans op aspecifieke resultaten, meer kans op
beschadiging van neurovasculaire structuren en infectie
Nieuwe biopsie zo nodig!
Incisie en drainage
Kan nodig zijn bij fluctuerende klieren om pijn te bestrijden of
infectie te behandelen
Microbiële cultuur
Voorspellingsscore
Score met 6 parameters die aangeeft of een lymfeklierbiopsie nodig is
Deze score geeft aan of actie nodig is (biopsie) maar geeft geen
voorspelling van bepaalde ziekten
1. Afmetingen van de grootste klier
2. Leeftijd van de patiënt
hoe ouder, hoe meer kans op kanker
hoe ouder, hoe meer kans op TBC
3. Supraclaviculaire klieren
4. Harde consistentie
5. Pijnlijkheid bij palpatie
Traditionele regel “een pijnlijke klier is gewoonlijk goedaardig, een pijnloze klier
is gewoonlijk kwaadaardig” is meestal maar niet altijd waar
6. Veralgemeende jeuk (lymfoom)
Voorspellingsscore
Tijdsduur van de lymfadenopathie had geen voorspellende
waarde voor het nut van biopsie:
Klieren worden niet altijd onmiddellijk opgemerkt
“Langer dan 1 jaar is meestal niet kwaadaardig”: klopt niet altijd
(lymfoom, TBC)
Uiteindelijk beleid
Geen exacte wetenschap, alle genoemde factoren spelen een
rol.
Niet alleen de verdenking door de arts dat het een ernstige
ziekte kan zijn, maar ook de bezorgdheid van de patiënt is
belangrijk.
Empirische behandeling met antibiotica of corticoïden heeft
meestal geen zin.
Indien diagnose niet onmiddellijk duidelijk
Gegeneraliseerde lymfadenopathie
Eerst algemeen bloedonderzoek (te overwegen: echo abdomen, RX
thorax). Indien daarna nog geen waarschijnlijkheidsdiagnose: biopsie.
Er kan ook van meet af aan gekozen worden voor biopsie als er
duidelijke verdachte kenmerken zijn.
Indien diagnose niet onmiddellijk duidelijk
Plaatselijke lymfadenopathie
Indien geen suggestie van kanker bij anamnese, klinisch onderzoek,
bloedname: observatie gedurende 2-4 weken (en patiënt
informeren over het geplande beleid). Zelfs voor belangrijke ziektes
zoals lymfoom blijft een efficiënte behandeling mogelijk na deze
observatieperiode.
Indien lymfadenopathie persisteert of indien toch alarmtekens
ontstaan: biopsie.
Er kan ook van meet af aan gekozen worden voor biopsie als er
duidelijke verdachte kenmerken zijn.