Hier kan je het aanmeldingsformulier downloaden.
advertisement
AANMELDINGSFORMULIER Trajectbegeleiders Annemie Depaz Leen Merckx Naomi Ryckaert Karen Vandenhoeck 0476/98 68 42 0477/90 69 74 0476/98 68 43 0477/90 60 65 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] ACTIVERINGSPROJECT ECHO GROOT-LEUVEN Aanvraag voor O O O Tewerkstelling Vrijwilligerswerk Studie en vorming Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Datum: …………………... 1 PERSOONSGEGEVENS Naam: Voornaam: Adres: Verblijfadres: Telefoonnummer: E-mail: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Nationaliteit: Burgerlijke staat: Juridisch statuut: Netwerk: o Familie: o Vrienden: o Psychiater: o Huisarts: o Psycholoog: o Thuisdienst: o Justitie assistent: Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO o Andere: 2 Ben je ingeschreven bij V.D.A.B. of G.T.B. als werkzoekende? o Nee o Ja waar? ………………………………………………………………........................................... Contactpersoon: …………………………………………………….................................... Ben je op vlak van tewerkstelling begeleid geweest door andere instanties? Welke? …………………………………………………………………………………………………………………………………. Beschik je nu nog over een wettelijk arbeidscontract - betaalde tewerkstelling? O Nee O Ja Werkgever: .………………………………………………………………………………………. Sinds: .………………………………………………………………………………………………………………………. VERVOERMOGELIJKHEDEN Over welk vervoermiddel beschik je en kan je gebruiken? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Welke afstand wil je maximum afleggen naar je werk? (enkele reis) ……….. Minuten ……….. Km Ben je bereid in een andere regio te werken, zo ja welke? …………………………… 3 FINANCIËLE SITUATIE Welke uitkering ontvang je van welke instantie? Geen FOD inkomen vervangende FOD integratietegemoetkoming O.C.M.W. R.V.A/vakbond Welke vakbond?.................................................................................................... o Mutualiteit Welke mutualiteit?................................................................................................. Welke uitkering? Arbeidsvergoeding en/of invaliditeitsuitkering o o o o o (doorstrepen wat niet past). Kleef hier een klevertje van de mutualiteit: o Pensioen Heb je een bewindvoerder die je financiën beheert? o Nee o Ja Naam…………………………………………………………………………………. Telefoonnummer………………………………………………………………... E-mail………………………………………………………………………............... WOONSITUATIE Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Ben je tevreden over je woonsituatie? Wat wil je eventueel veranderen? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….... 4 VOORGESCHIEDENIS Wanneer ben je voor de eerste maal in contact gekomen met de geestelijke gezondheidszorg? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Ben je ooit opgenomen in een centrum voor psychiatrische hulpverlening? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat weet je zelf over je psychische kwetsbaarheid, kan je dit omschrijven? …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. OPLEIDINGSVERLEDEN Welk is je hoogst behaalde getuigschrift/diploma? In welke richting? ……………………………………………………………………………………………………… Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Welke bijkomende opleidingen heb je gevolgd? …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 BEROEPSVERLEDEN Welke werkervaringen heb je? Wat was jouw taak? Waarom ben je er gestopt met werken? Kan je hierna een overzicht geven van je beroepsverleden? Periode: Bedrijf of Functie Van …… Tot…… werkgever 1. Soort contract Deeltijds/Voltijds Reden van stopzetting 2. 3. 4. Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO 5. 6 VAARDIGHEDEN COMPUTERKENNIS Gebruik onderstaande niveaus om je kennis van informaticatoepassingen weer te geven in de tabel. Geen kennis - beperkte kennis - goede kennis - zeer goede kennis Kennisniveau Microsoft Word ………………………………………………. Microsoft Excel ………………………………………………. Microsoft powerpoint ………………………………………………. Internet ………………………………………………. Email ………………………………………………. Andere ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. TALENKENNIS Gebruik onderstaande niveaus om je talenkennis weer te geven in de tabel. Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Geen kennis - beperkte kennis - goede kennis - zeer goede kennis Talen Kennisniveau Moedertaal Andere Spreken Schrijven Lezen Begrijpen talen ……………. …………….. …………….. ……………. ……………. ……………. …………….. …………….. ……………. ……………. ……………. …………….. …………….. ……………. ……………. ……………. …………….. …………….. ……………. ……………. ……………. …………….. …………….. ……………. ……………. 7 HUIDIGE DAGBESTEDING Hoe zien jouw dagen er gewoonlijk uit? Probeer in het volgende weekschema een overzicht van jouw activiteiten te geven. Voormiddag Namiddag Avond Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Zondag 8 VERWACHTINGEN Waarom zou jij willen gaan werken? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………… Aan welke vorm van arbeid geef jij de voorkeur? o o o o Vrijwilligerswerk Beschermde tewerkstelling (in een beschermde werkplaats) Sociale tewerkstelling (in een sociale werkplaats) Reguliere tewerkstelling (in een bedrijf) Voltijds deeltijds: ……. uren per week Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Welk soort werk zou je willen doen? Welke taken wil je uitvoeren? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… 9 KRACHTEN Kwaliteiten: Ik ben… Vaardigheden/talenten: Ik kan goed…. Steunende omgevingsfactoren: Ik heb….. Wensen: Ik wil….. Kennis: ik weet… Interesses: Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Hobby: 10 INVULLEN SAMEN MET BEHANDELAAR/DOORVERWIJZER VERWIJZENDE INSTANTIES EN BEHANDELAARS Verwijzer Naam: …………………………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………… Telefoon: …………………………………………………………………… Contactpersoon: …………………………………………………………………… Naam: …………………………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………… Telefoon: …………………………………………………………………… Contactpersoon: …………………………………………………………………… Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Huidige behandelaar 11 VERWACHTINGEN NAAR WERK TOE Als je gaat werken of een studie start, zijn er dan fysieke/ psychische aandachtspunten waarmee rekening moet worden gehouden? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………….…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….……………………………………………………………………………………………………………………… Neem je medicatie? o Nee o Ja Kan medicatiegebruik een invloed hebben op het functioneren in een studie-, werk-, of vrijetijdsomgeving? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………… Welke stappen neem je momenteel om evenwichtig te blijven functioneren? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Rekening houdend met je beroepsverleden en alle info hierboven, waaraan moet een job volgens jou voldoen om de slaagkans zo groot mogelijk te maken? …………………………………………………………………………………………………...…………………………… ……………………………………………………………………...………………………………………………………… …………………………………………...…………………………………………………………………………………… ……………...……………………………………………………………………………………………............................... ......................................................................................................................................................... 12 SIGNAALPLAN Kan je onderstaand signaalplan invullen? Fasen Signalen die ik zelf ervaar Signalen die anderen ervaren Acties van mij (wat onderneem je zelf?) Acties van anderen (wat kunnen anderen ondernemen?) Groen = gaat goed Oranje = gaat iets minder goed Rood = gaat niet goed Heb je nog opmerkingen of bedenkingen naar aanleiding van dit aanmeldingsformulier? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Aanloopadres: Naamsesteenweg 91,3001 Heverlee Tel: 016 229 861 Maatschappelijke zetel: Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek www.vzwwalden.be ECHO Hartelijk dank voor je medewerking! Het Echo team. 13
