Spondylartropathieën

Observaties
Spondylartropathieën
Auteurs
dr. E.J. Kroot, reumatoloog
Samenvatting
Binnen de reumatologie wordt een belangrijke groep van inflammatoire aandoeningen van het bewegings­
apparaat gevormd door de spondylartropathieën. Dit is een verzameling ziektebeelden met een aantal gezamen­
lijke symptomen, waarvan de radiologische sacro-iliitis met of zonder klinische symptomen de belangrijkste
is. De prevalentie van deze spondylartropathieën varieert van 1% tot 2%, afhankelijk van het uitgevoerde
onderzoek. Een ding is wel duidelijk, de prevalentie van de spondylartropathieën benadert de prevalentie van
reumatoïde artritis! Het gaat derhalve om een zeer grote groep patiënten. De volgende ziektebeelden worden
tot de spondylartropathieën gerekend: spondylitis ankylopoetica (SA), reactieve artritis (Reiter), artropathie
in het kader van chronisch inflammatoire darmaandoeningen, artritis psoriatica en ongedifferentieerde spondylartropathie. De meest kenmerkende vorm, de spondylitis ankylopoetica ofwel ziekte van Bechterew, zal
nader worden besproken, waarbij de nadruk op de vroegdiagnostiek van deze inflammatoire rugaandoening
ligt. Vroegdiagnostiek is van belang omdat er tegenwoordig sterk verbeterde behandelmogelijkheden zijn,
waardoor schade en functieverlies reeds in een zeer vroegtijdig stadium van het ziekteproces kunnen worden
voorkomen.
Trefwoorden
Spondylartropathieën, Bechterew, vroegdiagnostiek
Spondylitis ankylopoetica ofwel ziekte van
Bechterew
Spondylitis ankylopoetica (SA) is een auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door ontsteking en verbening van de wervelkolom. Zowel het sacro-iliacale
gewricht (sacro-iliitis) als de wervels (eerst de lumbale
wervels en vervolgens de overige wervels van de wervelkolom) worden symmetrisch door de ziekte aangetast, met als gevolg dat de wervelkolom volledig door
ankylose (abnormale vergroeiing van gewrichten)
verstijft. Ondanks het feit dat SA geen bekende oorzaken heeft, lijkt er een genetische tendens te bestaan
die is gekoppeld aan HLA-B27, een gen dat verband
houdt met het afweermechanisme van het lichaam om
vreemde agentia te bestrijden. De prevalentie van dit
HLA-B27 is 90% bij de ziekte van Bechterew. Ter
vergelijking: de prevalentie van HLA-B27 in de algemene bevolking is circa 8%.
Het proces dat het immuunsysteem activeert en de
laesies veroorzaakt is echter niet bekend. Spondylitis
ankylopoetica komt doorgaans voor bij mannen van
20 tot 40 jaar en kan zich manifesteren door de afwisseling van perioden met hevige pijn en remissie­
perioden.
Kliniek van Spondylitis ankylopoetica
In het algemeen kent deze ziekte een sluipend begin.
Het eerste teken is een ontsteking van het sacro-iliacale
gewricht, dat zich manifesteert door uitstralende pijn
naar het bovenbeen en de achterkant van de knie en die
Correspondentie: [email protected]
112
lijkt op (aspecifieke) lage rugpijn. Vervolgens raakt de
lumbale wervelkolom aangetast: de pijn treedt continu
op, is hevig en kan door minimale inspanningen als
niezen of hoesten worden opgewekt. In een volgend
stadium kan de pijn ook in rust optreden, waardoor de
stijfheid vaak verder toeneemt. De ziekte komt voornamelijk voor bij mannen op jongvolwassen leeftijd.
Maar hoe kunnen we nu eenvoudig inflammatoire
rugklachten onderscheiden van de veel vaker voorkomende chronische niet-inflammatoire rugklachten? Er
is een aantal kenmerkende verschillen die eenvoudig
anamnestisch te verkrijgen zijn. Niet-inflammatoire
rugklachten kenmerken zich door een ontstaan na het
veertigste levensjaar, een acuut begin, klachten die
kort duren en toenemen bij belasting. Inflammatoire
klachten kenmerken zich door een sluipend begin
(vaak maanden), klachten die in de loop van de tijd
toenemen, van een dof en moeilijk te lokaliseren pijn
en nachtelijke pijn in het tweede deel van de nacht,
vaak gevolgd door ochtendstijfheid.
Een verder veelvoorkomend nevenverschijnsel zijn
pijnklachten ten gevolge van enthesitis (ontsteking van
het gebied van de peesaanhechtingen aan het bot) van
de achillespees, de fascia plantaris, bij de knieën, rond
het bekken en aan de thorax. Daarnaast komen bij
25% van de patiënten perifere, vaak asymmetrische,
gewrichtsaandoeningen van knie of schouder voor.
Voorts komen een aantal extraspinale, extra-articulaire
symptomen vaker voor bij Bechterew patiënten: acute
uveitis anterior ofwel iridocyclitis (25%), psoriasis
(10%) en inflammatoire darmklachten (5%). Het betreft dan veelal patiënten met langer bestaande klachten en een ernstiger verlopend ziekteproces.
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 3 - 2007
Kroot
Lichamelijk onderzoek
Onderzoek van de wervelkolom is van evident belang om de diagnose Bechterew te kunnen stellen,
ondanks het feit dat in het begin van het ziekteproces
er nauwelijks afwijkingen aanwezig kunnen zijn. Het
belangrijkste is de bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom, zich uitend in een flexiebeperking
en beperking in het zijwaarts buigen. In een verder
gevorderd stadium van de ziekte verstrijkt veelal de
lumbale lordose (figuur 1). Bij maximaal vooroverbuigen neemt dan de vinger-grond afstand toe. De
bekendste test om de anteflexie van de wervelkolom
te bepalen is de Schobertest: Bij een rechtopstaande
patiënt wordt een streep getrokken ter plaatse van de
processus spinosus van de vijfde lumbale wervel. Een
tweede markering wordt 10 cm hoger gezet, waarna de
patiënt maximaal voorover buigt met gesloten enkels
en gestrekte ­knieën. Bij gezonde personen moet de afstand tussen de twee markeringen met meer dan 5 cm
toenemen ­(figuur 2). In een verder gevorderd stadium
van de ziekte neemt vaak ook de beweeglijkheid van
de nek af. De achterhoofd-muur en kin-borst afstand
nemen dan toe. Bewegingsbeperkingen bij de ziekte
van Bechterew worden in alle richtingen waargeno-
Figuur 1. Patiënt met Bechterew met volledig geankyloseerde
lumbale wervelkolom met volledig verstreken lumbale lordose.
Figuur 2. Test van Schober: test ter beoordeling lumbale flexie
(beperkt bij flexie <5cm).
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 3 - 2007
men: bij rotatie, anteflexie, retroflexie en lateroflexie.
Voorts kan de thoracale ademexcursie, het verschil
in borstomvang bij maximale in- en expiratie, gemeten worden. Deze dient minimaal 5 cm te bedragen.
Verder is onderzoek van de grote perifere gewrichten
noodzakelijk.
Diagnostische criteria voor inflammatoire
rugklachten
De diagnose kan eigenlijk vaak al worden gesteld
op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Verder kan een röntgenologisch vastgestelde
sacro-­iliitis de diagnose bevestigen (figuur 3). Er is
dus wel een aantal criteria waaraan een patiënt moet
voldoen alvorens over de ziekte van Bechterew kan
worden gesproken. Een aantal van deze criteria is ook
kenmerkend voor inflammatoire rugklachten in het
­algemeen: 1. Rugpijn of stijfheid gedurende meer dan
drie maanden. 2. Rugpijn die met oefeningen verbetert en met rust niet afneemt. 3. Beperkte mobiliteit
van de wervelkolom zowel in het sagittale als frontale
­gedeelte van de lumbale wervelkolom. 4. Verminderde
thoracale expansie ten opzichte van de normale waarden voor geslacht en leeftijd. 5. Milde bilaterale sacro-­­
iliitis of vergevorderde unilaterale sacro-iliitis. Voor
de diagnose Bechterew moet aan ten minste drie van
de eerste vier hierboven genoemde criteria worden
voldaan en criterium 5 moet zeker aanwezig zijn.
Indien er sprake is van milde unilaterale sacro-iliitis,
is de diagnose van de ziekte zeer waarschijnlijk, maar
niet zeker. Dus de diagnose kan pas worden gesteld
als er al (röntgen)schade is opgetreden. Omdat we tegenwoordig therapeutisch willen en kunnen ingrijpen
voordat deze schade is opgetreden, worden nieuwe criteria ontwikkeld. De MRI wordt hiervoor steeds vaker
gebruikt. Het voordeel is dat met MRI reeds synovitis
kan worden vastgesteld, voordat schade is ontstaan.
De huidige diagnostische criteria zijn afgeleid van in
wetenschappelijk onderzoek gebruikte classificatiecriteria om groepen patiënten met spondylartropathieën
met elkaar te kunnen vergelijken en worden op dit moment aangepast.
Therapie
Een belangrijk onderdeel van de behandeling van
Bechterew bestaat uit voorlichting en educatie. Verder
is actieve oefentherapie van belang met als doel
het ­behoud van functie en het voorkomen van ver­
groeiingen. Zwemmen, volleybal en badminton zijn
nuttige sporten omdat daar strekken gewenst is. De
standaard medicamenteuze behandeling bestaat uit
het chronisch voorschrijven van non-steroïdale ont­
stekingsremmers (nsaid). Deze zijn effectief in het
bestrijden van pijn en stijfheid. Vroeger gebruikte men
deze middelen alleen symptomatisch, echter continu
gebruik heeft een positief effect op de botnieuwvorming. De bij reumatoïde artritis veel gebruikte tweede­
lijnsmiddelen (m.n. methotrexaat en sulfasalazine)
zijn beduidend minder effectief bij de behandeling van
Bechterew. Bisfosfonaten worden alleen voorgeschreven als behandeling en ter preventie van osteoporose.
113
a
b
c
Recentelijk is ook anti-TNF alfa-therapie geregistreerd
voor de behandeling van Bechterew en zeer effectief
gebleken. Op het jaarlijks Europese congres van de
reumatologie afgelopen juni te Barcelona bleek antiTNF alfa-therapie wel de ziekteactiviteit fors te kunnen
onderdrukken, maar bleek het de ankylosering toch
minder te remmen dan aanvankelijk werd gedacht.
In ieder geval kan op dit moment deze therapie alleen worden voorgeschreven als patiënten persisterend
ziekte-activiteit houden ondanks opti­male therapie.
Speciale ziekte-activiteitscriteria zijn ontwikkeld om
te beoordelen of patiënten in aanmerking komen voor
deze toch vrij kostbare therapie.
Prognose
Het beloop van de ziekte van Bechterew is zeer variabel en moeilijk te voorspellen. In eerste instantie
wordt het sacro-iliacale gewricht aangetast, waarbij
door vergroeiing van dit gewricht de beweging wordt
beperkt. Daarna wordt de lumbale wervelkolom aangetast. De wervels van dit gedeelte van de wervelkolom vergroeien met elkaar met syndesmofyten en
fibreus weefsel. De volgende wervels die beschadigd
raken, zijn die van de thoracale wervelkolom, waarvan
de kromming opvallender wordt en een neiging vertoont richting ‘voorover buigen’. Het laatste stadium
wordt gekenmerkt door stijfheid en verlies van de normale kromming van de cervicale wervelkolom, die in
dit stadium wordt gekenmerkt door een voorwaarts
gerichte positie van de schouders en het hoofd.
Maar vooral in het begin van het ziekteproces zijn er
afwisselende perioden met exacerbaties en spontane
remissies. Dat maakt het vaak moeilijk om reeds in
een vroeg stadium de juiste diagnose te stellen, terwijl in die periode therapeutisch juist de meeste winst
te behalen valt. Grosso modo kun je stellen dat de
ziekte gepaard gaat met pijn en stijfheid gedurende
vele ­decennia. Het merendeel van de patiënten met
Bechterew kent echter een gunstig ziektebeloop.
Slechts een kleine groep krijgt te maken met volledige
verstijving van de wervelkolom met evident verminderde functionaliteit.
Tot slot
Bij geleidelijk ontstane lage rugpijn, toenemend in
het tweede deel van de nacht en gepaard gaand met
een ochtendstijfheid van meer dan een uur, en bij lage
rugklachten toenemend in rust en niet verbeterend bij
inspanning: Denk inflammatoir, denk Bechterew!!
Figuur 3. a. Sacro-iliitis met sclerosering en gewrichtsspleet­
versmalling (pijl); b. Bamboo-spine: volledige ankylosering van
de lumbale wervelkolom; c. MRI: sacro-iliitis, evident sacroiliacaal oedeem (pijl)
114
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 3 - 2007